骨質(zhì)疏松防治指南

1、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis，OP)是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病(世界衛(wèi)生組織，WHO)。2001年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NlH)提出骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨髂系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反映了骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。該病可發(fā)生于不同性別和任何年齡，但多見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女和老年男性。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性二大類(lèi)。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(I型)、老年性骨質(zhì)疏松癥(II型)和特發(fā)性骨質(zhì)疏松(包括青少年型)三種。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后510年內(nèi)；老年性骨質(zhì)疏松癥一般指老

2、人70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松：而特發(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在青少年，病因尚不明。 骨質(zhì)疏松癥是一個(gè)具有明確的病理生理、社會(huì)心理和經(jīng)濟(jì)后果的健康問(wèn)題。骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折(脆性骨折)，這是由于骨強(qiáng)度下降，在受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒?dòng)中即可發(fā)生的骨折。骨質(zhì)疏松性骨折大大增加了老年人的病殘率和死亡率。一、危險(xiǎn)因素 1不可控制因素：人種(白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)高于黑人)、老齡、女性絕經(jīng)、母系家族史。 2可控制因素：低體重、性激素低下、吸煙、過(guò)度飲酒、咖啡及碳酸飲料等、體力活動(dòng)缺乏、飲食中鈣和（或）維生素D缺乏(光照少或攝入少)、有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物(見(jiàn)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松

3、部分)。二、臨床表現(xiàn) 疼痛、脊柱變形和發(fā)生脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥最典型的臨床表現(xiàn)。但許多骨質(zhì)疏松癥患者早期常無(wú)明顯的自覺(jué)癥狀，往往在骨折發(fā)生后經(jīng)X線或骨密度檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)已有骨質(zhì)疏松改變。 1疼痛：患者可有腰背酸痛或周身酸痛，負(fù)荷增加時(shí)疼痛加重或活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)翻身、起坐及行走有困難。 2脊柱變形：骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背。椎體壓縮性骨折會(huì)導(dǎo)致胸廓畸形，腹部受壓，影響心肺功能等。 3骨折：輕度外傷或日?；顒?dòng)后發(fā)生骨折為脆性骨折。發(fā)生脆性骨折的常見(jiàn)部位為胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。其他部位亦可發(fā)生骨折。發(fā)生過(guò)一次脆性骨折后，再次發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。三、診斷 臨床上用于診斷骨質(zhì)

4、疏松癥的通用指標(biāo)是：發(fā)生了脆性骨折及（或）骨密度低下，目前尚缺乏直接測(cè)定骨強(qiáng)度的臨床手段。 1脆性骨折：是骨強(qiáng)度下降的最終體現(xiàn)，有過(guò)脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。 2骨密度測(cè)定：骨礦密度（BMD)簡(jiǎn)稱骨密度，是目前診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)測(cè)自然病程以及評(píng)價(jià)藥物干預(yù)療效的最佳定量指標(biāo)。骨密度僅能反映大約70的骨強(qiáng)度。骨折發(fā)生的危險(xiǎn)與低BMD有關(guān)，若同時(shí)伴有其他危險(xiǎn)因素會(huì)增加骨折的危險(xiǎn)性。 （1）骨密度測(cè)定方法：雙能X線吸收法(DXA)是目前國(guó)際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨密度檢查方法，其測(cè)定值作為骨質(zhì)疏松癥的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。其他骨密度檢查方法如各種單光子(SPA)、單能X線(SXA)、定量計(jì)算

5、機(jī)斷層照相術(shù)(QCT，)等根據(jù)具體條件也可用于骨質(zhì)疏松癥的診斷參考。 （2）診斷標(biāo)準(zhǔn)：建議參照世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；贒XA測(cè)定：骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差屬正常；降低12.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間為骨量低下(骨量減少)；降低程度等于和大于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)伴有一處或多處骨折時(shí)為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。現(xiàn)在也通常用T-Score(T值)表示，即T值-1.0為正常，-2.5<T值<-1.0為骨量減少，T值-2.5為骨質(zhì)疏松。測(cè)定部位的骨礦密度對(duì)預(yù)測(cè)該部位的骨折風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值最大，如髖部骨折危險(xiǎn)用髖部骨密度預(yù)測(cè)最有意義

6、。DXA骨密度測(cè)定值受骨組織退變、損傷、軟組織異位鈣化和成分變化以及體位差異等影響會(huì)產(chǎn)生一定偏差，也受儀器的精確度及操作的規(guī)范程度影響。因此，應(yīng)用DXA測(cè)定骨密度要嚴(yán)格按照質(zhì)量控制要求(參考國(guó)際臨床骨密度學(xué)會(huì)ISCD的共識(shí)意見(jiàn))。臨床上常用的推薦測(cè)量部位是腰椎14和股骨頸，診斷時(shí)要結(jié)合臨床情況進(jìn)行分析。 （3）骨密度測(cè)定臨床指征：女性65歲以上和男性70歲以上，無(wú)其它骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素；女性65歲以下和男性70歲以下，有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素；有脆性骨折史或(和)脆性骨折家族史的男、女成年人；各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者；接受骨質(zhì)疏松治療進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)

7、者；有影響骨礦代謝的疾病和藥物史(可參考有關(guān)章節(jié))。 3骨質(zhì)疏松癥的其它評(píng)估(篩查)方法 （1）定量超聲測(cè)定法(QUS)：對(duì)骨質(zhì)疏松的診斷也有參考價(jià)值，目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在預(yù)測(cè)骨折的風(fēng)險(xiǎn)性時(shí)有類(lèi)似于DXA的效果，且經(jīng)濟(jì)、方便，更適合用于篩查，尤其適用于孕婦和兒童。但監(jiān)測(cè)藥物治療反應(yīng)尚不能替代對(duì)腰椎和髖部骨量(骨礦含量)的直接測(cè)定。 （2）X線攝片法：可觀察骨組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)，是對(duì)骨質(zhì)疏松所致各種骨折進(jìn)行定性和定位診斷的一種較好的方法，也是一種將骨質(zhì)疏松與其他疾病進(jìn)行鑒別的方法。常用攝片部位包括椎體、髖部、腕部、掌骨、跟骨和管狀骨等。受多種技術(shù)因素影響，用X線攝片法診斷骨質(zhì)疏松的敏感性和準(zhǔn)確

8、性較低，只有當(dāng)骨量下降30才可以在X線攝片中顯現(xiàn)出來(lái)，故對(duì)早期診斷的意義不大。由于骨質(zhì)疏松癥患者常缺乏明顯癥狀，所以很多人是在體檢或因其它目的攝片時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，如椎體骨折。如果腰痛加重、身高明顯縮短時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行椎體X線攝片。               4實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）根據(jù)鑒別診斷需要可選擇檢測(cè)血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、性激素、25(OH)D和甲狀旁腺激素等。· （2）根據(jù)病情的監(jiān)測(cè)、藥物選擇及療效觀察和鑒別診斷需要，有

9、條件的單位可分別選擇下列骨代謝和骨轉(zhuǎn)換的指標(biāo)(包括骨形成和骨吸收指標(biāo))。這類(lèi)指標(biāo)有助于骨轉(zhuǎn)換的分型、骨丟失速率及老年婦女骨折的風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估、病情進(jìn)展和干預(yù)措施的選擇和評(píng)估。臨床常用檢測(cè)指標(biāo)：血清鈣、磷、25-羥維生素D和1,25-雙羥維生素D。骨形成指標(biāo)：血清堿性磷酸酶(ALP)，骨鈣素(OC)、骨源性堿性磷酸酶(BALP)，l型前膠原C端肽(PICP)、N端肽(PINP)；骨吸收指標(biāo)：空腹2小時(shí)的尿鈣肌酐比值，或血漿抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)及l(fā)型膠原C端肽(S-CTX)，尿吡啶啉(Pyr)和脫氧吡啶啉(d-Pyr)，尿I型膠原C端肽(U-CTX)和N端肽(U-NTX)等。四、預(yù)防及治療

10、 一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，生活質(zhì)量下降，出現(xiàn)各種并發(fā)癥，可致殘或致死，因此骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防比治療更為現(xiàn)實(shí)和重要。況且，骨質(zhì)疏松癥是可以預(yù)防的。 骨質(zhì)疏松癥初級(jí)預(yù)防的對(duì)象是未發(fā)生過(guò)骨折但有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素，或已有骨量減少(-2.5<T-1)者，應(yīng)防止發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥。預(yù)防的最終目的是避免發(fā)生第一次骨折。骨質(zhì)疏松癥的二級(jí)預(yù)防和治療指已有骨質(zhì)疏松癥(T-2.5)或已發(fā)生過(guò)骨折，其預(yù)防和治療的最終目的是避免初次骨折和再次骨折。骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略包括： 1基礎(chǔ)措施： （1）調(diào)整生活方式：富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食。注意適當(dāng)戶外活動(dòng)，有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療。避免嗜煙、酗酒

11、和慎用影響骨代謝的藥物等。采取防止跌倒的各種措施：如注意是否有增加跌倒危險(xiǎn)的疾病和藥物，加強(qiáng)自身和環(huán)境的保護(hù)措施(包括各種關(guān)節(jié)保護(hù)器)等。 （2）骨健康基本補(bǔ)充劑：鈣劑：我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制定成人每日鈣攝入推薦量800mg(元素鈣量)是獲得理想骨峰值，維護(hù)骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補(bǔ)充，絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1,000mg。我國(guó)老年人平均每日從飲食中獲鈣約400 mg，故平均每日應(yīng)補(bǔ)充的元素鈣量為500600 mg。鈣攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化。用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其它藥物聯(lián)合使用。目前尚無(wú)充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。鈣劑選擇要

12、考慮其安全性和有效性。維生素D：有利于鈣在胃腸道的吸收。維生素D缺乏可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨的吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松。成年人推薦劑量為200單位(5ug)/d，老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，故推薦劑量為400800IU(1020ug)/d。有研究表明補(bǔ)充維生素D能增加老年人肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危險(xiǎn)，進(jìn)而降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。維生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其它藥物聯(lián)合使用。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意個(gè)體差異和安全性，定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。 2藥物治療：適應(yīng)證：已有骨質(zhì)疏松癥(T-2.5)或已發(fā)生過(guò)脆性骨折；或已有骨量減少(-2.5<T&

13、lt;-1.0)并伴有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者。 （1）抗骨吸收藥物：雙膦酸鹽類(lèi)：有效抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換。大樣本的隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)研究證據(jù)表明阿侖膦酸鹽( Alendronate)(福善美或固邦)可明顯提高腰椎和髖部骨密度，顯著降低椎體及髖部等部位骨折發(fā)生的危險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)已有阿侖膦酸鹽制劑。其他雙膦酸鹽如羥乙基雙膦酸鹽(Etidronate)也可探索性地應(yīng)用(周期用藥)。應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)各種制劑的特點(diǎn)，嚴(yán)格遵照正確的用藥方法(如阿侖膦酸鈉應(yīng)在早晨空腹時(shí)以200ml清水送服，進(jìn)藥后30分鐘內(nèi)不能平臥和進(jìn)食)，極少數(shù)病人發(fā)生藥物返流或發(fā)生食道潰瘍。故有食道炎、活動(dòng)性胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎

14、者慎用。目前臨床上應(yīng)用的阿侖磷酸鈉有10mg/片(每日一次)和70mg/片(每周1次)兩種，后者服用更方便，對(duì)消化道刺激更小，有效且安全，因而有更好的依從性。降鈣素類(lèi)：能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量?？深A(yù)防骨量丟失并增加骨量。目前應(yīng)用于臨床的降鈣素類(lèi)制劑有二種：鮭魚(yú)降鈣素和鰻魚(yú)降鈣素類(lèi)似物。隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)研究證據(jù)顯示每日200IU合成鮭魚(yú)降鈣素鼻噴劑(密蓋息)，能降低骨質(zhì)疏松患者的椎體骨折發(fā)生率。降鈣素類(lèi)藥物的另一突出特點(diǎn)是能明顯緩解骨痛，對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者。降鈣素類(lèi)制劑應(yīng)用療程要視

15、病情及患者的其它條件而定。一般情況下，應(yīng)用劑量為鮭魚(yú)降鈣素50IU/次，皮下或肌肉注射，根據(jù)病情每周25次，鮭魚(yú)降鈣素鼻噴劑200IU/日；鰻魚(yú)降鈣素20IU/周，肌肉注射。應(yīng)用降鈣素，少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過(guò)敏現(xiàn)象。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)：有效抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換至婦女絕經(jīng)前水平。大樣本的隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)研究證據(jù)表明每日一片雷諾昔芬(Raloxifene，60mg)，能阻止骨丟失，增加骨密度，明顯降低椎體骨折發(fā)生率，是預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的有效藥物。該藥只用于女性患者，其特點(diǎn)是選擇性地作用于雌激素的靶器官，對(duì)乳房和子宮內(nèi)膜無(wú)不良作用，能降低

16、雌激素受體陽(yáng)性浸潤(rùn)性乳癌的發(fā)生率，不增加子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)。對(duì)血脂有調(diào)節(jié)作用。少數(shù)患者服藥期間會(huì)出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀。潮熱癥狀嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期婦女暫時(shí)不宜用。國(guó)外研究顯示該藥輕度增加靜脈栓塞的危險(xiǎn)性，故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長(zhǎng)期臥床和久坐期間禁用。雌激素類(lèi)：此類(lèi)藥物只能用于女性患者。雌激素類(lèi)藥物能抑制骨轉(zhuǎn)換阻止骨丟失。臨床研究已充分證明雌激素或雌孕激素補(bǔ)充療法(ERT或HRT)能降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生危險(xiǎn)，是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效措施?；趯?duì)激素補(bǔ)充治療利與弊的全面評(píng)估，建議激素補(bǔ)充治療遵循以下原則：適應(yīng)證：有絕經(jīng)期癥狀(潮熱、出汗等)及（或）骨質(zhì)疏松癥及（或）骨質(zhì)疏松

17、危險(xiǎn)因素的婦女，尤其提倡絕經(jīng)早期開(kāi)始用收益更大風(fēng)險(xiǎn)更小。禁忌證：雌激素依賴性腫瘤(乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌)、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動(dòng)性肝病和結(jié)締組織病為絕對(duì)禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。有子宮者應(yīng)用雌激素時(shí)應(yīng)配合適當(dāng)劑量的孕激素制劑，以對(duì)抗雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的刺激，已行子宮切除的婦女應(yīng)只用雌激素，不加孕激素。激素治療的方案、劑量、制劑選擇及治療期限等應(yīng)根據(jù)患者情況個(gè)體化。應(yīng)用最低有效劑量。堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測(cè)(尤其是乳腺和子宮)。是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)每年進(jìn)行利弊評(píng)估。 （2）促進(jìn)骨形成藥物：甲狀旁腺激素(PTH)：隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，小劑量rhPTH(1-34)有促進(jìn)骨形成的作用，能有效地治療絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險(xiǎn)，因此適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者。一定要在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用。治療時(shí)間不宜超過(guò)2年。一般劑量是20ug/d，肌肉注射，用藥期間要監(jiān)測(cè)血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生。（3）其它藥物：活性維生素D：適當(dāng)劑量的活性維生素D能促進(jìn)骨形成和礦化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性維生素D對(duì)增加骨密