肝硬化病人的護(hù)理最新版本

1、消化中心（一）LOGO.2肝臟解剖圖.3肝硬化演變.4肝硬化相關(guān)圖片.5.6疾病分類n按病理形態(tài)分類可分為小結(jié)節(jié)性肝硬化、大結(jié)節(jié)性肝硬化、大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化、不完全分隔性肝硬化（為肝內(nèi)小葉結(jié)構(gòu)尚未完全改建的早期硬變）。 n按病因分類可分為病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代謝性肝硬化、膽汁淤積性肝硬化、肝靜脈回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和藥物性肝硬化、營(yíng)養(yǎng)不良性肝硬化、隱源性肝硬化。 .7營(yíng)養(yǎng)障礙營(yíng)養(yǎng)障礙藥物中毒藥物中毒血吸蟲病血吸蟲病代謝障礙代謝障礙循環(huán)障礙循環(huán)障礙膽汁淤積膽汁淤積慢性酒精中毒慢性酒精中毒病毒性肝炎病毒性肝炎肝硬化肝硬化二、病因二、病因最常見最常見.8病因病因 n

2、病毒性肝炎病毒性肝炎: 乙型乙型 丙型丙型 丁型丁型.9慢性酒精中毒慢性酒精中毒: 攝入乙醇攝入乙醇80g/d，10年以上者（由于年以上者（由于 乙乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛的毒性作用）醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛的毒性作用） 酒精性肝炎酒精性肝炎 肝硬化肝硬化病因病因 .10發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制肝細(xì)胞變性壞死肝細(xì)胞變性壞死血管床閉塞、扭曲、縮小血管床閉塞、扭曲、縮小門靜脈高壓門靜脈高壓肝功能減退肝功能減退致病因素致病因素殘存的肝細(xì)胞增生殘存的肝細(xì)胞增生形成形成再再生結(jié)節(jié)生結(jié)節(jié)纖維組織增生纖維組織增生形成形成假小葉假小葉肝臟血循環(huán)紊亂肝臟血循環(huán)紊亂特征性病特征性病理改變理改變.11臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n代代

3、償償 期期: 癥狀輕、缺乏特異性癥狀輕、缺乏特異性n失代償期失代償期: 癥狀顯著癥狀顯著 肝功能減退肝功能減退 門靜脈高壓門靜脈高壓 .12臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)代償期代償期癥狀癥狀乏力乏力消化道癥狀（納差、惡消化道癥狀（納差、惡心、腹脹、腹瀉）心、腹脹、腹瀉）體征體征 肝、脾輕度腫大肝、脾輕度腫大實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查肝功基本正常肝功基本正常.13臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功失代償期n肝功能減退肝功能減退1.全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)消瘦乏力、精神不振、消瘦乏力、精神不振、皮膚干枯、面色晦暗沒皮膚干枯、面色晦暗沒有光澤（肝病面容）。有光澤（肝病面容）。.14臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功失代償期 肝功能減退肝功能減

4、退2.消化道癥狀消化道癥狀1）胃腸道反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)： 食欲減退、惡心、嘔吐、食欲減退、惡心、嘔吐、 腹脹、腹瀉。腹脹、腹瀉。2） 黃疸黃疸，可有皮膚瘙癢。，可有皮膚瘙癢。非結(jié)合性膽紅素非結(jié)合性膽紅素肝細(xì)胞肝細(xì)胞 結(jié)合性膽紅素結(jié)合性膽紅素.15臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功失代償期n肝功能減退肝功能減退 3. 肝臟合成凝血因子減少肝臟合成凝血因子減少 脾功能亢進(jìn)脾功能亢進(jìn) 腸道吸收障礙腸道吸收障礙 出血出血 脾功能亢進(jìn)脾功能亢進(jìn)出血出血 貧血貧血血小板減少血小板減少出血、貧血出血、貧血.16臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功失代償期內(nèi)分泌紊亂雌激素升高醛固酮升高抗利尿激素升高肝掌、蜘蛛痣男性乳房發(fā)育女子月

5、經(jīng)失調(diào)水鈉潴留水腫 肝功能減退肝功能減退4.內(nèi)分泌紊亂內(nèi)分泌紊亂.17臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功失代償期蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌男性乳房發(fā)育男性乳房發(fā)育.18臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功失代償期n門靜脈高壓門靜脈高壓1.脾大、脾功能亢進(jìn)脾大、脾功能亢進(jìn)：RBC WBC PC.19臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功失代償期n門靜脈高壓門靜脈高壓2.門門-體側(cè)支循環(huán)的建立與開放體側(cè)支循環(huán)的建立與開放.20臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功失代償期n門靜脈高壓門靜脈高壓3.腹水腹水：是：是最突出最突出的表現(xiàn)的表現(xiàn)1）門脈壓力高，腹腔臟器毛細(xì)血管靜水門脈壓力高，腹腔臟器毛細(xì)血管靜水壓的升高，促進(jìn)液體漏入腹腔。壓的升高，促進(jìn)

6、液體漏入腹腔。2）白蛋白生成減少，使血漿膠體滲透壓白蛋白生成減少，使血漿膠體滲透壓下降。下降。3）醛固酮和抗利尿激素的升高。醛固酮和抗利尿激素的升高。4）肝淋巴液生成過多，超過引流能力而肝淋巴液生成過多，超過引流能力而滲入腹腔。滲入腹腔。5）有效循環(huán)血量不足，有效循環(huán)血量不足，GFR下降，尿下降，尿量減少。量減少。.21臨床表現(xiàn)并發(fā)癥并發(fā)癥1.1.上消化道出血上消化道出血：最常見最常見的并發(fā)癥的并發(fā)癥 表現(xiàn)：突然出現(xiàn)嘔血、黑便表現(xiàn)：突然出現(xiàn)嘔血、黑便 可導(dǎo)致休克或誘發(fā)肝性腦病可導(dǎo)致休克或誘發(fā)肝性腦病原因：原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂食管下段或胃底靜脈曲張破裂 .22臨床表現(xiàn)并發(fā)癥并發(fā)癥2.

7、肝性腦?。焊涡阅X病：為為最嚴(yán)重最嚴(yán)重的并發(fā)癥的并發(fā)癥 , 最常見最常見的的死亡原因死亡原因 表現(xiàn)：性格行為失常、昏睡甚至昏迷。表現(xiàn)：性格行為失常、昏睡甚至昏迷。3.感染感染 ： 原因：病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素原因：病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素 表現(xiàn)：肺炎、膽道感染、自發(fā)性腹膜炎（表現(xiàn)：肺炎、膽道感染、自發(fā)性腹膜炎（發(fā)熱、發(fā)熱、 腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減）等腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減）等原因：肝硬化導(dǎo)致肝臟解毒作用減弱，使含有有毒物質(zhì)的原因：肝硬化導(dǎo)致肝臟解毒作用減弱，使含有有毒物質(zhì)的血液直接流入腔靜脈，進(jìn)入腦循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織代謝血液直接流入腔靜脈，進(jìn)入腦循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織代

8、謝障礙。障礙。.23臨床表現(xiàn)并發(fā)癥并發(fā)癥4.肝腎綜合癥肝腎綜合癥 （功能性腎衰竭）：（功能性腎衰竭）： 表現(xiàn)：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋表現(xiàn)：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥。性低鈉血癥。5.原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌表現(xiàn)：肝臟進(jìn)行性腫大、血性腹水、肝區(qū)疼痛等。表現(xiàn)：肝臟進(jìn)行性腫大、血性腹水、肝區(qū)疼痛等。6.電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉低鈉：與：與 攝入不足、利尿、放腹水。攝入不足、利尿、放腹水。低鉀、低氯與代堿：低鉀、低氯與代堿： 與攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿與攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿及醛固酮增多有關(guān)及醛固酮增多有關(guān).24輔助檢查1.血常規(guī)：貧血、

9、脾亢時(shí)：白細(xì)胞下降、血小板下降。2.尿常規(guī)：尿膽紅素、尿膽原，有時(shí)可見到蛋白、管型、血尿。.25輔助檢查3.肝功能代償期：正常或輕度異常失代償期：轉(zhuǎn)氨酶：一般以ALT（GPT）升高為主，肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)AST（GOT）升高為主。膽固醇常低于正常白蛋白減少，球蛋白升高凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)經(jīng)注射Vk不能糾正膽紅素：半數(shù)升高血清三型前膠原肽、透明質(zhì)酸、板層素常顯著升高.26輔助檢查4.免疫功能檢查細(xì)胞免疫：半數(shù)以上患者T淋巴細(xì)胞減少CD3、CD4、CD8細(xì)胞下降體液免疫：免疫球蛋白igG升高，igA升高，一般以igG升高為主，且與r-球蛋白升高相平行非特異性自身抗體：抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體

10、病毒標(biāo)志物：乙型、丙型、乙型+丁型（+）.27輔助檢查5.腹水檢查漏出液如合并自發(fā)性腹膜炎則介于滲漏之間如并發(fā)結(jié)核性腹膜炎，以淋巴細(xì)胞為主如合并肝癌，可出現(xiàn)血性腹水如疑診自發(fā)性腹膜炎可進(jìn)行腹水培養(yǎng)并進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)作為參考。.28輔助檢查6.影像學(xué)檢查食道鋇餐食道靜脈曲張蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損胃底靜脈曲張菊花樣充盈缺損CT或MRI早期肝大；晚期左、右葉比例失調(diào)，右葉萎縮，左葉增大，肝表面不規(guī)則，脾大，腹水超聲：門V13mm 脾V8mm.29輔助檢查7.內(nèi)鏡靜脈曲張程度門脈高壓性胃痛8.肝穿活檢假小葉9.腹腔鏡.30護(hù)理評(píng)估n1.詢問本病的有關(guān)病因有無肝炎或輸血史、心力衰竭、膽道疾病史；是否長(zhǎng)期大量

11、飲酒；有無長(zhǎng)期接觸化學(xué)毒物是否長(zhǎng)期服用損肝藥物，如甲基多巴、雙醋酚汀等；有無慢性腸道感染、消化不良、消瘦、黃疸、出血史。.31護(hù)理評(píng)估n2.詢問病人有關(guān)臨床表現(xiàn)有無消瘦乏力、食欲不振、惡心和嘔吐；是否有鼻出血、牙齦出血；男性病人有無性欲減退、乳房發(fā)育；女性病人是否有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕；是否有皮膚色素沉著、蜘蛛痣及肝掌；是否有肝、脾大及腹水等。.32護(hù)理評(píng)估n3.評(píng)估病人的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果，如電解質(zhì)、肝功能及內(nèi)鏡檢查等是否異常。n4.評(píng)估病人的心理狀態(tài)，有無個(gè)性、行為的改變，有無焦慮、抑郁、悲觀等情緒。n5.注意鑒別病人是心理問題還是并發(fā)肝性腦病時(shí)的精神障礙表現(xiàn)。.33護(hù)理診斷n1.營(yíng)養(yǎng)失

12、調(diào)：低于機(jī)體需要量 與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。n2.體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起的水鈉潴留有關(guān)。n3.活動(dòng)無耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān)。n4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。n5.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。n6.潛在并發(fā)癥:上消化道出血、肝性腦病。.34護(hù)理目標(biāo)n1.病人能描述營(yíng)養(yǎng)不良的原因，遵循飲食計(jì)劃，保證各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入；n2.能敘述腹水和水腫的主要原因，腹水和水腫有所減輕，身體舒適感增加；n3.能遵循休息和活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)耐力有所增加；n4.無皮膚破損或感染，瘙癢等不適感減輕或消失；n5.能接受患病

13、，并保持輕松愉快的心情。n6.不發(fā)生上消化道出血及肝性腦病等并發(fā)癥。.35護(hù)理措施護(hù)理措施 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要 - - 避免損傷曲張的靜脈避免損傷曲張的靜脈 - - 飲食治療的護(hù)理飲食治療的護(hù)理 - - 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 - - 營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè) .36護(hù)理措施護(hù)理措施 體液過多體液過多 - - 休息和體位休息和體位 - - 避免腹內(nèi)壓驟增避免腹內(nèi)壓驟增 - - 限制水鈉攝入限制水鈉攝入 - - 用藥護(hù)理用藥護(hù)理 - - 病情監(jiān)測(cè)病情監(jiān)測(cè) - - 腹腔穿刺放腹水的護(hù)理腹腔穿刺放腹水的護(hù)理.37護(hù)理措施護(hù)理措施 活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力 - - 根據(jù)病情適當(dāng)安排休息

14、和活動(dòng)根據(jù)病情適當(dāng)安排休息和活動(dòng) - - 活動(dòng)量以不感到疲勞、不加重活動(dòng)量以不感到疲勞、不加重 癥狀為宜癥狀為宜 .38護(hù)理措施護(hù)理措施 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) - - 皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理 - - 預(yù)防壓瘡的護(hù)理預(yù)防壓瘡的護(hù)理 - - 皮膚瘙癢的護(hù)理皮膚瘙癢的護(hù)理.39肝硬化修復(fù)五步走肝硬化修復(fù)五步走.40處理原則處理原則 代償期代償期 - - 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 ( (病因預(yù)防和對(duì)癥治療病因預(yù)防和對(duì)癥治療) ) - - 手術(shù)治療手術(shù)治療 ( (分流術(shù)、斷流術(shù)和脾切除術(shù)分流術(shù)、斷流術(shù)和脾切除術(shù)) ).41處理原則處理原則 失代償期失代償期: : - - 對(duì)癥治療對(duì)癥治療

15、- - 改善肝功能改善肝功能 - - 處理并發(fā)癥處理并發(fā)癥 - - 手術(shù)治療（分流、斷流術(shù)和脾切除術(shù)）手術(shù)治療（分流、斷流術(shù)和脾切除術(shù)）.42處理原則處理原則 失代償期失代償期: :腹水治療腹水治療 - - 限制水和鈉的攝入限制水和鈉的攝入 - - 利尿劑利尿劑 - - 腹腔穿刺放液腹腔穿刺放液 - - 提高血漿膠體滲透壓提高血漿膠體滲透壓 - - 腹水濃縮回輸腹水濃縮回輸 - - 減少腹水生成和增加其去路減少腹水生成和增加其去路.43并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療 1.上消化道出血* 搶救措施：禁食、止血、輸血、抗休克、降低門靜脈壓力，抑酸、監(jiān)護(hù)等。* 預(yù)防再出血：定期內(nèi)鏡下套扎術(shù)或硬化術(shù)。* 長(zhǎng)期口

16、服普萘洛爾、單硝酸異山梨醇酯，以降低門V壓力。.44并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療 2自發(fā)性腹膜炎* 原則：早期、足量、聯(lián)合、二周以上* 抗生素：G-菌為主，兼顧G+菌的2-3種合用；開始劑量要大；可根據(jù)腹水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。.45并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療 3.肝性腦病 4肝腎綜合癥* 控制誘因：上消化道出血、感染、大量放腹水* 嚴(yán)格控制輸液量，量出為入，糾正電解質(zhì)平衡* 輸注右旋糖酐、白蛋白或濃縮腹水回輸，提高循環(huán)血容量、改善腎血流、增加腎小球?yàn)V過率* 特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療（白蛋白60-80g/d）* 避免應(yīng)用損害腎臟的藥物* 在擴(kuò)容基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用奧曲肽及米多君.46住院健康指導(dǎo)休息運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)休息

17、可減輕患者能量消耗，減輕肝臟代謝的負(fù)擔(dān)，有助于肝細(xì)胞修復(fù)和改善腹水和水腫。但過多的躺臥易引起消化不良、情緒不佳，故應(yīng)視病情安排適量的活動(dòng)。代償期患者可參加輕便工作，減少活動(dòng)量；失代償期應(yīng)臥床休息。臥床時(shí)盡量取平臥位，可適當(dāng)抬高下肢以增加肝、腎血流量，改善肝細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)，提高腎小球?yàn)V過率，減輕水腫。大量腹水者臥床時(shí)可取半臥位，以使膈下降，有利于呼吸運(yùn)動(dòng)，減輕呼吸困難和心悸。應(yīng)避免使腹內(nèi)壓突然劇增的因素，例如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等。.47飲食指導(dǎo)n肝硬化病人的飲食原則是高熱量、高蛋白質(zhì)、高碳水化合物、高維生素，限制高脂肪和易于消化飲食為宜。當(dāng)肝功能顯著減退并有肝昏迷先兆時(shí)，應(yīng)對(duì)蛋白質(zhì)攝入適當(dāng)控

18、制。做到定時(shí)、定量、少量多餐。提倡低鹽飲食或忌鹽飲食。食鹽每日攝入量不超過11.5克，飲水量在2000毫升內(nèi)，嚴(yán)重腹水時(shí)，食鹽攝入量應(yīng)控制在500毫克以內(nèi)，水?dāng)z入量在1000毫升以內(nèi)。應(yīng)忌辛辣刺激之品和堅(jiān)硬生冷食物，不宜進(jìn)食過熱食物以防并發(fā)出血。 n因乙醇對(duì)肝細(xì)胞有直接毒性損害，可導(dǎo)致脂肪肝病和酒精性肝炎，所以肝硬化患者要絕對(duì)禁酒，避免食用損害肝臟的食物，如腌制食品、煎炸的食品、加防腐劑食品等，限制吸煙，最好不抽煙。.48皮膚護(hù)理n1.常規(guī)的皮膚護(hù)理、以防壓瘡n2.注意沐浴時(shí)避免水溫過高，或使用有刺激性的皂類和沐浴液，沐浴后可使用性質(zhì)柔和的潤(rùn)膚品，以減輕皮膚干燥和瘙癢。n3.皮膚瘙癢者給予止癢處理，囑病人勿用手抓瘙，以免皮膚破損。.49病情觀察n1.密切觀察腹水和下肢水腫的消長(zhǎng)，準(zhǔn)確記錄出入量，測(cè)量腹圍、體重，并教會(huì)病人正確的測(cè)量和記錄方法。n2.進(jìn)食量不足、嘔吐、腹瀉者，或遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑、放腹水后更應(yīng)密切觀察。n3.監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和酸堿度的變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，防止肝性腦病、功能性腎衰竭的發(fā)生。.50用藥指導(dǎo)n利尿劑：應(yīng)用排鉀利尿劑時(shí)需注意補(bǔ)充氯化鉀。利尿速度不宜過快，