病例書(shū)寫(xiě)PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1病例書(shū)寫(xiě)病例書(shū)寫(xiě)第1頁(yè)/共38頁(yè)康復(fù)病歷 一般的醫(yī)療記錄和病史記載不能完全反映一般的醫(yī)療記錄和病史記載不能完全反映軀體、精神及社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)方面的能力，因此軀體、精神及社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)方面的能力，因此，康復(fù)病歷的建立，對(duì)于殘疾患者的康復(fù)需要，康復(fù)病歷的建立，對(duì)于殘疾患者的康復(fù)需要而言，是非常必要的。而言，是非常必要的。 康復(fù)病歷是康復(fù)醫(yī)療部門(mén)為患者設(shè)的有著康復(fù)病歷是康復(fù)醫(yī)療部門(mén)為患者設(shè)的有著專(zhuān)科特點(diǎn)的病歷，是對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診、體格檢專(zhuān)科特點(diǎn)的病歷，是對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診、體格檢查、功能評(píng)估、各種實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查查、功能評(píng)估、各種實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、診斷、殘疾評(píng)估和分析以及康復(fù)治療的綜合、診

2、斷、殘疾評(píng)估和分析以及康復(fù)治療的綜合記錄，主要由康復(fù)醫(yī)師填寫(xiě)，并附有康復(fù)治療記錄，主要由康復(fù)醫(yī)師填寫(xiě)，并附有康復(fù)治療部門(mén)（如體療、理療、作業(yè)治療、言語(yǔ)矯治等部門(mén)（如體療、理療、作業(yè)治療、言語(yǔ)矯治等）的專(zhuān)科記錄和其他檢查報(bào)告。）的專(zhuān)科記錄和其他檢查報(bào)告。第2頁(yè)/共38頁(yè)第3頁(yè)/共38頁(yè)第4頁(yè)/共38頁(yè)案。案。第5頁(yè)/共38頁(yè)第6頁(yè)/共38頁(yè)第7頁(yè)/共38頁(yè)P(yáng)TPT師師OTOT師師STST師師社會(huì)工作者社會(huì)工作者義肢矯形師義肢矯形師心理治療師心理治療師康復(fù)協(xié)作組康復(fù)協(xié)作組第8頁(yè)/共38頁(yè)初期評(píng)定初期評(píng)定入院首次評(píng)定，一般入院首次評(píng)定，一般2323天內(nèi)完成。天內(nèi)完成。中期評(píng)定中期評(píng)定末期評(píng)定末期評(píng)定

3、原則上一個(gè)月評(píng)一次原則上一個(gè)月評(píng)一次完成。完成?；颊叱鲈呵耙恢軆?nèi)患者出院前一周內(nèi)完成。完成。第9頁(yè)/共38頁(yè)第10頁(yè)/共38頁(yè)第11頁(yè)/共38頁(yè)第12頁(yè)/共38頁(yè)第13頁(yè)/共38頁(yè)第14頁(yè)/共38頁(yè)第15頁(yè)/共38頁(yè)第16頁(yè)/共38頁(yè)第17頁(yè)/共38頁(yè)第18頁(yè)/共38頁(yè)第19頁(yè)/共38頁(yè)第20頁(yè)/共38頁(yè)第21頁(yè)/共38頁(yè)第22頁(yè)/共38頁(yè)第23頁(yè)/共38頁(yè)肌力補(bǔ)充分級(jí)法肌力補(bǔ)充分級(jí)法0 沒(méi)有可以測(cè)到的肌肉收縮。1有輕微的肌肉收縮，但關(guān)節(jié)沒(méi)有關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。2 有比較強(qiáng)的肌肉收縮，但關(guān)節(jié)沒(méi)有關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。3 去除重力時(shí)關(guān)節(jié)能完成大部分范圍活動(dòng)（ROM50%)4 去除重力時(shí)關(guān)節(jié)完成全范圍活動(dòng)，同時(shí)，抗重力

4、時(shí)可以完成小部 分范圍的活動(dòng)（ROM50%)5 抗重力時(shí)關(guān)節(jié)不能完成全范圍運(yùn)動(dòng)6 抗重力時(shí)關(guān)節(jié)能完成全范圍活動(dòng)，同時(shí)，抗較小阻力時(shí)關(guān)節(jié)能完 成部分范圍活動(dòng)7 抗部分阻力時(shí)關(guān)節(jié)能完成大部分范圍活動(dòng)8 抗充分阻力時(shí)關(guān)節(jié)能完成小部分活動(dòng)范圍9 抗充分阻力時(shí)關(guān)節(jié)能完成大部分活動(dòng)范圍10 抗充分阻力時(shí)關(guān)節(jié)能完成最大活動(dòng)范圍第24頁(yè)/共38頁(yè)改良改良Ashworth痙攣量表痙攣量表0 肌張力不增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)范圍內(nèi)均無(wú)阻力1肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體到終末端時(shí)有輕微的阻力1+ 肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體時(shí)在前1/2ROM中有輕微 的“卡住”感覺(jué)，后1/2ROM中有輕微的阻力2肌張力輕度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在大部分ROM內(nèi) 均有阻力，但仍然可以活動(dòng)3肌張力中度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)ROM內(nèi)均有阻力，活 動(dòng)比較困難4 肌張力高度增加，患側(cè)肢體僵硬，阻力很大，被動(dòng)活動(dòng)十分困難第25頁(yè)/共38頁(yè)第26頁(yè)/共38頁(yè)第27頁(yè)/共38頁(yè)第28頁(yè)/共38頁(yè)第29頁(yè)/共38頁(yè)第3