pumch內(nèi)科學(xué)習(xí)班易栓癥及抗凝

1、1會計學(xué)pumch內(nèi)科學(xué)習(xí)班易栓癥及抗凝內(nèi)科學(xué)習(xí)班易栓癥及抗凝VTE患者患者易栓癥診斷思路易栓癥診斷思路易栓癥易栓癥 血栓栓塞類型主要為靜脈血栓栓塞血栓栓塞類型主要為靜脈血栓栓塞 靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥(VTE) = 深靜脈血栓深靜脈血栓(DVT) + 肺血栓栓塞肺血栓栓塞(PTE)PTE: PTE: 致死性或遠(yuǎn)期并發(fā)癥嚴(yán)重的疾病致死性或遠(yuǎn)期并發(fā)癥嚴(yán)重的疾病DVTDVT遠(yuǎn)期并發(fā)癥遠(yuǎn)期并發(fā)癥時間時間 深靜脈血栓深靜脈血栓 肺栓塞肺栓塞 VTE患者患者易栓癥臨床篩查易栓癥臨床篩查易栓癥診斷思路易栓癥診斷思路VTE初發(fā)年齡較早初發(fā)年齡較早(40歲歲)有有VTE家族史家族史(尤其兩位或以上親屬尤

2、其兩位或以上親屬)復(fù)發(fā)性復(fù)發(fā)性VTE少見部位：顱內(nèi)、腹腔少見部位：顱內(nèi)、腹腔(腸系膜、門脈、腎腸系膜、門脈、腎)妊娠期血栓形成妊娠期血栓形成無誘因無誘因VTE這些人群應(yīng)考這些人群應(yīng)考慮存在遺傳性慮存在遺傳性易栓癥！易栓癥！遺傳性易栓癥遺傳性易栓癥獲得性易栓癥獲得性易栓癥常見的遺傳性易栓癥常見的遺傳性易栓癥抗凝蛋白缺陷抗凝蛋白缺陷 蛋白蛋白C 蛋白蛋白S 抗凝血酶抗凝血酶凝血因子異常凝血因子異常 FV Leiden(APC-R) FII G20210A三、遺傳性纖溶蛋白缺陷三、遺傳性纖溶蛋白缺陷 1. 異常纖溶酶原血癥異常纖溶酶原血癥 2. 組織型纖溶酶原活化物組織型纖溶酶原活化物(tPA)缺乏

3、缺乏 3. 纖溶酶原活化抑制物纖溶酶原活化抑制物-1(PAI-1)增多增多四、血型四、血型 非非O型血型血五、遺傳性代謝缺陷五、遺傳性代謝缺陷 1. 亞甲基四氫葉酸還原酶亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR) 677T （高同型半胱氨酸血癥）（高同型半胱氨酸血癥） 2. 富組氨酸糖蛋白增多癥富組氨酸糖蛋白增多癥50%10%40%10%50%40%抗凝蛋白抗凝蛋白缺乏缺乏其他其他/未明未明APC-R(Genetic defect?)FV Leiden凝血酶原缺陷凝血酶原缺陷中國漢族中國漢族亞洲其它國家亞洲其它國家高加索人高加索人其他其他/未明未明抗凝蛋白抗凝蛋白缺乏缺乏VTEVTE患者遺傳性易栓癥的

4、檢出率患者遺傳性易栓癥的檢出率易栓癥臨床篩查易栓癥臨床篩查VTE患者患者遺傳性易栓癥遺傳性易栓癥遺傳性易栓癥遺傳性易栓癥實(shí)驗(yàn)室檢測實(shí)驗(yàn)室檢測易栓癥診斷思路易栓癥診斷思路遺傳性易栓癥遺傳性易栓癥獲得性易栓癥獲得性易栓癥遺傳性易栓癥常用檢測項(xiàng)目遺傳性易栓癥常用檢測項(xiàng)目 PT、aPTT、TT、Fib、D-二聚體二聚體 空腹同型半胱氨酸空腹同型半胱氨酸蛋白蛋白C活性活性蛋白蛋白S活性活性抗凝血酶活性抗凝血酶活性APC-RFVIII:C、vWF:Ag (FXII?)F V Leiden 凝血酶原凝血酶原G20210A抗原測定抗原測定?國內(nèi)國內(nèi)大多大多醫(yī)院醫(yī)院國內(nèi)國內(nèi)部分部分醫(yī)院醫(yī)院國外國外部分部分醫(yī)院醫(yī)

5、院 遺傳性易栓癥檢測注意事項(xiàng)遺傳性易栓癥檢測注意事項(xiàng)1.不應(yīng)在血栓急性期進(jìn)行因子的功能性檢測（檢測不應(yīng)在血栓急性期進(jìn)行因子的功能性檢測（檢測DNA的的實(shí)驗(yàn)除外）：實(shí)驗(yàn)除外）： 急性期送測在不適當(dāng)送檢的常見原因中占急性期送測在不適當(dāng)送檢的常見原因中占42.5% (Int J Lab Hematol. 2011 ) 不應(yīng)在急性期送檢的理由：不應(yīng)在急性期送檢的理由：因消耗或急性炎癥，急性期幾種凝血成分一過性降低或因消耗或急性炎癥，急性期幾種凝血成分一過性降低或升高，包括蛋白升高，包括蛋白C（PC）、蛋白）、蛋白S（PS）、抗凝血酶）、抗凝血酶（AT）和多種凝血因子。）和多種凝血因子。急性期初始抗凝治

6、療無需等待檢測結(jié)果。急性期初始抗凝治療無需等待檢測結(jié)果。 遺傳性易栓癥檢測注意事項(xiàng)遺傳性易栓癥檢測注意事項(xiàng)2. APC-R第二代檢測方法第二代檢測方法 不受肝素或華法林抗凝的影響。不受肝素或華法林抗凝的影響。3. 肝素抗凝下不宜檢測抗凝血酶和狼瘡抗凝物肝素抗凝下不宜檢測抗凝血酶和狼瘡抗凝物4. 華法林抗凝下不宜檢測華法林抗凝下不宜檢測PC和和PS 可于抗凝療程結(jié)束，停用華法林可于抗凝療程結(jié)束，停用華法林12周后檢測周后檢測PC，4-6周后檢測周后檢測PS。 遺傳性易栓癥檢測注意事項(xiàng)遺傳性易栓癥檢測注意事項(xiàng)5. 分析結(jié)果分析結(jié)果 需除外需除外獲得性影響因素獲得性影響因素獲得性獲得性AT缺乏缺乏獲

7、得性獲得性PC缺乏缺乏獲得性獲得性PS缺乏缺乏肝素治療肝素治療華法林治療華法林治療/VK缺乏缺乏口服避孕藥口服避孕藥？雌激素替代治療雌激素替代治療？妊娠妊娠？門冬酰胺酶治療門冬酰胺酶治療DIC敗血癥敗血癥？肝病肝病腎病綜合征腎病綜合征？新生兒新生兒？VTE患者患者易栓癥診斷思路易栓癥診斷思路二、易栓狀態(tài)二、易栓狀態(tài) 1. 年齡增加年齡增加 2. 血栓形成既往史血栓形成既往史 3. 長時間制動長時間制動 4. 創(chuàng)傷及圍手術(shù)期創(chuàng)傷及圍手術(shù)期 5. 妊娠和產(chǎn)褥期妊娠和產(chǎn)褥期 6. 口服避孕藥及口服避孕藥及 激素替代療法激素替代療法 7. 腫瘤放化療腫瘤放化療 8. 中心靜脈插管中心靜脈插管 9. 使

8、用造血生長因子使用造血生長因子易栓癥臨床篩查易栓癥臨床篩查遺傳性易栓癥遺傳性易栓癥遺傳性易栓癥遺傳性易栓癥獲得性易栓癥獲得性易栓癥常見的常見的獲得性易栓癥獲得性易栓癥易栓癥臨床篩查易栓癥臨床篩查VTE患者患者獲得性易栓癥獲得性易栓癥獲得性易栓癥獲得性易栓癥實(shí)驗(yàn)室檢測實(shí)驗(yàn)室檢測易栓癥診斷思路易栓癥診斷思路遺傳性易栓癥遺傳性易栓癥一、易栓疾病一、易栓疾病 1. 抗磷脂綜合征抗磷脂綜合征 2. 惡性腫瘤惡性腫瘤(含隱匿性含隱匿性) 3. 骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病 4. PNH 5. 獲得性抗凝蛋白缺乏獲得性抗凝蛋白缺乏 6. 獲得性凝血因子水平升高獲得性凝血因子水平升高 7. 急性內(nèi)科疾病急性內(nèi)

9、科疾病(CHF、 嚴(yán)重呼吸疾病等嚴(yán)重呼吸疾病等) 8. 炎性腸病炎性腸病 VTE VTE與抗磷脂綜合征與抗磷脂綜合征VTE合并血小板減少合并血小板減少依賴磷脂的體依賴磷脂的體外凝血試驗(yàn)?zāi)獣r間延長，需想到外凝血試驗(yàn)?zāi)獣r間延長，需想到APSACA、LA、2GP1三種常用三種常用APS檢測檢測組合也只能覆蓋組合也只能覆蓋80左右的左右的APS不能憑一次檢測結(jié)果診斷或排除不能憑一次檢測結(jié)果診斷或排除APS易栓癥臨床篩查易栓癥臨床篩查VTE患者患者獲得性易栓癥獲得性易栓癥獲得性易栓癥獲得性易栓癥實(shí)驗(yàn)室檢測實(shí)驗(yàn)室檢測易栓癥診斷思路易栓癥診斷思路遺傳性易栓癥遺傳性易栓癥一、易栓疾病一、易栓疾病 1. 抗

10、磷脂綜合征抗磷脂綜合征 2. 惡性腫瘤惡性腫瘤(含隱匿性含隱匿性) 3. 骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病 4. PNH 5. 獲得性抗凝蛋白缺乏獲得性抗凝蛋白缺乏 6. 獲得性凝血因子水平升高獲得性凝血因子水平升高 7. 急性內(nèi)科疾病急性內(nèi)科疾病(CHF、 嚴(yán)重呼吸疾病等嚴(yán)重呼吸疾病等) 8. 炎性腸病炎性腸病 VTE VTE患者是否應(yīng)進(jìn)行腫瘤篩查？患者是否應(yīng)進(jìn)行腫瘤篩查？ 國外有學(xué)者提出：未明原因的國外有學(xué)者提出：未明原因的VTE或血栓性靜脈炎，應(yīng)常規(guī)撒網(wǎng)式篩查隱或血栓性靜脈炎，應(yīng)常規(guī)撒網(wǎng)式篩查隱匿性惡性腫瘤，項(xiàng)目一般包括：匿性惡性腫瘤，項(xiàng)目一般包括： 婦科檢查婦科檢查/前列腺檢查、大便潛血、

11、前列腺檢查、大便潛血、痰找瘤細(xì)胞、腫瘤標(biāo)記物測定、腹部和痰找瘤細(xì)胞、腫瘤標(biāo)記物測定、腹部和盆腔超聲和盆腔超聲和/或或CT、胃鏡、結(jié)腸鏡、乳房、胃鏡、結(jié)腸鏡、乳房X射線造影等。射線造影等。 VTEVTE患者是否應(yīng)進(jìn)行腫瘤篩查？患者是否應(yīng)進(jìn)行腫瘤篩查？1. 腫瘤篩查腫瘤篩查的有的有些些操作操作為有創(chuàng)性；為有創(chuàng)性；2. 結(jié)果假陽性會給患者結(jié)果假陽性會給患者帶來帶來精神負(fù)擔(dān)精神負(fù)擔(dān)；3. 篩查的費(fèi)用較高篩查的費(fèi)用較高。 因此，因此，未明原因的未明原因的VTE患者行撒網(wǎng)式患者行撒網(wǎng)式腫瘤腫瘤篩查的建議尚不成熟。篩查的建議尚不成熟。易栓癥臨床篩查易栓癥臨床篩查VTE患者患者獲得性易栓癥獲得性易栓癥獲得性易

12、栓癥獲得性易栓癥實(shí)驗(yàn)室檢測實(shí)驗(yàn)室檢測易栓癥診斷思路易栓癥診斷思路遺傳性易栓癥遺傳性易栓癥一、易栓疾病一、易栓疾病 1. 抗磷脂綜合征抗磷脂綜合征 2. 惡性腫瘤惡性腫瘤(含隱匿性含隱匿性) 3. 骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病 4. PNH 5. 獲得性抗凝蛋白缺乏獲得性抗凝蛋白缺乏 6. 獲得性凝血因子水平升高獲得性凝血因子水平升高 7. 急性內(nèi)科疾病急性內(nèi)科疾病(CHF、 嚴(yán)重呼吸疾病等嚴(yán)重呼吸疾病等) 8. 炎性腸病炎性腸病骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病1. 真性紅細(xì)胞增多癥真性紅細(xì)胞增多癥 原發(fā)性血小板增多癥原發(fā)性血小板增多癥 原發(fā)性骨髓纖維化原發(fā)性骨髓纖維化 慢性髓細(xì)胞白血病慢性髓細(xì)胞白

13、血病2. 血常規(guī)及血涂片血常規(guī)及血涂片 骨髓涂片骨髓涂片/骨髓活檢骨髓活檢 染色體染色體/融合基因融合基因(JAK2 V617F、BCR/ABL)易栓癥臨床篩查易栓癥臨床篩查VTE患者患者遺傳性易栓癥遺傳性易栓癥獲得性易栓癥獲得性易栓癥遺傳性易栓癥遺傳性易栓癥實(shí)驗(yàn)室檢測實(shí)驗(yàn)室檢測獲得性易栓癥獲得性易栓癥實(shí)驗(yàn)室檢測實(shí)驗(yàn)室檢測易栓癥診斷思路易栓癥診斷思路易栓癥危險度分析易栓癥危險度分析遺傳性易栓癥的遺傳性易栓癥的VTEVTE相對危險性比較相對危險性比較危險因素危險因素LETS LITE 回顧研究回顧研究前瞻研究前瞻研究 FV Leiden純合子純合子 80 24 FV Leiden雜合子雜合子8.

14、13.7 凝血酶原凝血酶原G20210A 2.8 1.9 抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 5.0 Not done 蛋白蛋白C缺乏缺乏 3.1 3.4 FVIII水平升高水平升高 4.8 2.6 纖維蛋白原水平升高纖維蛋白原水平升高 4.0 0.9 FIX水平升高水平升高 2.8 Not doneFXI水平升高水平升高 2.2 Not done FV水平升高水平升高 1.3 1.2 FVII水平升高水平升高 0.8 2.4 TAFI水平升高水平升高 1.7 1.6 D二聚體水平升高二聚體水平升高2.5 3.1 同型半胱氨酸水平升高同型半胱氨酸水平升高2.5 1.5 LETS: Leiden Thro

15、mbophilia Study;LITE: Longitudinal Investigation of Thromboembolism Etiology;TAFI: thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor VTE年發(fā)生率年發(fā)生率 按年齡和性別按年齡和性別抗磷脂抗體陽性抗磷脂抗體陽性血栓發(fā)生率：血栓發(fā)生率： 約約3040%靜脈血栓危險性：靜脈血栓危險性：比正常人高約比正常人高約10倍倍血栓類型血栓類型: VTE (DVT+PTE) 約占約占70% 動脈血栓動脈血栓: 缺血性腦卒中缺血性腦卒中 冠狀動脈血栓形成冠狀動脈血栓形成 周圍動脈閉塞周圍動脈閉

16、塞In conclusion, in this general population sample elevated anticardiolipin antibody levels was not a risk factor for subsequent venous thrombosis.易栓癥的危險度易栓癥的危險度遺傳性易栓癥遺傳性易栓癥獲得性易栓傾向獲得性易栓傾向低度低度雜合子：雜合子：FV Leiden和凝和凝血酶原基因突變血酶原基因突變20210A普通外科手術(shù)，口服避孕藥普通外科手術(shù)，口服避孕藥/妊娠，長途旅行，因子妊娠，長途旅行，因子VIII活性升高活性升高中度中度雜合子：雜合子：

17、PC、PS和和AT缺缺乏乏腫瘤手術(shù)，敗血癥，長期制腫瘤手術(shù)，敗血癥，長期制動，抗磷脂綜合征，骨髓增動，抗磷脂綜合征，骨髓增生性疾病，生性疾病，PNH高度高度純合子：純合子：FV Leiden和凝和凝血酶原基因突變血酶原基因突變20210A全髖或膝關(guān)節(jié)置換，髖部骨全髖或膝關(guān)節(jié)置換，髖部骨折，急性早幼粒細(xì)胞白血病折，急性早幼粒細(xì)胞白血病極度極度純合子或雙重雜合子：純合子或雙重雜合子：PC、PS和和AT缺乏缺乏分泌粘蛋白的腺癌分泌粘蛋白的腺癌(Trousseau syndrome) 多種易栓因素并存危險度增高多種易栓因素并存危險度增高存在一種以上遺傳性易栓因素存在一種以上遺傳性易栓因素 FV Lei

18、den + 蛋白蛋白C 缺乏：相對危險性明顯增高缺乏：相對危險性明顯增高 FV Leiden + 非非OO血型：與非血型：與非FV Leiden + OO血型相比，血栓危險性升高血型相比，血栓危險性升高 23倍倍 單獨(dú)非單獨(dú)非OO血型血型 OR 1.7 單獨(dú)單獨(dú)FV Leiden OR 4.6 多種易栓因素并存危險度增高多種易栓因素并存危險度增高一種遺傳性易栓因素一種遺傳性易栓因素 + 一種獲得性易栓因素一種獲得性易栓因素 FV Leiden雜合子雜合子+口服避孕藥，危險度增高約口服避孕藥，危險度增高約34倍倍單純單純FV Leiden雜合子婦女危險度增高雜合子婦女危險度增高47倍倍 單純口服

19、避孕藥危險性增高單純口服避孕藥危險性增高3倍倍 FV Leiden+絕經(jīng)后激素替代，危險度增高約絕經(jīng)后激素替代，危險度增高約10倍，倍， 其年危險性大約為其年危險性大約為1%，而健康女性僅為，而健康女性僅為0.1% 多種易栓因素并存危險度增高多種易栓因素并存危險度增高 多種易栓因素并存危險度增高多種易栓因素并存危險度增高一種以上獲得性易栓因素一種以上獲得性易栓因素 肥胖絕經(jīng)后激素替代肥胖絕經(jīng)后激素替代 易栓癥危險度分析易栓癥危險度分析的臨床意義的臨床意義對于對于VTE患者患者長療程抗凝的指證長療程抗凝的指證一種以上危險因素一種以上危險因素(不包括同型半胱氨酸升高不包括同型半胱氨酸升高)抗凝蛋白

20、抗凝蛋白(PC、PS、AT)缺乏缺乏 抗磷脂抗體綜合征抗磷脂抗體綜合征獲得性危險因素持續(xù)存在獲得性危險因素持續(xù)存在 反復(fù)發(fā)作的反復(fù)發(fā)作的VTE D-二聚體居高不下二聚體居高不下少見部位少見部位VTE較強(qiáng)血栓形成家族史較強(qiáng)血栓形成家族史 易栓癥危險度分析的臨床意義易栓癥危險度分析的臨床意義 對于對于VTE患者患者抗凝的強(qiáng)度抗凝的強(qiáng)度低強(qiáng)度華法林抗凝：低強(qiáng)度華法林抗凝： INR目標(biāo)值目標(biāo)值1.52.0，適，適用于只有單一弱危險因素，或未找到危險因素用于只有單一弱危險因素，或未找到危險因素患者?；颊摺８邚?qiáng)度華法林抗凝：高強(qiáng)度華法林抗凝： INR 2.03.0，適用于單，適用于單一強(qiáng)危險因素；多種弱危

21、險因素；男性患者一強(qiáng)危險因素；多種弱危險因素；男性患者（血栓復(fù)發(fā)的危險性高于女性）；（血栓復(fù)發(fā)的危險性高于女性）；易栓癥臨床篩查易栓癥臨床篩查VTE患者患者遺傳性易栓癥遺傳性易栓癥獲得性易栓癥獲得性易栓癥遺傳性易栓癥遺傳性易栓癥實(shí)驗(yàn)室檢測實(shí)驗(yàn)室檢測獲得性易栓癥獲得性易栓癥實(shí)驗(yàn)室檢測實(shí)驗(yàn)室檢測易栓癥危險度分析易栓癥危險度分析易栓癥診斷思路易栓癥診斷思路復(fù)發(fā)風(fēng)險評估復(fù)發(fā)風(fēng)險評估JTH, 2010, 8: 11911192VTE復(fù)發(fā)預(yù)測因素復(fù)發(fā)預(yù)測因素抗凝血酶、蛋白抗凝血酶、蛋白C、蛋白、蛋白S缺乏缺乏純合子因子純合子因子V Leiden攜帶者攜帶者因子因子V Leiden和凝血酶原和凝血酶原G20

22、210復(fù)合雜合子復(fù)合雜合子攜帶者攜帶者 VTE復(fù)發(fā)的遺傳性危險因素復(fù)發(fā)的遺傳性危險因素* LETS研究組研究組 初發(fā)初發(fā)DVT 474名名, 年齡小于年齡小于70歲歲, 中數(shù)隨訪期中數(shù)隨訪期7.3年年 監(jiān)測項(xiàng)目：監(jiān)測項(xiàng)目：FVIII、FIX、FXI、纖維蛋白原、同型半胱氨、纖維蛋白原、同型半胱氨酸、酸、PC、PS、AT、F V Leiden、凝血酶原、凝血酶原20210A 結(jié)果：纖維蛋白原升高、抗凝蛋白結(jié)果：纖維蛋白原升高、抗凝蛋白(PC、PS、AT)缺乏與復(fù)缺乏與復(fù)發(fā)危險性的升高有關(guān)，相對危險性分別為發(fā)危險性的升高有關(guān)，相對危險性分別為1.7和和1.8* 一項(xiàng)在血栓家族中的隨訪研究：一項(xiàng)在血

23、栓家族中的隨訪研究：中數(shù)隨訪期中數(shù)隨訪期5.6年，年， 抗凝蛋白缺乏者的抗凝蛋白缺乏者的VTE復(fù)發(fā)率最高，每年復(fù)發(fā)率最高，每年10.5%， F V Leiden最低，每年最低，每年3.5% VTE復(fù)發(fā)的臨床危險因素復(fù)發(fā)的臨床危險因素 腫瘤相關(guān)性腫瘤相關(guān)性VTE 抗磷脂抗體綜合征抗磷脂抗體綜合征 特發(fā)性特發(fā)性VTE：年復(fù)發(fā)率可達(dá)：年復(fù)發(fā)率可達(dá)7%10% 以以PTE起病起病 男性男性 血栓家族史血栓家族史 靜脈超聲殘留異常靜脈超聲殘留異常 D-二聚體水平居高不下二聚體水平居高不下研究的局限性研究的局限性未相應(yīng)延長或加強(qiáng)抗凝治療未相應(yīng)延長或加強(qiáng)抗凝治療只檢測常見易栓因素？只檢測常見易栓因素？個體易栓

24、因素的影響？個體易栓因素的影響？失訪失訪J Thromb Haemost 2008; 6: 14747易栓癥臨床篩查易栓癥臨床篩查VTE患者患者遺傳性易栓癥遺傳性易栓癥獲得性易栓癥獲得性易栓癥遺傳性易栓癥遺傳性易栓癥實(shí)驗(yàn)室檢測實(shí)驗(yàn)室檢測獲得性易栓癥獲得性易栓癥實(shí)驗(yàn)室檢測實(shí)驗(yàn)室檢測易栓癥危險度分析易栓癥危險度分析復(fù)發(fā)風(fēng)險評估復(fù)發(fā)風(fēng)險評估易栓癥診斷思路易栓癥診斷思路家族成員易栓癥篩查家族成員易栓癥篩查必要性評估必要性評估進(jìn)行檢測。進(jìn)行檢測。Blood 2009 113: 5314-5322易栓癥臨床篩查易栓癥臨床篩查VTE患者患者遺傳性易栓癥遺傳性易栓癥獲得性易栓癥獲得性易栓癥遺傳性易栓癥遺傳性易

25、栓癥實(shí)驗(yàn)室檢測實(shí)驗(yàn)室檢測獲得性易栓癥獲得性易栓癥實(shí)驗(yàn)室檢測實(shí)驗(yàn)室檢測易栓癥危險度分析易栓癥危險度分析復(fù)發(fā)風(fēng)險評估復(fù)發(fā)風(fēng)險評估易栓癥診斷思路易栓癥診斷思路家族成員易栓癥篩查家族成員易栓癥篩查必要性評估必要性評估抗凝治療的并發(fā)癥抗凝治療的并發(fā)癥 優(yōu)點(diǎn)與不足優(yōu)點(diǎn)與不足維生素維生素K K依賴因子半衰期依賴因子半衰期II72 hVII 6 hIX24 hX48 hPC12 hPS24 h華法林高凝并發(fā)癥華法林高凝并發(fā)癥 口服口服華法林華法林需待循環(huán)中有功能的需待循環(huán)中有功能的維生素維生素K K依賴性凝血因子被耗竭，依賴性凝血因子被耗竭，藥物才顯效。藥物才顯效。開始起效：開始起效：-25h-25h達(dá)峰時間

26、：達(dá)峰時間：36-72h36-72h維持時間：維持時間：4 45d5d華法林高凝并發(fā)癥華法林高凝并發(fā)癥預(yù)防預(yù)防 應(yīng)與其他抗凝劑（肝素類）重疊數(shù)日至應(yīng)與其他抗凝劑（肝素類）重疊數(shù)日至INR達(dá)目標(biāo)值（至少達(dá)目標(biāo)值（至少57日）。日）。 房顫患者？房顫患者？(1)(1)出血：最常見副作用出血：最常見副作用。局部紫斑至內(nèi)臟出。局部紫斑至內(nèi)臟出血。原因大多為藥物血。原因大多為藥物過量過量(2)(2) 紫色趾甲綜合征發(fā)生紫色趾甲綜合征發(fā)生在華法林治療在華法林治療3838周周后，趾甲發(fā)黑或淺紫后，趾甲發(fā)黑或淺紫色，邊緣脫色，伴疼色，邊緣脫色，伴疼痛，但不引起壞疽。痛，但不引起壞疽。可能由于動脈粥樣斑可能由于

27、動脈粥樣斑塊出血后釋出膽固醇塊出血后釋出膽固醇微栓子，導(dǎo)致栓塞。微栓子，導(dǎo)致栓塞。 出血并發(fā)癥出血并發(fā)癥華法林出血并發(fā)癥華法林出血并發(fā)癥 (1)(1) 藥代動力學(xué)個藥代動力學(xué)個體間差異大：體間差異大：歐亞人種間基歐亞人種間基因差異因差異(2)(2) 治療窗窄：略治療窗窄：略微劑量不足致微劑量不足致血栓復(fù)發(fā)，劑血栓復(fù)發(fā)，劑量偏大致出血量偏大致出血藥代特點(diǎn)與不良反應(yīng)藥代特點(diǎn)與不良反應(yīng) 處理處理 增大劑量：每日增大劑量：每日9-12mg9-12mg，甚至更高劑量，甚至更高劑量 換用其他抗凝藥：肝素類，或口服直接換用其他抗凝藥：肝素類，或口服直接凝血因子抑制劑凝血因子抑制劑腫瘤、抗磷脂綜合征。腫瘤、抗

28、磷脂綜合征。合并用藥合并用藥食物食物不同批號的藥物不同批號的藥物 藥物過量或劑量不足藥物過量或劑量不足 每增減一種藥物或改變現(xiàn)用藥物的劑量每增減一種藥物或改變現(xiàn)用藥物的劑量均需復(fù)核均需復(fù)核INRINR 配方奶粉：配方奶粉：維生素維生素K1一般在一般在2050微克微克/100克克奶粉；奶粉； 維生素營養(yǎng)藥：維生素營養(yǎng)藥：善存善存 (20微克微克/片片)；維他利匹特；維他利匹特 (150微克微克/10毫升毫升)； 腸內(nèi)營養(yǎng)：腸內(nèi)營養(yǎng)：維生素維生素K1含量一般在含量一般在2050微克微克/100克干粉?？烁煞邸?一次補(bǔ)充維生素一次補(bǔ)充維生素K 500K 500微克以上可明顯中和華法微克以上可明顯中和

29、華法林的抗凝作用。林的抗凝作用。 每日小量給予也會影響華法林的抗凝作用，應(yīng)注每日小量給予也會影響華法林的抗凝作用，應(yīng)注意追查意追查INRINR。意外妊娠：立即停用華法林，改用治療量的普通意外妊娠：立即停用華法林，改用治療量的普通肝素或肝素或LMWHsLMWHs。計劃妊娠：受孕前或確定妊娠后改用治療量的普計劃妊娠：受孕前或確定妊娠后改用治療量的普通肝素或通肝素或LMWHsLMWHs。 優(yōu)點(diǎn)與不足優(yōu)點(diǎn)與不足 優(yōu)點(diǎn)與不足優(yōu)點(diǎn)與不足 優(yōu)點(diǎn)與不足優(yōu)點(diǎn)與不足(4) 血小板減少（血小板減少（HIT）。）。凝血因子間接抑制劑凝血因子間接抑制劑 肝素類肝素類凝血因子直接抑制劑凝血因子直接抑制劑香豆素類：華法林香

30、豆素類：華法林- 依賴體內(nèi)的抗凝血酶，間接起抗凝作用依賴體內(nèi)的抗凝血酶，間接起抗凝作用- 大多有誘發(fā)大多有誘發(fā)HIT的風(fēng)險的風(fēng)險- 非口服給藥非口服給藥- 隨著分子量的減小，單一因子靶向性（抗隨著分子量的減小，單一因子靶向性（抗Xa）增強(qiáng)）增強(qiáng)凝血因子間接抑制劑凝血因子間接抑制劑 肝素類肝素類凝血因子直接抑制劑凝血因子直接抑制劑與凝血因子間接抑制劑（肝素類）相比與凝血因子間接抑制劑（肝素類）相比- 不不依賴體內(nèi)的抗凝血酶依賴體內(nèi)的抗凝血酶- 無無誘發(fā)誘發(fā)HIT的風(fēng)險的風(fēng)險- 單一因子單一因子靶向性靶向性抗凝活性抗凝活性凝血酶直接抑制劑凝血酶直接抑制劑因子因子Xa直接抑制劑直接抑制劑香豆素類：華

31、法林香豆素類：華法林達(dá)比加群達(dá)比加群XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白原利伐沙班利伐沙班XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白原 第一個直接第一個直接FXaFXa抑制劑抑制劑 抑制游離的和與纖維蛋白抑制游離的和與纖維蛋白 結(jié)合的結(jié)合的FXaFXa 口服，一日一次口服，一日一次 快速起效（快速起效（2 24h4h達(dá)峰）達(dá)峰） 固定劑量固定劑量 無需監(jiān)測無需監(jiān)測 不受食物影響不受食物影響 口服給藥口服給藥便于長期使用，患者依從性好便于長期使用，患者依從性好 與食物和藥物間與食物和藥物間 無相互作用無相互作用提高安全性，降低監(jiān)測必要性或頻度提高安全性，降低監(jiān)測必要性或頻度 固定劑量固定劑量增寬適用人群，降低藥物過量風(fēng)險增寬適用人群，降低藥物過量風(fēng)險 作用機(jī)制明確作用機(jī)制明確 可預(yù)期療效可預(yù)期療效單靶點(diǎn)、同時抑制游離和結(jié)合的凝血單靶點(diǎn)、同時抑制游離和結(jié)合的凝血因子為佳，對影響初級止血影響小因子為佳，對影響初級止血影響小 治療窗寬治療窗寬提高安全性，降低出血等并發(fā)癥風(fēng)險提高安全性，降低出血等并發(fā)癥風(fēng)險 無需監(jiān)測無需監(jiān)測節(jié)約時間和治療費(fèi)用節(jié)約時間和治療費(fèi)用 無意料外的毒副作用無意料外的毒副作用避免避免HIT等不良反應(yīng)等不良反應(yīng) 有拮抗其作用的藥物有