圍手術(shù)期的護理

1、 圍手術(shù)期護理概述 圍手術(shù)期： 術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后治療時期稱之。第一節(jié)術(shù)前護理術(shù)前護理 （一）手術(shù)前期： 從病人決定接受手術(shù)至將病人送手術(shù)臺，這一時期稱之。 （二）護理重點： 評估和矯正可能增加手術(shù)危險性的心理和生理問題，給予病人有關(guān)手術(shù)的心理支持，指導(dǎo)適應(yīng)術(shù)后變化的訓(xùn)練。 （三）手術(shù)分類 、按手術(shù)時機：、按手術(shù)時機：急癥 擇期 限期 、按徹底程度：、按徹底程度：根治 姑息【護理評估】 （一）健康史 （病史及健康狀況 、手術(shù)史 、用藥史、藥物過敏史 、個人史 ） （二）身心狀況： 1、 生理狀況生理狀況 （年齡、營養(yǎng)狀況 、體液平衡狀況 、有無感染、重要器官功 能 ） 2、 心理社會狀況心理社會

2、狀況 （心理狀況 、家庭社會狀況） 【護理評估】 （三）診斷檢查 1、實驗室、實驗室（血、尿、糞便常規(guī)，出、凝血時間，凝血酶原，血型，血交叉試驗、血液電解質(zhì)，肝、腎功能，血糖，尿糖） 2、胸部、胸部X線線 3、心電圖、心電圖 4、肺功能、血氣分析、肺功能、血氣分析【護理診斷問題】 【護理目標(biāo)】 焦慮、恐懼 焦慮、恐懼心理消除或減輕 知識缺乏 了解手術(shù)前后配合知識 營養(yǎng)失調(diào) 營養(yǎng)失調(diào)得到改善 體液不足 病人體液平衡得以維持 睡眠型態(tài)紊亂 術(shù)前休息和睡眠充足 有感染的危險 未發(fā)生感染或感染得以控制 【護理措施】 （一）心理護理（恐懼焦慮的原因、作好解說、溝通關(guān)懷 、心理支持、講解手術(shù)目的、方法、注

3、意事項等） （二）手術(shù)前常規(guī)準備 1、呼吸道準備、呼吸道準備（術(shù)前戒煙2周 、控制肺部感染、體位排痰、糜蛋的酶化痰、哮喘用激素霧化）?！咀o理措施】 2、胃腸道準備、胃腸道準備 目的目的：減少麻醉引起的嘔吐和誤吸； 預(yù) 防肺部感染等并發(fā)癥； 減少術(shù)后腹脹及胃腸道并發(fā)癥。 方法方法： 一般手術(shù)：禁食12小時，禁飲4 小時 胃腸道手術(shù) ：術(shù)前1-3日開始進流質(zhì)飲食，并根據(jù)需要置胃管、洗胃或于術(shù)前晚灌腸。 結(jié)直腸手術(shù)：術(shù)前3天開始口服腸道抗菌素、vitK、服緩瀉劑?！咀o理措施】 3、皮膚準備、皮膚準備 目的目的 ：預(yù)防切口感染 方法方法：一般手術(shù)（剃毛、清潔、更衣） 特殊手術(shù)（頭部、臉部、口腔 、骨科

4、、 會陰部） 時間時間：術(shù)前一天 ，骨科連續(xù)三天。 范圍范圍：以切口為中心1520cm普外科備皮范圍 1、乳房手術(shù)：上至鎖骨上部，下至臍水平，兩側(cè)至腋后線，包括同側(cè)上臂1/3和腋窩部皮膚，剃去腋毛。 2、大隱靜脈曲張手術(shù)：上平臍，下至整個患肢，兩側(cè)至髂嵴，剃凈陰毛。 3、腹部手術(shù)：上起乳頭連線，兩側(cè)至腋中線，下至恥骨聯(lián)合及會陰部，并剔除陰毛。下腹部及腹股溝區(qū)手術(shù)應(yīng)包括大腿上1/3的皮膚。 4會陰部及肛周手術(shù)：剔除陰毛及肛周皮膚。 5、四肢手術(shù)：以切口為中心上下20cm以上，一般多準備患側(cè)整個肢體。 6、頸部手術(shù)：頸前部手術(shù)上至下唇，下至乳頭，兩側(cè)至斜方肌前緣【護理措施】 用物準備用物準備：（略

5、） 操作操作：解說遮擋 鋪單 暴露 涂皂水 剃毛 照射檢查 洗凈 更衣。 注意注意：防剃破、防感冒、近手術(shù)日執(zhí)行 4 4、其他準備、其他準備（藥物過敏試驗 、備血、簽同意書、術(shù)前晚用鎮(zhèn)靜藥）【護理措施】 （三）特殊病人準備（糾正營養(yǎng)不良 、糾正脫水酸中毒、糖尿病 、高血壓 、心臟病 、肝腎功能不全、甲亢術(shù)前服碘） （四）手術(shù)日晨護理 四測、發(fā)熱和月經(jīng)來潮改期；檢查備皮、更衣和禁食、禁飲；遵醫(yī)囑灌腸或插胃管；排空膀胱 或留置尿管；取假牙或 首飾等 術(shù)前用藥 ；送病人及用物至手術(shù)室 ；準備床單位?！咀o理措施】 （五）急癥手術(shù)準備: 1、爭分搶秒，迅速建立輸液通道，糾正休克。 2、簡單覆蓋傷口。 3

6、、禁食禁飲，備皮，藥敏試驗。 4、急查血、尿常規(guī)，出凝血時間、血型，血交叉試驗。 5、術(shù)前用藥，囑病人排尿，送往手術(shù)室。 【評價】 （一）對手術(shù)焦慮、恐懼心理是否解除或減輕。 （二）病人是否了解疾病和手術(shù)前后配合知識 （三）營養(yǎng)狀況是否改善。 （四）水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失調(diào)是否糾正。 （五）術(shù)前是否獲得充分的休息和睡眠。 （六）病人未發(fā)生感染或感染得以控制 。第二節(jié)第二節(jié) 術(shù)后護理術(shù)后護理 （一）手術(shù)后期：是指病人手術(shù)后返回病室直至出院這一階段的護理。 （二）護理重點： 盡快恢復(fù)正常生理功能 減少生理和心理的痛苦與不適 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生?！咀o理評估】 （一）一般情況 了解術(shù)中施行麻醉、手術(shù)方式

7、、術(shù)中處理、術(shù)中出血量、輸液輸血量、尿量及用藥等情況，安置何種引流管及安放部位、作用等。 （二）重要臟器功能 通過觀察神志、瞳孔、R、P、T、BP、皮溫皮色、未梢血運及排尿尿情況?！咀o理評估】 （三）外科熱： 因機體對于術(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng)，術(shù)后病人體溫可略升高，一般不超過38，1-2天后逐漸恢復(fù)正常稱之。 （四）麻醉恢復(fù)情況 評估病人神志、呼吸和循環(huán)功能、肢體運動及感覺和皮膚色澤等，綜合判斷麻醉是否蘇醒及蘇醒程度?！咀o理評估】 （五）切口及引流情況 敷料固定、分泌物 、滲血、感染、引流是否通暢、引流液的性質(zhì)、顏色和量。 （六）情緒反應(yīng) 關(guān)心手術(shù)結(jié)果和預(yù)后，產(chǎn)生焦慮憂郁，甚至消極和悲觀失望。 【護理診

8、斷問題】 【護理目標(biāo)】 （一）低效呼吸型態(tài)狀 生命體征平穩(wěn)，呼吸改善 （二）有液體不足危險 水電解質(zhì)得以維持 （三）舒適度改變 病人無術(shù)后不適，能得以休息 （四）營養(yǎng)失調(diào) 術(shù)后營養(yǎng)得以維持和改善 （五）活動無耐力 病人活動耐力增加 （六）知識缺乏 懂術(shù)后康復(fù)知識配合治療護理 （七）焦慮恐懼 病人情緒穩(wěn)定 （八）潛在并發(fā)癥 無并發(fā)癥發(fā)生或發(fā)生后及時發(fā) 現(xiàn)和治療【護理措施】 （一）臥位與搬移 1、迎接病人、迎接病人：接好引流管，少搬動，避免發(fā)生體位性低血壓和引流管脫落。 2、安置臥位、安置臥位 ：先依麻醉取體位，而后按手術(shù)取體位（全麻、腰麻、其他麻醉、顱腦、頸胸、腹部、脊柱臀部、四肢、休克） 附半

9、坐臥位優(yōu)點附半坐臥位優(yōu)點：利于血液循環(huán)和病人呼吸，增加肺通氣量；使腹肌松弛，減輕腹壁切口張力；可使炎性滲出物流至盆腔，避免形成膈下膿腫。 （二）維持呼吸與循環(huán)功能 1、嚴密觀察生命體征、嚴密觀察生命體征 全麻或大手術(shù)每15-30分鐘測一次，病情穩(wěn)定后改為1-2小時測一次，并作好記錄。最好進ICU室監(jiān)護 。 2、保持呼吸道通暢、保持呼吸道通暢 防止舌后墜、鼓勵深呼吸，有效咳嗽促進排痰和肺擴張 ，勤翻身、痰稠霧化，給吸痰。 3、吸氧、吸氧 4、預(yù)防低血壓、預(yù)防低血壓 輸液；防坐起、站立引起體位性低血壓 （三）維持消化道功能 1、留置胃腸減壓管、留置胃腸減壓管： 應(yīng)保持胃管通暢，減壓有效。 2、鼓勵

10、運動：、鼓勵運動： 翻身、床上運動及早下床活動，促進腸蠕動 3、促腸蠕動：、促腸蠕動： 術(shù)后3-4天仍無腸蠕動，可遵醫(yī)囑給予開塞露、肛管排氣或灌腸。 4、口腔護理：、口腔護理： 為病人做好口腔護理，尤其是昏迷病人?？诖礁闪颜邞?yīng)涂甘油保護，保持口腔衛(wèi)生。（四）補充營養(yǎng)和水、電解質(zhì)失衡 1、禁食與進食、禁食與進食： 非腹部手術(shù)、局麻和小手術(shù)，術(shù)后即可進食。 椎管內(nèi)麻醉手術(shù)后6小時可根據(jù)病人需要而進飲食。 全身麻醉者，應(yīng)待麻醉清醒，無惡心、嘔吐，先給流質(zhì)，以后改為半流或普食。 （四）補充營養(yǎng)和水、電解質(zhì)失衡 腹部手術(shù)及胃腸道手術(shù)后，術(shù)后禁食2448小時，第34日腸功能恢復(fù)，肛門排氣后，開始進少量流質(zhì)

11、飲食，逐漸增加到全量流質(zhì)飲食，第5 6日開始進半流飲食，一般在第7-9日可改為軟食，1012天開始進普食。 能進食者，鼓勵進高蛋白、高熱量和高維生素飲食。 （四）補充營養(yǎng)和水、電解質(zhì)失衡 2、補液：、補液： 不能進食者應(yīng)從靜脈補充體液及營養(yǎng)。 3、記出入液量、記出入液量：記錄24小時出入液量和監(jiān)測電解質(zhì)，以評估水、電解質(zhì)和營養(yǎng)代謝狀況，如有異常者，給予補充。 （五）增進病人舒適 1、疼痛護理、疼痛護理 麻醉消失后，病人可有切口疼痛，24小時內(nèi)最劇烈，2-3日后逐漸減輕。 處理處理： 尋找原因（壓迫、尿潴留、感染）相應(yīng)處理、解說、對癥 2、惡心、嘔吐護理、惡心、嘔吐護理 常為麻醉、水、電解質(zhì)代謝

12、紊亂、糖尿病酸中毒、尿毒癥、顱內(nèi)壓增高、急性胃擴張或腸梗阻等所致。 處理處理：對因、防窒息、鎮(zhèn)靜止嘔。 （五）增進病人舒適 3、腹脹護理、腹脹護理 多為麻醉、腹部手術(shù)致胃腸功能紊亂所致。 處理處理： 鼓勵早期下床活動，促進胃腸功能恢復(fù)； 酌情禁食，持續(xù)胃腸減壓、肛管排氣； 非胃腸道手術(shù)，可使用新斯的明肌內(nèi)注射； 低鉀血癥或腹膜炎所引起者，給相應(yīng)處理。 （五）增進病人舒適 4、尿潴留護理、尿潴留護理 多為麻醉、不習(xí)慣床上排尿及切口疼痛所致 處理： 安慰、鼓勵病人，焦慮、緊張 改變體位；誘導(dǎo)排尿 下腹部熱敷、按摩； 無效時，行導(dǎo)尿術(shù)。 （六）切口護理 1、保護傷口：、保護傷口： 注意無菌操作及時更

13、換傷口敷料； 防止病人抓脫敷料； 遵醫(yī)囑使用抗生素； 切口有感染征象時，應(yīng)采取局部熱敷、 理療等措施促進炎癥吸收。 2、手術(shù)切口分類、手術(shù)切口分類 （清潔、沾染、污染） 3、切口愈合分類 （甲級、乙級、丙級愈合） 4、切口拆線（時間、方法） （七）引流管的護理 熟知引流管的作用和通向，切勿接錯； 妥當(dāng)固定，以免脫落或滑入體腔內(nèi)； 觀察、記錄引流液的顏色、性狀及量； 保持引流通暢，避免壓迫或扭曲，必要時采用負壓吸引； 保持引流裝置無菌，防止污染，引流管皮膚出口處按無菌技術(shù)換藥，每周更換兩次引流袋； 掌握各類引流管的拔管指征、拔管時間及拔管方法。（八）指導(dǎo)早期活動 1、優(yōu)點、優(yōu)點： 增加肺活量，減

14、少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，促進胃腸功能恢復(fù)和切口愈合，防止壓瘡和減少下肢靜脈血栓形成等。 2、原則、原則： 早期活動，爭取在短期內(nèi)起床活動。 3、注意、注意： 但有休克、心力衰竭、嚴重感染、出血、極度衰弱等情況或四肢關(guān)節(jié)手術(shù)需限制活動的病人，則不應(yīng)強調(diào)早期活動。（九）術(shù)后并發(fā)癥及護理 1、術(shù)后出血、術(shù)后出血 原因原因： 術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制；術(shù)后結(jié)扎線松脫；原痙攣的小動脈斷端舒張；凝血機制障礙等。 表現(xiàn)表現(xiàn)：分外出血和內(nèi)出血 處理處理：預(yù)防、鎮(zhèn)靜、加壓包扎、止血藥、補液輸血、再手術(shù)探查 2、 切口感染切口感染 原因原因： 手術(shù)操作無菌不嚴；術(shù)中止血不徹底，縫合技術(shù)不正確，切

15、口內(nèi)遺有血腫、死腔、異物等；營養(yǎng)差或合并糖尿病、肥胖等致切口愈合不良，增加切口感染機會。 表現(xiàn)表現(xiàn)：術(shù)后34日仍有發(fā)熱，傷口痛。 處理處理：嚴格無菌操作、避免組織過多損傷、止血徹底，縫合不留死腔、用抗生素，增強抵抗力、拆線引流、局部換藥。 3、切口裂開、切口裂開 原因原因：營養(yǎng)不良；切口縫合欠佳；切口感染；腹腔內(nèi)壓突然增高。 表現(xiàn)表現(xiàn)：多見于腹部切口，病人突然用力時，切口疼痛和突然松開，或聽到縫線崩裂聲。切口處有大量淡紅色液體流出，全層裂開者，可見腸管或網(wǎng)膜暴露。 處理處理：輕者蝶形膠布粘貼、內(nèi)臟脫出應(yīng)到手術(shù)室無菌下還納（禁現(xiàn)場納入）并行減張縫合、抗菌素、 加強營養(yǎng)。 4、 肺不張肺不張 原因

16、：原因：呼吸道分泌物增多堵塞支氣管、術(shù)后疼痛、胸、腹部繃帶包扎過緊。 表現(xiàn)：表現(xiàn)：術(shù)后發(fā)熱、呼吸增快，叩診呈濁音或?qū)嵰簦犜\有局限性濕性羅音，呼吸音減弱或消失，PaO2 PaCO2 。繼發(fā)感染時，T明顯，WBC和N 。 處理：處理：除因（防止嘔吐物誤吸和過緊包扎）、吸痰、必要時作氣管切開，鼓勵病人定時深呼吸、有效咳嗽、抗菌素。 5、 尿路感染尿路感染 原因：原因： 多為術(shù)后留置導(dǎo)尿管或長期臥床所致 表現(xiàn)：表現(xiàn)：發(fā)冷發(fā)熱、腎區(qū)疼痛、尿頻、尿 急，尿檢查有紅細胞和膿細胞。 處理：處理： 及時處理尿潴留、保持尿液通暢、多飲水、插導(dǎo)尿管時注意無菌操作，應(yīng)用抗生素等。 6、血栓性靜脈炎、血栓性靜脈炎 原因：原因：長期臥床、血高凝狀、血管反復(fù)穿刺置管或輸注刺激性強藥物造成血管內(nèi)膜損傷。 表現(xiàn)：表現(xiàn)：小腿腓腸肌疼痛和緊束感，繼之出現(xiàn)下肢凹陷性水腫；下肢淺靜脈發(fā)紅、變硬，有明顯觸痛。常伴體溫升高。 處理：處理：停止患肢靜脈輸液，抬高患肢并制動，50硫酸鎂濕敷，嚴禁按摩（防血栓脫落致肺栓塞），低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參液、降纖酶等靜脈滴注?！驹u價】 (一) 病人術(shù)后生命體征是否平穩(wěn)。 （二）體液是否維持，未發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。 （三）病人無術(shù)后不適。 （四）病人營養(yǎng)狀況得到改善。 （五）病人活動耐力是否增加。 （六）病人能否復(fù)述有關(guān)術(shù)后健康知識，積極配合治療與護理。 （七）病