診斷學教學-胸部查體

1、編輯課件1 xx醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 臨床診斷學教研室臨床診斷學教研室編輯課件2第一節(jié)第一節(jié) 胸部的體表標志胸部的體表標志第二節(jié)第二節(jié) 胸壁、胸廓與乳房檢查胸壁、胸廓與乳房檢查第三節(jié)第三節(jié) 肺部檢查肺部檢查編輯課件3l胸骨上切跡胸骨上切跡l胸骨柄胸骨柄l胸骨角胸骨角 l腹上角腹上角 l劍突劍突l肋骨肋骨 l肋間隙肋間隙 l肩胛骨肩胛骨（肩胛下角）（肩胛下角） l脊柱棘突脊柱棘突 l肋脊角肋脊角 一、骨骼標志一、骨骼標志編輯課件4 1 1第二肋軟骨第二肋軟骨 2 2標志支氣管分叉標志支氣管分叉 3 3心房上緣心房上緣 4 4第第5 5胸椎水平胸椎水平 5. 5. 上下縱隔交界

2、上下縱隔交界胸骨角胸骨角(sternal angle /Louis角)解剖意義編輯課件5 第二肋軟骨第二肋軟骨 支氣管分叉支氣管分叉 心房上緣心房上緣 第第5 5胸椎胸椎 上下縱膈交界上下縱膈交界 編輯課件6l前正中線前正中線 l鎖骨中線鎖骨中線l胸骨線胸骨線l胸骨旁線胸骨旁線l腋前線腋前線l腋中線腋中線l腋后線腋后線l肩胛線肩胛線l后正中線后正中線鎖骨中線：鎖骨中線：經(jīng)過經(jīng)過鎖骨中點鎖骨中點的垂直線的垂直線肩胛線：肩胛線：經(jīng)過經(jīng)過肩胛下角肩胛下角的垂直線的垂直線 二、線標志二、線標志編輯課件7l腋窩腋窩l胸骨上窩胸骨上窩l鎖骨上窩鎖骨上窩l鎖骨下窩鎖骨下窩l肩胛上區(qū)肩胛上區(qū)l肩胛下區(qū)肩胛下區(qū)

3、l肩胛間區(qū)肩胛間區(qū) 三、自然陷窩和解剖區(qū)域三、自然陷窩和解剖區(qū)域編輯課件8前胸部體表標志前胸部體表標志編輯課件9背胸部體表標志背胸部體表標志編輯課件10側(cè)胸部體表標志側(cè)胸部體表標志編輯課件11l靜脈l皮下氣腫：肺、胸膜破損，氣體逸出l胸壁（胸骨）壓痛l肋間隙一、胸壁檢查一、胸壁檢查編輯課件12 二、胸廓正常及異常形態(tài)二、胸廓正常及異常形態(tài)編輯課件13 正常兒童及男子乳房不發(fā)育，一般不明顯，正常兒童及男子乳房不發(fā)育，一般不明顯，乳頭多位乳頭多位于鎖骨中線第于鎖骨中線第4肋間。肋間。女性乳房在青春期逐漸發(fā)育、增大，呈女性乳房在青春期逐漸發(fā)育、增大，呈半球形，乳頭也逐漸拉長成圓柱形。半球形，乳頭也逐

4、漸拉長成圓柱形。 檢查乳房時應按正確的順序，充分暴露，并光線充足。檢查乳房時應按正確的順序，充分暴露，并光線充足。病人采取坐位或仰臥位，分病人采取坐位或仰臥位，分視診和觸診視診和觸診兩步進行。兩步進行。概述概述 三、乳房檢查三、乳房檢查編輯課件14 1 1、對稱性：兩側(cè)是否對稱、對稱性：兩側(cè)是否對稱 2 2、皮膚情況：、皮膚情況： （1 1）發(fā)紅）發(fā)紅: : 炎癥或癌性淋巴管炎。炎癥或癌性淋巴管炎。 （2 2）潰瘍）潰瘍: : 乳腺癌及胸壁結(jié)核。乳腺癌及胸壁結(jié)核。 （3 3）桔皮征桔皮征: :皮膚呈皮膚呈“桔皮桔皮”或或“豬皮豬皮”樣，樣，為為乳腺癌乳腺癌的特殊體征。的特殊體征。 3 3、乳頭

5、：、乳頭： （1 1）乳頭回縮：近期發(fā)現(xiàn)則極有可能為癌變。）乳頭回縮：近期發(fā)現(xiàn)則極有可能為癌變。 （2 2）分泌物：常提示乳腺導管病變。）分泌物：常提示乳腺導管病變。編輯課件15左側(cè)左側(cè)編輯課件16 檢查順序：檢查順序：先查健側(cè)，后查患側(cè)；先查健側(cè)，后查患側(cè)；外上外上外下外下內(nèi)下內(nèi)下內(nèi)上。內(nèi)上。 檢查手法：檢查手法：用手指和手掌平放在乳房上，用指腹輕施用手指和手掌平放在乳房上，用指腹輕施壓力，用壓力，用旋轉(zhuǎn)和滑動觸診旋轉(zhuǎn)和滑動觸診法，每側(cè)均由外上象限開始。法，每側(cè)均由外上象限開始。 檢查內(nèi)容：檢查內(nèi)容：有無紅腫熱痛及包塊，乳頭有無硬結(jié)，彈有無紅腫熱痛及包塊，乳頭有無硬結(jié)，彈性變化及分泌物等。性

6、變化及分泌物等。 （二（二) )觸診觸診編輯課件17一、視診一、視診: : 呼吸運動呼吸運動呼吸頻率呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸節(jié)律編輯課件18 正常呼吸運動：正常呼吸運動： 穩(wěn)定而有節(jié)律，雙側(cè)對稱穩(wěn)定而有節(jié)律，雙側(cè)對稱 腹式呼吸腹式呼吸-男性和兒童為主（膈?。┠行院蛢和癁橹鳎跫。?胸式呼吸胸式呼吸-女性為主（肋間?。┡詾橹鳎ɡ唛g?。?（一）（一）呼吸運動呼吸運動吸氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙）（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙）三凹征三凹征編輯課件19 12201220次次/ /分分，與脈搏之比，與脈搏之比1:41:4，新生兒可達新生兒可達4444次次/ /分。分。 1. 1

7、. 呼吸過速：發(fā)熱呼吸過速：發(fā)熱 2.2. 呼吸過緩：麻醉呼吸過緩：麻醉 3.3. 呼吸深度：呼吸深度： 淺快：腹水、呼吸肌無力淺快：腹水、呼吸肌無力 深快：深快：（kussmaulkussmaul呼吸）呼吸） 見于酸中毒見于酸中毒（二（二 ）呼吸頻率）呼吸頻率編輯課件20正常節(jié)律：正常節(jié)律：均勻而整齊均勻而整齊 1. 潮式呼吸潮式呼吸 （Cheyne-Stokes）：中毒、中樞神經(jīng)疾病）：中毒、中樞神經(jīng)疾病 2. 間停呼吸（間停呼吸（Biots）：呼吸中樞受損、臨終前）：呼吸中樞受損、臨終前 3. 抑制性呼吸抑制性呼吸 ：胸膜炎、胸骨骨折：胸膜炎、胸骨骨折 4. 嘆息性呼吸：功能性，如神經(jīng)衰

8、弱嘆息性呼吸：功能性，如神經(jīng)衰弱（三）呼吸節(jié)律（三）呼吸節(jié)律編輯課件21 ( (一一) )胸廓擴張度胸廓擴張度:(thoracic expansion):(thoracic expansion) 將將雙手掌平放在胸廓兩側(cè)的對稱部位雙手掌平放在胸廓兩側(cè)的對稱部位，囑患者深呼，囑患者深呼吸，比較兩側(cè)的呼吸運動有無差別。吸，比較兩側(cè)的呼吸運動有無差別。 單側(cè)減弱單側(cè)減弱: : 大量氣胸大量氣胸, ,胸腔積液胸腔積液 胸膜增厚胸膜增厚, ,肺不張肺不張 雙側(cè)減弱：雙側(cè)減弱： 肺氣腫肺氣腫 二、觸診二、觸診編輯課件22 (二二)語音震顫語音震顫(vocal fremitus) 方法方法: :發(fā)長音發(fā)長音

9、“yiyi”，手掌的尺側(cè)緣或掌面，交叉對比手掌的尺側(cè)緣或掌面，交叉對比影響因素：氣道通暢影響因素：氣道通暢, ,胸壁傳導胸壁傳導編輯課件23語顫減弱或消失語顫減弱或消失-肺泡含氣過多（肺氣腫）、肺泡含氣過多（肺氣腫）、 支氣管阻塞、支氣管阻塞、 胸腔積液、積氣胸腔積液、積氣 胸膜增厚、粘連。胸膜增厚、粘連。 皮下氣腫。皮下氣腫。語顫增強語顫增強-肺炎性浸潤肺炎性浸潤(肺炎肺炎)和實變，和實變， 大空腔伴共鳴效應。大空腔伴共鳴效應。 (二二)語音震顫語音震顫編輯課件24 雙手雙手掌部或尺側(cè)緣掌部或尺側(cè)緣置于置于前下側(cè)胸壁前下側(cè)胸壁（稍向內(nèi)用（稍向內(nèi)用力），囑患者深呼吸，注意有無皮革摩擦的感覺，力

10、），囑患者深呼吸，注意有無皮革摩擦的感覺，常見于胸膜炎。常見于胸膜炎。 (三三)胸膜摩擦感胸膜摩擦感:(pleural friction fremitus)檢查方法檢查方法編輯課件25 ( (一一) )叩診的方法叩診的方法 直接叩診法直接叩診法 間接叩診法間接叩診法 ( (二二) )叩診的順序叩診的順序 自上向下自上向下 左右對稱左右對稱 先前胸，后背部及兩側(cè)先前胸，后背部及兩側(cè) 正常胸部叩診音正常胸部叩診音 三、叩診三、叩診編輯課件26 手法：手法：左手的中指第左手的中指第2 2指節(jié)前端指節(jié)前端作為作為叩診板叩診板，右手的中指指端作為叩診錘，以右手的中指指端作為叩診錘，以垂直垂直的方向叩擊于

11、的方向叩擊于扳指，判斷聲音。扳指，判斷聲音。 注意：注意：叩診前臂應盡量固定不動，由叩診前臂應盡量固定不動，由腕關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)的的運動予以實現(xiàn)，叩擊力量要均勻，輕重適宜，叩擊運動予以實現(xiàn)，叩擊力量要均勻，輕重適宜，叩擊動作應短而稍快，動作應短而稍快，每次扣擊每次扣擊2-32-3下下。 間接叩診方法間接叩診方法 編輯課件27 間接叩診手法示意圖間接叩診手法示意圖 叩診板：叩診板：左中指第二指節(jié)前端左中指第二指節(jié)前端編輯課件28 1. 1. 正常肺區(qū)叩診正常肺區(qū)叩診 肺上界肺上界-肺尖的寬度肺尖的寬度 ,46cm,46cm,又稱又稱 kronigkronig峽峽。 變窄變窄-肺結(jié)核肺結(jié)核 增寬增寬-肺

12、氣腫肺氣腫 肺前界肺前界心臟絕對濁音界心臟絕對濁音界 肺下界肺下界三條線：三條線： ( (鎖骨中線、腋中線、肩胛線鎖骨中線、腋中線、肩胛線) ) 分別位于第分別位于第6-8-106-8-10肋間隙上肋間隙上（三（三) )叩診的內(nèi)容叩診的內(nèi)容編輯課件29 先叩出正常肺下界，先叩出正常肺下界，再分別于吸氣、呼氣時叩出肺下再分別于吸氣、呼氣時叩出肺下界的位置，測量兩者間距離界的位置，測量兩者間距離, ,正常正常6 68cm8cm。 2 2. .肺下界移動度肺下界移動度( (背部背部) )編輯課件30l 清音（正常）清音（正常）l 過清音過清音l 濁音濁音l 鼓音鼓音l 實音實音 3. 3.叩診音分類

13、叩診音分類編輯課件31l 清音（清音（ResonanceResonance）：正常）：正常 Lung Lung l 實音實音（FlatFlat）: :實體臟器、骨實體臟器、骨 、肺實變、肺實變 Muscles and Bones Muscles and Bonesl 濁音濁音（DullDull）: : 實體臟器被肺實體臟器被肺遮蓋部分遮蓋部分o over Heart and Liverver Heart and Liver l 鼓音鼓音（TympanicTympanic）: :空腔臟器空腔臟器 over Stomachover Stomach or abdomenor abdomenl 過清音

14、：過清音：含氣過多含氣過多COPDCOPD正常叩診音分布正常叩診音分布- -前胸前胸編輯課件32l 清音清音（Resonance）: Lungl 實音（實音（Flat）: Spinous Process and Scapula正常叩診音分布正常叩診音分布- -背部背部編輯課件33 正常呼吸音正常呼吸音 異常呼吸音異常呼吸音 附加音附加音 干、濕啰音干、濕啰音 胸膜摩擦音胸膜摩擦音四、肺部聽診四、肺部聽診編輯課件34 l肺泡呼吸音 （Vesicular breath sounds)l支氣管呼吸音 (Bronchial breath sounds)l支氣管肺泡呼吸音 (Bronchovesicul

15、ar breath sounds) ( (一一) )正常呼吸音正常呼吸音編輯課件35機理機理: :支氣管湍流支氣管湍流特點特點: :呼氣強高長呼氣強高長 “ha-ha”部位部位: :喉喉、胸骨上窩胸骨上窩 背部背部 C C6 6、7 7T T1 1、2 2吸呼比：吸呼比：1：3支氣管呼吸音支氣管呼吸音bronchial breath sound編輯課件36特點：特點：混合性：混合性：吸氣音與肺泡呼吸音相似，呼氣吸氣音與肺泡呼吸音相似，呼氣 音與支氣管呼吸音相似。音與支氣管呼吸音相似。部位：部位：胸骨兩側(cè)第胸骨兩側(cè)第1、2肋間，肩胛間區(qū)肋間，肩胛間區(qū) 第第3、4胸椎水平及肺尖前后部。胸椎水平及肺

16、尖前后部。支氣管肺泡呼吸音支氣管肺泡呼吸音(bronchovesicular breath sound)吸呼比：吸呼比：1：1編輯課件37機理機理: :肺泡彈性的變化 氣流的變化特點特點: :吸氣時聞及，時相長，音調(diào)高，音響強，“fu-fu”音。部位部位: :大部分肺野吸呼比：吸呼比：3：1肺泡呼吸音肺泡呼吸音vesicular breath sound編輯課件38 1.1.異常肺泡呼吸音異常肺泡呼吸音(abnormal breath sound) A. A. 減弱或消失：呼吸無力或受限減弱或消失：呼吸無力或受限 B. B. 增強：缺氧、需氧增加、酸中毒增強：缺氧、需氧增加、酸中毒 C. C.

17、 呼氣延長：哮喘呼氣延長：哮喘 D. D. 斷續(xù)性呼吸音：臨終前、中樞疾病斷續(xù)性呼吸音：臨終前、中樞疾病 E. E. 粗糙性呼吸音：炎癥粗糙性呼吸音：炎癥 2.2.異常支氣管呼吸音異常支氣管呼吸音：肺實變、肺不張肺實變、肺不張 3.3.異常支氣管肺泡呼吸音異常支氣管肺泡呼吸音：肺炎、肺結(jié)核肺炎、肺結(jié)核（二）異常呼吸音（二）異常呼吸音編輯課件39 濕啰音：濕啰音：吸氣相呼吸道分泌物增加吸氣相呼吸道分泌物增加/陷閉，吸氣陷閉，吸氣時小支氣管重新充氣；時小支氣管重新充氣； 干啰音干啰音：吸氣吸氣/ /呼氣相氣管、支氣管、細支呼氣相氣管、支氣管、細支氣管狹窄氣管狹窄/ /阻塞，阻塞，空氣發(fā)生湍流?？諝?/p>

18、發(fā)生湍流。（三）啰音：（三）啰音：crackles附加音編輯課件40 特點：特點：斷續(xù)而短暫、斷續(xù)而短暫、 連續(xù)多個出現(xiàn)，連續(xù)多個出現(xiàn)， 吸氣末出現(xiàn)吸氣末出現(xiàn),（有時呼氣早期）（有時呼氣早期） 部位恒定，部位恒定， 性質(zhì)較穩(wěn)定，性質(zhì)較穩(wěn)定， 中小水泡音可同時存在。中小水泡音可同時存在。 分類：大、中、小水泡音、捻發(fā)音（老年人分類：大、中、小水泡音、捻發(fā)音（老年人） 1.濕啰音濕啰音(水泡音水泡音) (moist crackles)編輯課件41Velcro啰音啰音 瑞士發(fā)明家瑞士發(fā)明家George de MestralGeorge de Mestral帶著愛犬和女朋友到森林中漫步，返回帶著愛犬和女朋友到森林中漫步，返回時發(fā)現(xiàn)褲子和愛犬身上粘滿了帶刺的蒼耳，發(fā)明了時發(fā)現(xiàn)褲子和愛犬身上粘滿了帶刺的蒼耳，發(fā)明了鉤毛搭扣帶鉤毛搭扣帶，注冊了，注冊了VELCROVELCRO商標。商標。 吸氣后期出現(xiàn)的吸氣后期出現(xiàn)的細濕啰音細濕啰音，調(diào)高，近耳，似撕開尼龍扣帶。，調(diào)高，近耳，似撕開尼龍扣帶。編輯課件42機制：管腔狹窄或部分阻塞，氣體進出時產(chǎn)生湍流。機制：管腔狹窄或部分阻塞，氣體進出時產(chǎn)生湍流。病理基礎(chǔ)：病理基礎(chǔ)：粘膜充血水腫、分泌物增多粘膜充血水腫、分泌物增多 支