甲狀腺外科講座

1、甲狀腺外科講座一、甲狀腺的解剖和生理概要頸部疾病貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院甲狀腺外科趙代偉甲狀腺外科手術(shù)照片1.甲狀腺有右葉和左葉，中間有峽部聯(lián)接。甲狀腺的正常重量是 1030 克。體查時(shí)它不易被觸及。2.峽部有時(shí)向上伸出一椎體葉，可及舌骨相連。前面觀，后面觀前面觀，后面觀甲狀腺位置3.甲狀腺由兩層被膜包裹； 1.內(nèi)層被膜為甲狀腺固有膜、很薄，及甲狀腺緊密相連， 2.外層被膜又稱甲狀腺外科被膜，較厚，及內(nèi)層被膜借疏松的纖維組織聯(lián)接。兩層被膜間的間隙甚狹，在此間隙內(nèi)有動(dòng)脈、靜脈及甲狀旁腺。手術(shù)分離甲狀腺時(shí)，應(yīng)在此兩層被膜之間進(jìn)行。甲狀腺位置4.甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上；又借左、右兩葉上極內(nèi)

2、側(cè)的懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。因此，在做吞咽動(dòng)作時(shí)甲狀腺亦隨之上、下移動(dòng)。甲狀腺的血液供應(yīng)血液供應(yīng)非常豐富，主要有來(lái)自兩側(cè)的甲狀腺上動(dòng)脈和甲狀腺下動(dòng)脈。 1.甲狀腺上動(dòng)脈是頸外動(dòng)脈的第一支，沿喉側(cè)下行，到達(dá)甲狀腺上極時(shí)，分成前、后分支進(jìn)入腺體的前、背面。甲狀腺的血液供應(yīng)2.甲狀腺下動(dòng)脈起自鎖骨下動(dòng)脈，呈弓形橫過頸總動(dòng)脈的后方，再分支進(jìn)入甲狀腺的背面。甲狀腺上、下動(dòng)脈之間有廣泛的吻合；故在手術(shù)中將甲狀腺上、下動(dòng)脈全部結(jié)扎，也不會(huì)發(fā)生甲狀腺殘留部分及甲狀旁腺缺血。甲狀腺的血液供應(yīng)3.甲狀腺表面豐富的靜脈網(wǎng)匯成上、中、下靜脈干；上干伴行甲狀腺上動(dòng)脈，導(dǎo)入頸內(nèi)靜脈；中干常單行，橫過頸總動(dòng)脈的前方，亦導(dǎo)入

3、頸內(nèi)靜脈；下干數(shù)目較多，在氣管前導(dǎo)入無(wú)名靜脈。甲狀腺的淋巴甲狀腺的淋巴匯合流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)。氣管前、甲狀腺峽上方的淋巴結(jié)和氣管旁、喉返神經(jīng)周圍的淋巴結(jié)也收集來(lái)自甲狀腺的淋巴甲狀腺的淋巴分六組:下頜下頸動(dòng)脈鞘內(nèi)上1/3頸動(dòng)脈鞘內(nèi)中1/3頸動(dòng)脈鞘內(nèi)下1/3氣管食道旁溝胸骨上甲狀腺的神經(jīng) 1.喉返神經(jīng)支配聲帶運(yùn)動(dòng)，來(lái)自迷走神經(jīng)，行于氣管、食管溝內(nèi),交錯(cuò)于甲狀腺下動(dòng)脈的分支之間。 2.喉上神經(jīng)亦起自迷走神經(jīng)，分內(nèi)、外兩支，內(nèi)支為感覺支，分布在喉的粘膜上；外支為運(yùn)動(dòng)支，分布至環(huán)甲肌。甲狀腺的功能甲狀腺的功能甲狀腺素主要包括四碘甲狀腺原氨酸（T4）三碘甲狀腺素原氨酸（T3）。T3的量雖遠(yuǎn)較T

4、4為少，但T3及蛋白結(jié)合較松，易于分離，且其活性較強(qiáng)而迅速。因此，其生理作用較T4高45倍。甲狀腺激素的合成和分泌的調(diào)控甲狀腺激素的合成和分泌過程受下丘腦、通過垂體前葉所分泌的促甲狀腺激素（）的調(diào)解和控制，而的分泌則受血液中甲狀腺激素濃度的影響。血中甲狀腺素的濃度下降，即可刺激垂體前葉，引起促甲狀腺激素的分泌增加（反饋?zhàn)饔茫?，而使甲狀腺合成和分泌甲狀腺素的過程加快；當(dāng)血中的甲狀腺素的濃度增加到一定程度后，它又可反過來(lái)抑制促甲狀腺激素的分泌（負(fù)反饋?zhàn)饔茫?，使甲狀腺合成、分泌甲狀腺素的速度減慢。維持下丘腦垂體前葉甲狀腺之間的生理上動(dòng)態(tài)平衡。甲狀腺激素的作用甲狀腺激素對(duì)能量代謝和物質(zhì)代謝都有顯著影響

5、。不但加速一切細(xì)胞的氧狀率、全面增高人體的代謝，且同時(shí)促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解，并且嚴(yán)重影響體內(nèi)水的代謝。人體甲狀腺激素亢進(jìn)，則發(fā)生尿氮的排出增加，肝內(nèi)糖原降低，儲(chǔ)存脂肪減少，并同時(shí)使氧的消耗或熱量的放出增加，同時(shí)尿量增多。反之，在甲狀腺功能減退時(shí)，就引起人體代謝全面降低以及體內(nèi)水的蓄積，臨床上就出現(xiàn)粘液水腫。甲狀腺分泌功能的調(diào)節(jié)一下丘腦-垂體-甲狀腺軸 1 促進(jìn)甲狀腺的碘攝取酪氨酸碘化和甲狀腺激素的合成和釋放。 2 持續(xù)增強(qiáng)，可致甲狀腺明顯增生而腫大。甲狀腺分泌功能的調(diào)節(jié) 3 受到的控制。 4 血清3、4對(duì)垂體分泌有負(fù)反饋?zhàn)饔茫瑢?duì)下丘腦有正反饋?zhàn)饔?。甲狀腺分泌功能的調(diào)節(jié)二甲狀腺碘攝

6、入自主調(diào)節(jié) 1 飲食缺碘：甲狀腺加強(qiáng)碘攝取，并合成較多的T3（用碘少而活性高）。 2 碘攝入量過多：甲狀腺攝碘降低（碘阻斷效應(yīng)）避免激素生成過多，同時(shí)抑制釋放。單純性甲狀腺腫（一）病因可分為三類：?jiǎn)渭冃约谞钕倌[的病因合成甲狀腺激素原料（碘）的缺乏甲狀腺激素的需要量增加甲狀腺激素生物合成和分泌的障礙碘的缺乏是引起單純性甲狀腺腫的主要原因單純性甲狀腺腫的病理單純性甲狀腺腫最顯著的病理改變顯示了甲狀腺功能不足的現(xiàn)象濾泡的高度擴(kuò)張，充滿大量膠體濾泡壁細(xì)胞變?yōu)楸馄絾渭冃约谞钕倌[的病理形態(tài)方面彌慢性 結(jié)節(jié)性多見于青春期，擴(kuò)張的濾泡平均地散在腺體的各部多見于流行區(qū)，擴(kuò)張的濾泡集成結(jié)節(jié),周圍被有不完整的纖維包

7、膜惡變發(fā)生退行性變，引起囊腫形成局部的纖維化和鈣化等組織萎縮退化，甲狀腺功能低下繼發(fā)性甲亢臨床表現(xiàn)：1.全身表現(xiàn):單純性甲狀腺腫一般不呈功能上的改變，故一般無(wú)全身癥狀，基礎(chǔ)代謝率正常。2.局部表現(xiàn):早期，雙側(cè)甲狀腺呈彌漫性腫大，質(zhì)軟，表面光滑無(wú)結(jié)節(jié)，可隨吞咽上下移動(dòng)。在腫大腺體一側(cè)，也可在兩側(cè)，捫及多個(gè)（或單個(gè)）結(jié)節(jié)；囊腫樣變的結(jié)節(jié)，可并發(fā)囊內(nèi)出血，結(jié)節(jié)可在短期內(nèi)迅速增大。臨床表現(xiàn)： 3.壓迫癥狀較大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可以壓迫鄰近器官，而引起各種癥狀。壓迫氣管：氣管變?yōu)楸馄?。呼吸發(fā)生困難，尤其胸骨后甲狀腺腫更為嚴(yán)重。氣管壁長(zhǎng)期受壓，可以軟化，引起窒息。壓迫食管,少見。僅胸骨后甲狀腺腫可能壓迫食

8、管，引起吞咽時(shí)不適感，不會(huì)引起梗阻癥狀。壓迫癥狀氣管食管頸深部大靜脈喉返神經(jīng)臨床表現(xiàn)：3.壓迫癥狀壓迫頸深部大靜脈，可引起頭頸部血液回流障礙，多見于位于胸廓上口大的甲狀腺腫，特別是胸骨后甲狀腺腫。出現(xiàn)面部青紫、腫脹，頸部和胸前表淺靜脈的明顯擴(kuò)張。壓迫喉返神經(jīng)，可引起聲帶麻痹，發(fā)生聲音嘶啞。壓迫頸部交感神經(jīng)節(jié)鏈，可引起霍納氏（）綜合癥。治療1青春發(fā)育期或妊娠期的生理性甲狀腺腫，可以不給藥物治療，應(yīng)多食含碘豐富的海帶，紫菜等。220歲以前年輕人彌漫性單純性甲狀腺腫者，可給以少量甲狀腺素，以抑制垂體前葉促甲狀腺激素的分泌。治療 3如有以下情況者，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療，施行甲狀腺大部切除術(shù)。已發(fā)展成結(jié)節(jié)性

9、甲狀腺腫者有壓迫癥狀者。胸骨后甲狀腺腫。巨大甲狀腺腫，影響工作生活者。繼發(fā)有功能亢進(jìn)者。疑有惡變者。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的外科治療（）分類原發(fā)性繼發(fā)性高功能腺瘤概述毒性彌漫性甲狀腺腫是一種自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)并不限于甲狀腺，而是一種多系統(tǒng)的綜合下，包括：高代謝癥群，彌漫性甲狀腺腫，眼征，皮損和甲狀腺肢端病。多數(shù)患者同時(shí)有高代謝癥和甲狀腺腫大，故稱為毒性彌漫性甲狀腺腫，又稱病。甲狀腺以外的表現(xiàn)為浸潤(rùn)性內(nèi)分泌突眼可以單獨(dú)存在而不伴有高代謝癥。甲亢的臨床表現(xiàn)高代謝癥候群心血管系統(tǒng)神經(jīng)精神系統(tǒng)（一）外科治療的地位：甲狀腺大部切除術(shù)仍然是目前治療甲亢的一種常用而有效的方法。 1.應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療45

10、個(gè)月后療效不能鞏固者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。（一）外科治療的地位：2. 對(duì)于繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤， 3.應(yīng)用131碘治療的效果都不甚顯著， 4.惡變的可能存在（一）外科治療的地位：5.娠妊早期、中期、即46個(gè)月，診斷（一）具有診斷意義的臨床表現(xiàn)特別注意怕熱、多汗、激動(dòng)、納亢伴消瘦、靜息時(shí)心率過速、特殊眼征、甲狀腺腫大等。甲狀腺上發(fā)現(xiàn)血管雜音、震顫，則更具有診斷意義。診斷(二)甲狀腺功能試驗(yàn)表現(xiàn)不典型的疑似患者，可按下列次序選作各種試驗(yàn)，以助診斷。1.血總甲狀腺素（總T4）測(cè)定2.血總T3、總T4。3.反T3（3）的測(cè)定4.游離T4（4）和游離T3（3）5.甲狀腺攝131I率63抑制試驗(yàn)7.促甲狀腺

11、激素釋偶兀）興奮試驗(yàn)8或9.抗甲狀腺球蛋白抗體（）和抗甲狀腺微粒體抗體（）甲狀腺機(jī)能體外診斷程序甲狀腺功能測(cè)定的進(jìn)展國(guó)際國(guó)內(nèi)50年代吸131I試驗(yàn)50年代60年代T3、T4測(cè)定60年代 80年代超敏80年代90年代3、4甲狀腺攝取試驗(yàn)及應(yīng)用甲狀腺吸131I試驗(yàn)原理碘是合成甲狀腺激素必需原料，全身總碘量的80%集中在甲狀腺，正常人每天攝碘量有一定范圍，正常人的攝碘速率相對(duì)恒定。131I進(jìn)入人體后參及碘代謝過程,吸131I率和吸碘速度反映甲狀腺功能。甲狀腺吸131I試驗(yàn)準(zhǔn)備檢查前禁食含碘食物、藥物和抗甲狀腺藥物 2-8周。方法口服131I示蹤劑量（7416）后4，6，24測(cè)定頸部放射性。甲狀腺吸1

12、31I試驗(yàn)計(jì)算甲狀腺空氣本底吸131I率= ×100%標(biāo)準(zhǔn)源空氣本底正常值：4 25±7.5%（10-40%）24 41±7.0%（27-55%）甲狀腺吸碘功能圖甲亢 a 重度 b 中度 c 輕度甲低“碘饑餓”“相對(duì)缺碘”（）抑制性低下或封閉性低下甲狀腺吸131I試驗(yàn)的臨床意義一甲亢：診斷指標(biāo) 1 最高吸131I率高于正常上限。 2 吸131I高峰提前占甲亢患者50% 符合率 92% 注意吸131I率增高和病情程度無(wú)比例關(guān)系。甲狀腺吸131I試驗(yàn)的臨床意義二甲低：診斷指標(biāo)各時(shí)相吸131I率均明顯低下。注意有些甲低病人是由于碘化偶聯(lián)障礙所致，吸131I率可正?；蛏?/p>

13、。甲狀腺吸131I試驗(yàn)的臨床意義三亞急炎吸131I率抑制性低下 注意 及甲低相鑒別四橋本氏病吸131I率多半正常，少數(shù)偏低甲狀腺吸131I試驗(yàn)的臨床意義五地方性腫碘饑餓狀態(tài)各次吸131I率高于正常，高峰多在24，曲線形態(tài)類似中、重度甲亢。六單純性腫相對(duì)性缺碘各次吸131I率均輕度偏高，類似輕度甲亢曲線。各種甲狀腺疾病的功能試驗(yàn)表現(xiàn)吸碘試驗(yàn)激素測(cè)定吸131I抑制排泌34（T3）（T4）單純性腫大 - ­ - - ­ - -甲亢­ + ­­¯T3甲亢 - ­ + ­ - ¯甲低¯­

14、5;¯ - ­亞急性甲炎¯­­ - ¯和病通過細(xì)胞介導(dǎo)和抗體依賴的細(xì)胞毒作用，破壞甲狀腺組織，使甲狀腺激素分泌不足，造成自身免疫相關(guān)的甲狀腺機(jī)能減退。1 診斷病和自身免疫性甲亢2 監(jiān)測(cè)免疫治療的效果3 檢測(cè)家族性甲狀腺疾病的發(fā)病可能性4 預(yù)測(cè)孕婦產(chǎn)后甲狀腺機(jī)能障礙的發(fā)生水平的臨床意義正常值 < 35（） (+) 無(wú)癥狀者預(yù)示易患甲狀腺自身免疫疾病 () 亞臨床甲低早期病() 85%的病和所有的病測(cè)定的優(yōu)越性1 大多數(shù)甲狀腺自身疾病診斷中較具有更高的臨床價(jià)值2 定量測(cè)定較半定量滴度或、結(jié)合率測(cè)定具有更高的靈敏度3陽(yáng)性率比較組別n

15、合計(jì)135 100(74%)46(34%)57(42%)甲亢 56 47(84%)21(38%)26(46%)甲低 15 15(100%)9(60%)12(80%)甲腫 64 38(59%)16(25%)19(30%)（二）術(shù)前準(zhǔn)備及其重要性：甲亢病人在基礎(chǔ)代謝率高亢的情況下，手術(shù)危險(xiǎn)性很大。因此，充分而完善的術(shù)前準(zhǔn)備及其重要。（二）術(shù)前準(zhǔn)備及其重要性：1病人的思想準(zhǔn)備消除病人的顧慮和恐懼心理。精神緊張、不安和失眠者可給及鎮(zhèn)靜劑和安眠藥。已發(fā)生心力衰竭者，應(yīng)給及毛地黃制劑；伴有心房顫動(dòng)者，可給及心得安或奎尼丁治療。（二）術(shù)前準(zhǔn)備及其重要性：2術(shù)前檢查準(zhǔn)備：除全面的體格檢查外，還應(yīng)包括：測(cè)定基礎(chǔ)

16、代謝率，T3T4檢查及131碘吸收試驗(yàn)。在有增高的病人須定期復(fù)查。喉鏡檢查，確定聲帶功能。心電圖檢查，并詳細(xì)檢查心臟有無(wú)擴(kuò)大，雜音或心律不齊等。有胸骨后甲狀腺腫時(shí)，應(yīng)做頸部X線攝片，并讓患者同時(shí)咽下顯影劑，以確定氣管和食管的受壓程度。（二）術(shù)前準(zhǔn)備及其重要性：3藥物準(zhǔn)備：降低基礎(chǔ)代謝率是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)。（二）術(shù)前準(zhǔn)備及其重要性：藥物準(zhǔn)備 :抗甲狀腺藥物:能有效地阻止甲狀腺素的合成，對(duì)甲狀腺淋巴細(xì)胞有重要免疫作用由于硫氧嘧啶類藥物能使甲狀腺腫大和動(dòng)脈性充血，手術(shù)時(shí)易發(fā)生出血，增加了手術(shù)的困難和危險(xiǎn)。因此，服用硫氧嘧啶類藥物后必須加用碘劑。（二）術(shù)前準(zhǔn)備及其重要性：藥物準(zhǔn)備：碘液溶液:阻滯正常

17、碘的有機(jī)化環(huán)節(jié)，阻滯甲狀腺球蛋白水解，從而抑制甲狀腺素的釋放，使濾泡細(xì)胞退化，甲狀腺血運(yùn)減少、脆性降低。腺體因此縮小變硬，從而有利于手術(shù)切除甲狀腺。（二）術(shù)前準(zhǔn)備及其重要性：藥物準(zhǔn)備：心得安:是一種受體阻滯劑，可選擇阻滯靶組織的受體對(duì)兒茶酚胺的作用，抑制腎上腺素能活力增進(jìn)，降低周圍組織對(duì)甲狀腺素的效應(yīng)，使甲亢癥狀得到改善。心得安不能抑制甲狀腺素釋放。（三）手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：經(jīng)上述藥物準(zhǔn)備2-3周后，達(dá)到以下條件： 1.甲亢癥狀得到基本控制（病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加）。 2. 脈率穩(wěn)定在每分鐘90次以下，早、中、晚脈率波動(dòng)不超過10次分。 3.基礎(chǔ)代謝率在20以下或T3T4值在正常范圍。

18、4. 腺體縮小變硬，血管雜音減少，便可進(jìn)行手術(shù)。（四）甲狀腺次全切除術(shù)要點(diǎn)：1麻醉：局部麻醉（頸叢）在絕大多數(shù)病例效果良好，且可隨時(shí)了解聲帶功能，避免喉返神經(jīng)損傷。如果氣管嚴(yán)重受壓或較大的胸骨后甲狀腺腫，為了保證手術(shù)中呼吸道通暢，減輕心臟負(fù)擔(dān)，則應(yīng)考慮氣管內(nèi)麻醉。（四）甲狀腺次全切除術(shù)要點(diǎn)：（四）甲狀腺次全切除術(shù)要點(diǎn)：（四）甲狀腺次全切除術(shù)要點(diǎn)：根據(jù)甲狀腺大小和甲亢程度而定切除腺體的多少，通常需切除腺體的8090，每側(cè)殘留腺體以如成人拇指末節(jié)大小為恰當(dāng)。術(shù)中要嚴(yán)密止血，對(duì)較大血管（如甲狀腺上動(dòng)、靜脈,甲狀腺中、下靜脈）應(yīng)分別采取雙重結(jié)扎，以防滑脫出血。切口應(yīng)置通暢引流2448小時(shí)。（五）術(shù)后主

19、要并發(fā)癥（五）術(shù)后主要并發(fā)癥1術(shù)后呼吸困難和窒息：這是術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)。常見原因?yàn)榍锌趦?nèi)出血壓迫氣管。主要是手術(shù)時(shí)止血不徹底，或因血管結(jié)扎線滑脫引起。喉頭水腫。主要是由于手術(shù)操作創(chuàng)傷或氣管插管損傷所引起。術(shù)后氣管塌陷。是氣管壁長(zhǎng)期受壓，發(fā)生軟化，術(shù)后失去周圍組織支撐所引起。（五）術(shù)后主要并發(fā)癥術(shù)后呼吸困難和窒息的臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、煩燥、發(fā)紺以至窒息。如因出血所引起者，尚有頸部腫脹，引流口滲出鮮血等。如發(fā)生上述情況，應(yīng)立即在床旁拆除縫線，敞開傷口，去除血腫；如情況仍無(wú)改善，應(yīng)立即做氣管切開，待病人情況好轉(zhuǎn)后，再送手術(shù)室做進(jìn)一步檢查處理。（五）術(shù)后主要并發(fā)癥2喉返

20、神經(jīng)損傷：主要是手術(shù)操作直接損傷引起，如切斷、縫扎、挫夾或牽拉過度；少數(shù)是由于血腫壓迫或疤痕組織牽拉而引起。前者在術(shù)中立即出現(xiàn)癥狀，后者在術(shù)后數(shù)天才出現(xiàn)癥狀。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷所引起的聲嘶，可由聲帶過度地向患側(cè)內(nèi)收而好轉(zhuǎn)，術(shù)后喉鏡檢查雖仍見患側(cè)聲帶外展，但病人并無(wú)明顯聲嘶。兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷會(huì)發(fā)生兩側(cè)聲帶的麻痹，引起失音或呼吸困難，需做氣管切開。（五）術(shù)后主要并發(fā)癥 3喉上神經(jīng)損傷：多由于結(jié)扎、切斷甲狀腺上動(dòng)靜脈時(shí)，離開腺體上極較遠(yuǎn)，未加仔細(xì)分離，連同周圍組織大束結(jié)扎所引起。損傷喉上神經(jīng)外支，會(huì)使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調(diào)降低。損傷喉上神經(jīng)的內(nèi)支，由于喉粘膜的感覺喪失，患者失去喉部的反射性咳嗽

21、，進(jìn)食時(shí)，特別是飲水時(shí)，就可引起誤咽而嗆咳。（五）術(shù)后主要并發(fā)癥4手足搐搦：手術(shù)時(shí)甲狀旁腺被一并切除，挫傷或其血液供應(yīng)受累時(shí)，都可引起甲狀旁腺功能不足，引起手足搐搦。輕者僅有面部或手足的強(qiáng)直感或麻木感，重者發(fā)生面肌和手足的搐搦，嚴(yán)重病例還伴有喉和膈肌痙攣，可引起窒息而死亡。（五）術(shù)后主要并發(fā)癥手足搐搦血鈣多降低血磷則上升，同時(shí)尿中的鈣、磷排出減少。（五）術(shù)后主要并發(fā)癥手足搐搦治療：發(fā)作時(shí)立即靜脈推注10葡萄糖酸鈣或氯化鈣?？诜咸烟撬徕}或乳酸鈣。同時(shí)加用維生素D2以促使其在腸道吸收。最有效的方法是口服二氫速固醇（10）油劑，有提高血鈣的特殊作用，從而降低神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性。同種導(dǎo)體甲狀旁腺移植

22、，亦有療效，但不持久。（五）術(shù)后主要并發(fā)癥5甲狀腺危象：是手術(shù)時(shí)過度擠壓了甲狀腺組織，促使大量甲狀腺激素突然進(jìn)入血液中的結(jié)果。甲狀腺危象是由于腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足引起的，甲亢時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素的合成、分泌和分解代謝加速。由于術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀未能很好控制所至。（五）術(shù)后主要并發(fā)癥甲狀腺危象臨床表現(xiàn)多于術(shù)后1236小時(shí)內(nèi)發(fā)生高熱，脈快而弱（每分鐘120次），病人煩燥、譫妄，甚至昏迷，嘔吐和水瀉。（五）術(shù)后主要并發(fā)癥甲狀腺危象治療措施包括:復(fù)方碘溶液,緊急時(shí)可用10碘化鈉靜脈滴注，以減少甲狀腺素的釋放。用受體阻滯劑或抗交感神經(jīng)藥，利血平2毫克肌肉注射，每6小時(shí)一次。氫化考地松，每日20040

23、0毫克，分次靜脈滴注。（五）術(shù)后主要并發(fā)癥甲狀腺危象治療措施包括:鎮(zhèn)靜劑：降溫：靜脈輸入大量葡萄糖液并保持水、電解質(zhì)及酸鹼平衡。吸氧，以減輕組織的缺氧。如有心衰者可給及毛地黃制劑，如有肺水腫可給及速尿。（五）術(shù)后主要并發(fā)癥 6術(shù)后復(fù)發(fā)：造成術(shù)后復(fù)發(fā)的常見原因是：未切除甲狀腺峽部或錐體葉；切除的腺體不夠，至殘留的腺體過多，甲狀腺下動(dòng)脈未予結(jié)扎等。對(duì)復(fù)發(fā)的甲亢，一般以非手術(shù)治療為主。（五）術(shù)后主要并發(fā)癥 7甲狀腺功能減退（)：由于腺體切除過多所引起。表現(xiàn)輕重不等的粘液性水腫：皮膚和皮下組織水腫，面部尤甚，按之不留凹痕，皮膚干燥，毛發(fā)疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動(dòng)作緩慢，性欲減退。此外

24、，脈率慢、體溫低、基礎(chǔ)代謝率降低。治療：長(zhǎng)期服用甲狀腺干制劑或甲狀腺素，一般有較好療效。甲狀腺腫瘤甲狀腺腫瘤分良性和惡性兩類。良性中多為腺瘤，惡性中多為癌，肉瘤極為少見。（一）甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤是甲狀腺最常見的甲狀腺良性腫瘤。此病在全國(guó)散發(fā)性存在，于地方性甲狀腺腫流行區(qū)稍多見。（一）甲狀腺腺瘤1病理及臨床特點(diǎn)：甲狀腺腺瘤病理上可分為濾泡狀腺瘤和乳頭狀囊性腺瘤兩種。前者較常見。切面呈淡黃色或深紅色，具有完整的包膜。后者較前者少見，特點(diǎn)為乳頭狀突起形成。（一）甲狀腺腺瘤1病理及臨床特點(diǎn)：1.患者多為女性，年齡常在40歲以下， 2.一般均為甲狀腺體內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)，多個(gè)者少見。 3.瘤體呈園形或卵園形

25、，局限于一側(cè)腺體內(nèi)，質(zhì)地較周圍甲狀腺組織稍硬，表面光滑，邊界清楚，無(wú)壓痛，隨吞咽上下活動(dòng)， 4.生長(zhǎng)緩慢，大部分病人無(wú)任何癥狀。 5.乳頭狀囊性腺瘤有時(shí)可因囊壁血管破裂而發(fā)生囊內(nèi)出血。此時(shí)，腫瘤體積可在短期內(nèi)迅速增大，局部有脹痛感。（一）甲狀腺腺瘤 2診斷及鑒別診斷：以下幾點(diǎn)可做為及甲狀腺癌鑒別時(shí)參考：兒童或60歲以上的男性患者應(yīng)考慮甲狀腺癌的可能，而甲狀腺腺瘤多發(fā)生在40歲以下的女性患者。甲狀腺癌結(jié)節(jié)表面不平，質(zhì)地較硬，吞咽時(shí)活動(dòng)度小，且在短期內(nèi)生長(zhǎng)較快。有時(shí)雖然甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)較小，但可捫及同側(cè)頸部有腫大淋巴結(jié)。甲狀腺腺瘤表面光滑，質(zhì)地較軟，吞咽時(shí)上下活動(dòng)度大，生長(zhǎng)緩慢，多無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大。（

26、一）甲狀腺腺瘤 2診斷及鑒別診斷：以下幾點(diǎn)可做為及甲狀腺癌鑒別時(shí)參考：131碘掃描或核素照像甲狀腺癌多表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)，而甲狀腺腺瘤可表現(xiàn)為溫結(jié)節(jié)、涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)。且冷結(jié)節(jié)行“B”超檢查多為囊性表現(xiàn)。手術(shù)中可見甲狀腺癌沒有包膜及周圍組織粘連或有浸潤(rùn)表現(xiàn)，而甲狀腺腺瘤多有完整包膜，周圍甲狀腺組織正常。（二）甲狀腺癌 1病因：甲狀腺癌發(fā)生的原因至今不明，有人認(rèn)為其發(fā)生及慢性促甲狀腺激素刺激有關(guān)。（二）甲狀腺癌 1病理分類及生物學(xué)特性：不同病理類型的甲狀腺癌，其發(fā)展過程、轉(zhuǎn)移途徑相差很大，其治療也各不相同。（二）甲狀腺癌乳頭狀癌：約占甲狀腺癌的60，青年人發(fā)病較多，生長(zhǎng)緩慢，低度惡性，轉(zhuǎn)移多在頸深淋巴結(jié)

27、，也有人認(rèn)為乳頭狀癌屬多中心性，或有對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移。（二）甲狀腺癌濾泡狀癌：約占甲狀腺癌的20，多為中年人，惡性程度中等，發(fā)展較快，早期亦可有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但主要經(jīng)血轉(zhuǎn)移至骨和肺。各種甲狀腺癌占的比例（二）甲狀腺癌髓樣癌：發(fā)生于濾泡上皮以外的濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），有散在性和家族性兩類，約占510。細(xì)胞排列成帶狀或束狀，無(wú)乳頭或?yàn)V泡結(jié)構(gòu)，其間質(zhì)內(nèi)有淀粉樣物沉著。分泌大量5羥色胺和降鈣素。組織學(xué)上呈未分化狀態(tài)，但其生物學(xué)特性則及未分化癌不同。惡性程度中等，較早出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，晚期可有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，家族性髓樣癌多為雙側(cè)葉同時(shí)受累。（二）甲狀腺癌未分化癌：約占甲狀腺癌的1015，按其細(xì)胞形態(tài)又可分為小細(xì)胞和巨

28、細(xì)胞性兩種，多發(fā)生于老年人，此型發(fā)展迅速，高度惡性，早期轉(zhuǎn)移至頸淋巴結(jié)，可侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，并經(jīng)血可轉(zhuǎn)移至骨和肺。（二）甲狀腺癌鱗狀細(xì)胞癌：少見，約占0.82.2，多見于老年人，及性別無(wú)明顯關(guān)系，其可能是鱗狀甲狀腺濾泡上皮化生而來(lái)，或胚胎殘留的鱗狀上皮組織而來(lái)。一般為單灶性起源，瘤細(xì)胞具有較強(qiáng)的浸潤(rùn)性，生長(zhǎng)較快，倍增時(shí)間較短，可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生血行轉(zhuǎn)移者較少。（二）甲狀腺癌 3臨床表現(xiàn)：發(fā)病初期多無(wú)明顯自覺癥狀，只是在甲狀腺組織內(nèi)出現(xiàn)一質(zhì)硬而高低不平的結(jié)節(jié)，晚期常壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管而產(chǎn)生聲音嘶啞，呼吸困難或吞咽困難，如壓迫頸交感神經(jīng)，可產(chǎn)生綜合征（表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小、上眼鹼下垂

29、、眼球內(nèi)陷、同側(cè)頭面部無(wú)汗等）；頸叢淺支受損時(shí)，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。局部轉(zhuǎn)移常在頸部，出現(xiàn)硬而固定的淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見干扁骨（如顱骨、椎骨和骨盆）和肺。（二）甲狀腺癌3臨床表現(xiàn)：有些病人的甲狀腺腫塊不明顯，而以頸、肺、骨骼的轉(zhuǎn)移癌為突出癥狀。因此，當(dāng)頸部、肺、骨骼有原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌存在時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查甲狀腺。（二）甲狀腺癌4診斷：甲狀腺同位素掃描，如果為冷結(jié)節(jié)，則約1020為癌腫，為配合同位素檢查，近年多應(yīng)用“B”型超聲探測(cè)區(qū)別甲狀腺結(jié)節(jié)是囊性，還是實(shí)性包塊。如果是實(shí)性包塊，并呈強(qiáng)烈不規(guī)則反射，則多有甲狀腺癌的可能。（二）甲狀腺癌頸部X線平片檢查除觀察氣管有無(wú)移位和受壓情況外，主要

30、觀察甲狀腺內(nèi)有無(wú)鈣化，細(xì)小沙粒樣鈣化影常提示有惡性可能，蛋殼狀或大塊致密的鈣化則為良性腫瘤的表現(xiàn)。（二）甲狀腺癌穿刺細(xì)胞學(xué)檢查不但有助于鑒別腫瘤的良惡性，而且可進(jìn)一步明確惡性腫瘤的病理類型，但此項(xiàng)檢查有一定假陰性及假陽(yáng)性率。（二）甲狀腺癌最后確診應(yīng)由病理切片檢查來(lái)確定，因此，每個(gè)切除的甲狀腺結(jié)節(jié)標(biāo)本，均應(yīng)常規(guī)地做病理切片檢查，如術(shù)前懷疑甲狀腺癌時(shí)，應(yīng)在術(shù)中做冰凍切片檢查，以便明確診斷選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。（二）甲狀腺癌 5治療：手術(shù)治療：各病理類型的甲狀腺癌的惡性程度及轉(zhuǎn)移途徑不同，故治療原則也各不相同。（二）甲狀腺癌乳頭狀癌惡性程度較低，如果癌腫尚局限在腺體內(nèi)，頸部淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，可將患側(cè)腺體

31、連同峽部全部切除，對(duì)側(cè)腺體大部切除。不需加行頸淋巴結(jié)清除術(shù)。如果已有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則應(yīng)同時(shí)清除患側(cè)的淋巴結(jié)。（二）甲狀腺癌濾泡狀腺癌即使癌腫尚局限在一側(cè)腺體內(nèi)，也應(yīng)行兩側(cè)腺體連同峽部切除，如果沒有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也不需頸淋巴結(jié)清除。髓樣癌手術(shù)范圍是兩側(cè)腺體同峽部全部切除，由于髓樣癌早期出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，應(yīng)同時(shí)行患側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清除。（二）甲狀腺癌未分化癌生長(zhǎng)迅速，惡性程度高，通常是浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，手術(shù)切除的可能性小，為防止癌發(fā)展引起的呼吸困難，可做氣管切開，采用手術(shù)、化療和放療的綜合治療。鱗狀細(xì)胞癌同樣是屬發(fā)展快、惡性程度高、較早侵犯其他重要器官，目前的治療方法是盡可能行瘤體切除，而后給及根

32、治性放療，亦可在明確診斷的情況下先行術(shù)前根治放療，再行手術(shù)治療。（二）甲狀腺癌內(nèi)分泌治療：甲狀腺素能抑制促甲狀腺素分泌，從而對(duì)甲狀腺組織的增生和分化較好的癌腫有抑制作用。因此，分化良好的乳頭狀癌和濾泡狀癌可進(jìn)行內(nèi)分泌治療，術(shù)后常規(guī)給口服甲狀腺素片，每日120160毫克。（二）甲狀腺癌放射治療：未分化癌以外放射治療為主，放療通常宜早進(jìn)行。分化好的乳頭狀癌及濾泡狀癌對(duì)外放射治療不敏感，僅對(duì)術(shù)后少量殘留病灶或手術(shù)不好切除以及孤立性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶才選用放射治療。（二）甲狀腺癌131碘放射治療主要用于治療可濃集碘的轉(zhuǎn)移性病灶，也可用于治療不能手術(shù)和或手術(shù)切除不完全的原發(fā)癌。131碘放療對(duì)分化好的甲狀腺癌有效

33、，尤其適用于濾泡狀腺癌，而對(duì)于未分化癌及髓樣癌等因不吸收碘而無(wú)效。（二）亞急性甲狀腺炎（ ) 1病因：本病常繼發(fā)于流行性感冒和病毒性腮腺炎，故一般認(rèn)為其病因可能是病毒感染。感染可破壞甲狀腺濾泡，釋放出的膠體引起甲狀腺組織內(nèi)的異物樣反應(yīng)。在組織切片上可見到白細(xì)胞浸潤(rùn)和很多吞噬有膠體顆粒的巨細(xì)胞。亞甲炎細(xì)胞學(xué)診斷特征1 間質(zhì)中有單核巨噬細(xì)胞，多形核白細(xì)胞2 病變?yōu)V泡周圍巨細(xì)胞性肉芽腫3 上皮細(xì)胞濾泡破壞亞急性甲狀腺炎診斷特征1 甲狀腺部有固定位置壓痛2 發(fā)病前有感冒發(fā)熱史3 甲狀腺激素水平呈輕-中度甲亢水平4 吸131I試驗(yàn)被嚴(yán)重抑制，呈極低水平5 細(xì)胞學(xué)穿刺試驗(yàn)陽(yáng)性二）亞急性甲狀腺炎2臨床表現(xiàn)：

34、本病發(fā)病前常有驅(qū)癥狀，主要為身體發(fā)熱、全身不適、咽喉疼痛、頸部脹痛，有時(shí)有流涕等其他癥狀。繼之甲狀腺有明顯腫大，并有壓痛，開始時(shí)僅為一側(cè)或一側(cè)的某部分，不久就會(huì)累及兩側(cè)，部分病人可有頸后、耳后、甚至同側(cè)手臂的放射痛。（二）亞急性甲狀腺炎3治療：強(qiáng)地松有明顯療效，每次5毫克，每日4次，連用二周，以后逐漸減量。為避免復(fù)發(fā)，可延長(zhǎng)至六周。對(duì)甲狀腺腫痛特別明顯的病例，有時(shí)可用甲狀腺素的替代療法，一般每天口服干甲狀腺片30毫克?？勺嘈?。（三）慢性甲狀腺炎1慢性淋巴性甲狀腺炎（氏?。ㄈ┞约谞钕傺?慢性淋巴性甲狀腺炎 1.病因：至今尚未完全肯定，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病為一種自家免疫性疾病，典型的淋巴性甲狀

35、腺炎有時(shí)可及其他病變同時(shí)存在，如毒性甲狀腺腫、粘液性水腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺癌等。（三）慢性甲狀腺炎2.臨床表現(xiàn)：本病主要見于中年婦女，起病后少數(shù)病人可無(wú)任何癥狀，多數(shù)病人感到頸部不適，偶爾有呼吸困難或吞咽困難，嚴(yán)重者局部有疼痛和壓痛，少數(shù)病例在病程早期可有輕度甲亢表現(xiàn)，而到病程后期多數(shù)反而有甲低表現(xiàn)。橋本氏甲狀腺炎診斷特征1 甲狀腺?gòu)浡阅[大2 （）（+）3 4 高氯酸鉀排泌試驗(yàn)（+）5 甲狀腺細(xì)針穿刺（大量淋巴浸潤(rùn)）細(xì)胞學(xué)診斷特征1 淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)（以成熟細(xì)胞為主）2 可有生發(fā)中心形成3 腺上皮細(xì)胞有不同程度的萎縮變性4 有細(xì)胞大嗜酸性上皮變性細(xì)胞（三）慢性甲狀腺炎3. 治療：可

36、用甲狀腺制劑做替代療法，甲腺素片，每日120180毫克，如發(fā)病比較急劇，患者局部有明顯壓痛者，可改服免疫抑制劑，如強(qiáng)地松，每天1530毫克。至病變晚期，如甲狀腺腫大較明顯，甲狀腺替代療法不能使其恢復(fù)正常，且已出現(xiàn)氣管壓迫癥狀者，可以做甲狀腺峽部切除，以解除壓迫現(xiàn)象。甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理1.病史 2.體檢 3穿刺細(xì)胞學(xué)檢查4同位素掃描甲狀腺結(jié)節(jié)功能判別標(biāo)準(zhǔn)“溫結(jié)節(jié)”：放射性密度和正常甲狀腺組織相近甲狀腺結(jié)節(jié)功能判別標(biāo)準(zhǔn)“涼結(jié)節(jié)”：放射性密度明顯低于正常甲狀腺組織“冷結(jié)節(jié)”：放射性密度和本底放射性相近“熱結(jié)節(jié)”：放射性密度高于正常甲狀腺組織頸部淋巴結(jié)結(jié)核多見于兒童和青年人。結(jié)核桿菌大多經(jīng)扁桃體、

37、齲齒侵入，少數(shù)繼發(fā)于肺或支氣管的結(jié)核病變。但只有在人體抗病能力低下時(shí)，才能引起發(fā)病。病期常為13月或更長(zhǎng)。呈多顆淋巴結(jié)腫大、散在性、可推動(dòng)。隨疾病發(fā)展可融合成團(tuán)塊、固定、不能推動(dòng)，最后干酪樣壞死，形成寒性膿腫，破潰后形成慢性竇道。胸部X光片可能顯示結(jié)核病灶。臨床表現(xiàn)頸部一側(cè)或兩側(cè)有多個(gè)大小不等的腫大淋巴結(jié)，一般位于胸鎖乳突肌的前、后緣。初期，腫大的淋巴結(jié)較硬，無(wú)痛，可推動(dòng)。病變繼續(xù)發(fā)展，發(fā)生淋巴結(jié)周圍炎，使淋巴結(jié)及皮膚和周圍組織發(fā)生粘連；各個(gè)淋巴結(jié)也可相互粘連，融合成團(tuán)，形成不易推動(dòng)的結(jié)節(jié)性腫塊。晚期，淋巴結(jié)發(fā)生干酪樣壞死、液化，形成寒性膿腫。膿腫破潰后，流出豆渣樣或稀米湯樣膿液，最后形成一經(jīng)

38、久不愈的竇道或慢性潰瘍；潰瘍邊緣皮膚暗紅、潛行，肉芽組織蒼白、水腫。上述不同階段的病變，可同時(shí)出現(xiàn)于同一病人的各個(gè)淋巴結(jié)。病人抗病能力增強(qiáng)和經(jīng)過恰當(dāng)治療后，淋巴結(jié)的結(jié)核病變可停止發(fā)展而鈣化。少部分病人可有低熱、盜汗、食欲不振、消瘦等全身中毒癥狀。診斷根據(jù)結(jié)核病接觸史局部體征，特別是已形成寒性膿腫，或已潰破形成經(jīng)久不愈的竇道或潰瘍時(shí)，多可作出明確診斷。必要時(shí)可作胸部透視，明確有無(wú)肺結(jié)構(gòu)。對(duì)小兒病人，結(jié)核菌素試驗(yàn)?zāi)軒椭\斷。如僅有頸淋巴結(jié)腫大，而無(wú)寒性膿腫或潰瘍形成，治療措施本病全身可采用抗癆療法，少數(shù)局限性可推動(dòng)，而較大淋巴結(jié)，可以手術(shù)切除。形成寒性膿腫而未破潰者，可穿刺吸膿并注入抗癆藥物，已破潰形成慢性膿性竇道者，可切開刮除并用抗癆藥物換藥。（一）全身治療適當(dāng)注意營(yíng)養(yǎng)和休息。口服異煙肼12年；伴有全身毒性癥狀或身體他處有結(jié)核病變者，加服對(duì)氨水楊酸鈉或利福平或加用