壓瘡相關(guān)知識(shí)

1、壓瘡管理制度第一節(jié) 壓瘡的評(píng)估制度一 、定義壓瘡是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。二、好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位時(shí)：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。坐位時(shí)： 好發(fā)于坐

2、骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。三、高危人群易發(fā)生壓瘡的高危人群包括：老年人或肥胖者；瘦弱、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者；意識(shí)不清和服用鎮(zhèn)靜劑患者；癱瘓或水腫或發(fā)熱或疼痛患者；大小便失禁患者；因醫(yī)療護(hù)理措施（如制動(dòng)、行石膏固定、手術(shù)、牽引等）而活動(dòng)受限者。四、危險(xiǎn)因素易發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素包括：活動(dòng)受限；體溫升高；意識(shí)狀態(tài)改變或感覺(jué)障礙；應(yīng)用矯形器械；營(yíng)養(yǎng)不良或水代謝紊亂；藥物影響；皮膚受潮濕刺激；全身缺氧。 五、壓瘡分期及護(hù)理可疑的深部組織損傷 皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或充血水泡，與周圍組織比較，受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、

3、潮濕、發(fā)熱或冰冷。護(hù)理要點(diǎn) 密切觀察傷口變化，建議使用無(wú)粘性，無(wú)創(chuàng)傷性敷料，反對(duì)快速清創(chuàng)。該類傷口即使采取了相應(yīng)的處理，也會(huì)很快演變惡化。I期壓瘡 皮膚是完整的，在骨隆突的局部區(qū)域有紅色，壓之不退色，顏色與周圍組織不同。判斷標(biāo)準(zhǔn)為解除壓力三十分鐘后，仍不能褪色。此期可逆，解除壓力后可阻止進(jìn)一步發(fā)展。護(hù)理要點(diǎn) 去除病因，使壓瘡不能繼續(xù)發(fā)生  防止局部繼續(xù)受壓，使用氣墊床，增加翻身次數(shù)，保持皮膚及床單位的清潔干燥平整。局部皮膚用透明貼或減壓貼保護(hù) ，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，給與高蛋白、易消化的食物II期壓瘡 表皮和真皮缺失，傷口的底部是粉紅色的，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整

4、的或開(kāi)放/破裂的充血性水泡或者表淺的潰瘍 。護(hù)理要點(diǎn) 保護(hù)皮膚，無(wú)感染發(fā)生時(shí)用水膠體（透明貼、壓瘡貼）敷料覆蓋未破小水泡應(yīng)減少磨檫和局部繼續(xù)受壓，以防破裂感染。大水泡者應(yīng)在無(wú)菌操作下抽出液體，再用無(wú)菌敷料包扎，翻身、變換體位時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作。 水泡破裂真皮層傷口處理；用生理鹽水清洗傷口及周圍皮膚，去除殘留在傷口上的表皮破損組織，用無(wú)菌紗布輕輕抹干，創(chuàng)面滲液少可用水膠體輔料，滲液多選高吸收輔料，根據(jù)滲液情況確定換藥次數(shù)。 III期壓瘡 全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見(jiàn)皮下脂肪組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確。可能有潛行和竇道。護(hù)理要點(diǎn) 黃色瘡面時(shí)

5、碘伏消毒，生理鹽水清潔瘡面紗布擦干；清創(chuàng)；使用澡酸鹽或銀離子敷料覆蓋傷口，外層使用紗布覆蓋，根據(jù)情況或48小時(shí)換藥，必要時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。紅色創(chuàng)面處理；生理鹽水清潔傷口，待干燥；根據(jù)滲液，創(chuàng)面大小，選擇澡酸鹽或親水纖維敷料填充傷口，用紗布覆蓋妥善固定。IV期壓瘡 全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道。護(hù)理要點(diǎn) 去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)?？捎蒙睇}水或1：2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗，再進(jìn)行換藥處理。感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細(xì)菌及藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用藥物。

6、一些中藥制劑（長(zhǎng)皮膏）也可應(yīng)用于壓瘡的治療。對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。特別注意不主張應(yīng)用無(wú)抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創(chuàng)面或感染擴(kuò)散。難以分期的壓瘡 全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂(黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色)和痂皮(黃色、褐色或黑色)覆蓋。護(hù)理要點(diǎn)去除壞死組織，運(yùn)用高壓氧治療促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。 六 中醫(yī)中藥治療中醫(yī)認(rèn)為壓瘡是毒邪內(nèi)結(jié)、淤血、寒凝氣滯造成。由于組織受損，潰后膿水淋漓，導(dǎo)致氣血虧虛、肝氣久郁不解。黃芪注射液具有補(bǔ)氣升陽(yáng)、益氣固表、托毒生肌的作用。新癀片具有保護(hù)創(chuàng)面、抗菌和抑菌、止癢、生

7、血和活血的作用。復(fù)方七葉蓮可免除清瘡、換藥、包扎等程序。三黃乳香油具有清熱解毒、活血化瘀、祛腐生肌的作用。2 生化藥物制劑具有保護(hù)創(chuàng)面、減輕疼痛、清除膿液、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)的作用。莫匹羅星軟膏為局部抗生素，抗菌譜廣，使用后可使創(chuàng)面炎性反應(yīng)減輕、分泌物減少、腫脹時(shí)間縮短，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。生物流體敷料對(duì)皮膚創(chuàng)傷具有良好的生物相容性，在創(chuàng)面形成透明薄膜，具有抗感染及促進(jìn)組織生長(zhǎng)、創(chuàng)面愈合、控制和吸收滲出物的獨(dú)特功效。牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)素可促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的蛋白質(zhì)合成，形成膠原蛋白，促進(jìn)毛細(xì)血管增生形成豐富的肉芽組織，使傷口愈合。3 理化治療用激光、外科手術(shù)治療也是近幾年來(lái)的新方法。激光以CO2激光

8、及NdYAG激光汽化切割潰瘍面, 使?jié)兠嬖谛g(shù)后形成一保護(hù)性痂殼, 2周或3周脫落, 痂殼脫落時(shí), 其下的組織已修復(fù)缺損; 以低強(qiáng)度HeNe激光聯(lián)合紫外線照射治療法, 具有殺菌抗感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的功效。外科手術(shù)可用局部皮瓣和帶血管肌蒂皮瓣轉(zhuǎn)移植入法等治療, 其手術(shù)治療方式應(yīng)取決于創(chuàng)面的大小、部位以及深度。另外, Brown認(rèn)為高壓氧治療壓瘡最好, 其機(jī)制為改善微循環(huán), 促進(jìn)創(chuàng)面上皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的再生, 增強(qiáng)白細(xì)胞吞噬能力, 穩(wěn)定細(xì)胞膜的通透性, 促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng), 加速創(chuàng)面愈合。 近年來(lái)對(duì)壓瘡治療的觀念有了新的認(rèn)識(shí)，過(guò)去普遍認(rèn)為創(chuàng)面干爽清潔有利于愈合,目前則認(rèn)為在無(wú)菌條件下濕潤(rùn)有利于創(chuàng)面

9、上皮細(xì)胞形成,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面的愈合。七 壓瘡的預(yù)防要注意局部護(hù)理和病人全身情況相結(jié)合的綜合預(yù)防，早期干預(yù)是關(guān)鍵1.使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)易患人群做出評(píng)估，識(shí)別高危人群目前國(guó)際上通行的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表有Norton量表、Braden量表、Waterlow量表。Braden評(píng)分法是目前世界上最廣泛用于預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的一種方法，信度和效度比較高。它將壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素分為6種：感覺(jué)、潮濕、移動(dòng)力、活動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪切力。分值6-23分：危險(xiǎn)度15-18分輕度危險(xiǎn)，13-14分中度危險(xiǎn)，10_12分高度危險(xiǎn)9分極高度危險(xiǎn)。若患者評(píng)分12分并存在任何一個(gè)器官功能衰竭都可直接評(píng)估為9分極高度危險(xiǎn)

10、2.體位和體位變換間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。根據(jù)病情定時(shí)翻身，坐位時(shí)每小時(shí)更換體位，每15分鐘抬高身體，臥位l-2小時(shí)更換體位，由Guttmamxl995年首次提出，側(cè)臥位時(shí)身體與床鋪成30度角?，F(xiàn)已被作為一種有效的預(yù)防壓迫性潰瘍的方法，受壓部位所承受的壓力是體重的12。3.減壓護(hù)理各種海綿墊、軟枕、水床，翻身床等使皮膚壓力分散，降低局部壓力，使毛細(xì)血管灌流得以維持，防止壓瘡發(fā)生。錯(cuò)誤使用減壓用具為橡膠圈等，可導(dǎo)致受壓部位循環(huán)障礙，引起組織損傷。4.減少摩擦力和剪切力抬高床頭不超過(guò)30度，用膝枕、擋腳枕把剪切力減至最低?？赏ㄟ^(guò)提起床單來(lái)抬高病人翻身方法以減少摩擦。保持床單位平整無(wú)皺褶

11、,無(wú)渣屑，注意隨時(shí)檢查清理。更換被服時(shí)，不能“拖”“拉”“拽”，以避免因摩擦而使皮膚受損。使用便器時(shí),應(yīng)選擇無(wú)破損便器,抬起病人腰骶部,不要強(qiáng)塞硬拉。必要時(shí)在便器邊緣墊上紙或布?jí)|,以防擦傷皮膚。5促進(jìn)血液循環(huán)經(jīng)常進(jìn)行溫水擦浴、局部按摩,定時(shí)用搽紅花酒精、10%樟腦酒、50 %乙醇或紅花油按摩全背或受壓處,達(dá)到通經(jīng)活絡(luò),促進(jìn)血液循環(huán),改善局部營(yíng)養(yǎng)狀況,增強(qiáng)皮膚抵抗力的作用。6保護(hù)皮膚墊茶葉枕(隔夜的茶葉晾干包在紗布內(nèi)),利用茶葉的蓬松、透氣散熱好,可降低皮膚溫度,以防壓瘡的發(fā)生。保持皮膚清潔干燥，可增強(qiáng)皮膚的抗摩擦力。使用潤(rùn)滑劑可以維護(hù)皮膚正常生理功能，如潤(rùn)膚露、凡士林。每天早晚擦洗受壓部位。大

12、小便失禁皮膚潮濕一滲透性增加，角質(zhì)層易脫落，軀體移動(dòng)時(shí)摩擦力增加，易發(fā)生壓瘡。一旦皮膚弄臟要及時(shí)清潔，有指南推薦對(duì)于可能導(dǎo)致壓瘡的小便失禁患者可短時(shí)間留置導(dǎo)尿管。新型敷料可保護(hù)皮膚完整性?？捎帽⌒退z體敷料、透明敷料等。按摩無(wú)助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常的保護(hù)性反應(yīng)，解除壓力后一般30_40分鐘后褪色，不會(huì)形成壓瘡，無(wú)需按摩。如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重?fù)p傷，因此不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。皮膚溫度每增加攝氏一度，會(huì)導(dǎo)致組織細(xì)胞的代謝及氧需量增加10，進(jìn)而造成細(xì)胞缺血或使細(xì)胞的缺血情況更加惡化，因此有創(chuàng)面時(shí)不用烤。7.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充維生素C和微量元素鋅可以保護(hù)皮膚完

13、整性，但沒(méi)有證據(jù)表明它可以預(yù)防壓瘡。低蛋白血癥是壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。六、評(píng)估表1. 黃陂區(qū)中醫(yī)醫(yī)院難免壓瘡申報(bào)及危險(xiǎn)因素評(píng)估單病區(qū) 病號(hào) 姓名 性別 年齡 住院號(hào) 診斷 預(yù)報(bào)日期 年 月 日 時(shí) 收到日期 月 日 時(shí) 隨訪日期 月 日 時(shí)評(píng)估護(hù)士簽名 時(shí)間 護(hù)士長(zhǎng)簽名 時(shí)間 科護(hù)士長(zhǎng)簽名 時(shí)間 護(hù)理部驗(yàn)證簽名 時(shí)間 項(xiàng) 目分值自評(píng)分?jǐn)?shù)準(zhǔn)入分?jǐn)?shù)1、年齡小于10歲410歲-30歲330歲-69歲2大于等于70歲12、皮膚情況良好4鱗屑、干燥3潮濕2過(guò)敏性皮損、皮疹、其他嚴(yán)重皮膚疾病、局部紅腫、全身水腫13、身體狀況 （生命體征）好4體溫異常3脈搏異常2呼吸異常2應(yīng)用呼吸機(jī)或升壓藥14、精神狀況

14、清楚4淡漠3譫妄、躁動(dòng)2昏迷15、行走能力可行走4別人幫助下可行走3坐輪椅2臥床16、活動(dòng)能力行動(dòng)自如4輕微受限3非常受限2不能自主活動(dòng)17、失禁情況無(wú)4功能性大小便失禁18、基礎(chǔ)病變無(wú)4白細(xì)胞低下者、高熱、多汗、糖尿病3肥胖、極度消瘦2動(dòng)脈閉塞19、依從性2h41h330分鐘230分鐘1總評(píng)分：18分可予以預(yù)報(bào) 備注：壓瘡預(yù)防措施請(qǐng)記錄于護(hù)士記錄單和壓瘡登記本。措施有更改時(shí)，請(qǐng)及時(shí)記錄隨訪者注意事項(xiàng)： a.檢查壓瘡評(píng)估單項(xiàng)目是否填全，日期、時(shí)間是否填寫(xiě)正確 b.檢查是否在壓瘡登記本上正確記錄 c.隨訪結(jié)果（皮膚情況、護(hù)理措施）及時(shí)記錄（與病人情況、護(hù)理記錄相符） d.終止預(yù)報(bào)的病人，須寫(xiě)明終

15、止日期、患者去向、皮膚情況（與壓瘡登記本相符）2.黃陂區(qū)中醫(yī)醫(yī)院壓瘡報(bào)告及評(píng)估單病區(qū) 床號(hào) 姓名 性別 年齡 住院號(hào) 入院診斷 壓瘡狀況：發(fā)生情況（表示）： 帶入 院內(nèi)發(fā)生帶入（發(fā)生）日期 年 月 日部位： 壓瘡評(píng)估情況：分期： 期 （ ） 期 （ ） 期 （ ）大小： 壓瘡處理： 預(yù)防措施落實(shí)情況：護(hù)理措施落實(shí)情況是否1.有效的整體皮膚護(hù)理，預(yù)防進(jìn)一步皮膚損傷每天常規(guī)皮膚檢查、記錄保持皮膚清潔、干燥采用措施防止或減少大小便失禁對(duì)周圍皮膚的侵蝕使用保護(hù)敷料或預(yù)防壓瘡藥物（藥物名稱： ）適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持2.減輕壓力氣墊床普通床局部減壓：（選擇）枕頭 海綿墊其他3.改變體位翻身鼓勵(lì)患者活動(dòng)4.其它措施

16、評(píng)估護(hù)士簽名 評(píng)估時(shí)間： 年 月 日 時(shí)護(hù)士長(zhǎng)簽名 評(píng)估時(shí)間： 年 月 日 時(shí)科護(hù)士長(zhǎng)簽名 審核時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 護(hù)理部驗(yàn)證簽名 收到本單日期： 年 月 日 隨訪日期： 年 月 日備注：1.壓瘡預(yù)防措施還須記錄于護(hù)士記錄單和壓瘡登記本。措施有更改時(shí)，請(qǐng)及時(shí)記錄。2.壓瘡首次記錄、換藥后、新發(fā)生的，須記錄壓瘡的部位、范圍、程度、治療方法（藥物、敷料）、創(chuàng)面滲出情況3.未換藥的壓瘡，每班記錄壓瘡的創(chuàng)面滲出情況。第二節(jié) 壓瘡的預(yù)防制度一、防范預(yù)案：用黃陂區(qū)中醫(yī)醫(yī)院難免壓瘡申報(bào)及危險(xiǎn)因素評(píng)估單對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估后，對(duì)具有壓瘡危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)采取如下預(yù)防措施：1.保護(hù)皮膚，避免局部長(zhǎng)期受壓建立翻身卡

17、，鼓勵(lì)和協(xié)助患者Q2h翻身；保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處；避免患者翻身、搬運(yùn)時(shí)拖、拉、推，防止皮膚損傷；對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，床頭抬高30，以減少剪切力的發(fā)生，對(duì)使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應(yīng)平整、松軟。2保持患者皮膚清潔、避免局部刺激及時(shí)清除患者尿液、糞便、汗液等機(jī)體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。3 促進(jìn)皮膚血液循環(huán)可采用溫水浴和適當(dāng)按摩，應(yīng)避免對(duì)骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。4 改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)病情允許的患者，鼓勵(lì)其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時(shí)協(xié)助胃腸外營(yíng)養(yǎng)。5 健康教育對(duì)家屬和患者開(kāi)展壓瘡預(yù)防宣教，提高患者依從

18、行為。6 對(duì)于高危壓瘡的患者，應(yīng)實(shí)施壓瘡預(yù)報(bào)、登記、隨訪。二、壓瘡管理流程壓瘡管理流程圖結(jié)果上報(bào)護(hù)理部跟蹤壓瘡進(jìn)展情況查看具體情況，給出意見(jiàn)和指導(dǎo)方案接到科室預(yù)報(bào)表或壓瘡上報(bào)表，科護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部質(zhì)量控制人員到病房加倍扣除當(dāng)月質(zhì)量分對(duì)故意隱瞞不報(bào)者不扣質(zhì)量分對(duì)于已上報(bào)，經(jīng)過(guò)精心護(hù)理發(fā)生的壓瘡及時(shí)評(píng)估患者皮膚情況采取壓瘡預(yù)防措施掛預(yù)防壓瘡警示卡24小時(shí)內(nèi)填報(bào)壓瘡上報(bào)表上報(bào)護(hù)理部院外帶入或發(fā)生壓瘡報(bào)護(hù)理部24小時(shí)內(nèi)報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)填寫(xiě)壓瘡預(yù)報(bào)表確認(rèn)為高?；颊哓?zé)任護(hù)士報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)填寫(xiě)壓瘡預(yù)報(bào)表高度危險(xiǎn)患者輕度危險(xiǎn)患者按壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估表高危壓瘡篩查護(hù)理質(zhì)量考評(píng)壓瘡護(hù)理會(huì)診壓瘡預(yù)防高危壓瘡預(yù)報(bào)第三節(jié) 壓瘡的預(yù)報(bào)制

19、度一、壓瘡預(yù)報(bào)指征：1危險(xiǎn)因素評(píng)分達(dá)到同意預(yù)報(bào)分值（詳見(jiàn)黃陂中醫(yī)院難免壓瘡申報(bào)及危險(xiǎn)因素評(píng)估單。2帶入壓瘡。二、壓瘡發(fā)生的界定標(biāo)準(zhǔn)：1難免壓瘡及時(shí)預(yù)報(bào)：指符合難免壓瘡預(yù)報(bào)范圍，且及時(shí)預(yù)報(bào)。2難免壓瘡未及時(shí)預(yù)報(bào)：指符合難免壓瘡預(yù)報(bào)范圍，但未及時(shí)預(yù)報(bào)而發(fā)生壓瘡。3非難免壓瘡院內(nèi)發(fā)生：指不符合難免壓瘡預(yù)報(bào)范圍，但在院內(nèi)發(fā)生。三、壓瘡預(yù)防、預(yù)報(bào)流程及職責(zé)護(hù)士在接收入院、轉(zhuǎn)入，及手術(shù)后患者時(shí)，針對(duì)危重、生活不能自理及需要重點(diǎn)護(hù)理的患者，護(hù)士應(yīng)仔細(xì)交接和認(rèn)真評(píng)估患者皮膚情況，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者有壓瘡預(yù)報(bào)指征時(shí)：1在護(hù)理記錄上詳細(xì)記錄患者目前皮膚或皮損狀況，如部位、范圍、程度、深度等（轉(zhuǎn)入、大手術(shù)病人需陪送護(hù)士確認(rèn)

20、簽字）及創(chuàng)面處理方法。2采取適當(dāng)護(hù)理措施并做好相應(yīng)記錄（1）保持床單位清潔、干燥、平整； （2）保持皮膚清潔干燥； （3）落實(shí)局部減壓措施，如翻身、抬臀等，并建立翻身卡（若患者或家屬拒絕配合翻身或按摩，護(hù)士應(yīng)做好相應(yīng)記錄）；翻身記錄應(yīng)能體現(xiàn)q2h翻身、按摩或抬臀情況。（4） 正確處理創(chuàng)面。3填寫(xiě)壓瘡登記簿、黃陂中醫(yī)院難免壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表或黃陂中醫(yī)院壓瘡報(bào)告及評(píng)估單，由護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)（節(jié)假日由科室護(hù)理行政值班）評(píng)估簽名后及時(shí)匯報(bào)護(hù)理部。4做好皮膚情況交接班（1） 記錄頻率級(jí)護(hù)理和危重病人皮膚情況隨患者書(shū)面交班頻率而記錄，II、級(jí)病人皮膚情況則每周至少記錄1次，、II、級(jí)病人如有換藥，及時(shí)撰寫(xiě)

21、。（2） 記錄內(nèi)容皮膚目前情況或皮損部位、范圍、程度、深度及處理方法。5及時(shí)登記壓瘡轉(zhuǎn)歸情況登記時(shí)需要注明壓瘡轉(zhuǎn)歸的日期、皮膚情況或患者去向，并通知科護(hù)士長(zhǎng)；對(duì)已發(fā)生壓瘡的患者需同時(shí)通知壓瘡會(huì)診中心組長(zhǎng)。第四節(jié)壓瘡管理制度1、高危人群的管理：評(píng)分18分者填寫(xiě)壓瘡發(fā)生高危人群評(píng)估跟蹤表入病歷，壓瘡護(hù)理組成員督促進(jìn)行預(yù)防壓瘡干預(yù)。Braden評(píng)分12分者，符合難免壓瘡申報(bào)條件填寫(xiě)壓瘡管理表及壓瘡發(fā)生高危人群評(píng)估跟蹤表上報(bào)護(hù)理部。當(dāng)評(píng)估壓瘡難以避免時(shí)，應(yīng)根據(jù)難免壓瘡條件進(jìn)行界定，發(fā)生壓瘡須填寫(xiě)不良事件上報(bào)表，報(bào)告壓瘡發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因分析、整改措施。 2、黃陂中醫(yī)院難免壓瘡申報(bào)及危險(xiǎn)因素評(píng)估單評(píng)分12分者：須進(jìn)行翻身q2h一次，高?；颊咭暡∏樽们榉恚堪鄧?yán)格交接皮膚情況并記錄。保持皮膚清潔與干燥。正確使用壓瘡預(yù)防用具，如翻身墊、氣墊床等。注意全身營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)遇到情況特殊無(wú)法解決時(shí)，應(yīng)報(bào)告護(hù)理部請(qǐng)護(hù)理會(huì)診。 3、壓瘡干預(yù)。發(fā)現(xiàn)發(fā)生壓瘡后要積極采取有效措施，防止皮膚損害的加深或擴(kuò)大。壓瘡小組成員需對(duì)每例壓瘡干預(yù)進(jìn)行指導(dǎo)；在干預(yù)上有困難者可請(qǐng)護(hù)理會(huì)診。 4、科室每月對(duì)壓瘡的預(yù)防、干預(yù)等進(jìn)行討論、分析，提出進(jìn)一步的預(yù)防或處理措施并記錄。 5、壓瘡護(hù)理小組在護(hù)理部指導(dǎo)下每季度、每年度對(duì)壓瘡的相關(guān)信息進(jìn)行匯總分析，提出壓瘡預(yù)防與干預(yù)的建議