對心血管疾病預(yù)防和學(xué)科發(fā)展的一些思考pptPPT學(xué)習(xí)教案

1、會計(jì)學(xué)1對心血管疾病預(yù)防和學(xué)科發(fā)展的一些思對心血管疾病預(yù)防和學(xué)科發(fā)展的一些思考考ppt 患者等癥狀患者等癥狀 如果一個患者如果一個患者 等到哪天有胸痛再去看病等到哪天有胸痛再去看病 這是非常遺憾的結(jié)局這是非常遺憾的結(jié)局 醫(yī)生等患者醫(yī)生等患者 如果醫(yī)生只當(dāng)如果醫(yī)生只當(dāng)“坐堂醫(yī)生坐堂醫(yī)生” 等患者出現(xiàn)癥狀再去做支架、溶栓、等患者出現(xiàn)癥狀再去做支架、溶栓、 搭橋，這是醫(yī)生的無奈搭橋，這是醫(yī)生的無奈心血管疾病不能消極等待第1頁/共86頁第2頁/共86頁Critchley J. Circulation, 2004;110:1236-12442500200010005000-500-10001984199

2、9膽固醇升高77%1822例新增死亡由以下危險(xiǎn)因素的改變造成糖尿病19%肥胖4%吸煙1%醫(yī)藥治療避免了642例死亡事件急性心梗治療41%高血壓治療24%二級預(yù)防11%心力衰竭10%阿司匹林治療心絞痛10%CABG & PTCA治療心絞痛2%第3頁/共86頁第4頁/共86頁第5頁/共86頁心血管疾病可防可控心血管疾病可防可控90%90%的心肌梗死可被傳統(tǒng)因素預(yù)測的心肌梗死可被傳統(tǒng)因素預(yù)測-血脂異常-腹型肥胖-吸煙-缺乏運(yùn)動-糖尿病-飲食缺少蔬菜水果-高血壓-緊張 堅(jiān)持少量飲酒（保護(hù)因素）Interheart Study第6頁/共86頁動脈粥樣硬化血栓形成動脈粥樣硬化血栓形成Interhe

3、art Study10個心肌梗死，9個可被預(yù)測6個心肌梗死，5個可被預(yù)防可防可控!美國近30年來人均壽命延長6年第7頁/共86頁第8頁/共86頁第9頁/共86頁高血壓患病率高血壓患病率血脂異常血脂異常糖尿病糖尿病 空腹血糖受損空腹血糖受損肥胖肥胖 超重超重?zé)熋駸熋?被動吸煙被動吸煙第10頁/共86頁第11頁/共86頁第12頁/共86頁*主要終點(diǎn)事件：CHD死亡，非致死性非手術(shù)相關(guān)性心梗，心臟驟停復(fù)蘇， 致死或非致死性卒中LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率時間(年)立普妥10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/

4、L)立普妥80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)01234560RR 22%第13頁/共86頁LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352致死或非致死性卒中累積發(fā)生率0立普妥10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)立普妥80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)時間(年)0123456第14頁/共86頁患者人數(shù) (%)立普妥 10 mg (n=5,006)立普妥 80 mg (n=4,995)治療相關(guān)的不良反應(yīng)（AEs）治療相關(guān)的肌痛5.84.78.14.8橫紋肌溶解癥*0.060.04AST/A

5、LT升高3ULN0.21.2n研究者認(rèn)為，對于上述患者來說，沒有與立普妥直接相關(guān)的原因（總計(jì)5個病例分別由于創(chuàng)傷、敗血癥、酗酒、肺炎呼吸衰竭等原因?qū)е拢〢E = 不良反應(yīng); AST = 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶; ALT = 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶; ULN = 正常上限LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352第15頁/共86頁患者人數(shù) (%)LDL-C 40 mg/dL1組10 ULN 00000ALT 和/或 AST持續(xù)升高 3 ULN 2.01.10.80.90.44-10 天內(nèi)監(jiān)測2次AST = 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶; ALT = 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶; CPK = 肌酸激酶;

6、ULN = 正常上限LaRosa JC et al. Am J Cardiol. 2007;100:747-752. 低 LDL-C時的終點(diǎn)第16頁/共86頁 動物和人體的飲食和藥物干預(yù)試驗(yàn)顯示，LDL-C降低的幅度與動脈粥樣硬化病變的穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)有關(guān)，這進(jìn)一步支持了LDL-C“低一點(diǎn)，好一些”的觀點(diǎn)，特別是在已經(jīng)明確CVD的患者中。 理論上，所有人都應(yīng)該將LDL-C維持在50mg/dL的“新生兒”水平，以預(yù)防動脈粥樣硬化，CVD患者也應(yīng)該控制在類似低的水平。JACC 2008;51(15):1512-1524第17頁/共86頁第18頁/共86頁第19頁/共86頁Int J Cardiol. 2

7、005 Jul 10;102(2):201-6 結(jié)論：在穩(wěn)定性心絞痛患者中，約1/3的患者冠脈中存在多個易損斑塊。易損斑塊的出現(xiàn)具有累積效應(yīng)，一個易損斑塊的出現(xiàn)意味著可能會出現(xiàn)更多的易損斑塊。第20頁/共86頁Chin Med J 2008;121(6):534-539 ACS (n=87)和穩(wěn)定性心絞痛患者和穩(wěn)定性心絞痛患者 (n=52)檢測手段：血管內(nèi)超聲虛擬組織學(xué)檢測手段：血管內(nèi)超聲虛擬組織學(xué)*ACS穩(wěn)定性心絞痛0102030405060纖維纖維脂質(zhì)鈣化壞死核心第21頁/共86頁Circulation. 2004;110:1061-1068立普妥n=24與基線比顯著逆轉(zhuǎn)常規(guī)治療組n=24

8、與基線比顯著進(jìn)展1050-5-10-15-20逆轉(zhuǎn)斑塊體積變化百分比（%）進(jìn)展第22頁/共86頁John LaRosa, 2008 ESC Congress 原先的TNT研究，和大多數(shù)心血管終點(diǎn)研究一樣，只評估了患者發(fā)生首次心血管事件的時間，因此可能無法完全顯示強(qiáng)化降脂治療的總體臨床益處。冠心病患者常常發(fā)生不止一次的心血管事件，因此這項(xiàng)亞組分析非常重要。 Dr. John La Rosa (紐約州立大學(xué)Downstate醫(yī)學(xué)中心主任和醫(yī)學(xué)教授) 首次事件第2次事件第3次事件第4次事件第5次事件RRR (%)P值比值比（95%CI）19212428290. 0020. 018立普妥80mg更好立

9、普妥10mg更好第23頁/共86頁第24頁/共86頁第25頁/共86頁Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733.Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.10年冠心病死亡率 (死亡數(shù)/1000)血清膽固醇 (mg/dl)總膽固醇水平減少1% 冠心病危險(xiǎn)性減少2%每1000人中冠心病發(fā)病數(shù)血清膽固醇 (mg/dl)Framingham 研究 (n=5209)204205-234235-264265-29429515020025030005040302010總膽固醇水平升高1% 冠心病危險(xiǎn)性增加2%1=2的故

10、事第26頁/共86頁第27頁/共86頁Lancet. 2004;364:937-52吸煙與心肌梗死吸煙與心肌梗死 每日吸煙的數(shù)量 心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)0吸煙第28頁/共86頁第29頁/共86頁干預(yù)方式干預(yù)方式可降低的死亡率可降低的死亡率戒煙36%他汀治療29% -受體阻滯劑23%ACEI23%阿司匹林15%Critchley JA, Capewell S. JAMA;2003;290:86-97第30頁/共86頁平均每挽救一生命年的成本Benowitz NL Prog Cardiovasc Dis 2003;46:91-111戒煙是降低整個心血管風(fēng)險(xiǎn)的最經(jīng)濟(jì)的干預(yù)方式第31頁/共86頁Michael

11、 V. et al.Am J Prev Med 2006第32頁/共86頁英國醫(yī)生與居民吸煙率變化發(fā)達(dá)國家醫(yī)生吸煙率持續(xù)下降第33頁/共86頁第34頁/共86頁第35頁/共86頁將戒煙指導(dǎo)作為冠心病、高血壓、糖尿病門診的必要組分第36頁/共86頁第37頁/共86頁如何解決心肌梗死預(yù)防中，未達(dá)到預(yù)期的另一半呢？第38頁/共86頁終點(diǎn)終點(diǎn)氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利 + 阿托伐他汀阿托伐他汀阿替洛爾阿替洛爾 芐氟噻嗪芐氟噻嗪 + 安慰劑安慰劑相對危險(xiǎn)相對危險(xiǎn)降低降低非致死性心肌梗死及致死性非致死性心肌梗死及致死性冠心病冠心病4.89.248%致死及非致死腦卒中致死及非致死腦卒中4.68.24

12、4%發(fā)生率/1000病人年提示：新型降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用他汀將成為治療高血壓的現(xiàn)代策略第39頁/共86頁此外，他汀干預(yù)可使心梗猝死、復(fù)發(fā)降低此外，他汀干預(yù)可使心梗猝死、復(fù)發(fā)降低1/31/3降壓治療阿托伐他汀10mg降脂治療40%腦卒中16%冠心病27%腦卒中36%冠心病第40頁/共86頁第41頁/共86頁（19912000年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料）第42頁/共86頁第43頁/共86頁第44頁/共86頁第45頁/共86頁第46頁/共86頁第47頁/共86頁第48頁/共86頁第49頁/共86頁第50頁/共86頁第51頁/共86頁第52頁/共86頁1.選擇表格（男女）選出對應(yīng)方塊12 糖尿病 無糖尿病34

13、第53頁/共86頁4. 吸煙選中方塊12 糖尿病 無糖尿病34第54頁/共86頁1. 收縮壓150mmHg3.選中小方塊顏色為橙色紅色10年內(nèi)患嚴(yán)重心腦血管疾病的危險(xiǎn)為同齡男性的3倍左右第55頁/共86頁關(guān)注自身心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，早期預(yù)防心血管疾病健康生活了解自身危險(xiǎn)因素以自身為表率向患者推廣“預(yù)防”理念，促進(jìn)全民健康第56頁/共86頁中國醫(yī)師心血管風(fēng)險(xiǎn)評估China Physicians CArdiovascular Risk EvaluationChina CARE 項(xiàng)目介紹第57頁/共86頁第58頁/共86頁國人量表評估10年冠心病危險(xiǎn)與平均水平的相對比年齡組（歲）10年冠心病風(fēng)險(xiǎn) 遠(yuǎn)大于

14、 平均水平平均水平第59頁/共86頁40歲以上女醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)均大于同年齡同性別健康人群年齡組（歲）國人量表評估10年冠心病危險(xiǎn)與健康人群的相對比第60頁/共86頁肥胖、血脂異常是男女醫(yī)生都面臨的主要危險(xiǎn)因素男性危險(xiǎn)因素發(fā)生率均高于女性，吸煙和肥胖尤為突出吸煙及疾病史異常檢測指標(biāo)高血糖空腹血糖受損TC升高LDL-C升高男性女性第61頁/共86頁心血管內(nèi)科醫(yī)生對“AHA/ASA2006指南”的認(rèn)同程度部分同意完全同意不同意94.3%5.5%0.2%10年心腦血管風(fēng)險(xiǎn)年心腦血管風(fēng)險(xiǎn)6%10%的的人群推薦使用阿司匹林人群推薦使用阿司匹林對于心腦血管事件中、高危風(fēng)險(xiǎn)的人群（10年心腦血管事件危險(xiǎn)6%10%）

15、,推薦長期服用阿司匹75160 mg/d預(yù)防心腦血管事件（IA）。 -AHA/ASA 2006完全認(rèn)同度高達(dá)94.3%第62頁/共86頁阿司匹林一級預(yù)防簡易評估法認(rèn)同度高醫(yī)生對該評估法的同意度達(dá) 99.7%第63頁/共86頁中國心血管醫(yī)生10年風(fēng)險(xiǎn)10%人群美國40歲以上人群阿司匹林使用率（%）41IMS: diary in Shanghai in 2003Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress Am J Prev Med . 2007;32(5):403-407中國糖尿病患者（一、二級預(yù)防）遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中國患者

16、，明顯低于美國普通人群 中國高血壓患者（一、二級預(yù)防）28中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(7):111第64頁/共86頁38.8% 醫(yī)生未處方1.2% 經(jīng)濟(jì)困難1.2% 已用同類藥8.5% 忘記服藥17.4% 認(rèn)為疾病 好轉(zhuǎn)停藥23.9% 出現(xiàn)副作用2.1% 其他3.1% 原因不明第65頁/共86頁第66頁/共86頁第67頁/共86頁第68頁/共86頁即時，面對面的監(jiān)測一滴血測膽固醇一滴血測膽固醇第69頁/共86頁用手指血完成檢測結(jié)果可靠，準(zhǔn)確5分鐘檢測過程可對冠心病做出風(fēng)險(xiǎn)評估CRMLN1 確認(rèn)該儀器符合準(zhǔn)確性和重復(fù)性的金標(biāo)要求，該金標(biāo)準(zhǔn)是由CDC2制定，與 NCEP3 分析目標(biāo)一致。 CRML

17、N膽固醇參考方法實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)認(rèn)證 Cholesterol Reference Method Laboratory Network.Centres for Disease Control and PreventionNational Cholesterol Education Program第70頁/共86頁第71頁/共86頁第72頁/共86頁74第73頁/共86頁第74頁/共86頁第75頁/共86頁第76頁/共86頁第77頁/共86頁公益 規(guī)范 預(yù)防四 面 旗 幟創(chuàng)新第78頁/共86頁第79頁/共86頁To make the world free of cardiovascular diseas

18、esand stroke!You,cardiologists should be citizen leaders!第80頁/共86頁第81頁/共86頁Time to Change!Can We? Yes ,We Can!第82頁/共86頁第83頁/共86頁第84頁/共86頁&z4JeTo&z4JeTo%z4JeTo%y4JeTo%y3JeTo%y3IeTo%y3IeTo%y3IdTo%y3IdSo%y3IdSn%y3IdSn$y3IdSn$y3IdSn$x3IdSn$x2IdSn$x2HdSn$x2HdSn$x2HcSn$x2HcRn$x2HcRm$x2HcRm!x2HcRm!

19、x2HcRm!w2HcRm!w1HcRm!w1GcRm!w1GbRm!w1GbRm!w1GbQm!w1GbQl!w1GbQl#w1GbQl#v1GbQl#v1GbQl#v0GbQl#v0FbQl#v0FaQl#v0FaQl#v0FaPl#v0FaPk#v0FaPkZv0FaPkZu0FaPkZu0FaPkZu+FaPkZu+EaPkZu+E9PkZu+E9OkZu+E9OkZu+E9OjZu+E9OjYu+E9OjYt+E9OjYt-E9OjYt-E9OjYt-D9OjYt-D8OjYt-D8NjYt-D8NjYt-D8NiYt-D8NiXt-D8NiXs-D8NiXs)D8NiXs)D8Ni

20、Xs)C8NiXs)C7NiXs)C7MiXs)C7MhXs)C7MhXs)C7MhWs)C7MhWr)C7MhWr(C7MhWr(B7MhWr(B7MhWr(B6MhWr(B6LhWr(B6LgWr(B6LgVr(B6LgVr(B6LgVq(B6LgVq*B6LgVq*A6LgVq*A6LgVq*A5LgVq*A5KgVq*A5KfVq*A5KfUq*A5KfUq*A5KfUp*A5KfUp&A5KfUp&z5KfUp&z4KfUp&z4KfUp&z4JfUp&z4JeUs)C7MiXs)C7MhXs)C7MhWs)C7MhWs)C7MhWr)

21、C7MhWr(C7MhWr(B7MhWr(B6MhWr(B6MhWr(B6LhWr(B6LgWr(B6LgVr(B6LgVq(B6LgVq(B6LgVq*B6LgVq*A6LgVq*A5LgVq*A5KgVq*A5KgVq*A5KfVq*A5KfUq*A5KfUp*A5KfUp*A5KfUp&A5KfUp&z5KfUp&z4KfUp&z4JfUp&z4JfUp&z4JeUp&z4JeTp&z4JeTo&z4JeTo%z4JeTo%z4JeTo%y4JeTo%y3JeTo%y3IeTo%y3IdTo%y3IdTo%y3IdS

22、o%y3IdSn%y3IdSn$y3IdSn$y3IdSn$x3IdSn$x2IdSn$x2HdSn$x2HcSn$x2HcSn$x2HcRn$x2HcRm$x2HcRm!x2HcRm!w2HcRm!w2HcRm!w1HcRm!w1GcRm!w1GbRm!w1GbQm!w1GbQm!w1GbQl!w1GbQl#w1GbQl#v1GbQl#v1GbQl#v0GbQl#v0FbQl#v0FaQl#v0FaPl#v0FaPl#v0FaPk#v0FaPkZv0FaPkZu0FaPkZu+FaPkZu+FaPkZu+EaPkZu+E9PkZu+E9OkZu+E9OjZu+E9OjZu+E9OjYu+E9

23、OjYt+E9OjYt-E9OjYt-D9OjYt-D9OjYt-D8OjYt-D8NjYt-D8NiYt-D8NiYt-D8NiXt-D8NiXs-D8NiXs)D8NiXs)C8NiXs)C8NiXs)C7NiXs)C7MiXs)C7MhXs)C7MhWs)C7MhWs)C7MhWr)C7MhWr(C7MhWr(B7MhWr(B6MhWr(B6MhWr(B6LhWr(B6LgWr(B6LgVr(B6LgVr(B6LgVq(B6LgVq*B6LgVq*A6LgVq*A5LgVq*A5LgVq*A5KgVq*A5KfVq*A5KfUq*A5KfUp*A5KfUp*A5KfUp&A5Kf

24、Up&z5KfUp&z4KfUp&z4JfUp&z4JfUp&z4JeUp&z4JeTp&z4JeTo&z4JeTo&z4JeTo%z4JeTo%y4JeTo%y3JeTo%y3IeTo%y3IeTo%y3IdTo%y3IdSo%y3IdSn%y3IdSn$y3IdSn$y3IdSn$x3IdSn$x2IdSn$x2HdSn$x2HcSn$x2HcSn$x2HcRn$x2HcRm$x2HcRm!x2HcRm!w2HcRm!w2HcRm!w1HcRm!w1GcRm!w1GbRm!w1GbRm!w1GbQm!w1GbQl!w1

25、GeTp&z4JeTo&z4JeTo%z4JeTo%y4JeTo%y4JeTo%y3JeTo%y3IeTo%y3IdTo%y3IdTo%y3IdSo%y3IdSn%y3IdSn$y3IdSn$x3IdSn$x3IdSn$x2IdSn$x2HdSn$x2HcSn$x2HcRn$x2HcRn$x2HcRm$x2HcRm!x2HcRm!w2HcRm!w1HcRm!w1HcRm!w1GcRm!w1GbRm!w1GbQm!w1GbQm!w1GbQl!w1GbQl#w1GbQl#v1GbQl#v0GbQl#v0GbQl#v0FbQl#v0FaQl#v0FaPl#v0FaPk#v0FaPk#

26、v0FaPkZv0FaPkZu0FaPkZu+FaPkZu+EaPkZu+EaPkZu+E9PkZu+E9OkZu+E9OjZu+E9OjYu+E9OjYu+E9OjYt+E9OjYt-E9OjYt-D9OjYt-D9OjYt-D8OjYt-D8NjYt-D8NiYt-D8NiXt-D8NiXt-D8NiXs-D8NiXs)D8NiXs)C8NiXs)C7NiXs)C7NiXs)C7MiXs)C7MhXs)C7MhWs)C7MhWr)C7MhWr)C7MhWr(C7MhWr(B7MhWr(B6MhWr(B6MhWr(B6LhWr(B6LgWr(B6LkZu+E9OjZu+E9OjYu+E9Oj

27、Yt+E9OjYt+E9OjYt-E9OjYt-D9OjYt-D8OjYt-D8OjYt-D8NjYt-D8NiYt-D8NiXt-D8NiXs-D8NiXs-D8NiXs)D8NiXs)C8NiXs)C7NiXs)C7MiXs)C7MiXs)C7MhXs)C7MhWs)C7MhWr)C7MhWr(C7MhWr(C7MhWr(B7MhWr(B6MhWr(B6LhWr(B6LgWr(B6LgWr(B6LgVr(B6LgVq(B6LgVq*B6LgVq*B6LgVq*A6LgVq*A5LgVq*A5KgVq*A5KfVq*A5KfVq*A5KfUq*A5KfUp*A5KfUp&A5KfUp

28、&z5KfUp&z5KfUp&z4KfUp&z4JfUp&z4JeUp&z4JeTp&z4JeTp&z4JeTo&z4JeTo%z4JeTo%y4JeTo%y4JeTo%y3JeTo%y3IeTo%y3IdTo%y3IdSo%y3IdSo%y3IdSn%y3IdSn$y3IdSn$x3IdSn$x2IdSn$x2IdSn$x2HdSn$x2HcSn$x2HcRn$x2HcRm$x2HcRm$x2HcRm!x2HcRm!w2HcRm!w1HcRm!w1GcRm!w1GcRm!w1GbRm!w1GbQm!w1GbQl!w1Gb

29、Ql!w1GbQl#w1GbQl#v1GbQl#v0GbQl#v0FbQl#v0FbQl#v0FaQl#v0FaPl#v0FaPk#v0FaPkZv0FaPkZv0FaPkZu0FaPkZu+FaPkZu+EaPkZu+E9Pk$x2HdSn$x2HdSn$x2HcSn$x2HcRn$x2HcRm$x2HcRm!x2HcRm!x2HcRm!w2HcRm!w1HcRm!w1GcRm!w1GbRm!w1GbRm!w1GbQm!w1GbQl!w1GbQl#w1GbQl#w1GbQl#v1GbQl#v0GbQl#v0FbQl#v0FaQl#v0FaQl#v0FaPl#v0FaPk#v0FaPkZv0F

30、aPkZu0FaPkZu0FaPkZu+FaPkZu+EaPkZu+E9PkZu+E9OkZu+E9OkZu+E9OjZu+E9OjYu+E9OjYt+E9OjYt-E9OjYt-E9OjYt-D9OjYt-D8OjYt-D8NjYt-D8NjYt-D8NiYt-D8NiXt-D8NiXs-D8NiXs)D8NiXs)D8NiXs)C8NiXs)C7NiXs)C7MiXs)C7MhXs)C7MhXs)C7MhWs)C7MhWr)C7MhWr(C7MhWr(B7MhWr(B7MhWr(B6MhWr(B6LhWr(B6LgWr(B6LgWr(B6OjZu+E9OjZu+E9OjYu+E9OjYt+

31、E9OjYt-E9OjYt-D9OjYt-D9OjYt-D8OjYt-D8NjYt-D8NiYt-D8NiYt-D8NiXt-D8NiXs-D8NiXs)D8NiXs)C8NiXs)C8NiXs)C7NiXs)C7MiXs)C7MhXs)C7MhWs)C7MhWs)C7MhWr)C7MhWr(C7MhWr(B7MhWr(B6MhWr(B6MhWr(B6LhWr(B6LgWr(B6LgVr(B6LgVq(B6LgVq(B6LgVq*B6LgVq*A6LgVq*A5LgVq*A5LgVq*A5KgVq*A5KfVq*A5KfUq*A5KfUp*A5KfUp*A5KfUp&A5KfUp&z5KfUp&z4KfUp&z4JfUp&z4JfUp&z4JeUp&z4JeTp&z4JeTo&z4JeTo%z4JeTo%z4JeTo%y4JeTo%y3JeTo%y3IeTo%y3IeTo%y3I