肝臟疾病病人的護(hù)理

1、 【病史】 患者，男性，52歲，已婚，退休干部，因體檢發(fā)現(xiàn)肝部包塊1周入院。 病人1周前體檢時(shí)b超發(fā)現(xiàn)肝右葉有一32cm大小的結(jié)節(jié)，就診于我院，給予收治入院。 既往有慢性乙型肝炎病史20余年。 【體格檢查】【體格檢查】 病人神志清晰，焦慮不安，營(yíng)養(yǎng)良好，微胖體型，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，肝區(qū)叩痛（）。 【輔助檢查】【輔助檢查】 afp:1200ug/l 肝功能: 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 105.0 總蛋白 77.5, 白蛋白 48.2 球蛋白29.3a/g比 1.64 總膽紅素 40.934直接膽紅素4.82 間接膽紅素 36.11n! i7 y9 x: % ct: 平掃肝右葉見(jiàn)一約32cm大類圓形混雜

2、密度影，中心可見(jiàn)更低密度，腫塊邊緣不清；增強(qiáng)掃描病變呈不均勻輕度強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)扭曲血管影。膽囊壁增厚，大小尚可，周?chē)匆?jiàn)明顯積液。胰腺形態(tài)大小密度未見(jiàn)異常。腹膜后未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。 【醫(yī)學(xué)診斷】【醫(yī)學(xué)診斷】 原發(fā)性肝癌 【住院經(jīng)過(guò)】【住院經(jīng)過(guò)】 病人入院后在完善術(shù)前各項(xiàng)檢查和給予較充分的術(shù)前準(zhǔn)備后（包括心理護(hù)理有關(guān)疾病和手術(shù)方式介紹病人手術(shù)前后的具體配合方法及其意義等），病人情緒較穩(wěn)定，一般情況尚好。于入院后第3天在硬膜外麻醉下行右肝癌根治切除術(shù),術(shù)后嚴(yán)密觀察病人病情變化，尤其是生命體征的變化和傷口引流及愈合狀況；給予持續(xù)吸氧預(yù)防性應(yīng)用抗生素半臥位和靜脈嗎啡止痛；加強(qiáng)病人營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充心理護(hù)理傷口及引流管

3、護(hù)理導(dǎo)尿管護(hù)理生活護(hù)理并發(fā)癥預(yù)防和觀察術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)等一系列治療和護(hù)理措施；病人術(shù)后恢復(fù)良好，生命體征穩(wěn)定，于術(shù)后術(shù)后第3d上午開(kāi)始進(jìn)流食；第4d拔除傷口引流管；術(shù)后第11d傷口拆線，愈合良好，病人無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。病人于術(shù)后第12d起實(shí)施化療，于術(shù)后第22天出院，繼續(xù)門(mén)診治療與隨訪。 學(xué)習(xí)目標(biāo) 了解原發(fā)性肝癌的病因、病理 熟悉臨床表現(xiàn)與診斷、治療原則、護(hù)理評(píng)估 掌握護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題、護(hù)理措施、健康教育 前言 需要外科治療的肝臟疾病主要有以下幾類： 1. 腫瘤：如肝血管瘤、原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌等。 2. 膿腫：如細(xì)菌性和阿米巴性肝膿腫。 3. 囊腫：如多發(fā)或單發(fā)肝囊腫。 4.寄生蟲(chóng)?。喝绺渭?/p>

4、蚴病又稱肝包蟲(chóng)病。 本次課主要討論原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理。 其他內(nèi)容，請(qǐng)按照討論課布置的題目進(jìn)行討論和自學(xué)。 原發(fā)性肝癌，簡(jiǎn)稱肝癌，是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞所發(fā)生的癌腫。 是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，高發(fā)于東南沿海地區(qū)。分別占男、女性惡性腫瘤的第三、四位。年死亡率位居我國(guó)惡性腫瘤第二位?？砂l(fā)生于任何年齡組，以4049歲多見(jiàn)，男女之比為25：1。學(xué)習(xí)目錄 病因病因 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 輔助檢查輔助檢查 處理原則處理原則 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 護(hù)理措施護(hù)理措施 原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機(jī)制迄今未明，流行病學(xué)調(diào)查和臨床研究表明可能與病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉菌、亞硝胺類致癌物、水土等因素有關(guān)。此外，遺

5、傳因素與肝癌的發(fā)病也有一定的關(guān)系。 1.大體病理 （1）大體類型：分為結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型，以結(jié)節(jié)型多見(jiàn)。 （2）組織學(xué)類型：分為肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型和混合型，我國(guó)以肝細(xì)胞型為主，約占91.5。 2.轉(zhuǎn)移途徑 （1）直接蔓延：癌腫直接侵犯鄰近組織和器官如膈、胸膜等。 （2）血行轉(zhuǎn)移：多為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，癌細(xì)胞直接侵犯門(mén)靜脈分支形成門(mén)靜脈內(nèi)癌栓，癌栓沿門(mén)靜脈系統(tǒng)在肝內(nèi)播散，可阻塞門(mén)靜脈主干導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓；肝外血行轉(zhuǎn)移依次見(jiàn)于肺、骨、腦等。 （3）淋巴轉(zhuǎn)移：主要累及肝門(mén)淋巴結(jié)，其次為胰周、腹膜后及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，晚期可至鎖骨上淋巴結(jié)。 （4）種植轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞脫落可造成腹腔、盆腔或胸腔等處種植性轉(zhuǎn)移。

6、（1）肝區(qū)疼痛和肝大：肝區(qū)疼痛為最常見(jiàn)的主要癥狀，半數(shù)以上病人以此為首發(fā)癥狀；表現(xiàn)為持續(xù)性隱痛、刺痛或脹痛，夜間或勞累后加重。肝大為中、晚期肝癌的主要體征，肝質(zhì)地較硬、表面高低不平、結(jié)節(jié)感或觸及腫塊。 （2）消化道癥狀：如食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐或腹瀉等。 （3）全身癥狀：晚期可表現(xiàn)為低熱、體重明顯減輕、貧血、黃疸、腹水、出血、浮腫等，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)。 （4）并發(fā)癥：主要有肝性腦病、上消化道出血、癌結(jié)節(jié)破裂出血及繼發(fā)性感染等。 （5）轉(zhuǎn)移癥狀：若發(fā)生胸膜、肺、骨、腦等肝外轉(zhuǎn)移，可表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀和體征。 （1）afp測(cè)定： 原發(fā)性肝癌定性診斷的首選方法；若afp500g/l持續(xù)4周或afp2

7、00g/l持續(xù)8周，并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤等，即應(yīng)高度懷疑肝細(xì)胞癌。 （2）血清酶學(xué)測(cè)定： 為輔助指標(biāo)；常測(cè)定血清堿性磷酸酶、-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、乳酸脫氫酶同工酶、血清5-核苷酸磷酸二酯酶同工酶等，多種酶的聯(lián)合檢測(cè)可提高診斷價(jià)值。 （3）b超： 是原發(fā)性肝癌定位診斷的首選方法，診斷正確率可達(dá)90%，能發(fā)現(xiàn)直徑為23 cm或更小的病變。 （4）ct和mri： 能檢出直徑1 cm左右的小肝癌，診斷符合率達(dá)90以上。 （5）放射性核素掃描： 診斷的陽(yáng)性符合率為8590，但直徑小于3 cm的腫瘤顯示不出來(lái)；放射性同位素發(fā)射電子計(jì)算機(jī)體層掃描（ect），可分辨12 cm直徑的腫瘤，能提高

8、診斷符合率。 （6）x線腹部透視或攝片： 可見(jiàn)肝臟陰影擴(kuò)大、右側(cè)膈肌抬高等。 （7）選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影： 可發(fā)現(xiàn)直徑小于2 cm的小肝癌，診斷符合率可達(dá)90；選擇性肝動(dòng)脈造影或數(shù)字減影肝血管造影（dsa），可發(fā)現(xiàn)直徑小于1 cm腫瘤，使診斷陽(yáng)性率進(jìn)一步提高。 （8）肝活組織檢查： b超引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺、腹腔鏡或剖腹探查組織活檢，適用于經(jīng)過(guò)各種檢查仍不能確診，但又高度懷疑肝癌的病例。 原發(fā)性肝癌應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合性治療。 1.非手術(shù)治療 （1）肝動(dòng)脈栓塞化療：為不能手術(shù)切除肝癌病例的首選治療措施，即先做肝動(dòng)脈結(jié)扎和插管，再經(jīng)導(dǎo)管注入栓塞劑和化療藥物的方法。 （2）局部治療：可在b超引

9、導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肝腫瘤，注入無(wú)水酒精或抗癌藥物；也可采用微波加熱、射頻治療等方法。2.手術(shù)治療 對(duì)早期病例實(shí)施肝切除術(shù)是最有效的方法。依病人的全身情況、肝硬化程度、腫瘤大小和部位、肝功能損害程度等，可行肝葉切除、半肝切除、肝三葉切除或局部肝切除等術(shù)式。但明顯黃疸、腹水、下肢浮腫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及全身衰竭等晚期癥狀者，應(yīng)列為手術(shù)禁忌證。 對(duì)術(shù)中不能切除者，可視病情可應(yīng)用液氮冷凍、激光氣化、微波熱凝、肝動(dòng)脈栓塞、肝動(dòng)脈結(jié)扎插管化療等方法治療。 對(duì)根治性手術(shù)后復(fù)發(fā)者，在病灶局限、病人尚能耐受手術(shù)的情況下，可再次施行手術(shù)切除。 1.預(yù)感性悲哀 與擔(dān)憂疾病預(yù)后和生存期限有關(guān)。 2.疼痛 與腫瘤迅速生長(zhǎng)導(dǎo)致肝包膜張

10、力增加或放療、化療后的不適等有關(guān)。 3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲減退、出血及腫瘤導(dǎo)致的代謝異常和消耗等有關(guān)。 4.潛在并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、癌結(jié)節(jié)破裂出血、繼發(fā)感染、術(shù)后出血等。 1.非手術(shù)治療病人的護(hù)理 （1）心理護(hù)理 鼓勵(lì)病人說(shuō)出內(nèi)心的感受和最關(guān)心的問(wèn)題，針對(duì)具體情況采用疏導(dǎo)、鼓勵(lì)、教育、解釋、安慰、保護(hù)等護(hù)理語(yǔ)言，幫助病人減輕焦慮和恐懼，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，在最佳心態(tài)下接受治療和護(hù)理。 （2）營(yíng)養(yǎng)支持和保肝 遵醫(yī)囑給予富含熱量、蛋白、維生素和纖維素食物，對(duì)合并肝硬化有肝功能損害者，應(yīng)適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的攝入；必要時(shí)給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持；對(duì)凝血功能不良者，應(yīng)補(bǔ)充維生素k，減

11、輕出血傾向。 （3）控制疼痛 遵醫(yī)囑按三級(jí)止痛原則給予鎮(zhèn)痛藥物，用藥期間應(yīng)觀察療效和副作用如解熱鎮(zhèn)痛藥能引起胃腸道不適，嗎啡類鎮(zhèn)痛藥可引起呼吸抑制、尿潴留、便秘等，一旦發(fā)現(xiàn)上述情況，及時(shí)協(xié)助處理。 （4）預(yù)防感染 做好皮膚、口腔、外陰及各種導(dǎo)管護(hù)理，并遵醫(yī)囑使用抗菌藥物，預(yù)防感染性并發(fā)癥。 （5）經(jīng)股動(dòng)脈穿刺肝動(dòng)脈插管化療病人的護(hù)理 1)插管前護(hù)理 向病人說(shuō)明插管的方法與可能的感受、插管的目的與插管后的注意事項(xiàng)、插管化療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法等；遵醫(yī)囑做好插管前準(zhǔn)備，包括皮膚準(zhǔn)備、局麻藥物過(guò)敏試驗(yàn)、穿刺包及消毒用物準(zhǔn)備等。 2)插管后護(hù)理 妥善固定和維護(hù)導(dǎo)管； 嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，每次注藥前

12、消毒導(dǎo)管，注藥后用無(wú)菌紗布包扎，防止發(fā)生逆行性感染； 注藥后用肝素稀釋液（25 u/ m1）23 ml沖洗導(dǎo)管，以防導(dǎo)管堵塞； 觀察并發(fā)癥，如發(fā)現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、食欲不振及血白細(xì)胞減少等，應(yīng)遵醫(yī)囑減量用藥或暫?；煟蝗舫霈F(xiàn)因胃、膽、胰、脾等動(dòng)脈栓塞而引起的上消化道出血及膽囊壞死等表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，并協(xié)助處理； 化療結(jié)束后或?qū)Ч茏枞麜r(shí),可拔除導(dǎo)管，拔管后壓迫穿刺點(diǎn)15分鐘，且臥床24小時(shí)，以防局部形成血腫。 （6）并發(fā)癥護(hù)理 1）肝癌結(jié)節(jié)破裂 是原發(fā)性肝癌常見(jiàn)的并發(fā)癥。 應(yīng)協(xié)助病人消除劇烈咳嗽、用力排便等誘因； 若突然出現(xiàn)腹痛，且伴腹膜刺激征，應(yīng)高度懷疑此癥，積極配合搶救； 少數(shù)出血可自行

13、停止，多數(shù)需手術(shù)止血； 對(duì)不能手術(shù)的晚期病人，給予輸液、輸血、止血藥物、支持治療等對(duì)癥處理。 2）上消化道出血 是晚期肝癌伴肝硬化的常見(jiàn)并發(fā)癥。 見(jiàn)內(nèi)科護(hù)理學(xué) 3）肝性腦病 見(jiàn)于肝功能失代償或?yàn)l臨失代償?shù)脑l(fā)性肝癌病人，應(yīng)以防為主。 見(jiàn)內(nèi)科護(hù)理學(xué) 2.手術(shù)治療病人的護(hù)理 （1）手術(shù)前護(hù)理 心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持和保肝、控制疼痛、預(yù)防感染等同非手術(shù)治療病人的護(hù)理，還應(yīng)做好交叉配血、術(shù)中化療藥物準(zhǔn)備等。 （2）手術(shù)后護(hù)理 基本同門(mén)靜脈高壓手術(shù)后護(hù)理。但應(yīng)注意： 為防止肝斷面出血，24小時(shí)內(nèi)不宜多活動(dòng)，更應(yīng)避免劇烈咳嗽和用力動(dòng)作； 實(shí)施半肝以上切除者，應(yīng)間歇給氧34日，以維護(hù)肝功能，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用保肝

14、藥物。 （一）手術(shù)前護(hù)理（一）手術(shù)前護(hù)理1.焦慮焦慮 與被診斷為原發(fā)性肝癌、擔(dān)心疾病的預(yù)后等因素相關(guān)；病人與被診斷為原發(fā)性肝癌、擔(dān)心疾病的預(yù)后等因素相關(guān)；病人表現(xiàn)為情緒急躁、偶爾哭泣、進(jìn)食量少、心率增快、睡眠較差。表現(xiàn)為情緒急躁、偶爾哭泣、進(jìn)食量少、心率增快、睡眠較差。（1）護(hù)理目標(biāo)：病人能正確對(duì)待疾病，使用有效的應(yīng)對(duì)方式，焦慮減輕。 （2）護(hù)理措施 1）提供舒適的病房環(huán)境，減少不必要的外界刺激。2）關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人訴說(shuō)對(duì)癌癥、即將接受治療的感受，并發(fā)泄不良情緒。3）告訴病人患病后出現(xiàn)這些情緒反應(yīng)是正常的，協(xié)助病人使用以前成功的應(yīng)對(duì)措施。4）讓病人了解真實(shí)的病情，以其他病友為例，說(shuō)明早期原發(fā)

15、性肝癌的預(yù)后一般是比較好的，使病人樹(shù)立信心，安心接受治療。5）幫助病人尋找可靠的心理支持系統(tǒng)。 （3）護(hù)理評(píng)價(jià)：病人焦慮程度明顯減輕，表現(xiàn)為情緒較穩(wěn)定，飲食量增加，心率減慢，睡眠改善。 2.知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 與對(duì)將進(jìn)行的手術(shù)不了解、綜合治療的意義不明與對(duì)將進(jìn)行的手術(shù)不了解、綜合治療的意義不明確和對(duì)醫(yī)學(xué)信息的曲解有關(guān)。確和對(duì)醫(yī)學(xué)信息的曲解有關(guān)。 （1）護(hù)理目標(biāo)：病人能夠正確描述原發(fā)性肝癌相關(guān)治療知識(shí)，主動(dòng)配合完成術(shù)前準(zhǔn)備，了解術(shù)后可能出現(xiàn)情況的應(yīng)對(duì)方法。 （2）護(hù)理措施 1）向病人介紹手術(shù)前有關(guān)檢查項(xiàng)目的目的和注意事項(xiàng)。 2）講解手術(shù)方式，術(shù)后注意事項(xiàng)和配合要求。 3）告訴病人原發(fā)性肝癌綜合治療

16、的重要意義和具體治療方法。 4）讓病人有充分的時(shí)間詢問(wèn)問(wèn)題，澄清其錯(cuò)誤的觀念，促進(jìn)病人適應(yīng)性反應(yīng)。 5）做好術(shù)前的準(zhǔn)備工作：皮膚準(zhǔn)備：包括原發(fā)性肝癌根治術(shù)的皮膚；教會(huì)病人有效咳嗽排痰的方法；練習(xí)床上大小便等。 （3）護(hù)理評(píng)價(jià)：病人經(jīng)上述措施后，理解原發(fā)性肝癌治療的方法，能主動(dòng)配合完成術(shù)前各項(xiàng)檢查和準(zhǔn)備，于入院后第3天順利進(jìn)行手術(shù)。（二）手術(shù)后護(hù)理 1.有體液不足的危險(xiǎn)有體液不足的危險(xiǎn) 與術(shù)中失血、術(shù)后手術(shù)也可能有出與術(shù)中失血、術(shù)后手術(shù)也可能有出血傾向和傷口引流量多有關(guān)。血傾向和傷口引流量多有關(guān)。 （1）護(hù)理目標(biāo)：病人保持體液量平衡，表現(xiàn)為血壓和心率平穩(wěn)，尿量30mlh. （2）護(hù)理措施 1）評(píng)

17、估病人體液狀況及術(shù)后有無(wú)出血，包括監(jiān)測(cè)病人面色、皮膚彈性、口干情況，血壓和心率，出入水量，傷口敷料及其引流量等。 2）病人術(shù)后若有出血傾向，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，共同處理。 3）根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈輸液，并根據(jù)病情需要，及時(shí)追加液體輸入量。 2.疼痛疼痛 與手術(shù)所致的組織創(chuàng)傷、腹部手術(shù)切口疼痛、導(dǎo)尿管與手術(shù)所致的組織創(chuàng)傷、腹部手術(shù)切口疼痛、導(dǎo)尿管的移動(dòng)和牽拉有關(guān)。的移動(dòng)和牽拉有關(guān)。 （1）護(hù)理目標(biāo)：通過(guò)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，病人疼痛減輕。 （2）護(hù)理措施 1）協(xié)助病人采取相對(duì)舒適的半臥位。 2）術(shù)后早期通過(guò)靜脈麻醉泵止痛，劑量根據(jù)病人個(gè)體耐受力而定。 3）再進(jìn)行加重疼痛的操作，如換藥前可適量增加鎮(zhèn)痛藥劑量，以減輕

18、病人的疼痛。 4）病人咳嗽排痰時(shí)，應(yīng)協(xié)助用雙手按壓傷口，避免傷口震動(dòng)引起疼痛。 5）妥善固定導(dǎo)尿管及引流管，保持引流管通暢，避免引流管移動(dòng)、牽拉所引起的疼痛。 6）注意引流的色澤、性質(zhì)和引流量，并正確記錄。 7）密切觀察病人肛門(mén)排氣情況，注意腹脹有無(wú)好轉(zhuǎn)。 8）觀察病人使用鎮(zhèn)痛劑的效果，其次是鎮(zhèn)痛劑所帶來(lái)的副作用，如呼吸、循環(huán)的抑制。 （3）護(hù)理評(píng)價(jià)：病人術(shù)后經(jīng)靜脈嗎啡止痛后，疼痛明顯減輕。 3.自立缺陷自立缺陷 與病人接受腹部大手術(shù)、日常生活不能自理與病人接受腹部大手術(shù)、日常生活不能自理有關(guān)。有關(guān)。 （1）護(hù)理目標(biāo) ：通過(guò)三種護(hù)理活動(dòng)即全部補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)和教育支持系統(tǒng)，病人逐步恢復(fù)自

19、理，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。 （2）護(hù)理措施 1) 注意病人的生活照料，加強(qiáng)頭發(fā)護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，給予霧化吸入，協(xié)助咳嗽排痰等，以防止術(shù)后并發(fā)癥。 2）留置導(dǎo)尿管期間，做好導(dǎo)尿管的護(hù)理，防止逆行性感染。 3）加強(qiáng)病情觀察，以早期發(fā)現(xiàn)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。 4）監(jiān)測(cè)血糖、肝功能等。 4）鼓勵(lì)并協(xié)助病人早期活動(dòng)，并逐步增加活動(dòng)量。 （3）護(hù)理評(píng)價(jià)：病人術(shù)后得到悉心護(hù)理，自理能力逐步恢復(fù)，術(shù)后第4d開(kāi)始下床活動(dòng)，未發(fā)生任何并發(fā)癥。 4.知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 與病人缺乏術(shù)后自我護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)今后治與病人缺乏術(shù)后自我護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)今后治療了解甚少有關(guān)。療了解甚少有關(guān)。 （1）護(hù)理目標(biāo): 病人自我護(hù)理的方法和今后治療的注意事項(xiàng)。 （2）護(hù)理措施 1）知道病人保持良好的心理狀態(tài)，繼續(xù)注意營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，以利身心兩方面的全面康 2）告訴病人輕輕清洗愈合創(chuàng)面后，用柔軟毛巾吸干，涂冷霜于皮膚表面，可防止皮膚干燥脫屑。 3）在病人可以耐受的情況下，恢復(fù)