膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(膝痹病)病程模板

1、丹江口市中醫(yī)院病程記錄住院病區(qū)：針灸科 床號：207-1 住院號：13798首次病程記錄2010年7月23日 15：00病例特點(diǎn):1、鄒桂英，女，74歲，居民。2、主訴:右膝痛伴活動困難半月。3、現(xiàn)病史:患者自訴半月前無明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，下蹲站起困難，上下樓梯活動不利，行走活動及陰雨天癥狀明顯加重，休息后減輕。病程中無發(fā)熱，無關(guān)節(jié)紅腫及下肢麻木等癥。間斷于院外行針刺治療，癥狀無緩解。今來我院就診，門診以“右膝骨性關(guān)節(jié)炎”收入院。 病后精神、睡眠欠佳，飲食、二便正常；體力體重?zé)o改變。4、既往史: 既往有“雙膝痛反復(fù)發(fā)作”病史多年，有“支氣管哮喘”病史10余年，多于遇寒遇冷而發(fā)，否認(rèn)“肝炎

2、”、“結(jié)核”病史，無手術(shù)、外傷及輸、獻(xiàn)血史，藥物過敏史不詳。 5、體格檢查:t36.5、p80次/分、r16次/分、bp140/90mmhg 神志清楚，精神欠佳，形體偏胖，扶入病房，慢性病面容，查體合作。舌淡紅苔薄白脈沉細(xì)。頭顱五官無畸形，心肺腹未查見異常。脊柱無畸形壓痛，右膝關(guān)節(jié)無畸形紅腫，膚色、膚溫正常，右膝周廣泛壓痛，以內(nèi)膝眼為甚，磨髕試驗(yàn)（），過伸過屈試驗(yàn)（），可聞及骨摩擦音，浮髕試驗(yàn)（-)，半月板擠壓試驗(yàn)（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。 6、輔助資料:2010.07.21于市漢江醫(yī)院行右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片檢查示：右膝關(guān)節(jié)退行性變；骨密度測定示：重度骨量減少。擬診討論:1、中醫(yī)辨

3、病辨證依據(jù):患者以“右膝痛伴活動困難”為主癥入院，屬中醫(yī)“膝痹病”范疇。老年女患，久病體虛，肝腎精血虧損，肝主筋，腎主骨，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛，勞則氣耗傷精，故遇勞更甚。結(jié)合舌苔脈象，與“肝腎虧虛”相符。治宜補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。 2、中醫(yī)鑒別診斷：風(fēng)濕熱痹：證見關(guān)節(jié)疼痛，局部灼熱紅腫，得冷稍舒，痛不可觸，可病及一個或多個關(guān)節(jié)，多兼有發(fā)熱、惡風(fēng)、口渴、煩悶不安等全身癥狀，苔黃燥，脈滑數(shù)。與本患者病證不符，可暫不考慮。3、中醫(yī)診斷: 膝痹病 肝腎虧虛 4、西醫(yī)診斷依據(jù):1、右膝骨性關(guān)節(jié)炎 2、骨質(zhì)疏松癥：1）老年女患；2）因“右膝痛伴活動困難半月”入院；3）既往有“雙膝痛反復(fù)發(fā)作”病史多年；4）查體：右

4、膝周廣泛壓痛，以內(nèi)膝眼為甚，磨髕試驗(yàn)（），過伸過屈試驗(yàn)（），可聞及骨摩擦音；5）右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片檢查示：右膝關(guān)節(jié)退行性變；骨密度測定示：重度骨量減少。 5、西醫(yī)鑒別診斷: 髕下脂肪墊損傷：有外傷、勞損或膝部受涼病史，膝關(guān)節(jié)疼痛，下樓梯為甚，膝過伸位疼痛加重，髕下脂肪墊壓痛明顯，膝過伸試驗(yàn)陽性，髕腱松弛壓痛試驗(yàn)陽性。膝關(guān)節(jié)側(cè)位片，可見脂肪墊支架的紋理增粗，少數(shù)可見脂肪墊鈣化陰影。二者可相互鑒別。6、西醫(yī)診斷: 1、右膝骨性關(guān)節(jié)炎 2、骨質(zhì)疏松癥診療計(jì)劃: 1）針灸科常規(guī)護(hù)理； 2）完善相關(guān)輔檢（血常規(guī)、尿常規(guī)、血沉、血糖、血脂、肝腎功能）； 3）針刺、拔罐滋補(bǔ)肝腎，舒筋通絡(luò)，取右膝關(guān)節(jié)阿是穴、內(nèi)

5、外側(cè)膝眼、梁丘、血海、陽陵泉、足三里，1日1次，每次留針30分鐘； 4）中藥湯劑祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補(bǔ)氣血，方用獨(dú)活寄生湯加減，處方如下： 獨(dú)活20g 寄生20g 川芎15g 當(dāng)歸15g 秦艽15g 威靈仙20g 細(xì)辛6g 木瓜15g 白芍12g 土元15g 杜仲15g 熟地15g 甘草6g 牛膝15g 桂心12g 茯苓12g上藥共16味，煎水450ml，早、中、晚分服；5）抗骨質(zhì)疏松治療（鮭降鈣素、骨化三醇、高鈣片）；6）理療（微波、直流電等）舒筋通絡(luò)； 7）根據(jù)病情調(diào)整治療。 副主任醫(yī)師：龔新宇 2010年07月24日 08：30 張道敬主任醫(yī)師查房記錄一、病史特點(diǎn)：1.患者鄒桂英，女

6、，74歲，居民；2.因“右膝痛伴活動困難半月”入院；3.既往有“雙膝痛反復(fù)發(fā)作”病史多年，有“支氣管哮喘”病史10余年；4.查體：t36.5、p79次/分、r17次/分、bp130/80mmhg，心肺腹無異常，右膝關(guān)節(jié)無畸形紅腫，膚色、膚溫正常，右膝周廣泛壓痛，以內(nèi)膝眼為甚，磨髕試驗(yàn)（），過伸過屈試驗(yàn)（），可聞及骨摩擦音，浮髕試驗(yàn)（-)，半月板擠壓試驗(yàn)（-）；5.輔助檢查：右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片檢查示：右膝關(guān)節(jié)退行性變，骨密度測定示：重度骨量減少，入院后查血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、血糖、肝腎功能、血沉無異常；6.舌淡紅苔薄白脈沉細(xì)。二、診斷依據(jù)：中醫(yī)：膝痹?。ǜ文I虧虛）患者以“右膝痛伴活動困難”為主癥入

7、院，屬中醫(yī)“膝痹病”范疇。老年女患，久病體虛，肝腎精血虧損，肝主筋，腎主骨，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛，勞則氣耗傷精，故遇勞更甚。結(jié)合舌苔脈象，屬“肝腎虧虛”之象。西醫(yī)：1、右膝骨性關(guān)節(jié)炎 2、骨質(zhì)疏松癥：1）老年女患；2）因“右膝痛伴活動困難半月”入院；3）既往有“雙膝痛反復(fù)發(fā)作”病史多年；4）查體：右膝周廣泛壓痛，以內(nèi)膝眼為甚，磨髕試驗(yàn)（），過伸過屈試驗(yàn)（），可聞及骨摩擦音；5）右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片檢查示：右膝關(guān)節(jié)退行性變；骨密度測定示：重度骨量減少。 三、鑒別診斷：中醫(yī)：風(fēng)濕熱痹：證見關(guān)節(jié)疼痛，局部灼熱紅腫，得冷稍舒，痛不可觸，可病及一個或多個關(guān)節(jié)，多兼有發(fā)熱、惡風(fēng)、口渴、煩悶不安等全身癥狀，苔黃燥

8、，脈滑數(shù)。與本患者病證不符，可暫不考慮。 西醫(yī)：髕下脂肪墊損傷：有外傷、勞損或膝部受涼病史，膝關(guān)節(jié)疼痛，下樓梯為甚，膝過伸位疼痛加重，髕下脂肪墊壓痛明顯，膝過伸試驗(yàn)陽性，髕腱松弛壓痛試驗(yàn)陽性。膝關(guān)節(jié)側(cè)位片，可見脂肪墊支架的紋理增粗，少數(shù)可見脂肪墊鈣化陰影。二者可相互鑒別。 四、診療計(jì)劃：根據(jù)“中醫(yī)病證診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)”，目前“膝痹病”診斷明確，右膝關(guān)節(jié)功能活動障礙評估為中重度，vas疼痛評分重度。老年女患，久病體虛，肝腎精血虧損，肝主筋，腎主骨，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛，勞則氣耗傷精，故遇勞更甚。治療宜內(nèi)外同治，針?biāo)幉⒅?，中西并舉，采用針刺拔罐通絡(luò)止痛，理療促進(jìn)康復(fù)及抗骨質(zhì)疏松治療，中藥湯劑方用獨(dú)活寄

9、生湯主之，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病理變化是從關(guān)節(jié)面的承重不均開始，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的破壞退化，進(jìn)一步由于骨與軟骨的修復(fù)、硬化、增生，因而產(chǎn)生了關(guān)節(jié)的慢性病變。這些原因包括關(guān)節(jié)自然的老化過程造成軟骨逐漸磨損破裂、關(guān)節(jié)過度承重以及外傷后的局部結(jié)構(gòu)異常；尤其是肥胖，除了加重關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)及加速關(guān)節(jié)的老化外，也會加重其嚴(yán)重程度?；颊吣壳疤弁摧^重，急性期應(yīng)臥床休息，避免嘗試下地行走。五、預(yù)后：短期預(yù)后較好。 上級醫(yī)師簽名：張道敬 副主任醫(yī)師：龔新宇2010年07月25日 08：44 患者神清，精神、睡眠欠佳，飲食、二便正常。自訴右膝周疼痛及功能障礙無明顯改善，下蹲站起困難。針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎根

10、本原因在于膝關(guān)節(jié)周圍軟組織積累性損傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)動態(tài)平衡失調(diào)，使附著于脛股關(guān)節(jié)和髕股關(guān)節(jié)的韌帶、肌肉、肌腱及局部脂肪墊、筋膜之間產(chǎn)生粘連、瘢痕和攣縮，從而破壞了膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的力學(xué)平衡，使正常負(fù)重的力線發(fā)生變化，關(guān)節(jié)軟骨面有效負(fù)重面積減少，單位面積內(nèi)的骨小梁壓力增高，引起骨質(zhì)增生和微小骨折，進(jìn)而引起骨質(zhì)塌陷。當(dāng)這種力平衡失調(diào)超過人體自我修復(fù)能力時，即可引發(fā)臨床表現(xiàn)。建議患者行右膝關(guān)節(jié)針刀松解治療，重點(diǎn)松解髕上囊、髕下脂肪墊、髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶、內(nèi)外側(cè)髕股韌帶，術(shù)后囑患者臥床休息，適當(dāng)抬高患肢，必要時給予消炎鎮(zhèn)痛等對癥治療，繼觀病情。 副主任醫(yī)師：龔新宇2010年07月28日 09：12 患者神清，精

11、神、睡眠欠佳，飲食、二便正常。自訴右膝關(guān)節(jié)疼痛減輕過半，疼痛以右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣為甚，下蹲站起及行走活動有所改善，未訴有其他不適。查體：生命體征穩(wěn)定，舌紅、苔薄黃、脈細(xì)，針刀傷口干燥，無異常分泌物，右膝周廣泛壓痛，以右內(nèi)膝眼處為甚，磨髕試驗(yàn)（），過屈試驗(yàn)（）。中老年患者多為肝腎陰虛體質(zhì)，結(jié)合舌苔之象，今中藥湯劑酌加沙參、麥冬、山藥等以增強(qiáng)滋陰補(bǔ)腎之功，指導(dǎo)患者加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)無負(fù)重下功能鍛煉，余治療不變，繼觀病情。 副主任醫(yī)師：龔新宇2010年07月31日 08：30 患者精神、睡眠可，飲食、二便正常。訴目前右膝關(guān)節(jié)疼痛已明顯減輕，膝關(guān)節(jié)屈伸及行走活動明顯改善，未訴其他特殊不適。查體：生命體征穩(wěn)定，心肺腹無異常，舌淡紅、苔薄、脈細(xì)。今擬行右膝部第2次針刀松解治療，重點(diǎn)松解脛腓側(cè)副韌帶起止點(diǎn)、鵝足囊、腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭起點(diǎn)。繼觀病情。 副主任醫(yī)師：龔新宇2010年08月03日 08：30 患者精神、睡眠可，飲食、二便正常。訴目前下蹲站起時覺右膝關(guān)節(jié)疼痛輕微，行走活動及夜間睡眠可，未訴其他特殊不適。患者病情改善良好，囑患者可適當(dāng)加大膝關(guān)節(jié)功能鍛煉量，指導(dǎo)患者可配合自主點(diǎn)穴通經(jīng)，分別用拇指點(diǎn)按內(nèi)外側(cè)膝眼、犢鼻、鶴頂、梁丘、血海、三陰交、陰陵泉、委中等穴及壓痛點(diǎn)，手法宜先輕后重，以能忍受為宜。余治療不變，繼觀病情。 副主任醫(yī)師：龔新宇2010年08月04日 9：00 患者精