14消化系統(tǒng)疾病臨床用藥物

1、12胃、十二指腸潰瘍胃、十二指腸潰瘍胃腸道運(yùn)動(dòng)異常胃腸道運(yùn)動(dòng)異常消化功能失調(diào)消化功能失調(diào)肝膽系統(tǒng)功能異常肝膽系統(tǒng)功能異?？瓜詽兯幙瓜詽兯幋傥改c動(dòng)力藥、止吐藥、促胃腸動(dòng)力藥、止吐藥、瀉藥、止瀉藥瀉藥、止瀉藥助消化藥助消化藥護(hù)肝藥、護(hù)肝藥、 利膽藥利膽藥345消化性潰瘍的發(fā)病情況消化性潰瘍的發(fā)病情況67侵襲侵襲- -防御因素失衡學(xué)說(shuō)防御因素失衡學(xué)說(shuō)侵襲因素侵襲因素防御因素防御因素吸煙吸煙HPNSAID胃酸過(guò)多胃酸過(guò)多胃蛋白酶胃蛋白酶 粘液和粘液和碳酸氫鹽碳酸氫鹽 上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞 局部血局部血液循環(huán)液循環(huán) 前列腺素前列腺素8 1 1、幽門(mén)螺桿菌（、幽門(mén)螺桿菌（HPHP）感染：感染：主要

2、病因主要病因（1 1）消化性潰瘍患者中消化性潰瘍患者中HpHp感染率高感染率高（2 2）根除）根除HpHp可促進(jìn)潰瘍愈合和降低潰瘍復(fù)發(fā)率可促進(jìn)潰瘍愈合和降低潰瘍復(fù)發(fā)率（3 3）HpHp感染改變了粘膜侵襲因素與防御因素之間感染改變了粘膜侵襲因素與防御因素之間的平衡的平衡 a a. . HpHp毒力因子毒力因子損害粘膜的防御損害粘膜的防御- -修復(fù)機(jī)制修復(fù)機(jī)制 b. b. HpHp感染增加了促胃液素和胃酸的分泌，增感染增加了促胃液素和胃酸的分泌，增加了加了侵襲因素。侵襲因素。 a.ba.b兩方面協(xié)同造成了胃十二指腸粘膜損害和兩方面協(xié)同造成了胃十二指腸粘膜損害和潰瘍形成。潰瘍形成。910 1112

3、131415n無(wú)癥狀性無(wú)癥狀性PUPU：15-35%15-35%，出現(xiàn)并發(fā)癥后就診出現(xiàn)并發(fā)癥后就診 n老年人老年人PUPU：高位高位/ /巨大潰瘍多，癥狀不典型巨大潰瘍多，癥狀不典型 n復(fù)合潰瘍：復(fù)合潰瘍：DUDU常先于常先于GUGU；癥狀不典型癥狀不典型 n幽門(mén)管潰瘍：胃酸增多、療效差、并發(fā)癥多幽門(mén)管潰瘍：胃酸增多、療效差、并發(fā)癥多 n球后潰瘍：夜間痛、放射痛、并發(fā)癥多，療效差球后潰瘍：夜間痛、放射痛、并發(fā)癥多，療效差1617侵入性侵入性需要取胃粘膜標(biāo)本需要取胃粘膜標(biāo)本 快速尿素酶試驗(yàn)快速尿素酶試驗(yàn)(RUT): (RUT): 組織學(xué)檢查組織學(xué)檢查 培養(yǎng)培養(yǎng) PCR PCR 非侵入性檢查非侵入

4、性檢查不需取胃粘膜不需取胃粘膜 呼氣試驗(yàn)呼氣試驗(yàn) 血清學(xué)血清學(xué) 糞便抗原糞便抗原(Hp stool antigen)(Hp stool antigen)18消化性潰瘍的治療消化性潰瘍的治療19 201.抗酸藥：抗酸藥：氫氧化鋁、三硅酸鎂氫氧化鋁、三硅酸鎂2.胃酸分泌抑制藥胃酸分泌抑制藥 H2受體阻斷藥：西咪替丁、雷尼替丁受體阻斷藥：西咪替丁、雷尼替丁 H+-K+-ATP抑制藥：奧美拉唑等抑制藥：奧美拉唑等 M受體阻斷藥：哌侖西平受體阻斷藥：哌侖西平 胃泌素受體阻斷藥：丙谷胺胃泌素受體阻斷藥：丙谷胺3.抗幽門(mén)螺桿菌藥：抗幽門(mén)螺桿菌藥：阿莫西林、甲硝唑等阿莫西林、甲硝唑等4.粘膜保護(hù)藥：粘膜保護(hù)藥

5、：米索前列醇、米索前列醇、 硫糖鋁、枸櫞酸硫糖鋁、枸櫞酸 鉍鉀、麥滋林、思密達(dá)鉍鉀、麥滋林、思密達(dá)21抗酸藥抗酸藥SchiwatzSchiwatz “無(wú)酸，便無(wú)潰瘍無(wú)酸，便無(wú)潰瘍”22抗酸藥的作用機(jī)制23注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 抗酸藥中和胃酸能力與胃排空有關(guān) 復(fù)合制劑，聯(lián)合應(yīng)用（鋁、鎂）碳酸氫鈉碳酸氫鈉 氫氧化鎂氫氧化鎂 氫氧化鋁氫氧化鋁碳酸鈣碳酸鈣三硅酸鎂三硅酸鎂抗酸強(qiáng)度抗酸強(qiáng)度弱強(qiáng)中強(qiáng)弱起效時(shí)間起效時(shí)間快慢慢慢慢持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間短久久久久保護(hù)作用保護(hù)作用+收斂作用收斂作用+堿中毒危險(xiǎn)堿中毒危險(xiǎn)+CO2產(chǎn)生產(chǎn)生+大便大便無(wú)影響輕瀉便秘便秘輕瀉 壓碎后服用 餐后服優(yōu)于空腹服 心、腎疾患慎用常用抗

6、酸藥作用比較常用抗酸藥作用比較M3CCK2H2EP3H+-K+ ATPaseK+Ca2+-dependent pathwaycAMP-dependent pathwayhistamineAChgastrinK+K+Cl-Cl-Parietal cellsPG H+pH0.8H+pH7.3Gastric lumenXM膽堿受體阻斷藥膽堿受體阻斷藥H2受體阻滯藥受體阻滯藥 XH+泵抑制藥泵抑制藥 X胃泌素受體阻斷藥胃泌素受體阻斷藥 X25第一代：西咪替丁第一代：西咪替丁第二代：雷尼替丁第二代：雷尼替丁第三代：法莫替丁第三代：法莫替丁 尼扎替丁尼扎替丁 羅沙替丁等羅沙替丁等26H2受體阻滯藥常用藥物

7、常用藥物西咪替?。ㄎ鬟涮娑。╟imetidine，甲氰咪胍） 不良反應(yīng)有抗雄性激素、促催乳素分泌的作用，尚有心動(dòng)過(guò)緩、肝腎功能損傷、白細(xì)胞減少等，抑制肝藥酶。雷尼替丁雷尼替丁 （ranitidine） 抗酸作用是西米替丁的410倍，肝藥酶抑制也小。法莫替丁法莫替丁 （famotidine） 抗酸作用是雷尼替丁的710倍，不抑制肝藥酶，無(wú)抗雄性激素和促催乳素分泌的作用。尼扎替丁尼扎替丁nizatidine 和羅沙替丁羅沙替丁roxatidine27二、胃酸分泌抑制藥二、胃酸分泌抑制藥 ( (二二) )胃壁細(xì)胞胃壁細(xì)胞H+、K+-ATP酶抑制藥酶抑制藥 （H+泵抑制藥）泵抑制藥） 奧美拉唑奧美拉唑

8、（omeprazole，losec，洛塞克洛塞克 ）【藥理作用藥理作用】n抑酸作用強(qiáng)而持久抑酸作用強(qiáng)而持久n抑制胃液總量和胃蛋抑制胃液總量和胃蛋 白酶分泌白酶分泌n增加賁門(mén)、胃體、胃增加賁門(mén)、胃體、胃 竇處粘膜血流量竇處粘膜血流量n降低幽門(mén)螺桿菌數(shù)量降低幽門(mén)螺桿菌數(shù)量NNSNH3COHOCH3OCH3CH3pH5RSOHSO2CONH2SH-H+, K+-ATPase28奧美拉唑奧美拉唑【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】治療消化性潰瘍及出血，反流性食管炎、胃泌素瘤，難治性急性胃粘膜出血?！静涣挤磻?yīng)不良反應(yīng)】蘭索拉唑蘭索拉唑 (lansoprazole) 抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌作用及抗抗Hp作用較奧美拉唑?yàn)?/p>

9、強(qiáng)強(qiáng) 泮他拉唑泮他拉唑 (pantoprazole) 在pH3.57條件下較穩(wěn)定 雷貝拉唑雷貝拉唑 (rebeprazole) 體外抗Hp作用較強(qiáng) 第三代第三代第二代第二代第一代第一代作用強(qiáng)，不良反應(yīng)少作用強(qiáng)，不良反應(yīng)少有頭痛、失眠、外周神經(jīng)炎，口干、有頭痛、失眠、外周神經(jīng)炎，口干、惡心、嘔吐、腹脹，也有男性乳房發(fā)惡心、嘔吐、腹脹，也有男性乳房發(fā)育、溶血性貧血、皮疹等。育、溶血性貧血、皮疹等。29( (三三) )M膽堿受體阻斷藥膽堿受體阻斷藥 【藥理作用藥理作用】n 解除胃腸平滑肌痙攣；解除胃腸平滑肌痙攣；n 阻斷胃壁細(xì)胞上的阻斷胃壁細(xì)胞上的M3受體，抑制胃酸分泌；受體，抑制胃酸分泌； n 阻

10、斷胃粘膜中的嗜鉻細(xì)胞、阻斷胃粘膜中的嗜鉻細(xì)胞、G細(xì)胞上的細(xì)胞上的M受體，減受體，減少組胺和胃泌素釋放，間接減少胃酸的分泌。少組胺和胃泌素釋放，間接減少胃酸的分泌。阿托品阿托品（atropine）、溴化丙胺太林、溴化丙胺太林（probanthine）哌侖西平哌侖西平（pirenzepine）替侖西平替侖西平（telenzepine） 二、胃酸分泌抑制藥二、胃酸分泌抑制藥 阻斷M1受體，同時(shí)也有M2受體阻斷作用，抑制基礎(chǔ)胃酸分泌，減少組胺、五肽胃泌素所致胃酸分泌，抑制胃泌素分泌。 副作用較多，常用選擇性阻斷平滑肌M受體較強(qiáng)而持久的阿托品合成代用品，如普魯本辛（pirobanthine）、胃腸平（m

11、ebropine）及胃復(fù)康（benactyzine） 30二、胃酸分泌抑制藥二、胃酸分泌抑制藥 31n胃粘膜屏障包括：細(xì)胞屏障粘液、胃粘膜屏障包括：細(xì)胞屏障粘液、 HCO3 -HCO3 -鹽屏障。鹽屏障。n能防止有害因子損傷胃粘膜，粘膜上皮能防止有害因子損傷胃粘膜，粘膜上皮能迅速重建和再生，有修復(fù)作用。能迅速重建和再生，有修復(fù)作用。 n屏障功能受損可導(dǎo)致潰瘍。屏障功能受損可導(dǎo)致潰瘍。32三三、粘膜保護(hù)藥、粘膜保護(hù)藥OOHOH3COHOCH3CH3米索前列醇米索前列醇（misoprostol）【藥理作用藥理作用】抑制胃酸分泌作用，對(duì)基礎(chǔ)胃酸分泌，組抑制胃酸分泌作用，對(duì)基礎(chǔ)胃酸分泌，組胺、五肽胃泌

12、素等刺激引起的胃酸分泌均胺、五肽胃泌素等刺激引起的胃酸分泌均有抑制作用有抑制作用促進(jìn)粘液和促進(jìn)粘液和HCO3鹽分泌，增強(qiáng)粘液鹽分泌，增強(qiáng)粘液- HCO3 鹽屏障鹽屏障增強(qiáng)粘膜細(xì)胞對(duì)損傷因子的抵抗力增強(qiáng)粘膜細(xì)胞對(duì)損傷因子的抵抗力促進(jìn)胃粘膜受損上皮細(xì)胞的重建和增殖，促進(jìn)胃粘膜受損上皮細(xì)胞的重建和增殖，增強(qiáng)細(xì)胞屏障增強(qiáng)細(xì)胞屏障增加胃粘膜血流增加胃粘膜血流抗?jié)儾】節(jié)儾?3米索前列醇米索前列醇（misoprostol）【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】預(yù)防治療胃、十二指腸潰瘍治療非甾體類(lèi)抗炎藥引起的潰瘍【不良反應(yīng)及禁忌癥不良反應(yīng)及禁忌癥】輕度胃腸道癥狀，惡心、腹瀉孕婦及前列腺素類(lèi)過(guò)敏者禁用 腎衰透析者應(yīng)減量343

13、536麥滋林麥滋林（marzulene）由99%的谷氨酰胺和0.3%的水溶性薁組成 思密達(dá)思密達(dá)（十六角蒙脫石，smectite）系八面體氧化鋁組成的多層結(jié)構(gòu) 丙谷胺丙谷胺（proglumide）促進(jìn)粘液合成，增強(qiáng)胃粘膜的粘液-HCO3鹽屏障 增加胃粘膜前列腺素增加胃粘膜前列腺素E2合成，合成，促進(jìn)粘膜細(xì)胞增殖，增加粘液促進(jìn)粘膜細(xì)胞增殖，增加粘液合成，增強(qiáng)粘膜屏障合成，增強(qiáng)粘膜屏障 u 抑制致炎物質(zhì)的致炎作用抑制致炎物質(zhì)的致炎作用u 抑制胃蛋白酶活性抑制胃蛋白酶活性 對(duì)消化道粘膜有很強(qiáng)覆蓋能力，增加胃粘膜合成，使對(duì)消化道粘膜有很強(qiáng)覆蓋能力，增加胃粘膜合成，使胃粘膜中磷脂含量增加，提高粘液層的疏

14、水性，增強(qiáng)胃粘膜中磷脂含量增加，提高粘液層的疏水性，增強(qiáng)粘液屏障。促進(jìn)胃粘膜上皮修復(fù)，增強(qiáng)胃粘膜細(xì)胞屏粘液屏障。促進(jìn)胃粘膜上皮修復(fù)，增強(qiáng)胃粘膜細(xì)胞屏障，增加胃粘膜血流量。障，增加胃粘膜血流量。 37Slide 37 Hp的電鏡形態(tài)的電鏡形態(tài)38幽門(mén)螺桿菌幽門(mén)螺桿菌(Helicobacter pylori, HP)1983年 Warren、Marshell 發(fā)現(xiàn)1990年 悉尼會(huì)議 ，命名為HP1994年 洛杉磯會(huì)議，明確為致病菌巴里巴里馬歇爾與羅賓馬歇爾與羅賓沃倫沃倫2005年諾貝爾生理年諾貝爾生理/醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)醫(yī)學(xué)獎(jiǎng) 39404142431.抗酸藥：抗酸藥：氫氧化鋁、三硅酸鎂氫氧化鋁、三硅酸鎂2.

15、胃酸分泌抑制藥胃酸分泌抑制藥 M受體阻斷藥：哌侖西平受體阻斷藥：哌侖西平 H2受體阻斷藥：西咪替丁、雷尼替丁受體阻斷藥：西咪替丁、雷尼替丁 H+-K+-ATP抑制藥：奧美拉唑等抑制藥：奧美拉唑等 胃泌素受體阻斷藥：丙谷胺胃泌素受體阻斷藥：丙谷胺3.抗幽門(mén)螺桿菌藥：抗幽門(mén)螺桿菌藥：阿莫西林、甲硝唑等阿莫西林、甲硝唑等4.粘膜保護(hù)藥：粘膜保護(hù)藥：米索前列醇、硫糖鋁、枸櫞酸米索前列醇、硫糖鋁、枸櫞酸 鉍鉀、麥滋林、思密達(dá)鉍鉀、麥滋林、思密達(dá)抗消化性潰瘍藥小結(jié)抗消化性潰瘍藥小結(jié)中和胃酸抑制胃酸分泌形成胃黏膜屏障根除 H.pylori44 4546藥藥 名名 作作 用用 用用 途途備備 注注稀鹽酸溶稀鹽

16、酸溶液液(10%)增加胃酸濃度，提增加胃酸濃度，提高胃蛋白酶活性高胃蛋白酶活性胃酸缺乏癥，發(fā)酵胃酸缺乏癥，發(fā)酵性消化不良性消化不良常與胃蛋白酶合常與胃蛋白酶合用用胃蛋白酶胃蛋白酶分解蛋白質(zhì)，變?yōu)榉纸獾鞍踪|(zhì)，變?yōu)榈鞍纂说鞍纂宋傅鞍酌溉狈π?，胃蛋白酶缺乏性，消化機(jī)能減退消化機(jī)能減退常與稀鹽酸合用常與稀鹽酸合用胰酶胰酶消化脂肪、蛋白、消化脂肪、蛋白、淀粉淀粉消化不良，慢性胰消化不良，慢性胰腺病腺病腸溶片，不能嚼腸溶片，不能嚼碎碎乳酶生乳酶生 ( (表飛鳴表飛鳴) )抑制腸內(nèi)腐敗菌繁抑制腸內(nèi)腐敗菌繁殖，防止蛋白質(zhì)發(fā)殖，防止蛋白質(zhì)發(fā)酵產(chǎn)氣酵產(chǎn)氣腸脹氣及小兒消化，腸脹氣及小兒消化，不良性腹瀉不良性腹瀉不宜

17、與抗菌藥合不宜與抗菌藥合用，否則抑制乳用，否則抑制乳酸桿菌酸桿菌干酵母干酵母 ( (食母生食母生) )含含B族維生素族維生素維生素維生素B缺乏癥，缺乏癥，消化不良消化不良嚼碎后服，劑量嚼碎后服，劑量過(guò)大引起腹瀉過(guò)大引起腹瀉康胃素康胃素調(diào)節(jié)胃腸功能，促調(diào)節(jié)胃腸功能，促進(jìn)消化液分泌進(jìn)消化液分泌消化不良、食欲不消化不良、食欲不振及慢性胃炎振及慢性胃炎胃酸過(guò)多、急慢胃酸過(guò)多、急慢性胰腺炎忌用性胰腺炎忌用一、一、常用消化常用消化功能調(diào)節(jié)功能調(diào)節(jié)藥藥47484950515253第四節(jié)第四節(jié) 止瀉藥和吸附藥止瀉藥和吸附藥54555657滲透性瀉藥Osmotic laxatives 接觸性瀉藥Osmotic

18、laxatives 潤(rùn)滑性瀉藥Surface-active agents 口服后升高腸內(nèi)滲透壓口服后升高腸內(nèi)滲透壓阻止腸道內(nèi)水分吸收阻止腸道內(nèi)水分吸收腸內(nèi)容積增加腸內(nèi)容積增加腸道腸道被擴(kuò)張刺激腸壁被擴(kuò)張刺激腸壁小腸小腸蠕動(dòng)增加蠕動(dòng)增加內(nèi)容物進(jìn)入內(nèi)容物進(jìn)入大腸大腸排便排便（注意：藥液濃度過(guò)高（注意：藥液濃度過(guò)高從組織內(nèi)吸取大量水從組織內(nèi)吸取大量水分分脫水脫水服藥時(shí)用水服藥時(shí)用水稀釋?zhuān)┫♂專(zhuān)┙佑|腸黏膜增加其通接觸腸黏膜增加其通透性透性水電解質(zhì)向腸腔水電解質(zhì)向腸腔擴(kuò)散擴(kuò)散腸腔內(nèi)液體增加腸腔內(nèi)液體增加直接刺激腸壁黏膜直接刺激腸壁黏膜增強(qiáng)腸蠕動(dòng)增強(qiáng)腸蠕動(dòng)58一、滲透性瀉藥硫酸鎂硫酸鎂（magnesium

19、 sulfate）硫酸鈉硫酸鈉（sodium sulfate） 【藥理作用】1導(dǎo)瀉作用 2利膽作用 3注射給藥，有抗驚厥及降壓作用【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】【注意事項(xiàng)】【注意事項(xiàng)】 口服后硫酸根離子、鎂離子在腸道難吸收，口服后硫酸根離子、鎂離子在腸道難吸收，腸內(nèi)形成高滲壓而抑制腸內(nèi)水分的吸收，增腸內(nèi)形成高滲壓而抑制腸內(nèi)水分的吸收，增加腸容積，擴(kuò)張腸道，刺激腸壁使小腸蠕動(dòng)加腸容積，擴(kuò)張腸道，刺激腸壁使小腸蠕動(dòng)增加，加速排便。作用快而強(qiáng)增加，加速排便。作用快而強(qiáng)。 口服高滲溶液（口服高滲溶液（33%）或用導(dǎo)管直接注入十二）或用導(dǎo)管直接注入十二指腸，能刺激十二指腸粘膜反射地使總膽管括指腸，能刺激十二指

20、腸粘膜反射地使總膽管括約肌松弛，膽囊收縮，使膽汁排空。約肌松弛，膽囊收縮，使膽汁排空。 主要用于外科術(shù)前或結(jié)腸鏡檢主要用于外科術(shù)前或結(jié)腸鏡檢查前排空腸內(nèi)物；查前排空腸內(nèi)物；用于輔助排除一些腸道寄生蟲(chóng)用于輔助排除一些腸道寄生蟲(chóng)或腸內(nèi)毒物。或腸內(nèi)毒物?？诜邼舛然蚴改c導(dǎo)管給口服高濃度或十二指腸導(dǎo)管給藥，治療阻塞性黃疸及慢性膽藥，治療阻塞性黃疸及慢性膽囊炎。囊炎。肌注或靜滴治療子癇、破傷風(fēng)肌注或靜滴治療子癇、破傷風(fēng)驚厥及高血壓危象。驚厥及高血壓危象。5960又稱(chēng)又稱(chēng)膨脹性膨脹性瀉藥瀉藥61酚酞酚酞（phenolphthalein）口服后在腸道內(nèi)與堿性腸液相遇形成可溶性口服后在腸道內(nèi)與堿性腸液相遇形成可溶性鈉鹽，造成腸內(nèi)液體增加，促進(jìn)結(jié)腸蠕動(dòng)。鈉鹽，造成腸內(nèi)液體增加，促進(jìn)結(jié)腸蠕動(dòng)。作用溫和，適