保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)聯(lián)合Ⅰ期假體植入與傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)的臨床療效對(duì)比

1、保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)聯(lián)合 i期假體植入與傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)的臨床療效對(duì)比王藍(lán)蔭王京華建芬張研吉林大學(xué)第二ib摘要：目的對(duì)比分析保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)聯(lián)合i期假體植入與傳統(tǒng)乳腺 癌改良根治術(shù)的臨床療效。方法收集吉林大學(xué)第二醫(yī)院2009年12月-2015年12 月確診為早期原發(fā)性乳腺癌行保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)聯(lián)合i期假體 植入的患者60例為觀察組，并選取同期行傳統(tǒng)的乳腺癌改良根治術(shù)的80例患者 為對(duì)照組。對(duì)比觀察兩組患者的術(shù)后效果。結(jié)果兩組患者術(shù)后拔管時(shí)間、切口 恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p0.05）。觀察組術(shù)后滿意率 93. 33%明顯高于對(duì)照組的43.

2、75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0. 05）。兩組不良事 件發(fā)生率（5. 00%與6.25%）、局部復(fù)發(fā)率（3. 33%與3. 75%）及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率 （0.00%與1.25%）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。結(jié)論保留乳頭乳暈的乳腺 癌改良根治術(shù)聯(lián)合i期假體植入治療早期乳腺癌安全、可行，且美容效果好，患 者滿意度高。關(guān)鍵詞：乳腺惡性腫痛;假體植入;改良根治術(shù);作者簡(jiǎn)介：張研，e-mail: 1552863244qq. com乳腺癌是45飛5歲的中國(guó)女性死亡的主要疾病，其發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升的趨 勢(shì)。隨著社會(huì)關(guān)注程度及診療技術(shù)的提高，乳腺癌的發(fā)現(xiàn)也越來越早。乳腺癌的 早期發(fā)現(xiàn)，為一部

3、分女性提供了保留乳房基木外形、提升生存質(zhì)量、提高抗腫瘤 的信心及能力的機(jī)會(huì)。如何在保證乳腺癌治療效果的同吋，滿足女性對(duì)形體完整 及美的追求，值得每一位臨床工作者為之努力。因此，本研宂對(duì)比了應(yīng)用于臨床 的保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)聯(lián)合i期假體植入與傳統(tǒng)乳腺癌改良根治 術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1.1 一般資料選取吉林大學(xué)第二眹院2009年12 j1-2015年12 b間確診為早期原發(fā)性乳腺癌 的患者140例，患者均為女性;年齡3151歲，平均（42.79±11. 12）歲。其中 80例患者行傳統(tǒng)的乳腺癌改良根治術(shù)為對(duì)照組，60例患者行保留乳頭乳暈的乳 腺癌改良根治術(shù)聯(lián)合

4、i期假體植入為觀察組，所有患者術(shù)前給予充分溝通，并 簽署手術(shù)知情同意書。觀察組患者的手術(shù)指征：（1）無乳頭、乳暈、乳房皮膚病 變損傷；（2）臨床分期處于0期、i期、ila期者；（3）體格檢查未檢出淋巴結(jié) 腫大情況；（4）影像學(xué)檢查腫瘤直徑彡3 cm; （5）腫瘤未處于乳房中央?yún)^(qū)域；（6） 排除自身免疫性疾病；（7）排除機(jī)體重要器官（心、腦、腎等）嚴(yán)重病變者；（8） 排除糖鉍病患者；（9）患者本人對(duì)保留乳房完整性具有強(qiáng)烈意愿。兩組患者一般 資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05），具有可比性。1.2手術(shù)方法觀察組患者采用保留乳頭乳暈（nac）的乳腺癌改良根治術(shù)（auchincloss術(shù)式）

5、 聯(lián)合i期假體植入。麻醉生效后，患者取仰臥位，雙上肢外展90°，術(shù)區(qū)常規(guī) 消毒鋪單。取乳房外側(cè)緣不皺襞弧形手術(shù)切門，電刀皮不游離皮瓣，皮瓣剝離厚 度為0.30. 5 cm;游離邊界內(nèi)至胸骨緣，外至背闊肌前緣，上至鎖骨下緣，下至 第6肋水平;游離至乳頭乳暈區(qū)時(shí)，在不損傷表面皮膚外觀情況下銳性分離乳頭 內(nèi)及乳暈區(qū)的所有乳管及皮下組織，清潔創(chuàng)面并止血;根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)，術(shù)中取乳 頭乳暈復(fù)合體下方基底組織做術(shù)中快速病理學(xué)檢査，在保證術(shù)中取樣快速病理 學(xué)檢查癌細(xì)胞浸潤(rùn)為陰性的情況下保留乳尖乳暈復(fù)合體;若有癌細(xì)胞浸潤(rùn)，則改 行乳腺癌改良根治術(shù)。術(shù)中常規(guī)行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，若術(shù)中快速病理回報(bào)前哨 淋巴

6、結(jié)陰性，則保留腋窩；若回報(bào)陽性，則行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。行保留nac的 乳腺癌改良根治術(shù)后，釆用生理鹽水沖洗創(chuàng)面;更換完手術(shù)衣及器械后，行i期 假體植入術(shù)。鈍性分離胸人肌及胸小肌間隙，將碘伏稀釋液浸泡過的假體，檢查 無破漏的情況下，植入此間隙（假體大小術(shù)前根據(jù)患者具體情況進(jìn)行選擇）。根 據(jù)對(duì)側(cè)乳房形態(tài)調(diào)整假體位置，滿意后間斷縫合胸大肌。于胸大肌內(nèi)側(cè)緣及前鋸 肌外側(cè)緣各放置負(fù)壓引流一枚，皮內(nèi)縫合切口，術(shù)后胸帶加壓也扎。對(duì)照組患者釆用傳統(tǒng)的乳腺癌改良根治術(shù)，麻醉生效后，患者取仰臥位，雙上 肢外展90°，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪單。根據(jù)腫瘤的位置、大小及活檢切口等設(shè)計(jì)手 術(shù)切門，常規(guī)取梭形切門游離皮瓣

7、，范圍同上，切除乳頭乳暈。同時(shí)行前哨淋巴 結(jié)活檢術(shù)，若術(shù)中快速病理回報(bào)前哨淋巴結(jié)陰性，則保留腋窩；若回報(bào)陽性，則 行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。于背闊肌前緣放置負(fù)壓引流一枚，術(shù)后胸帶加壓扎。術(shù)后處理:術(shù)后胸部均以胸帶進(jìn)行塑形扎，切口按需換藥，引流量<10ml/24h 后，拔除引流管。根據(jù)術(shù)后常規(guī)病理及免疫組化情況，制定規(guī)范的化療、放療及 閃分泌治療方案，術(shù)后定期復(fù)查。重建乳房的美容效果評(píng)價(jià)以患者的主觀感受滿意程度為標(biāo)準(zhǔn)，參照重建乳房的 美容效果評(píng)價(jià)（優(yōu):患者非常滿意，術(shù)后重建后的乳房位置對(duì)稱，兩側(cè)大小相等; 良：患者比較滿意，術(shù)后重建后的乳房位置略不對(duì)稱，兩側(cè)大小不一致，但差異 不大，經(jīng)著裝修飾后

8、雙側(cè)無明顯差別;差:患者不滿意，術(shù)后重建后的乳房位置 不對(duì)稱，兩側(cè)大小不和等），滿意率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)x100%。隨訪28年，統(tǒng) 計(jì)兩組乳腺癌術(shù)后出血、上肢水腫、脂肪液化、局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率。2結(jié)果2.1兩組患者術(shù)后引流時(shí)間及切口恢復(fù)時(shí)間比較觀察組患者創(chuàng)面引流時(shí)間疒56 d,平均引流時(shí)間為（14. 45 土 8.41） d;術(shù)后切口 恢復(fù)時(shí)間10飛8 d,平均切口恢復(fù)時(shí)間為（21.28±11. 17） d。對(duì)照組患者創(chuàng)面 引流時(shí)間廣60d,平均引流時(shí)間為（14.65±9.75） d;術(shù)后切口恢復(fù)時(shí)間1267d, 平均切口恢復(fù)時(shí)間為（21.15±10.51

9、） d。兩組術(shù)后引流時(shí)間及切口恢復(fù)時(shí)間比 較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p0. 05）。見表1。表1兩組患者術(shù)后切口恢復(fù)情況（士s） 下載原表2.2兩組患者滿意率比較觀察組患者術(shù)后滿意度較高，滿意率93. 33%,給予差評(píng)率6. 67%;對(duì)照組患者術(shù) 后滿意率43. 75%,給予差評(píng)率56. 25%。觀察組患者滿意率高于對(duì)照組，組間差 異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。見表2。表2術(shù)后兩組患者滿意度調(diào)查結(jié)果例（%） 下載原表2.3兩組患者不良事件、局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較觀察組患者上肢水腫出現(xiàn)3例，術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)2例，未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。 對(duì)照組患者上肢水腫出現(xiàn)5例，術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)3例，術(shù)后2

10、年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者 1例。兩組不良事件發(fā)生率（5. 00%與6. 25%）、局部復(fù)發(fā)率（3. 33%與3. 75%）及 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率（0.00%與1.25%）比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p0.05）。見表3。表3兩組患者術(shù)后不良事件與并發(fā)癥情況例（%）下載原表3討論乳腺癌是最常診斷的癌癥類型，是全世界女性癌癥死亡的主耍原因。1882年 halstedul進(jìn)行了第一次乳腺癌根治術(shù)，此術(shù)式包括切除患側(cè)乳房的皮膚、月旨 肪、乳腺組織、胸大肌和腋窩淋巴結(jié)。乳腺癌根治術(shù)雖然是19世紀(jì)乳腺癌的革 命，但近-百年一直保持相對(duì)不變。當(dāng)代思維同樣建議不要進(jìn)行乳房重建，因?yàn)?它可能隱藏局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，nalsted乳癌根治

11、術(shù)導(dǎo)致顯著的并發(fā)癥和毀容。乳 腺癌改良根治術(shù)(mrm)保留了胸大肌，相對(duì)降低了手術(shù)的并發(fā)癥。vana等位1 在1981年對(duì)近30，000例病例的綜述中，沒有發(fā)現(xiàn)支持這種廣泛手術(shù)用于局部 腫瘤的證據(jù)。隨機(jī)的象限切除試驗(yàn)，以及隨后比較的保乳手術(shù)與全乳房切除術(shù)的 試驗(yàn)，證明了同樣的結(jié)果，并引起了從毀容的根治性手術(shù)到保乳手術(shù)模式的轉(zhuǎn) 換3-4。20世紀(jì)90年代，toth等首次引入保留皮膚的乳房切除術(shù)(ssm)，這種手術(shù) 的腫瘤學(xué)結(jié)局與常規(guī)乳房切除術(shù)相似，但ssm顯示出了更高的患者滿意度和更 好的牛.活質(zhì)量6-8。ssm成功的同時(shí)也為部分患者實(shí)行保留乳頭乳暈的乳房切 除術(shù)鋪平了道路。nac是女性乳房的象

12、征性部分，經(jīng)歷了 nsm的女性對(duì)比nac被 切除的患者滿意度更高1£1。自從20世紀(jì)60年代引入乳房植入物作為乳房重建程序的一部分以來10,基于 假體的乳房重建的選擇已經(jīng)增加。隨著預(yù)防性乳房切除術(shù)和雙側(cè)乳房重建手術(shù)的 增加，21世紀(jì)初到現(xiàn)在，超過70%的乳房重建病例中11-12,假體重建超過了 自體組織的重建，并已成為最受歡迎的乳房重建方式。保留乳頭乳暈的乳腺癌改 良根治術(shù)也已被用于早期的乳腺癌患者13-14，此術(shù)式通過保存整個(gè)乳房的皮 膚包膜減少皮膚張力的同時(shí)聯(lián)合i期假體的植入，促進(jìn)了對(duì)稱乳房的重建_12。 此外，隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)和非細(xì)胞真皮基質(zhì)的普遍使用，使乳腺組織切除術(shù) 后的

13、乳房皮瓣免受大體積植入物造成的直接壓力，這使得i期假體植入的并發(fā) 癥發(fā)生率顯著降低15-18。保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)與即刻乳房重建(tbr) 正在成為越來越受歡迎的乳腺癌的外科治療的術(shù)式。本研宄結(jié)果同樣也顯示出了較好的療效，對(duì)比保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治 術(shù)聯(lián)合i期假體植入術(shù)與傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)的臨床療效，患者術(shù)后拔管時(shí) 間、切u恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根 治術(shù)作為乳腺癌的手術(shù)方式之一，具有良好的美容效果;然而，這種技術(shù)的腫瘤 學(xué)安全性仍有爭(zhēng)議。但是，一些研宂者報(bào)道nsm和常規(guī)全乳房切除術(shù)的局部復(fù)發(fā) 率和總體生存率沒有差異19-23。在相同治療效果的情

14、況下，nsm在美容效果、 患者的自身感覺和維持患者良好的生活質(zhì)量(q0l)結(jié)果方面優(yōu)勢(shì)更大21-24。 同時(shí)，現(xiàn)已證實(shí)即刻假體重建是安全有效的治療方式，并不增加腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn) 處轉(zhuǎn)移的概率25-26，不同類型的假體植入亦不會(huì)導(dǎo)致乳腺癌的發(fā)生m，此 結(jié)果也和本研宄相吻合。在本研宂屮，行保留乳尖乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)聯(lián)合 i期假體植入術(shù)的患者術(shù)后滿意度較高，滿意率占90. 00%;未行保留乳頭乳暈 的乳腺癌改良根治術(shù)聯(lián)合i期假體植入術(shù)的患者術(shù)后滿意度較低，滿意率僅占 56. 67%,低于前者(p<0. 05)。保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)聯(lián)合i期假體 植入術(shù)可以作為早期原發(fā)性乳腺癌的手術(shù)方式

15、之一，此術(shù)式可以極大降低患者 因乳房缺失帶來的心理負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。本研宄通過觀察，在許多情況下，患者手術(shù)方式的決定可能不完全是基于醫(yī)療 事實(shí)，而是基于受朋友和家人的情緒和經(jīng)歷影響的個(gè)人偏好?，F(xiàn)今臨床醫(yī)學(xué)在乳 腺癌的管理，特別是在疾病的診斷和治療中已經(jīng)取得了顯著的進(jìn)展，目前認(rèn)為 個(gè)體化治療能為患者提供最好的護(hù)理。乳腺癌手術(shù)的0標(biāo)也不僅僅是治療性的治 療，而且還棊于美容效果及維持患者良好的生活質(zhì)量。此外，當(dāng)今成像診斷和棊 因診斷的進(jìn)展也使得可以根據(jù)個(gè)體患者特征制定外科手術(shù)方法。為了提供最佳治 療，同時(shí)最大化重建選項(xiàng)，多學(xué)科方法也是必要的，目標(biāo)是幫助患者了解他們 的選擇，并做出個(gè)性化的決定，提高

16、患者的術(shù)后滿意度及生活質(zhì)量。趨向于nsm 基于植入物的重建正在逐漸增多。外科醫(yī)生應(yīng)該了解趨勢(shì)，以最佳地為患者提供 手術(shù)選擇。綜上所述，本研宄結(jié)果表明，對(duì)于早期的原發(fā)性乳腺癌患者保留乳頭乳暈的乳 腺癌改良根治術(shù)聯(lián)合i期假體植入術(shù)與傳統(tǒng)的乳腺癌改良根治術(shù)均可取得良好 的治療效果，但保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)聯(lián)合i期假體植入術(shù)的美容 效果較好，值得臨床推廣。參考文獻(xiàn)1 halsted ws. the results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the johns hopkins hospital

17、from june, 1889，to january, 1894j. ann surg, 1894，20 (5) :497-555.2 vana j，bedwani r，nlettlin c, et al. trends in diagnosis and managementof breast cancer in the u. s. :from the surveys of the american college ofsurgeonsj.cancer， 1981， 48 ：1043-1052.3 veronesi u，banfi a，saccozzi r，et al. conservativ

18、e treatment of breastcancer.八 trial in progress at the cancer institute of milanj. cancer,1977， 39 (6 suppl) :2822-2826.ufisher b，anderson s，bryant j，et al. twenty-year follo'v-up of arandomized trial comparing total for the treatment of invasive breastcancerj.n engl j med， 2002， 347:1233-1241.5

19、 toth ba, lappert p. modi fied skin incisions for mastectomy: the need for plastic surgical input in preoperative planningjl plast reconstr surg, 1991，87 (6) : 1048-1053.6 elder ee, brandberg y，bjorklund t, et al. quality of life and patient satisfaction in breast cancer patients after immediate bre

20、ast recons true t i on:a prospective studyj.breast, 2005，14 (3) :201208.7 stanec z，zic r，budi s，et al. skin and nipple-areola complex sparingmastectomy in breast cancer patients:15-year experiencej. ann plastsurg，2014，73 (5) : 485-491.8 missana mc, laurent i，germain m, et al. long-term oncological r

21、esults after 400 skin-sparing mastectomiesj. j vise surg，2013，150(5) : 313-320.9 petit jy, veronesi u, orecchia r，et al. nipple sparing mastectomy with nipple areola intraoperative radiotherapy:one thousand and one cases of a five years experience at the european institute of oncology of milan (eio)

22、 j.breast cancer res treat, 2009， 117 (2) :333-338.10 davila aa，mioton lm，chow g，et al. immediate two-stage tissue expander breast reconstruction compared with one-stage permanent implant breast reconstruction:a multi-institutional comparison of short-term complicationsj. j plast surg hand surg, 201

23、3, 47 (5) :344-349.11 albornoz cr，bach pb, mchrara bj，et al. a paradigm shift in u. s. breast reconstruction:increasing implant ratesj. plast reconstr surg, 2013, 131 (1) : 15-23.12 roostaeian j，sanchez i，vardanian a, et al. comparison of immediate implant placement versus the staged tissue expander

24、 technique in breast reconstructionj. plast reconstr surg, 2012，129 (6) :909e-918e.13 warren peled a, foster rd, stover ac，et al. outcomes after total skin-sparing mastectomy and immediate reconstruction in 657 breastsj. ann surg oncol, 2012, 19 (11) :3402-3409.14 feron jg， leduey 八，mallon p， et al.

25、the role of nipple-sparingmastectomy in breast cancer:a comprehensive review of theliteraturej. ann chir hast esthet，2014，59 (5) :333 343.15 breuing kh，warren sm. immediate bilateral breast reconstruction with implants and inferolateral alio derm slingsj. ann plast surg, 2005，55 (3) : 232-239.16 gam

26、boa-bobadi 1 la gl- implant breast reconstruction using acellular dermal matrixj. ann plast surg, 2006，56 (1) :22-25.17 salzberg ca，ashikari ay, koch rm，et al. an 8-year experience of direct-to-implant immediate breast reconstruction using human acellular dermal matrix (al lo derm) j. plast reconstr

27、 surg, 2011, 127 (2) :514-524.18 chun ys，verma k，rosen h, et al. implant-based breast reconstruction using acellular dermal matrix and the risk of postoperative complicationsj. plast reconstr surg, 2010，125 (2) :429-436.19 cristiano b, james y，carlos s，et al. oncologic safety of nipple skin-sparing

28、or total skin-sparing mastectomies with immediate reconstructionj. j am coll surg, 2011，212 (4) :686-693.20 gerber b，krause a, dieterich m, et al. the oncological safety of skin sparing mastectomy with conservation of the nipple-areola complex and autologous reconstruction: an extended follow-up stu

29、dy j. ann surg oncol, 2009，249 (3) : 461-468.21 gerber b, krause a, reimer t，et al. skin-sparing mastectomy with conservation of the nipple-areola complex and autologous reconstruction is an oncologically safe procedurej.ann surg oncol, 2003， 238(1) : 120-127.22 kinoshita s, nojima k, takcishi m, ct al. retrospective comparison of non-skin-sparing mastectomy and skin-sparing mastectomy with