中醫(yī)大病歷模板

1、中醫(yī)住院病歷姓名：出生地：性別：常住地址：年齡：郵政編碼：婚否：入院時間：民族：病史采集時間：職業(yè)：病史陳述者：單位：可靠程度：發(fā)病季節(jié)：主訴：?，F(xiàn)病史：。既往史：（患者既往有高血壓病史10余年，痛風(fēng)，輸尿管結(jié)石多年，患者有長期門診口服降壓藥。）（既往“高血壓病”病史近5年，血壓最高可達(dá)180/110mmHg ，平素口服“依那普利片”降壓，血壓控制在150/80mmHg 左右；）患者既往體健，否認(rèn)“冠心病、糖尿病、高血壓”病史。否認(rèn)“病毒性肝炎、肺結(jié)核”等傳染性病史。否認(rèn)重大手術(shù)、外傷史。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧： （通用篇）（除了上述病史外，無）頭頸五官：無視力障礙，耳聾、耳鳴、

2、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血及聲音嘶啞史。呼吸系統(tǒng)：無咽痛、反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、發(fā)熱、胸痛、盜汗及消瘦史。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、胸悶、活動后氣促、心前區(qū)疼痛、下肢水腫、腹水、頭暈、頭痛、暈厥、紫紺史。無高血壓、動脈硬化、心臟疾病、風(fēng)濕熱病病史。消化系統(tǒng)：無噯氣、反酸、吞咽困難、嘔吐、腹脹及與飲食有無關(guān)的腹部規(guī)律疼痛、腹痛、腹瀉、便秘、黃疸、嘔血和黑便史。泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量異常、夜尿增多、排尿困難、血壓升高、顏面水腫史。 無外生殖器潰瘍。 無腎毒性藥物應(yīng)用史，無鉛、汞化學(xué)毒物接觸或中毒史，無下疳、淋病、梅毒等性病史。造血系統(tǒng)：無皮膚蒼白、頭暈、眼花、耳鳴、記憶

3、力減退、心悸。無皮膚或粘膜瘀點(diǎn)、紫癜、血腫史，無黃疸、淋巴結(jié)及肝脾腫大、骨骼痛、反復(fù)鼻出血、反復(fù)牙齦出血史。無化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)：無畏寒、怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、性格改變、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、水腫、顯著肥胖或明顯消瘦、肌肉震顫史。無毛發(fā)增多或脫落、色素沉著、性功能改變、第二性征改變史。肌肉骨骼系統(tǒng) :無骨折、 脫位、疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、 關(guān)節(jié)畸形、 肢體活動障礙、 痙攣及肌無力、肌肉萎縮史。神經(jīng)系統(tǒng)： 無頭痛、暈厥、失眠或嗜睡、意識障礙、皮膚感覺異常、癱瘓、抽搐、記憶力減退、語言障礙、智能減退、性格改變史。精神狀態(tài):無幻覺、妄想、定向力障礙、情

4、緒異常史。個人史： 出生于,并長期居住本地,未到過其他有流行病和傳染病的地區(qū)；否認(rèn)工業(yè)毒物，精品文檔粉塵，放射線接觸史；否認(rèn)重大精神創(chuàng)傷史；否認(rèn)酗酒、吸煙與特殊嗜好史。（大量飲酒史20 余年（每周約飲5 次，每次飲高濃度白酒約800ml ）。否認(rèn)冶游史。過敏史：（可在既往史里面包括）否認(rèn)食物、藥物、及其他物質(zhì)過敏史。婚育史：（已婚已育，兒女均體健）（適齡結(jié)婚，配偶及子女均體健）（ 25 歲結(jié)婚，配偶健康，夫妻關(guān)系和睦。育有一女。）（X 歲結(jié)婚，愛人體健，關(guān)系和睦，育有X 子 X 女，均健康。 ）女：月經(jīng)史： 初潮年齡X 歲，月經(jīng)周期X 天，經(jīng)期X 天，末次月經(jīng)（或絕經(jīng)年齡）XXX年 X月 X

5、日。經(jīng)量一般，無痛經(jīng)史，白帶量不多，無異味，足早流存，計(jì)劃生育措施。絕經(jīng)年齡，患者已絕經(jīng)多年，絕經(jīng)后無不規(guī)則陰道流血。初潮年齡行經(jīng)期天數(shù)末次月經(jīng)時間（絕經(jīng)年齡）月經(jīng)周期天數(shù)5 - 7142017 - 08-1928- 30家族史：（父親患有糖尿病多年，母親患糖尿病多年且患帕金森病。四個姐姐均患有糖病。育有一女，身體健康，家族中否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)其他遺傳病史。）（家族中成員均體健，否認(rèn)有類似本病患者，否認(rèn)有家族性遺傳性疾病病史。家族中無精神病患者。）體格檢查T:P:次 / 分R：次 / 分Bp:/mmHg一般狀況發(fā)育正常， 營養(yǎng)良好， 神志清晰、 精神一般、 體型中等， 呈急性面容， 自主體位，

6、應(yīng)答切題，查體合作， 。皮膚粘膜： 皮膚粘膜溫度正常，無黃染、蒼白，無皮疹或出血點(diǎn)，無皮下結(jié)節(jié)，無肝掌及蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部頭： 頭顱無畸形，五官端正，頭部無壓痛，頭發(fā)色黑，有光澤，分布均勻。（頭發(fā)花白，分布均勻，無脫落）頭皮無癤、外傷、瘢痕及腫塊。眼： 眼瞼無水腫，結(jié)膜未見出血點(diǎn)，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，集合反射存在，閱讀視力正常。耳： 無流膿及乳突壓痛，聽力正常。鼻： 鼻道通暢，中隔無偏曲，無流涕，上頜竇與額竇無壓痛口： 口唇紅潤，無發(fā)紺，牙齒排列整齊，牙齦無出血，伸舌居中，口腔黏膜無潰瘍，咽部無紅腫，咽喉壁未見淋巴濾泡增生，雙側(cè)扁桃

7、體未見明顯腫大，聲音無嘶啞。頸部頸軟，無抵抗，兩側(cè)對稱，雙側(cè)頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未及腫大。胸部 胸廓對稱無畸形，胸式呼吸為主，呼吸節(jié)律正常。雙乳房對稱，無壓痛及包塊，乳頭無異常分泌物。肺臟：視：雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱。無三凹征，肋間隙無增寬或變窄。觸：兩側(cè)呼吸動度均等，兩側(cè)語言震顫無明顯差別，無胸膜摩擦感。叩：雙肺叩診呈清音， （肺肝界位于右側(cè)鎖骨中線上第5 肋間，肩胛線第9 肋間，左側(cè)肩胛線第 10 肋間，雙肺下界移動度約4cm。）聽：雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性啰音。-2精品文檔心臟：視：心前區(qū)無隆起，心尖搏動于左側(cè)第5 肋間左鎖骨中線內(nèi)1.0cm。搏動范圍正常（直徑約1.5cm）

8、觸：心前區(qū)未觸及震顫和心包摩擦感。 （心尖部無震顫、摩擦感及抬舉性搏動，心尖搏動位置同上）叩：心相對濁音界正常。（）心臟相對濁音界如下：右側(cè)（ cm）肋間左側(cè)（ cm）2-32-32-33.5-4.53-45-67-9 8.5鎖骨中線與前正中線之間距離為9（ 8-10）厘米聽：心率 100 次 / 分，心律整齊，無心包摩擦音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。橈動脈 ：搏動有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短絀、水沖脈，血管壁彈性正常，脈率100次/ 分。周圍血管征： 無毛細(xì)血管搏動及槍擊音。腹部視：腹平坦，未見腹壁靜脈怒張，無皮疹、瘢痕，未見胃腸型及蠕動波。臍部未見異常。觸：腹軟，無壓痛、反跳痛，未觸

9、及包塊，肝、脾于肋緣下未觸及，Murphy 征陰性，。叩：無移動性濁音，肝濁音界正常，肝、脾、雙腎區(qū)無叩擊痛。聽：腸鳴音4 次 / 分，未聞及振水音。肛門與直腸：無肛裂、脫肛、瘺管和痔瘡，直腸指檢正常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無狹窄和壓痛。外生殖器：陰毛分布不正常，外陰發(fā)育正常。外生殖器及肛門未查。脊柱及四肢： 脊柱生理彎曲存在， 無側(cè)彎， 棘突無壓痛及叩擊痛， 四肢無畸形， 關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常。神經(jīng)系統(tǒng)： 深淺感覺存在，腹壁反射存在，雙側(cè)肱二、三頭肌肌腱、膝跟腱反射正常。雙側(cè) Babinski 征（）， Oppenheim 征（）， Kernig 征（）， Brudzinski 征（）。專科檢查