胃脘痛(慢性胃炎)診療方案(2013)

1、胃脘痛（慢性胃炎）診療方案（2013）一、病名：中醫(yī)病名：胃脘痛（TCD編碼：BNP010）西醫(yī)病名：慢性胃炎（ICD編碼：K29.502）二、診斷（一）疾病診斷1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：胃脘痛（TCD編碼：BNP010）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見”（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)）、“慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見” （中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)，2009，深圳）及中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002年）主要癥狀：不同程度和性質(zhì)的胃脘部疼痛。次要癥狀：可兼有脘脹、噯氣、嘔惡、納呆、吐酸等。本病可見于任何年齡段，以中老年多見。常反復(fù)發(fā)作。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性胃炎（ICD編碼：K29.502）診斷

2、標(biāo)準(zhǔn)：參照“中國慢性胃炎共識(shí)意見”（中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)全國第二屆慢性胃炎共識(shí)會(huì)議，2006，上海）。慢性胃炎常見上腹部疼痛，腹脹，早飽，食欲減低，飲食減少，或伴有燒心泛酸等。癥狀缺乏特異性，確診需依賴內(nèi)鏡檢查及病理。（1）內(nèi)鏡診斷：慢性淺表性胃炎：內(nèi)鏡下可見紅斑（點(diǎn)狀、條狀、片狀）、粘膜粗糙不平、出血點(diǎn)或出血斑、粘膜水腫或滲出。慢性萎縮性胃炎：粘膜下可見粘膜紅白相間，以白為主，粘膜皺襞變平甚至消失、粘膜血管顯露、粘膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀。如伴有膽汁反流、糜爛、粘膜內(nèi)出血等，描述為萎縮性胃炎或淺表性胃炎伴膽汁反流、糜爛、粘膜內(nèi)出血等。（2）病理診斷根據(jù)需要可取2-5塊活檢組織，病理對(duì)HP、慢性炎癥

3、、活動(dòng)性炎癥、萎縮、腸上皮化生和異型增生應(yīng)分級(jí)。慢性胃炎根據(jù)活檢顯示有固有腺的萎縮，即可診斷為萎縮性胃炎，不必考慮活檢標(biāo)本的萎縮塊數(shù)與程度，臨床醫(yī)師可結(jié)合病理結(jié)果和內(nèi)鏡所見，做出病變范圍與程度的判斷。（二）證侯診斷：參照“慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見”（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)）、“慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見” （中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)，2009，深圳），結(jié)合我科臨床實(shí)踐擬定。主證型：1脾胃虛弱證：（1）脾胃氣虛：胃脘痛隱隱，綿綿不休，或有空腹痛甚，得食則緩，勞累后發(fā)作或加重，脘脹，神疲納呆，便溏，舌淡苔白，脈虛弱。（2）脾胃虛寒：胃脘痛隱隱，遇寒痛甚，得溫痛減，肢冷便溏，納差乏力，泛

4、吐清水，勞累后發(fā)作或加重，舌淡苔白或白滑，脈沉弱或遲。2胃陰不足證：胃脘隱隱作痛，饑不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。3肝胃不和證：（1）肝胃氣滯（肝氣犯胃）：胃脘脹悶，攻撐作痛，延及兩脅，善嘆息，遇情志不遂胃脘痛加重，噯氣頻繁，或有口苦，大便不暢，舌淡苔白或白膩，脈弦。（2）肝胃郁熱：胃脘痛勢(shì)急迫，有灼熱感；口干口苦；吞酸嘈雜，煩躁易怒，大便秘結(jié)，喜冷飲，舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈弦數(shù)或脈弦。 （3）肝郁脾虛：胃隱痛或脹痛，或痛及兩脅，善太息，情緒不暢，納呆腹脹，便溏不爽，腸鳴矢氣，或腹痛欲瀉，瀉后痛減, 舌質(zhì)淡紅，苔薄白或白膩；脈弦或弱。4胃中蘊(yùn)熱證（

5、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證）：胃脘灼痛，得涼則減，得熱則重，或見納呆，脘腹痞滿，口干口苦，或渴喜冷飲，或有口舌生瘡，或有口臭，小便短黃，時(shí)有嘔惡，大便溏或結(jié)，舌紅，苔黃或黃膩，脈滑或滑數(shù)。常見兼證：1濕阻：脘痞納呆，身重困倦，時(shí)有嘔惡，大便溏，舌淡，苔膩，脈滑。2血瘀：胃脘痞滿或痛有定處，胃脘痛拒按，或有黑便，面色暗滯，舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈可見弦澀。3食積：食后脘脹不舒，噯腐吞酸，納呆厭食，苔白腐膩，脈滑。4氣滯：脘脹明顯，噯氣頻頻，或矢氣多，大便秘結(jié)不暢三、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑主證型：1脾胃虛弱證：（1）脾胃氣虛證：治法：健脾益氣，和胃止痛基本方：胃康1號(hào)方（科室協(xié)定處方）黨參10g，炒白

6、術(shù)10g，茯苓10g，廣香10g，砂仁6g，元胡10g（2）脾胃虛寒證：治法：健脾溫中，和胃止痛基本方：胃康1號(hào)方（見上）選加黃芪20g、桂枝10g、干姜10g2胃陰不足證：治法：滋陰益胃，和中止痛基本方：胃康2號(hào)方（科室協(xié)定處方） 北沙參15g，麥冬15g，石斛10g，元胡6g，川楝子10g，芍藥10g，佛手10g，甘草6g3肝胃不和證：（1）肝胃氣滯證（肝氣犯胃）：治法：疏肝健脾，理氣和胃基本方：胃康3號(hào)方（科室協(xié)定處方）柴胡12g，枳殼15g，白芍20g，陳皮12g，香附15g，川芎12g，佛手15g，海螵蛸12g，麥芽15g，元胡10g，甘草6g。（2）肝胃郁熱證：治法：疏肝清熱，理氣

7、散結(jié)基本方：胃康3號(hào)方加減：柴胡12g，枳殼15g，白芍20g，陳皮12g，海螵蛸12g，麥芽15g，郁金15g，大貝12g，茯苓15g。并選加丹皮10g、山桅15g、黃芩15g、蒲公英15g。（3）肝郁脾虛證治法：疏肝健脾，理氣止痛基本方：痛瀉要方陳皮6g，白術(shù)12g，防風(fēng)8g，白芍8g4胃中蘊(yùn)熱證（濕熱內(nèi)蘊(yùn)證）：治法：清熱化濕，理氣和胃基本方：胃康4號(hào)方黃連10g，梔子10g，半夏10g，茯苓10g，白豆蔻10g，陳皮8g，炒枳殼10g，蒼白術(shù)15g，厚樸8g兼證：在主證辨證用藥的基礎(chǔ)上，根據(jù)兼證或邪實(shí)的偏重，選加下列藥物1濕阻：蒼術(shù)，白術(shù)，陳皮，法夏，茯苓，草豆蔻2血瘀：丹參 砂仁 生蒲

8、黃 莪術(shù) 五靈脂 三七粉（沖服） 元胡 川芎 當(dāng)歸3食積：雞內(nèi)金、萊菔子、神曲、山楂4氣滯：若為陰虛兼氣滯，加代代花、香椽皮、佛手，其他情況兼氣滯，選加枳殼、枳實(shí)、榔片、谷麥芽、炒萊菔子、木香等。（二）辨證選用中成藥治療：1脾胃虛弱證：（1）脾胃氣虛證：予香砂養(yǎng)胃丸溫中和胃，香砂六君丸益氣健脾和胃。（2）脾胃虛寒證：溫胃舒溫胃止痛，虛寒胃脘痛顆粒溫胃止痛，健脾益氣。2胃陰不足證：養(yǎng)胃舒滋陰養(yǎng)胃，陰虛胃脘痛顆粒養(yǎng)陰益胃，緩急止痛。3肝胃不和證：（1）肝胃氣滯：胃蘇顆粒理氣消脹，和胃止痛。（2）肝胃郁熱：左金丸瀉火，疏肝，和胃，止痛。4脾胃濕熱證：三九胃泰清熱燥濕，行氣活血，柔肝止痛，消炎止痛，理

9、氣健胃。（三）西醫(yī)基礎(chǔ)治療1.口服藥物：、根除幽門螺桿菌治療:如果幽門螺桿菌為陽性，應(yīng)根除治療。雷貝拉唑20mg 每天一次+兩種抗生素（阿莫西林 1.0g 每天二次、克拉霉素0.5g 每天二次）。、保護(hù)胃粘膜藥：膠體果膠鉍膠囊150mg 每天四次或磷酸鋁凝膠 20g 每天二次或硫糖鋁片1g 每天四次，枸櫞酸鉍鉀膠囊0.3g 每天二次、鋁碳酸鎂片1.0g 每天四次，康復(fù)新液10-15ml tid、對(duì)癥治療：膽汁返流:莫沙必利片5mg 每天三次。腹脹：給予嗎丁啉 10mg 每天三次，或莫沙必利片5mg 每天三次，或六味能消膠囊.9g tid行氣消脹。腹痛：顛茄片 10mg 或山莨菪堿10mg 痛時(shí)

10、服用。2.靜脈用藥：蘭索拉唑30mg qd，或泮托拉唑80mg bid。3.其他治療：腹脹嘔吐：肌肉注射胃復(fù)安10mg，腹痛：給予東莨菪堿20mg、山莨菪堿10mg 肌肉注射。（四）中醫(yī)外治針灸治療和電針治療（1）.脾胃虛弱證選穴：中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、脾俞、胃俞。針刺手法以補(bǔ)益為主。以上腧穴可以交替針刺。若為脾胃虛寒可灸足三里，中脘，關(guān)元，氣海等。（2）胃陰不足證選穴：選脾、胃、中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、太溪等穴，針刺用補(bǔ)法。以上腧穴可以交替針刺。（3）肝胃不和證選穴：中脘，內(nèi)關(guān)，足三里，陽陵泉，合谷，太沖。針刺手法以泄法為主，重在泄肝氣以和胃氣。對(duì)于足三里選為佐助之穴，采用補(bǔ)脾以扶助胃氣。

11、以上腧穴可以交替針刺。（4）肝胃郁熱證選穴：選內(nèi)關(guān)、中脘、足三里、陰陵泉、上巨虛、太沖、內(nèi)庭等穴，針刺用瀉法。以上腧穴可以交替針刺。（5）脾胃濕熱證選穴：選內(nèi)關(guān)、中脘、陰陵泉、上巨虛、太沖、內(nèi)庭等穴，針刺用瀉法。以上腧穴可以交替針刺。2.中藥穴位貼敷（1）中醫(yī)辨證穴位貼敷分為寒、熱兩個(gè)證型，在治療過程中均可以取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴進(jìn)行中藥穴位貼敷。寒證：吳茱萸、小茴香、細(xì)辛、冰片，功效，溫中散寒止痛。熱證：黃連、黃芩、乳香、沒藥、冰片，功效：清熱燥濕，瀉火解毒。使用方法：根據(jù)辨證論治，分別選用上述各組藥物，加適量凡士林調(diào)成糊狀，置于無菌紡紗中，貼敷于穴位，膠布固定。（2）中成藥穴

12、位貼敷可選用奇正消痛貼取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴進(jìn)行中藥穴位貼敷取理氣止痛之效。3.內(nèi)科推拿患者俯臥位，醫(yī)者立于其旁。（1）按揉背腧穴：醫(yī)者用手掌在背部?jī)蓚?cè)自上而下做揉法4-6遍，然后用手拇指分別沿兩側(cè)膀胱經(jīng)內(nèi)側(cè)線向下按揉至三焦俞，重點(diǎn)按揉壓痛點(diǎn)、肝俞、脾俞、胃俞，3-5分鐘。（2）按揉夾脊穴：醫(yī)者以雙手拇指分別同時(shí)推揉T6-L2段脊椎棘突兩側(cè)約15cm處（夾脊穴），從上至下，反復(fù)多次，操作2-4分鐘?；颊哐雠P位，醫(yī)者位其身側(cè)。（3）分推肋下緣：醫(yī)者用一手拇指自劍處沿肋弓下緣向左下方推至章門穴，反復(fù)6-8遍，同時(shí)，另一手拇指自章門沿肋弓下緣向上方分推至棘突處。動(dòng)作緩慢沉著，應(yīng)有一定的

13、滲透力，以局部皮膚透熱為宜。（4）揉摩腹部：醫(yī)者以手掌按揉中上腹2-3分鐘，接著用手掌以中脘穴為中心，做順時(shí)針摩法3-5分鐘，此后用雙手多指分別同時(shí)沿腹部?jī)蓚?cè)胃經(jīng)自上而下按壓3-5遍。（5）點(diǎn)按諸穴：醫(yī)者用拇指依次按揉期門、章門、中脘、天樞、氣海、足三里、太沖、內(nèi)關(guān)、公孫（腹部?jī)蓚?cè)相應(yīng)俞穴可同時(shí)按揉）各1-2分鐘，上述手法每日一次，10次為一療程。4.拔罐療法：取穴：胃俞，脾俞，相應(yīng)夾脊穴，內(nèi)關(guān)，足三里。操作：中型火爆拔置15分鐘左右。5穴位注射：對(duì)兼血瘀者予丹參、紅花注射液穴位注射，取穴雙足三里、三陰交。6耳穴治療根據(jù)癥候在針灸治療學(xué)的指導(dǎo)下辨證選穴，主要有肝、脾、胃、腎、腸、神門、交感、內(nèi)

14、分泌、皮質(zhì)下、耳尖、耳背降壓溝等，以王不留行按壓貼穴。（五）護(hù)理1、飲食調(diào)護(hù)（1）少量多餐定時(shí)定量（2）避免辛辣刺激性飲食禁忌肥甘厚味；禁忌過食辛、酸及易產(chǎn)酸食物；禁忌易阻氣機(jī)食物等；禁忌寒涼生冷食物等；禁忌堅(jiān)硬的食物。（3）選擇細(xì)軟易消化食物。（4）針對(duì)不同證型制定飲食忌宜：如胃陰不足型可食用銀耳、百合，忌辛辣、牛羊肉等；脾胃虛寒者宜食干姜、茴香、牛羊肉等，忌生冷、西瓜等寒涼之品。2、心理調(diào)護(hù)針對(duì)病人采取有針對(duì)性的心理、社會(huì)文化的護(hù)理。通過下棋、看報(bào)、聽音樂等消除緊張感，還可配合性格訓(xùn)練，如精神放松法、呼吸控制訓(xùn)練法、氣功松弛法等，減少或防止胃炎的發(fā)生。告知病人情緒反應(yīng)與胃腸病的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸密

15、切相關(guān)，提高病人情緒的自我調(diào)控能力及心理應(yīng)急能力；全面客觀地認(rèn)識(shí)慢性胃炎；告誡病人重視不良行為的糾正。3、健康教育（1）去除誘因去除誘因，如饑飽不調(diào)、煙酒及辛辣飲食刺激、過度勞累及精神抑郁、焦慮，濫用藥物等。囑患者生活、飲食要有規(guī)律， 勞逸要結(jié)合得當(dāng), 保證睡眠充足。（2）出院指導(dǎo)出院時(shí)，囑患者避免使用致?lián)p傷胃粘膜的藥物，如皮質(zhì)類固醇激素、非甾體類藥物；出院后仍要注意休息，做到起居有常，勞逸結(jié)合，避免寒冷和情志刺激，謹(jǐn)遵飲食宜忌。四、療效評(píng)價(jià) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)慢性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見（2009年）（一） 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1、主要癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要癥狀（胃脘痛及痞滿）的記錄與評(píng)價(jià)。按癥狀改

16、善百分率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分*100%，計(jì)算主要癥狀改善百分率。(1) 痊愈：癥狀消失。（2）顯效：癥狀改善百分率95%。（3）進(jìn)步：50%癥狀改善百分率<80%。（4）無效：癥狀改善百分率<50%。（5）惡化：癥狀改善百分率負(fù)值。痊愈和顯效病例數(shù)計(jì)算總有效率。2、證侯療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用尼莫地平法計(jì)算。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%（1）臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)95%。（2）顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%療效指數(shù)<95%。（3）有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%療效

17、指數(shù)<70%。（4）無效：主要癥狀，體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30%。3、胃鏡下療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分別對(duì)胃鏡下紅斑、糜爛、出血、膽汁反流，花斑、蒼白、血管顯露、粘膜結(jié)節(jié)等情況加以統(tǒng)計(jì)，計(jì)算各單個(gè)鏡下表現(xiàn)的改善等級(jí)及總積分改善程度。（1）痊愈：為粘膜恢復(fù)正常。（2）顯效：胃粘膜病變積分減輕2個(gè)級(jí)別以上。（3）有效：胃粘膜病變積分減輕1個(gè)級(jí)別；（4）無效：胃粘膜病變無改變或加重。4、胃粘膜組織學(xué)療效評(píng)定分別對(duì)病理狀態(tài)下慢性炎癥、活動(dòng)性、腸上皮化生、異型增生的情況加以統(tǒng)計(jì)，計(jì)算各單個(gè)病理表現(xiàn)的改善等級(jí)及總積分改善程度。（1）痊愈：胃粘膜病理恢復(fù)正常。（2）顯效：胃粘膜病理積分減少2級(jí)

18、。（3）有效：胃粘膜病理積分減少1級(jí)。（4）無效：胃粘膜病理炎癥程度無改變或加重。（二）評(píng)價(jià)方法：1、入院時(shí)（或第一次接診患者時(shí)）的診斷與評(píng)價(jià)：入院1-7天內(nèi)（或接診時(shí)）完成。內(nèi)容包括評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)內(nèi)容。2、治療過程中的評(píng)價(jià)：每周一次，主要對(duì)中醫(yī)證候?qū)W內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)。3、出院時(shí)（或治療療程結(jié)束時(shí)的評(píng)價(jià)）：對(duì)所有患者進(jìn)行“評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”中“中醫(yī)證候?qū)W”及“生存質(zhì)量”的評(píng)價(jià)，并根據(jù)實(shí)際情況選作胃鏡及病理學(xué)評(píng)價(jià)。五難點(diǎn)分析與解決思路1、根除Hp效果不理想：Hp是慢性胃炎和胃癌發(fā)生的重要致病因子，和活動(dòng)性胃炎有明確關(guān)系，因此Hp感染是慢性胃炎治療中不可回避也不容忽視的問題。西藥根除Hp雖有較好的治療，但隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，耐藥細(xì)株在逐年增加，而且副作用大，患者依從性差。單純依靠中藥治療Hp感染療效還不夠理想。加強(qiáng)抗Hp中醫(yī)藥研究：在今后的研究中加大中醫(yī)藥治療Hp感染的研究力度，通過開展臨床流行病學(xué)的研究，分析Hp陽性及Hp耐藥患者的證候?qū)W特征，加深中醫(yī)對(duì)Hp感染的病機(jī)認(rèn)識(shí)。通過開展針對(duì)Hp耐藥患者的中西藥結(jié)合治療，探索出降低Hp耐藥的中醫(yī)治療方案。2、慢性胃炎有因?yàn)榛颊唢嬍巢还?jié)制而導(dǎo)致容易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人的飲食指導(dǎo)及中醫(yī)防病保健知識(shí)的宣傳，應(yīng)配合間歇期的藥膳輔助治療及研發(fā)