頸部疾病 重點(diǎn)

1、【頸部疾病】1、 單純性甲狀腺腫臨床表現(xiàn)：甲狀腺不同程度的腫大，對(duì)稱彌漫腫大。單純甲狀腺腫體積較大時(shí)可壓迫氣管，食道和喉返神經(jīng)，出現(xiàn)器官?gòu)澢?，移位和氣道狹窄影響呼吸。還可形成胸骨后甲狀腺腫，還壓迫頸深部大靜脈。此外，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可繼發(fā)甲亢，也可惡變。治療原則：1、生理性甲狀腺腫，宜多食含碘豐富的食物如海帶 2、20歲一下的彌漫性單純甲狀腺腫病人可給予小劑量的甲狀腺素，抑制垂體前葉TSH分泌，緩解甲狀腺的增生和腫大，3060mg bid 36 month 為一療程 3、有以下情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)行甲狀腺大部切除術(shù)：1.因氣管食管喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者2.胸骨后甲狀腺腫3.巨大甲狀腺腫影響生活和

2、工作者4.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)者5.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者6.胸骨后疼痛2、基礎(chǔ)代謝率=（脈率+脈壓）111（脈壓?jiǎn)挝粸閙mHg）3、甲狀腺外科治療 手術(shù)指征：1. 繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤2. 中度以上的原發(fā)性甲亢3. 腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢4. 抗甲狀腺藥物或碘131治療后復(fù)發(fā)者或堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥有困難者。此外，妊娠可能加重甲亢，因此，妊娠早中期甲亢的病人應(yīng)考慮手術(shù)治療手術(shù)禁忌癥：1. 青少年患者2. 癥狀較輕者3. 老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能手術(shù)者術(shù)前藥物準(zhǔn)備：1.用硫脲類藥物，降低甲狀腺素合成，并抑制淋巴細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體從而控制甲亢，然后服用碘劑2周，

3、再進(jìn)行手術(shù)。由于硫脲類藥物（卡比馬唑etc）可使甲狀腺充血腫大，手術(shù)時(shí)易出血，因此，服用硫脲類藥物后再服用碘劑兩周，等待甲狀腺變小變硬再手術(shù)2.開始即使用碘劑，23周以后癥狀平穩(wěn)（情緒穩(wěn)定，睡眠良好，體重增加，脈率小于90次/min 基礎(chǔ)代謝率在+20%以下）即可進(jìn)行手術(shù)。也可能有病人單服碘劑癥狀減輕不明顯，此時(shí)應(yīng)加服硫氧嘧啶類藥物待癥狀減輕后再單服碘劑2周 再進(jìn)行手術(shù)碘劑的作用：抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白分解，從而抑制甲狀腺素釋放。還減少甲狀腺血流量，腺體充血減少，從而縮小變硬。術(shù)后主要并發(fā)癥：1.術(shù)后呼吸困難和窒息 2.喉返神經(jīng)損傷 3.喉上神經(jīng)損傷4手足抽搐 5甲狀腺危象4、甲狀腺

4、危象的治療：1.腎上腺素能阻滯劑：利血平12mg 肌注 48h后危象減輕or 胍乙啶1020mg 口服 12h后起效 or 普萘洛爾5mg加5%10%葡萄糖溶液 500ml 靜注 2.碘劑 口服復(fù)方碘化鉀 首次35ml 緊急時(shí) 10%碘化鉀510ml 10%葡萄糖500ml靜注 3.氫化可的松 200400mg/d 分次靜注 4.鎮(zhèn)靜劑 苯巴比妥鈉100mg per68h 5.降溫 退熱劑 冬眠藥物 物理降溫.6.靜脈輸出大量葡萄糖溶液補(bǔ)充能量，吸氧 7.有心力衰竭者，加用洋地黃制劑5、甲狀腺腺瘤:是最常見(jiàn)的甲狀腺良性腫瘤，濾泡腺瘤多見(jiàn)，周圍有完整的包膜6、甲狀腺癌:是最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤。

5、起源于濾泡上皮細(xì)胞 按病理分型可分為：乳頭狀癌 濾泡狀腺癌 未分化癌 髓樣癌（來(lái)源于濾泡旁降鈣素分泌細(xì)胞Ccell）7、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的診斷：1血鈣（首要指標(biāo)）normal 2.252.75mmol/L 亢進(jìn)大于3.0mmol/L 2血磷小于0.060.97mmol/L 3甲狀旁腺激素PTH 升高 4 尿中cAMP （環(huán)腺苷酸）在原發(fā)性時(shí)升高【乳房疾病】1、 乳房的淋巴網(wǎng)豐富，淋巴液有四個(gè)途徑輸出：乳房大部分淋巴液經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管流至腋窩淋巴結(jié)，再流向鎖骨下淋巴結(jié)。部分乳房上部淋巴液可流向胸大、小肌間淋巴結(jié)，直接到達(dá)鎖骨下淋巴結(jié)。通過(guò)鎖骨下淋巴結(jié)后，淋巴液繼續(xù)流向鎖骨上淋巴結(jié)。部分

6、乳房?jī)?nèi)側(cè)的淋巴液通過(guò)肋間淋巴管流向胸骨旁淋巴結(jié)（在第1、2、3肋間比較恒定存在，沿胸廓內(nèi)血管分布）。兩側(cè)乳房間皮下有交通淋巴管，一側(cè)乳房的淋巴液可流向另一側(cè)。乳房深部淋巴網(wǎng)可言腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶通向肝。2、 急性乳腺炎病因：乳汁淤積 細(xì)菌入侵治療：消除感染，排空乳汁，早期蜂窩組織炎不宜手術(shù)。手術(shù)為避免損傷乳管形成乳漏應(yīng)放射狀切開。若形成乳暈下膿腫，及時(shí)切開引流，弧形切口3、 乳房纖維腺瘤:好發(fā)于乳房外上象限，75%單發(fā)，少數(shù)亦多發(fā)4、 乳腺癌臨床表現(xiàn)：早期為無(wú)痛單發(fā)小腫塊，質(zhì)硬表面不光滑，與周圍組織分界不明顯， 不易被推動(dòng)，腫瘤長(zhǎng)大可引起局部隆起，累及cooper韌帶呈“酒窩征”5、 乳腺癌

7、分期法（國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)建議）T原發(fā)位癌 M區(qū)域淋巴結(jié) M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6、 乳腺癌手術(shù)治療：乳腺癌根治術(shù) 乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù) 乳腺癌改良根治術(shù) 全乳房切除術(shù) 保留乳房的乳腺癌切除術(shù)【胸部損傷】1、急診開胸探查指征：1. 胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血 2. 心臟大血管損傷 3. 嚴(yán)重肺裂傷或氣管支氣管損傷 4. 食管破裂 5. 胸肌損傷 6. 胸壁大塊缺損 7. 胸內(nèi)存留較大異物2、肋骨骨折處理原則：鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、防治并發(fā)癥3、氣胸：胸膜內(nèi)積氣稱為氣胸。分為：閉合性氣胸 開放性氣胸 張力性氣胸4、閉式胸腔引流術(shù)適應(yīng)證為：1中、大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸 2 胸腔穿刺術(shù)治療下肺無(wú)法復(fù)張者 3

8、 需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸 4拔除引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者 5 剖胸手術(shù)5、提示存在進(jìn)行性血胸的征象：1. 持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍然不足 2. 閉式胸腔引流量每小時(shí)超過(guò)200ml持續(xù)3h以上 3. 血紅蛋白量紅細(xì)胞計(jì)數(shù)紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和外周血相近，切迅速凝固7、 感染性血胸：1畏寒高熱等感染的全身表現(xiàn) 2抽出胸腔積血1ml加5ml蒸餾水無(wú)感染呈淡紅透明狀，若出現(xiàn)渾濁或絮狀提示感染 3無(wú)感染時(shí)胸腔血紅細(xì)胞白細(xì)胞計(jì)數(shù)應(yīng)該和外周血相似500比1感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加比例達(dá)100比1即可確定感染性血胸4積血涂片 細(xì)菌培養(yǎng)有助于診斷【胸壁

9、疾病】1、胸壁結(jié)核：是繼發(fā)于肺或胸膜結(jié)核感染的肋骨、胸骨、胸骨壁軟組織結(jié)核病變。多表現(xiàn)為結(jié)核性寒性膿腫或慢性胸壁竇道。2、寒性膿腫：胸壁結(jié)核多數(shù)病人除有局部不紅不熱無(wú)痛的膿腫意外幾乎無(wú)癥狀，稱為寒性膿腫【膿胸】1、膿胸的致病菌多來(lái)自肺內(nèi)感染灶2、急性膿胸的治療原則：1根據(jù)致病菌對(duì)藥物的敏感性，選用有效抗生素 2徹底排凈膿液，使肺早日康復(fù) 3控制員發(fā)感染，全身支持治療如補(bǔ)充水電解質(zhì)維生素，排凈膿液，及早反復(fù)的胸腔穿刺抽膿并向胸膜腔注射抗生素3、慢性膿胸：胸膜壁增厚的纖維板使肋骨聚攏肋間隙變窄，胸廓塌陷，膿腔壁收縮使縱膈向患側(cè)移位，嚴(yán)重影響呼吸功能，可產(chǎn)生杵狀指【肺部疾病 食管疾病】1、臨床上最常

10、見(jiàn)肺癌：鱗狀細(xì)胞癌 小細(xì)胞癌 腺癌（發(fā)病率僅次于鱗癌） 大細(xì)胞癌2、淋巴轉(zhuǎn)移是最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑小細(xì)胞癌對(duì)放療敏感較高，鱗癌次之3、食管癌臨床表現(xiàn)：早期癥狀不明顯。中晚期食管癌進(jìn)行性咽下困難。持續(xù)性胸痛或背痛表示為晚期癥狀，癌已侵犯食管外組織。若癌腫侵犯頸交感神經(jīng)節(jié)可產(chǎn)生horner綜合癥【腹外疝】1、疝：體內(nèi)某個(gè)臟器或組織離開其正常的解剖部位，通過(guò)先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一個(gè)部位稱為疝。腹外疝是由腹腔內(nèi)的臟器或組織連同腹膜壁層經(jīng)腹膜薄弱點(diǎn)或孔隙向體表突出所致。2、臨床類型：易復(fù)性 難復(fù)性（這種疝的內(nèi)容物多是大網(wǎng)膜） 嵌頓性 絞窄性3、疝的內(nèi)容物：進(jìn)入疝囊的腹腔內(nèi)臟器，以小腸多見(jiàn)

11、，大網(wǎng)膜次之4、斜疝是最多見(jiàn)的腹外疝5、腹股溝管解剖：前壁：皮膚皮下組織和腹外斜肌腱膜但外側(cè)三分之一部分尚有腹內(nèi)斜肌覆蓋 后壁：腹橫筋膜和腹膜內(nèi)測(cè)三分之一尚有腹股溝鐮 上壁：腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣 下壁：股骨溝韌帶和腔隙韌帶。女性腹股溝管內(nèi)有子宮圓韌帶通過(guò)，男性則有精索通過(guò)。6、直疝三角：外側(cè)邊是腹壁下動(dòng)脈，內(nèi)側(cè)變?yōu)楦怪奔⊥鈧?cè)緣底邊為腹股溝韌帶臨床表現(xiàn)：腹股溝區(qū)有一突出的腫塊7、腹股溝直疝常見(jiàn)于年老體弱者，主要臨床表現(xiàn)是病人直立時(shí)腹股溝內(nèi)側(cè)端恥骨結(jié)節(jié)上方出現(xiàn)一半球形腫塊，并不伴有疼痛或其他癥狀8、斜疝和直疝的鑒別斜疝直疝年齡多見(jiàn)于兒童及青壯年多見(jiàn)于老年突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊由直疝

12、三角突出，不進(jìn)陰囊疝塊外形橢圓或梨形，上部蒂柄狀半球形，基地較寬回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會(huì)較多較少9、腹股溝疝的分型（四型）：一型：疝塊缺損直徑小于1.5cm 約一指尖 疝環(huán)周圍腹橫筋膜有張力，腹股溝管后壁完整二型：疝環(huán)缺損直徑1.53.0cm約兩指尖 疝環(huán)周圍腹橫筋膜存在、但薄且張力低，腹股溝管后壁已經(jīng)不完整三型：疝環(huán)缺損直徑大于3cm大于兩指 疝環(huán)周圍腹橫筋膜薄而無(wú)張力或已萎縮，腹股溝管后壁缺損四型：復(fù)發(fā)疝10、腹股溝疝與急性腸梗阻鑒別診斷：腸管被嵌頓的

13、疝可伴發(fā)急性腸梗阻，但不應(yīng)僅滿足于腸梗阻的診斷而忽略疝的存在。尤其是病人比較肥胖或疝塊較小時(shí)，已發(fā)生此類問(wèn)題導(dǎo)致治療錯(cuò)誤11、腹股溝疝的治療（一）非手術(shù)治療1 歲以下嬰幼兒，可用棉線束帶或繃帶壓住腹股溝管深環(huán)，防止疝塊突出。 年老體弱或伴有其它嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)者，可用醫(yī)用疝帶一端的軟壓墊對(duì)著疝環(huán)頂住，阻止疝塊突出。 （二）傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù) 1. 疝囊高位結(jié)扎術(shù) 2. 加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管前壁的方法 (Ferguson法) 3. 加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管后壁的方法（三）無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（四）經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)12、股疝易嵌頓【腹部損傷】1、下列情況提示腹內(nèi)臟器損傷：1.早期出現(xiàn)休克征象者（尤其是出血性休克）

14、2.有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者3.有明顯腹膜刺激征4.有氣腹表現(xiàn)者5.腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音6.有便血、嘔吐或者尿血者7.直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感或者指套染血者2、常見(jiàn)受損內(nèi)臟在開放性損傷中依次是肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管等。閉合性損傷中依次是脾、腎、小腸、肝、腸系膜等。3、臨床表現(xiàn)：?jiǎn)渭冃愿贡趽p傷癥狀和體征較輕，可表現(xiàn)為受傷部位疼痛，局限性腹壁腫脹、壓痛。或有時(shí)可見(jiàn)皮下瘀斑。嚴(yán)重者主要是腹腔內(nèi)出血和腹膜炎(肝脾胰腎等實(shí)質(zhì)大器官和大血管損傷主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)腹膜后出血，包括面色蒼白，脈率加快，嚴(yán)重時(shí)脈搏微弱，血壓不穩(wěn)甚至休克。但疼痛持續(xù)但不劇烈，腹膜刺激征不明顯，但肝

15、膽胰有損傷，消化液刺激腹膜會(huì)引起腹膜刺激征。肩部放射痛提示肝脾損傷。移動(dòng)濁音是內(nèi)出血的證據(jù)，但已經(jīng)是晚期體征。腎損傷出現(xiàn)血尿。胃腸道膽道膀胱等空腔臟器破裂臨床表現(xiàn)是彌漫性腹膜炎。通常是胃液膽汁胰液刺激最強(qiáng)，腸液次之，血液最輕。）4、剖腹探查指征：1.腹痛腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者 2.腸蠕動(dòng)音減弱消失 出現(xiàn)明顯腹脹者 3.全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增加、體溫白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升者 4.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降 5.血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者 6.胃腸道出血者 7.積極救治休克而情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者5、（了解）脾破裂分級(jí)：一級(jí):脾被摸下破裂或被摸及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見(jiàn)脾裂傷長(zhǎng)度小

16、于等于5.0cm深度小于等于1.0cm；二級(jí)：脾裂傷總長(zhǎng)度大于5cm深度大于1cm，但脾門未累及，或脾段血管受累；三級(jí)：脾裂傷及脾門部分或脾部分離段，或脾葉血管受損；四級(jí)：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損6、（了解）肝破裂分級(jí)：一級(jí)，破裂傷深度不超過(guò)3cm；二級(jí)，傷及肝門靜脈肝動(dòng)脈肝膽管的23級(jí)分支；三級(jí)或中央?yún)^(qū)傷，傷及肝門靜脈、肝動(dòng)脈、膽總管或其一級(jí)分支合并創(chuàng)傷【急性化膿性腹膜炎】1、急性彌漫性腹膜炎可分為原發(fā)性和繼發(fā)性2、致病菌：繼發(fā)性腹膜炎致病菌多為大腸桿菌 原發(fā)性腹膜炎致病菌多為溶血性鏈球菌肺炎雙球菌或大腸桿菌3、細(xì)菌進(jìn)入腹腔的途徑一般是：血行散播 上行性感染 直接擴(kuò)散 透壁性感染

17、4、臨床表現(xiàn)：1.腹痛：最主要，疼痛劇烈，持續(xù)。深呼吸，咳嗽轉(zhuǎn)身加劇。2.惡心 嘔吐3.體溫開始正常 然后升高脈搏逐漸加快4.感染中毒癥狀5.腹部體征：腹脹 腹式呼吸減弱或消失。腹部壓痛腹肌緊張反跳痛是腹膜炎的標(biāo)示性體征。尤其以原發(fā)病灶所在部位最為明顯。腹脹加重是病情惡化的一項(xiàng)重要標(biāo)志5、放腹腔引流管的指征：1壞死灶未能徹底清除或有大量壞死組織無(wú)法清除2為預(yù)防胃腸道穿孔修補(bǔ)等術(shù)后發(fā)生滲漏3手術(shù)部位有較多滲液或滲血4已形成局限性膿腫【胃十二指腸疾病】1、（了解）胃十二指腸潰瘍的臨床特點(diǎn)：胃潰瘍發(fā)病年齡平均比十二指腸潰瘍高1520年，發(fā)病高峰在4060歲。胃潰瘍病人的基礎(chǔ)胃酸分泌平均為1.2mmo

18、l/h低于十二指腸潰瘍病人的4.0mmol/h。5%胃潰瘍可發(fā)生惡變，十二指腸潰瘍很少惡變。胃潰瘍病灶比十二指腸潰瘍病灶大，內(nèi)科治療反應(yīng)差。2、胃潰瘍的手術(shù)指征：1.包括抗HP措施在內(nèi)的嚴(yán)格內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍，如潰瘍不愈合或短期內(nèi)復(fù)發(fā)2發(fā)生潰瘍出血、瘢痕性幽門梗阻、潰瘍穿孔及潰瘍穿透至胃壁外者 3潰瘍巨大（直徑大于2.5cm）或高胃潰瘍4胃十二指腸復(fù)合型潰瘍 5潰瘍不能除外惡變或已經(jīng)惡變者3、穿孔部位：90%的十二指腸潰瘍穿孔發(fā)生在球部前壁，而胃潰瘍穿孔60%發(fā)生在胃小彎。胃十二指腸潰瘍出血是上消化道大出血中最常見(jiàn)的原因。十二指腸潰瘍通常位于球部后壁（侵蝕胃十二指腸動(dòng)脈或胰十二指腸上動(dòng)脈

19、及其分支），胃潰瘍大出血多發(fā)生在胃小彎（出血源自胃左、右動(dòng)脈及其分支）4、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻臨床表現(xiàn)：嘔吐物含大量宿食有腐敗酸臭味，但不含膽汁 外科治療術(shù)前準(zhǔn)備：禁食、留置鼻胃管以溫生理鹽水洗胃直至洗出液澄清。5、胃十二指腸手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥：早期并發(fā)癥：1) 術(shù)后胃出血 2) 胃排空障礙 3) 胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺 4) 十二指腸殘端破裂 5) 術(shù)后梗阻遠(yuǎn)期并發(fā)癥：1) 堿性反流性胃炎 2) 傾倒綜合征3) 潰瘍復(fù)發(fā) 4) 營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥 5) 迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉 6) 殘胃癌6、胃癌大體分型：早期胃癌 進(jìn)展期胃癌：Borrmann分型法：一型（結(jié)節(jié)型）邊界清楚突入胃腔的塊狀

20、癌灶 二型（潰瘍局限型）邊界清楚并略微隆起的潰瘍狀癌灶 三型（潰瘍浸潤(rùn)型）邊界模糊不清的浸潤(rùn)性潰瘍狀癌灶 四型（彌漫浸潤(rùn)型）癌腫沿胃壁各層全周性浸潤(rùn)生長(zhǎng)導(dǎo)致邊界不清7、胃癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移：直接浸潤(rùn) 血行轉(zhuǎn)移 腹膜種植轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移：是胃癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑，引流胃的區(qū)域淋巴結(jié)有十六組可分為三站【小腸疾病】1、腸結(jié)核是結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染。2、潰瘍性腸結(jié)核多發(fā)生在末端回腸，病程發(fā)展后易造成場(chǎng)館的環(huán)形瘢痕狹窄。3、腸結(jié)核臨床表現(xiàn)：病人常有體弱、消瘦、午后低熱、盜汗、食欲不振等結(jié)核病癥狀。潰瘍性結(jié)核的主要癥狀為慢性腹部隱痛或痙攣性絞痛，以右下腹及臍周為著，進(jìn)食后加重，排便后減輕。腹瀉便稀多

21、見(jiàn)，偶有以便秘為主或腹瀉便秘交替出現(xiàn)，除非病變侵犯結(jié)腸，否則一般不帶粘液和膿血。腹部檢查右下腹有輕度疼痛，腸鳴音活躍。當(dāng)病變發(fā)展成腸管環(huán)形瘢痕狹窄或?yàn)樵錾湍c結(jié)核時(shí)，則主要表現(xiàn)為低位部分腸梗阻癥狀。腹部檢查可于右下腹捫及固定的腫塊，輕度壓痛。 發(fā)生腸穿孔是常形成腹腔局限膿腫，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛加重和腹部出現(xiàn)明顯壓痛和腫塊。膿腫穿破腹壁便形成腸外瘺。4、腸結(jié)核手術(shù)治療的適應(yīng)證：并發(fā)腸梗阻，急性腸穿孔，慢性腸穿孔形成局限性膿腫或腸外瘺，不能控制的腸道大出血5、腸梗阻：腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行，順利通過(guò)腸道，稱為腸梗阻。根據(jù)發(fā)生原因可分為三類：機(jī)械性腸梗阻（最常見(jiàn)）動(dòng)力性腸梗阻 血運(yùn)性腸梗阻6、腸梗阻病理

22、病生變化：?jiǎn)渭冃詸C(jī)械性腸梗阻：梗阻以上的腸蠕動(dòng)增加，克服腸內(nèi)容物通過(guò)障礙。梗阻部位越低時(shí)間越長(zhǎng)膨脹越明顯。梗阻以下腸管癟陷空虛或僅存少量糞便。擴(kuò)張與癟陷交接處即為梗阻部位。急性完全性腸梗阻腸管迅速膨脹腸壁變薄，腸腔內(nèi)壓力升高，一定程度下腸壁血運(yùn)障礙，靜脈回流受阻，腸壁充血水腫增厚，暗紅色。然后由于組織缺氧毛細(xì)血管通透性增加繼而血運(yùn)受阻，血栓形成，腸壁失活，腸管變成紫黑色。繼而可出現(xiàn)糞臭滲出物，最后腸管可因缺血壞死潰破穿孔。 病生改變：體液?jiǎn)适В焊呶荒c梗阻堿中毒 低位腸梗阻酸中毒 感染和中毒 休克和多器官功能障礙7、腸梗阻臨床表現(xiàn)：共同表現(xiàn)：腹痛、嘔吐、腹脹、停止自肛門排氣排便8、以下表現(xiàn)提示絞

23、榨性腸梗阻的可能：1. 腹痛發(fā)作急驟，起始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛。腸鳴音可不亢進(jìn)。有時(shí)出現(xiàn)腰背疼痛，嘔吐出現(xiàn)早。劇烈而頻繁。2. 病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不顯著 3. 明顯腹膜刺激征，體溫上升，脈率增加白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加 4. 腹脹不對(duì)稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊（脹大的腸袢）5. 嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體 6. 經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀體征無(wú)明顯改善 7. 腹部X線檢查見(jiàn)孤立突出腸袢，不因時(shí)間而改變位置，或有假腫瘤狀陰影，或腸間隙增寬，提示腹腔積液9、腸管無(wú)生機(jī)表現(xiàn)：1.腸壁黑色并塌陷 2.腸壁失去張

24、力及蠕動(dòng)能力，腸管呈麻痹擴(kuò)大對(duì)刺激無(wú)收縮反應(yīng) 3.腸系膜終末小動(dòng)脈無(wú)撥動(dòng)10、腸套疊的三大典型癥狀：腹痛 血便 腹部腫塊【闌尾疾病】1、急性闌尾炎發(fā)病開始時(shí)表現(xiàn)為臍周的牽涉痛屬內(nèi)臟性疼痛2、臨床病理分型：急性單純性闌尾炎 急性化膿性闌尾炎 壞疽性及穿孔性闌尾炎 闌尾周圍膿腫3、急性闌尾炎癥狀：腹痛：始于上腹逐漸移向臍部最后轉(zhuǎn)移并局限于右下腹 胃腸道癥狀早期厭食、惡心、嘔吐，有時(shí)可出現(xiàn)腹瀉 全身癥狀：早期乏力，炎癥重時(shí)出現(xiàn)心率加快 發(fā)熱體征：1.右下腹疼痛，壓痛點(diǎn)固定 2.腹膜刺激征：反跳痛Bulmberg征 腹肌緊張 腸鳴音減弱或消失 3.右下腹包塊 4.輔助檢查的其他體征：a.結(jié)腸充氣實(shí)驗(yàn)R

25、ovsing征：病人仰臥位，右手壓迫左下腹，左手?jǐn)D壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)氣體可轉(zhuǎn)移至盲腸和闌尾引起右下腹疼痛即為陽(yáng)性 b.腰大肌試驗(yàn)psoas征 c.閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)obturator征 d.經(jīng)肛門直腸指檢3、闌尾炎手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥：急性闌尾炎的并發(fā)癥：腹腔膿腫 內(nèi)外瘺的形成 化膿性門靜脈炎闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥：出血 切口感染 粘連性腸梗阻 闌尾殘株炎 糞瘺【結(jié)、直腸與肛管疾病】1、齒狀線是直腸和肛管的交界線，齒狀線上下的血管、神經(jīng)及淋巴來(lái)源都不同，是重要的解剖標(biāo)志2、經(jīng)肛直腸指診可發(fā)現(xiàn)以下一些常見(jiàn)病變：1痔 2肛瘺 3直腸息肉 4肛管直腸癌3、直腸指診還可發(fā)現(xiàn)直腸肛管以外的一些常見(jiàn)疾病，如前列腺炎、盆腔

26、膿腫、急性附件炎、骶前膿腫等4、乙狀結(jié)腸是腸扭轉(zhuǎn)最常見(jiàn)的發(fā)生部位5、結(jié)腸癌的病理與分型：腺癌（大多數(shù)）粘液癌 未分化癌腫塊型 浸潤(rùn)型 潰瘍型6、結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)：1.排便習(xí)慣與糞便性狀的改變 最早出現(xiàn)的癥狀，多表現(xiàn)為排便次數(shù)的增加、腹瀉、便秘、糞便中帶血、膿或粘液。 2.腹痛 3.腹部腫塊4.腸梗阻癥狀：腹脹 便秘 腹部脹痛或陣發(fā)性絞痛 5全身癥狀：貧血消瘦乏力.癌腫的病理分型和部位不同臨床表現(xiàn)也有所區(qū)別。右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)，左側(cè)結(jié)腸癌是以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀顯著7、直腸癌的三個(gè)流行病學(xué)特點(diǎn)：1直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)生率高約為1.5/1，然而最近結(jié)腸癌發(fā)病率升高，

27、比例近似1:12低位直腸癌所占比例高，約占直腸癌的60%75%絕大多數(shù)癌腫可在直腸指診觸及 3青年人（小于三十歲）直腸癌比例高約為10%15%8、直腸癌的大體分型：潰瘍型 腫塊型 浸潤(rùn)型癌9、直腸癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移：直接浸潤(rùn) 淋巴轉(zhuǎn)移（最主要的擴(kuò)散途徑）血行轉(zhuǎn)移10、直腸癌的臨床表現(xiàn)：1直腸刺激癥狀 2腸腔狹窄癥狀 3癌腫破潰感染癥狀11、直腸癌的治療：手術(shù)治療：手術(shù)方式的選擇根據(jù)癌腫所在部位、大小、活動(dòng)度、細(xì)胞分化程度以及術(shù)前排便控制能力等因素綜合判斷。直腸癌向遠(yuǎn)端腸壁浸潤(rùn)的范圍較結(jié)腸癌小，只有不到3%的直腸癌向遠(yuǎn)端浸潤(rùn)超過(guò)2cm 1.局部切除術(shù) 2.腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)Miles手術(shù)：原則上

28、適用于腹膜反折以下的直腸癌 3.經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)Dixon 手術(shù)：是目前應(yīng)用最多的直腸癌根治術(shù)，適用于距齒狀線5cm以上的直腸癌 4.經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù) Hartmann手術(shù)：適用于因全身一般情況很差，不能耐受miles手術(shù)或急性梗阻不宜行dixon手術(shù)的直腸癌病人12、絕大多數(shù)直腸肛管周圍膿腫是由肛腺感染引起的13內(nèi)痔的分度：一度：便時(shí)帶血、滴血或噴射狀出血，便后出血可自行停止無(wú)痔脫出 二度: 常有便血，排便時(shí)有痔脫出，便后自行還納 三度: 偶有便血 排便或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)，痔脫出，需用手還納四度: 偶有便血，痔脫出不能還納或還納后又脫出【肝疾病】1、細(xì)菌性肝膿腫

29、細(xì)菌侵入肝的途徑（1）膽道（2）肝動(dòng)脈（3）門靜脈（4）肝毗鄰感染病灶的細(xì)菌可循淋巴系統(tǒng)侵入（5）開放性肝損傷，直接經(jīng)傷口侵入肝2、原發(fā)性肝癌的大體病理形態(tài)分型（1）結(jié)節(jié)型（2）巨塊型（3）彌漫型3、原發(fā)性肝癌極易侵犯門靜脈分支，癌栓經(jīng)門靜脈系統(tǒng)形成肝內(nèi)播散，甚至阻塞門靜脈主干引起門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)；肝外血行轉(zhuǎn)移最多見(jiàn)于肺，其次為骨、腦等。淋巴轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最多，其次為胰周、腹膜后、主動(dòng)脈旁及鎖骨上淋巴結(jié)。此外，向橫膈及附近臟器直接蔓延和腹腔種植性轉(zhuǎn)移也不少見(jiàn)4、原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)早期缺乏典型癥狀，常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為（1）肝區(qū)疼痛（2）全身和消化道癥狀（3）肝腫大5、原發(fā)性肝癌的診斷肝癌血清標(biāo)

30、志物檢測(cè)：血清甲胎蛋白（AFP）測(cè)定【門靜脈高壓癥】1、門靜脈系與腔靜脈系之間的四個(gè)交通支（1）胃底、食管下段交通支（2）直腸下端、肛管交通支（3）前腹壁交通支（4）腹膜后交通支2、門靜脈高壓癥形成后的病理變化（1）脾腫大、脾功能亢進(jìn)（2）交通支擴(kuò)張（3）腹水【膽道疾病】1、膽囊三角（Calot三角）：膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)2、膽囊的生理功能：（1）濃縮儲(chǔ)存膽汁（2）排出膽汁（3）分泌功能3、先天性膽管擴(kuò)張癥的病理分型（1）I型：囊性擴(kuò)張（2）II型：憩室樣擴(kuò)張（3）III型：膽總管開口部囊性脫垂（4）IV型：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張（5）V型：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（Caroli?。?、先天性膽管

31、擴(kuò)張癥的臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)：（1）腹痛 （2）腹部包塊 （3）黃疸 三聯(lián)征5、膽石分類（1）膽固醇結(jié)石：80%位于膽囊內(nèi)（2）膽色素結(jié)石 黑色膽色素結(jié)石、棕色膽色素結(jié)石（3）混合性結(jié)石：膽紅素、膽固醇、鈣鹽等成分6、膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)（1）膽絞痛：疼痛位于右上腹或上腹部。陣發(fā)性或持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩胛部、背部放射（2）上腹隱痛（3）膽囊積液（4）其他:極少引起黃疸，較輕膽總管結(jié)石膽源性胰腺炎膽石性腸梗阻膽囊癌（5）Mirizzi綜合征7、膽囊結(jié)石手術(shù)治療指征（1）結(jié)石直徑3cm（2）合并需要開腹的手術(shù)（3）伴有膽囊息肉1cm（4）膽囊壁增厚（5）膽囊壁鈣化或瓷性膽囊（6）兒童膽囊結(jié)石（

32、7）合并糖尿?。?）有心肺功能障礙（9）邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)的地區(qū)、野外工作人員（10）發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上8、行膽囊切除時(shí)，有下列情況應(yīng)同時(shí)行膽總管探查術(shù)（1）術(shù)前病史、臨床表現(xiàn)或影像檢查證實(shí)或高度懷疑膽總管有梗阻：膽總管結(jié)石、胰腺炎（2）術(shù)中證實(shí)膽總管有病變：術(shù)中膽道造影證實(shí)或捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲、腫塊（3）膽囊結(jié)石小，可能通過(guò)膽囊管進(jìn)入膽總管9、肝外膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)一般平時(shí)無(wú)癥狀或僅有上腹不適，當(dāng)結(jié)石造成膽管梗阻時(shí)可出現(xiàn)腹痛、黃疸。如繼發(fā)膽管炎時(shí)，可有較典型的Charcot三聯(lián)征：（1）腹痛（2）高熱寒戰(zhàn)（3）黃疸10、急性梗阻性化膿性膽管炎致病菌：主要是革蘭陰性細(xì)菌，其中以大腸桿菌、

33、克雷伯菌最常見(jiàn)急性阻塞性化膿性膽管炎病因：最常見(jiàn)的是肝內(nèi)膽管結(jié)石，其次是膽道寄生蟲和膽管狹窄11、急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床表現(xiàn)：Reynolds五聯(lián)征（1）急性膽管炎的Charcot三聯(lián)征：腹痛 高熱寒戰(zhàn) 黃疸（2）休克（3）神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)12、急性梗阻性化膿性膽管炎的治療原則：立即解除膽道梗阻并引流（1）非手術(shù)治療（2）緊急膽管減壓引流:膽總管切開減壓、T管引流ENBDPTCD13、膽道蛔蟲病的臨床表現(xiàn)其特點(diǎn)是劇烈的腹痛與較輕的腹部體征不相稱，所謂“癥征不符”常突發(fā)劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛14、膽道疾病常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥（1）膽囊穿孔（2）膽道出血（3）膽管炎性狹窄（4）膽源性肝膿腫（5）膽源性胰腺炎15、膽囊腺瘤是膽囊常見(jiàn)的良性腫瘤16、膽囊癌Nevin分期（1）I期：粘膜內(nèi)原位癌（2）II期：侵犯粘膜和肌層（3）III期：侵犯膽囊壁全層（4）IV期：侵犯膽囊壁全層及周圍淋巴結(jié)（5）V期：侵犯或轉(zhuǎn)移至肝及其他臟器胰腺疾病1、急性胰腺炎致病危險(xiǎn)因素：國(guó)內(nèi)以膽道疾病為主，西方以飲酒過(guò)量為主（1）膽道疾病（2）過(guò)量飲酒（3）十二指腸液反流（4）創(chuàng)傷因素（5）胰腺血循環(huán)障礙（6）其他因素2、急性胰腺炎的臨床