公共營(yíng)養(yǎng)師培訓(xùn)課件---腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)

1、腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)一、概述n腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與腫瘤類型、部位、大小、分期等有關(guān)。n消化道腫瘤或中晚期腫瘤對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的影響明顯大于非消化道和早期腫瘤，營(yíng)養(yǎng)不良者的預(yù)后比營(yíng)養(yǎng)良好者差。n隨著腫瘤負(fù)荷的增加，出現(xiàn)一組癌性惡液質(zhì)。n腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持治療涉及到是否促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)和與各種抗腫瘤治療間的關(guān)系。（一）荷瘤狀態(tài)下的代謝特點(diǎn)n1、能量消耗異常n腫瘤存在可改變宿主靜息能量消耗（REE），近60%的腫瘤患者表現(xiàn)REE異常，其中降低者為33%，升高者約為26%。n在荷瘤狀態(tài)下，短期內(nèi)可使合成增加，但長(zhǎng)期則導(dǎo)致碳水化物、蛋白質(zhì)、脂肪的代謝異常。（一）荷瘤狀態(tài)下的代謝特點(diǎn)n2、碳水化物n早期或無體

2、重下降的腫瘤患者的葡萄糖更新率近似正常；至晚期，尤其是體重下降者，葡萄糖生成明顯增加。n每摩爾葡萄糖酵解僅產(chǎn)生2摩爾ATP，而自乳酸合成葡萄糖需消耗6摩爾ATP， 消耗ATP的惡性循環(huán)成為荷瘤狀態(tài)下的葡萄糖代謝特點(diǎn)，成為導(dǎo)致癌性惡液質(zhì)的原因之一。（一）荷瘤狀態(tài)下的代謝特點(diǎn)n3、脂肪代謝n脂肪丟失是癌性惡液質(zhì)患者的典型特征之一：攝入減少和營(yíng)養(yǎng)不良。n 腎上腺髓質(zhì)受刺激致血兒茶酚胺水平升高和胰島素阻抗。n 腫瘤本身或髓樣組織生成并釋放脂肪分解因子。（一）荷瘤狀態(tài)下的代謝特點(diǎn)n4、蛋白質(zhì)代謝總體蛋白質(zhì)更新率增加肌肉蛋白質(zhì)合成和分解亦增加，但分解大于合成負(fù)氮平衡（一）荷瘤狀態(tài)下的代謝特點(diǎn)內(nèi)源性氮的丟失

3、骨骼肌內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成不足以代償?shù)鞍踪|(zhì)分解（一）荷瘤狀態(tài)下的代謝特點(diǎn)n5、厭食n約33%75%的腫瘤患者有厭食表現(xiàn)。 n原因：腫瘤局部作用味覺改變?nèi)樗岫逊e神經(jīng)內(nèi)分泌因素化學(xué)藥物心理因素（一）荷瘤狀態(tài)下的代謝特點(diǎn)n6、細(xì)胞因子n可能是導(dǎo)致癌性惡液質(zhì)時(shí)病理生理改變的主要效應(yīng)分子。n 作用于腦，引起厭食。n 作用于脂肪組織，減少合成增加分解。n 作用于肌肉，減少蛋白質(zhì)合成增加分解n 作用于肝臟，增加葡萄糖生成（一）荷瘤狀態(tài)下的代謝特點(diǎn)n迄今，最具代表性的細(xì)胞因子之一是腫瘤壞死因子（TNF），又稱惡液素?？纱碳ぜ∪獾鞍踪|(zhì)分解、通過抑制蛋白脂酶轉(zhuǎn)錄而導(dǎo)致高甘油三酯血癥和脂肪丟失。n與腫瘤有關(guān)的細(xì)胞因子還包

4、括IL-1、IL-6和?-干擾素。（二）相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素n1、蛋白質(zhì)n膳食低蛋白質(zhì)攝入者，食管癌和胃癌的發(fā)生率較高。n蛋白質(zhì)攝入量增加正常量的2-3培，可增強(qiáng)化學(xué)物質(zhì)誘發(fā)腫瘤的現(xiàn)象。n因此蛋白質(zhì)供給量，過高或過低均不合適。（二）相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素n2、脂肪n高脂肪膳食可促使膽汁分泌增多，其中代謝中間產(chǎn)物脫氧膽酸和石膽酸是促癌物質(zhì)，可能誘發(fā)腸癌。n高脂肪膳食也可促使雌激素生成增加，其中的雌酮和雌二酮有致乳腺癌的作用。n預(yù)防癌癥應(yīng)強(qiáng)調(diào)控制總能量、減少脂肪的攝入。（二）相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素n3、碳水化物n高淀粉本身無促癌作用，而是高淀粉膳食常伴蛋白質(zhì)攝入的偏低，而且高淀粉膳食與大容量膳食相關(guān)聯(lián)， 胃黏膜受損。（二）相關(guān)營(yíng)養(yǎng)

5、素n4、膳食纖維n膳食纖維的攝入量與結(jié)腸癌發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。n對(duì)于每天膳食纖維的攝入量，一般建議每消耗4186kj（1000kcal）能量，攝取10-13g。（二）相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素n5、維生素nVitA對(duì)上皮細(xì)胞有較強(qiáng)的保護(hù)作用。n-胡蘿卜素有抗氧化和抗癌作用。nVitC：抗氧化；阻止致癌物質(zhì)合成；促進(jìn)肝臟清除毒素；刺激機(jī)體建立自身防御、增強(qiáng)免疫功能。nVitE：抗氧化劑，與VitC協(xié)同，具有清除自由基的能力。（二）相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素n6、無機(jī)鹽n砷、鎳、鉛及其化合物可能是直接或潛在的致癌物質(zhì)；n高鹽飲食可致胃癌發(fā)病率增加；n硒、鋅、碘、鉬有防癌、抑癌、抗癌的作用。（二）相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素n7、其他n酒精能增加鼻咽癌

6、、食道癌、胰癌、胃癌和肝癌的危險(xiǎn)性。二、營(yíng)養(yǎng)治療與護(hù)理n營(yíng)養(yǎng)治療是抗腫瘤治療的重要組成部分。n營(yíng)養(yǎng)治療能改善患者生存質(zhì)量，提高機(jī)體免疫功能，增進(jìn)患者對(duì)抗腫瘤治療，如化療、放療、手術(shù)等的耐受能力，減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，提高腫瘤患者的生存率。（一）營(yíng)養(yǎng)治療的基本對(duì)象n臨床將惡性腫瘤為為早期、進(jìn)展期、晚期。n消化道腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高于非消化道腫瘤患者；上消化道腫瘤患者發(fā)生率高于下消化道。n早期腫瘤患者基本無營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生，進(jìn)展期發(fā)生率相對(duì)增加，而晚期患者多數(shù)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。（一）營(yíng)養(yǎng)治療的基本對(duì)象n1、早期腫瘤患者n腫瘤負(fù)荷小，對(duì)局部產(chǎn)生的影響也小。n腫瘤所致代謝異常程度相對(duì)較輕，還未及干擾整

7、個(gè)機(jī)體，全身營(yíng)養(yǎng)狀況尚屬正常。n患者具備對(duì)各種抗腫瘤治療的耐受力，預(yù)后較好。（一）營(yíng)養(yǎng)治療的基本對(duì)象n 只要能維持基本正常只要能維持基本正常的飲食攝入，一般無需的飲食攝入，一般無需提供額外的營(yíng)養(yǎng)治療提供額外的營(yíng)養(yǎng)治療（一）營(yíng)養(yǎng)治療的基本對(duì)象n2、進(jìn)展期腫瘤患者局部壓迫全身癥狀體重丟失腫瘤需切除或治愈若伴營(yíng)養(yǎng)不良或?qū)儆诓l(fā)癥高危 對(duì)象時(shí)，應(yīng)及時(shí)、合理、有效地提供營(yíng)養(yǎng)治療（一）營(yíng)養(yǎng)治療的基本對(duì)象n3、晚期腫瘤患者n從臨床角度分析，此時(shí)的營(yíng)養(yǎng)治療僅僅是從非常小的程度減慢患者營(yíng)養(yǎng)狀況惡化的速度，卻不能達(dá)到糾正營(yíng)養(yǎng)不良的目的。n從倫理學(xué)角度分析，給予終末期患者營(yíng)養(yǎng)治療可短暫地提高患者的生活質(zhì)量。（二）與

8、腫瘤綜合治療有關(guān)的問題n 腫瘤綜合性治療包括手術(shù)、放射治療、化學(xué)藥物治療和免疫治療等。因腫瘤類型和部位的差別，不同治療方法對(duì)腫瘤周圍組織、器官和營(yíng)養(yǎng)狀況造成的影響也不同，只要按每個(gè)個(gè)體所存在的營(yíng)養(yǎng)問題區(qū)別處理，才能達(dá)到預(yù)期效果。*（三）營(yíng)養(yǎng)治療n體重丟失15%-20%者，繼發(fā)于營(yíng)養(yǎng)不良的并發(fā)癥危險(xiǎn)性顯著增加，應(yīng)提供積極的營(yíng)養(yǎng)治療。n胃腸道功能存在 首選經(jīng)口飲食、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；n不能利用胃腸道 腸外營(yíng)養(yǎng)治療。*（三）營(yíng)養(yǎng)治療術(shù)前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)鼻胃管或胃、空腸造瘺胃或空腸造瘺24-48h內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一、二天后腸外營(yíng)養(yǎng)術(shù)后要較長(zhǎng)時(shí)間禁食或一周不能恢復(fù)正常飲食*（三）營(yíng)養(yǎng)治療n體重丟失5%或無體重丟失的患者，術(shù)

9、前提供足夠的飲食營(yíng)養(yǎng)；n術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液和補(bǔ)充電解質(zhì)，盡早恢復(fù)經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，除非有可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或5-7天內(nèi)腸功能不能恢復(fù)，才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)治療。*（三）營(yíng)養(yǎng)治療n對(duì)于伴有嚴(yán)重厭食、但不準(zhǔn)備再作進(jìn)一步抗腫瘤治療者，若胃腸功能存在，可提供家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。n對(duì)有持續(xù)腸梗阻或嚴(yán)重胃腸功能障礙，不能應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及各種治療措施均無效的患者，可應(yīng)用家庭腸外營(yíng)養(yǎng)治療。*（三）營(yíng)養(yǎng)治療n 因手術(shù)、放療或化療等綜合治療所引起的消化功能不全，但無殘存腫瘤者，通過適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)治療能達(dá)到改善生活質(zhì)量和有助于延長(zhǎng)生存期的目的。（四）腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理n1、早期評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能，此舉有利于發(fā)現(xiàn)可

10、能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的高危患者。n應(yīng)在整個(gè)抗腫瘤治療過程中提供這些患者營(yíng)養(yǎng)治療并定期評(píng)價(jià)效果，避免待并發(fā)癥出現(xiàn)后才考慮應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)治療的現(xiàn)象。（四）腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理n2、將厭食作為治療目標(biāo)之一：n對(duì)伴輕至中度厭食和味覺改變的患者，應(yīng)根據(jù)患者對(duì)食物的喜好與否協(xié)助其制定食譜；n腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療者，營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)可加入患者樂意接受的調(diào)味劑，以維護(hù)其食欲和控制體重的進(jìn)行性下降。（四）腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理n3、飯前控制惡心和疼痛，創(chuàng)造良好進(jìn)餐環(huán)境。嘔吐患者需加強(qiáng)口腔護(hù)理。（四）腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理n4、因胃腸道功能明顯減弱而應(yīng)用TPN者或伴白細(xì)胞減少的易感染患者，應(yīng)嚴(yán)格按無菌操作要求護(hù)理深靜脈導(dǎo)管，并警惕導(dǎo)管性敗血癥和腸源性

11、感染的發(fā)生。（四）腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理n5、通過管飼實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者，應(yīng)保持喂養(yǎng)管通暢，注意腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的濃度、溫度和輸注速度。n觀察有無與之相關(guān)的腹瀉和腹脹等問題，預(yù)防因胃儲(chǔ)留、返流而致的誤吸等并發(fā)癥。（四）腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理n6、不能忽略各種抗腫瘤治療所伴隨的問題，注意維護(hù)各器官功能，包括對(duì)生命體征和各重要臟器功能的觀察記錄。（四）腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理n7、病情許可，盡可能協(xié)助患者起床活動(dòng)。 腫瘤病人的食療一.食療的原則n1、在預(yù)防上,注意合理的飲食.多吃新鮮蔬菜,新鮮的水果.多吃富含維生素的食品,脂肪類不要太高,吃一 些富含纖維素的食品. 2、在輔助治療上,食療的目的是增強(qiáng)體質(zhì),使各種治療能正常

12、進(jìn)行,以及提高身體免疫能力,使防止轉(zhuǎn)移、 復(fù)發(fā)成為可能 。二.食品的分類舉例 n 1.軟堅(jiān)類食品 海產(chǎn)品中的海蜇、海帶、紫菜、淡菜、海參、鮑魚等.河產(chǎn)品中莼紫,也能軟堅(jiān).甲魚、烏 龜,也有軟堅(jiān)作用,還有一定清熱作用和滋陰作用.二.食品的分類舉例 n2.活血類食品 中醫(yī)認(rèn)為,不少癌腫可表現(xiàn)為血瘀.治療采用活血化瘀藥.蟹能解結(jié)散血,對(duì)于有血瘀的癌 腫,甚為適合.蟹爪、蟹殼也有破血功能.山楂可以幫助消化,也有活血作用. 二.食品的分類舉例 n3.理氣類食品 如橘皮、金橘、佛手、檸檬皮等.4.消導(dǎo)類食品 蘿卜能消食化痰,腹脹時(shí)也適宜食用.生姜可開胃,還可止吐.山楂也可消肉食.二.食品的分類舉例 n5.

13、清熱類食品 綠豆,清熱解毒,有癌性發(fā)熱時(shí)可食用.絲瓜,涼血解毒.n6.健脾類食品 米仁,具有健脾益胃補(bǔ)肺的功能.且能破毒腫、治肺瘺、肺氣積膿血等.赤豆,健脾利 濕,脾虛有水腫時(shí),可食.鯽魚,健脾益氣,在腹水時(shí)也可食用. 二.食品的分類舉例 n7.壯陽類食品 羊肉,溫補(bǔ)元?dú)?但陰虛、熱證時(shí)忌食.鰻魚,溫補(bǔ).雞,是大補(bǔ)元?dú)獾氖称?但性溫、熱證、 陰虛時(shí)當(dāng)忌. n8.滋陰類食品 生梨,生津潤(rùn)肺.甘蔗汁,生津養(yǎng)陰,且能止吐.蜂蜜,滋陰潤(rùn)燥.西瓜,生津清熱.鴨,滋陰, 但性滋膩難消化.豬肉皮,也有滋陰作用. 二.食品的分類舉例n9.其他有益的食品 如各種蕈類,對(duì)各種癌腫病人都可吃.大蒜,防癌可能有益.蘆筍、彌猴桃等也有益. 推薦幾例早冬食補(bǔ)藥膳n1、瘦豬肉150克，黃芪6克，靈芝10克。用于氣血虛弱或放、化療后白細(xì)胞下降者。n2、赤豆、紅棗各50克，龍眼肉15克。用于血