臨床實(shí)踐技能考試方案

1、1臨床實(shí)踐技能考試方案考站考站考試項(xiàng)目考試項(xiàng)目分值分值考試時(shí)間考試時(shí)間min考試設(shè)備考試設(shè)備考試方法考試方法1病史采集15371126 min試題卡集中筆試病例分析（b超）22152體格檢查20401324 min考生操作口試基本操作2011模擬人3心肺聽(tīng)診試題1423 15 min 電腦選擇題試題24影像診斷 x、ct試題12試題22試題32心電圖析試題13試題24醫(yī)德醫(yī)風(fēng)情景題2合計(jì) 100 65 min2實(shí)踐技能考試形式題庫(kù)中隨機(jī)抽題組號(hào)題組號(hào)對(duì)應(yīng)考站試題號(hào)順次到13考站按試題號(hào)答題345實(shí)踐技能考試項(xiàng)目組成 第一考站 試題卡筆試 病史采集：根據(jù)已給的臨床癥狀問(wèn)診 共23種癥狀 病例分析

2、：根據(jù)已給的病史摘要作答 29種51種疾病 超聲判讀4種 第二考站 操作口試 體格檢查：一般檢查4種、胸腹心視觸叩聽(tīng)、神經(jīng)征3類 技能操作：多需借助器械完成， 20種24種 第三考站 多媒體電腦 心肺聽(tīng)診 影像分析：x線片13種ct6種 心電圖 11種14種 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)6實(shí)踐技能考試項(xiàng)目應(yīng)答技巧 第一考站 試題卡筆試 病史采集：根據(jù)已給的臨床癥狀問(wèn)診 病例分析：根據(jù)已給的病史摘要作答 技巧： 熟記答題模式，要層次清晰，想好再答 1分 卷面整潔，文字工整，無(wú)錯(cuò)別字，刪字用中橫線 1分 宜多答，勿漏答，注意知識(shí)分點(diǎn)，錯(cuò)答不扣分 注意時(shí)間的把握，應(yīng)自信7 第一考站： 病史采集8第一考站： 病史采集 共

3、15分初步診斷：初步診斷：x x問(wèn)診內(nèi)容：?jiǎn)栐\內(nèi)容：（一）現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病史 1010分分 1 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn) 8 8分分 發(fā)病誘因：有無(wú)。發(fā)病誘因：有無(wú)。 1 1分分 癥狀特點(diǎn)：部位、程度，緩解因素癥狀特點(diǎn)：部位、程度，緩解因素 癥狀的發(fā)展和演變癥狀的發(fā)展和演變 伴隨癥狀：有無(wú)。伴隨癥狀：有無(wú)。 發(fā)病以來(lái)一般情況：飲食、體重變化、睡眠及大小便發(fā)病以來(lái)一般情況：飲食、體重變化、睡眠及大小便 1 1分分 2 2、診療經(jīng)過(guò)、診療經(jīng)過(guò) 2 2分分 是否到醫(yī)院就診？做過(guò)哪些檢查？檢查結(jié)果如何？是否到醫(yī)院就診？做過(guò)哪些檢查？檢查結(jié)果如何？ 做過(guò)哪些治療？效果如何？做過(guò)

4、哪些治療？效果如何？ （二）相關(guān)病史（二）相關(guān)病史 3 3分分 1 1、是否有藥物過(guò)敏史、是否有藥物過(guò)敏史 2 2、與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)既往史、家族史，兒童預(yù)防接種、與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)既往史、家族史，兒童預(yù)防接種史，婚育史，女性月經(jīng)史。史，婚育史，女性月經(jīng)史。910 第一考站： 病例分析11 答題時(shí)間和分值變化：答題時(shí)間和分值變化： 11分鐘15分鐘；分值20分22分 答題內(nèi)容變化：答題內(nèi)容變化： 病種增加：29種51種 輔助檢查中增加4種b超結(jié)果分析（無(wú)看圖） 肝硬化：粗大不均勻回聲；肝炎或長(zhǎng)期酗酒史，食欲不振 急性膽囊炎：膽囊腫大，膽液混濁，壁厚雙邊征，95可見(jiàn)結(jié)石；進(jìn)食油膩

5、食物后右上腹疼痛，murphy征（） 膽囊結(jié)石：強(qiáng)回聲光團(tuán)（亮點(diǎn)）、后方聲影并可活動(dòng) 腎結(jié)石：強(qiáng)回聲光團(tuán)、后方聲影并可活動(dòng)；腰部疼痛血尿病例分析1213 答題原則：答題原則： 答錯(cuò)不扣分，漏答不得分，答對(duì)踩分點(diǎn)即得分 答題技巧答題技巧: : 在規(guī)定時(shí)間內(nèi)盡量多答相關(guān)的知識(shí)點(diǎn) 卷面整潔，層次清晰，刪字時(shí)用一條中橫線病例分析14呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)： 胸部閉合性創(chuàng)傷（肋骨骨折、血?dú)庑兀?、肺炎、肺結(jié)核、肺癌、copd、支氣管哮喘、呼吸衰竭消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)：腹部閉合性損傷、胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎、急性胰腺炎、病毒性肝炎、膽道結(jié)石和炎癥、細(xì)菌性痢疾、胃食道反流、潰瘍、腫瘤、肝硬化、腹外疝、急腹癥、肛門直腸良性病

6、變循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)：高血壓病、冠心病、風(fēng)心病、心力衰竭、心律失常、休克泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)：尿路梗阻（結(jié)石和前列腺增生）、尿路感染、急慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭血液系統(tǒng)：血液系統(tǒng)：貧血（缺鐵、再障和溶血）、itp、白血病代謝內(nèi)分泌：代謝內(nèi)分泌：糖尿病、甲亢、甲狀腺腫瘤神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：急性硬膜外血腫、腦出血和梗死、化腦婦科：婦科：腫瘤（子宮肌瘤、宮頸癌和卵巢癌）、乳房疾病兒科：兒科：小兒腹瀉、佝僂病、小兒常見(jiàn)發(fā)疹性疾病其他：其他：性病、sle、ra、骨折和關(guān)節(jié)脫位、co中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、軟組織急性化膿性感染病例分析51種15 病例分析答題模式 共22分1.初步診斷： 按主次寫；不能確定時(shí)

7、多寫相關(guān)疾病診斷名稱 4分 2.診斷依據(jù)：以主訴為線索，抓關(guān)鍵詞，提取病史摘要的陽(yáng)性信息 5分 性別、年齡、誘因或相關(guān)的既往史 主訴 癥狀 體征 輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)（超聲）結(jié)果3.鑒別診斷：寫相關(guān)病名即可 4分 。 4.進(jìn)一步檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查名稱 5分 。5.治療原則 看清內(nèi)外科疾病 4分 一般支持治療：休息、營(yíng)養(yǎng) 對(duì)癥治療 對(duì)因治療 并發(fā)癥治療：若。則。 內(nèi)科病則藥物治療，外科疾病則手術(shù)治療、放療、化療、生物免疫治療、中醫(yī)中藥治療16病例分析的答題舉例 病史摘要：男性，病史摘要：男性，57歲，歲，3個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)劇烈個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)劇烈咳嗽，持續(xù)痰中帶血，近咳嗽，持續(xù)痰中

8、帶血，近3天體溫稍高，曾口服抗天體溫稍高，曾口服抗生素但無(wú)效。吸煙生素但無(wú)效。吸煙37年，年，20支支/天。查體：天。查體：t37.7，慢性病容。，慢性病容。x線胸片示右下肺可見(jiàn)一局線胸片示右下肺可見(jiàn)一局限性陰影。限性陰影。 要求：根據(jù)病史摘要進(jìn)行病例分析，并將診斷、要求：根據(jù)病史摘要進(jìn)行病例分析，并將診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查和治療原則寫診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查和治療原則寫在下面。在下面。17病例分析的答題舉例病史摘要：男性，57歲，3個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)劇烈咳嗽，持續(xù)痰中帶血，近3天體溫稍高，曾口服抗生素但無(wú)效。吸煙37年，20支/天。查體：t37.7，慢性病容。x線胸片示右下

9、肺可見(jiàn)一局限性陰影。1.初步診斷： 以主訴為線索診斷，不能確定時(shí)多寫相關(guān)診斷 4分 右下肺支氣管肺癌 2.診斷依據(jù)：濃縮已給病例資料信息 5分 老年男性患者，有吸煙史 無(wú)誘因劇烈咳嗽，持續(xù)痰中帶血 慢性病容 口服抗生素但無(wú)效 x線胸片示右下肺局限性病變3.鑒別診斷：寫相關(guān)病名即可 4分 肺炎 肺結(jié)核 支氣管擴(kuò)張 肺膿腫 肺內(nèi)其他腫瘤 4.進(jìn)一步檢查：包括實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查 5分 ct檢查 支氣管鏡檢查 痰液檢查 胸腔積液檢查 必要時(shí)穿刺活檢5.治療原則 看清內(nèi)外科疾病 4分 一般支持治療：休息、營(yíng)養(yǎng) 手術(shù)治療 放療 化療 生物免疫治療、中醫(yī)中藥治療并發(fā)癥治療：若合并感染則抗炎治療18病例分

10、析小結(jié)-呼吸系統(tǒng)癥狀、x線表現(xiàn)、鑒別1. 寒戰(zhàn)高熱、咳、（鐵銹色）痰、胸痛 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高 x線片斑片狀或大片狀陰影 肺炎（支氣管肺炎、 大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎）2. 咳、（黏液）痰、咯血、胸痛、午后低熱、乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕 多青年患者 x線片示雙上肺條索狀、片狀陰影 肺結(jié)核（抗結(jié)核藥物治療原則：早期、規(guī)律、全程、適量和聯(lián)合）3. 刺激性或劇烈性干咳、痰中帶血、胸痛、消瘦 中老年人 吸煙史 x線胸片示結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀陰影 肺癌4. 3個(gè)月以上的咳、（黏液）痰、喘，連續(xù)2年以上 老年人 吸煙史 慢性支氣管炎并肺氣腫（慢性阻塞性肺病copd） 、肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病5.胸悶、呼吸困難、

11、胸痛 叩診濁音或鼓音 胸腔積液、氣胸、液氣胸鑒別的疾病：肺炎（各種肺炎）、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺內(nèi)其他腫瘤19病例分析小結(jié)-呼吸系統(tǒng)檢查方法 x線平片 ct檢查 纖維支氣管鏡檢查 痰液檢查：結(jié)核分枝桿菌檢查、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、細(xì)菌學(xué)檢查 抗菌藥物敏感試驗(yàn)：感染患者 結(jié)核菌素試驗(yàn)（ppd）：肺結(jié)核患者 肺功能檢查和血?dú)鈾z查：copd患者 胸腔積液檢查 mri、pet-ct和核素骨顯像：肺癌患者 必要時(shí)穿刺活檢20病例分析小結(jié)-循環(huán)系統(tǒng) 高心病、冠心病、風(fēng)心病、肺心病、先心病 主要癥狀：心悸、暈厥、乏力、疲倦、呼吸困難 診斷方面：病因診斷、病理解剖診斷（動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗

12、死、二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、房間隔缺損）和病理生理診斷（休克、心力衰竭和心功能i-iv級(jí)、心律失常） 檢查方法：x線檢查、放射性核素檢查、spect、pet-ct、（動(dòng)態(tài)）心電圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、ct、mri、選擇性心血管造影、dsa 治療方面：治療原因（藥物或手術(shù)治療）、消除誘因、一般支持治療、對(duì)癥治療（糾正病理生理變化）21病例分析小結(jié)-循環(huán)系統(tǒng) 高血壓病 定義：大于正常界值90-140mmhg/60-90mmhg動(dòng)脈硬化心、腦、腎及視網(wǎng)膜病變 臨床表現(xiàn)：頭暈、心慌、視力模糊、尿少 治療原則：減肥、低鈉飲食、藥物降壓、治療并發(fā)癥22病例分析小結(jié)-循環(huán)系統(tǒng) 心律失常 定義：誘發(fā)因素心

13、臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位和傳導(dǎo)速度異常心悸、心痛等癥狀 13種心電圖所對(duì)應(yīng)的心律失常（正常ecg特征） 治療原則：抗心律失常藥物治療、心臟電復(fù)律、導(dǎo)管射頻消融治療、心臟起搏治療、消除誘因23病例分析小結(jié)-循環(huán)系統(tǒng) 休克 定義：各種病因有效血循環(huán)量 微循環(huán)障礙、組織缺血和代謝紊亂癥狀 臨床表現(xiàn)：神志異常、肢體發(fā)涼蒼白、血壓減低 治療原則：補(bǔ)充血容量（補(bǔ)血/補(bǔ)液）、處理原發(fā)?。ㄖ寡蚩垢腥荆?、糾正酸堿平衡失調(diào)、心血管藥應(yīng)用、一般支持治療24病例分析小結(jié)-循環(huán)系統(tǒng) 心力衰竭 定義：心臟疾病心功能不全心泵血灌注不足和體、肺循環(huán)淤血右、左心衰竭癥狀 治療原則： 急性心衰：以突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸

14、、咳粉紅色泡沫痰為癥狀。先對(duì)癥治療（坐體位、吸氧、嗎啡鎮(zhèn)靜擴(kuò)血管、快速利尿）、再誘因和病因治療 慢性心衰：病因治療、消除誘因、藥物治療（強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管）、一般治療25病例分析小結(jié)-消化系統(tǒng)餐后反酸、反胃、噯氣、燒心胃食管反流?。嚎刂瓢Y狀、減少?gòu)?fù)發(fā)、防止并發(fā)癥上腹脹不適、早飽、噯氣 胃炎慢性病程、節(jié)律性上腹痛、周期性發(fā)作、秋冬或冬春之交發(fā)病、進(jìn)食可緩解、du饑餓痛、gu餐后1h 消化道潰瘍：一般治療、抑制胃酸分泌和保護(hù)胃粘膜藥物治療以緩解癥狀和愈合潰瘍、根除幽門螺桿菌的病因治療、預(yù)防復(fù)發(fā)、并發(fā)癥的必要手術(shù)治療進(jìn)食后胸骨后不適或進(jìn)行性咽下困難、 納差厭食和嘔血或黑便 、便血和里急后重、肝大疼痛

15、和乏力消瘦、上腹不適食欲減退和乏力 消化道腫瘤：食道癌、 胃癌、結(jié)腸癌、肝癌、胰腺癌急性上腹痛并可向腰背部帶狀放射、惡心嘔吐、發(fā)熱和血尿淀粉酶增高 急性胰腺炎：禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡、止痛、抗炎、抑酸、必要時(shí)手術(shù)乏力、食欲減退、肝區(qū)疼痛不適、肝大和脾大 病毒性肝炎：一般治療、抗病毒治療、護(hù)肝藥物、中醫(yī)藥.病毒性肝炎或長(zhǎng)期飲酒史、腹脹不適、乏力厭食、厭油、肝功下降和門靜脈高壓表現(xiàn) 肝硬化：病因治療、一般治療、護(hù)肝藥物、腹水治療、門脈高壓癥治療和并發(fā)癥治療、肝移植手術(shù)腹瀉、粘液膿血便、腹痛反復(fù)發(fā)作 潰瘍性結(jié)腸炎：與腸、細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、克羅恩病、缺血性腸炎、大腸癌、腸易激

16、綜合征鑒別；一般治療、藥物治療（柳氮磺吡啶、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑）、必要時(shí)手術(shù)26病例分析小結(jié)-消化系統(tǒng)檢查方法x線平片消化道x線造影檢查ct超聲mri核素顯像和pet-ct消化道內(nèi)鏡檢查膠囊內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ercp)ptc 腹腔鏡檢查腹水檢查活組織活檢剖腹探查實(shí)驗(yàn)室檢查：幽門螺桿菌、肝炎病毒和肝功能檢查、血尿淀粉酶、糞便檢查、血清cea、afp27其余各系統(tǒng)的總結(jié)。 。與前述類同28實(shí)踐技能考試項(xiàng)目應(yīng)答技巧 第二考站 操作口試 體格檢查：一般檢查、視觸叩聽(tīng)診、神經(jīng)體征 技能操作：多需借助器械完成 技巧： 體格檢查前要注意患者許可和人文關(guān)懷 操作規(guī)范，牢記無(wú)菌概念，錯(cuò)則倒扣分 只說(shuō)不作不

17、給分 答題態(tài)度謙虛，尊重29 第三考站30實(shí)踐技能考試項(xiàng)目應(yīng)答技巧 第三考站 電腦 心肺聽(tīng)診：記住瓣膜聽(tīng)診區(qū)和典型音 影像診斷：參考病史，看圖選擇，記特殊表現(xiàn) 心電圖：記住14種的某12個(gè)典型特點(diǎn)來(lái)判斷 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：情景錄像片斷和題干判斷句 技巧： 單項(xiàng)選擇題：排除選擇法 流程和注意事項(xiàng)：每次作答后要“確定”3132 第三考站：心電圖分析33 第三考站：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)衣著得體，舉止文明，謙虛禮貌衣著得體，舉止文明，謙虛禮貌醫(yī)患溝通耐心、和善醫(yī)患溝通耐心、和善事實(shí)求是，客觀對(duì)待事實(shí)求是，客觀對(duì)待以人為本，醫(yī)生指導(dǎo)下醫(yī)患合作以人為本，醫(yī)生指導(dǎo)下醫(yī)患合作醫(yī)療過(guò)程中告知、知情同意、手術(shù)簽字醫(yī)療過(guò)程中告知、知情

18、同意、手術(shù)簽字拒絕拒絕“紅包紅包”、回扣和患者吃請(qǐng)行為、回扣和患者吃請(qǐng)行為禁止亂開(kāi)藥、開(kāi)大處方、濫用檢查項(xiàng)目禁止亂開(kāi)藥、開(kāi)大處方、濫用檢查項(xiàng)目尊重并保護(hù)患者隱私尊重并保護(hù)患者隱私男醫(yī)生檢查女患者，需第三者（女醫(yī)、護(hù)或家屬）在場(chǎng)男醫(yī)生檢查女患者，需第三者（女醫(yī)、護(hù)或家屬）在場(chǎng)維護(hù)同事聲譽(yù)，背后非議維護(hù)同事聲譽(yù)，背后非議34第三考站： x線平片 13種診斷正常胸部正位片、肺炎（支氣管肺炎、大葉性肺炎）、正常胸部正位片、肺炎（支氣管肺炎、大葉性肺炎）、 浸潤(rùn)型肺結(jié)核、浸潤(rùn)型肺結(jié)核、 肺癌（中央型和周圍型）、肺轉(zhuǎn)移肺癌（中央型和周圍型）、肺轉(zhuǎn)移瘤瘤氣胸、胸腔積液氣胸、胸腔積液心影增大分型（二尖瓣型、主

19、動(dòng)脈型和普大型）心影增大分型（二尖瓣型、主動(dòng)脈型和普大型）正常腹部平片、腸梗阻、消化道穿孔、消化道造影正常腹部平片、腸梗阻、消化道穿孔、消化道造影泌尿系陽(yáng)性結(jié)石（腎、輸尿管和膀胱）泌尿系陽(yáng)性結(jié)石（腎、輸尿管和膀胱）骨折（長(zhǎng)骨）骨折（長(zhǎng)骨）351正常胸部正位片v臨床資料：v 發(fā)熱、頭痛、咽痛、鼻塞、流涕 （急性上呼吸道感染）v 咳嗽、咳痰、發(fā)熱（急性氣管-支氣管炎）v 無(wú)肺部癥狀或體征的其他系統(tǒng)疾病vx線平片：v 雙肺野透亮度對(duì)稱，肺紋理自肺門向肺野呈放射狀分布的樹(shù)枝狀影，雙肺門不大，膈面光滑，肋膈角銳利，心影大小及形態(tài)正常36左右肺37第2前肋骨下緣連線第4前肋骨下緣連線 內(nèi)、中、外三帶內(nèi)、中

20、、外三帶 上、中、下三野上、中、下三野382肺炎v臨床資料：v x歲，寒戰(zhàn)高熱、咳嗽、咳（鐵銹色）痰、胸痛 vx線平片：v 好發(fā)部位：中下肺野 v 大葉性肺炎：大片狀陰影，邊界模糊 青壯年 v 支氣管肺炎：沿增粗肺紋理走行分布多發(fā)斑片狀陰影（1.5cm），邊界模糊 兒童和老年人39404142433浸潤(rùn)型肺結(jié)核v臨床資料：v 青年患者，咳、（黏液）痰、咯血、胸痛、午后低熱、乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕vx線平片：v 好發(fā)部位：肺上野 v 雙上肺條索狀、斑片狀陰影，邊界模糊4445464肺癌v臨床資料：v 中老年人，刺激性或劇烈性干咳、痰中帶血、胸痛、消瘦 長(zhǎng)期吸煙史vx線平片：v 周圍型肺癌

21、：肺野外圍區(qū) v 中央型肺癌：靠近肺門區(qū)v 結(jié)節(jié)、團(tuán)塊狀陰影4748495肺轉(zhuǎn)移瘤v臨床資料：v 中老年人，原發(fā)惡性腫瘤史，如：肝癌、消化道惡性腫瘤vx線平片： 兩肺野中外帶、散在、多發(fā)結(jié)節(jié)狀陰影，邊界清50516氣胸v臨床資料：v 突發(fā)胸悶、呼吸困難v 常在劇烈活動(dòng)或咳嗽后，外傷vx線平片：v 肺尖或肺野外帶無(wú)紋理透亮區(qū)v液氣胸：常伴少量胸腔積液，氣液平面5253547胸腔積液v臨床資料：v 胸悶、呼吸困難 vx線平片：v少量積液300ml：肋膈角變鈍v中量積液：上緣外高內(nèi)低弧形積液曲線v大量積液：全肺野高密度555657588心影增大分型v 臨床資料：v 普大型心：全心增大，常見(jiàn)于心肌病、心包積液 v 靴形心（主動(dòng)脈型心）：左心增大為主， 常見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣病變v 梨形心（二尖瓣型心）：右心增大為主，常見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、肺心病 v x線平片：v 普大型心：燒瓶或球形，全心增大，橫徑增大v 靴形心：主動(dòng)脈結(jié)突出、心腰凹陷 梨形心：心腰膨隆、主動(dòng)脈結(jié)小59心包積液心包積液普大型心60二尖瓣狹窄梨形心61房間隔缺損梨形心62fallot四聯(lián)征靴形心63靴形心靴形心649正常腹部平片v臨床資料：v腹痛或腰痛癥狀vx線平片：v膈下無(wú)游離氣體