水土保持工程監(jiān)理規(guī)范表格SL5220110001

1、附錄D建設(shè)監(jiān)理工作常用表格D.1表格說明D.1.1表格宜分為以下兩種類型：1 施工單位用表。以SCX示。2 監(jiān)理機構(gòu)用表。以 兒X俵示。D.1.2 表頭應采用如下格式：SC3工程報驗申請表工程名稱：編號:其中 SC3表格類型及序號。工程報驗申請表表格名稱。工程名稱單項水土保持生態(tài)工程，如 x x梯田，x x壩。編號一般由“年份一流水號”表示，06 06 1 ,即：2006年第1號D.2表格使用說明D.2.1監(jiān)理機構(gòu)可根據(jù)建設(shè)項目的規(guī)模和復雜程度， 采用全部或部分常用表格， 如不能滿足需要時，可按表格的設(shè)計原則，另行增加。D.2.2 表格印制應統(tǒng)一用A3紙。D.3.1 施工單位用表目錄，應包括下

2、列內(nèi)容:1 SC1工程開工報審表。2 SC2工程復工報審表。3 SC3施工組織設(shè)計（方案）報審表。4 SC4材料/苗木、籽種/設(shè)備報審表。5 SC5監(jiān)理通知回復單。6 SC6工程報驗申請表。7 SC7工程款支付申請表。8 SC8費用索賠申請表。9 SC9變更申請報告。10 SC10工程竣工驗收申請報告。11 SC11水土保持綜合治理工程量報審表。12 SC12骨干壩工程量報審表。D.3.2 監(jiān)理機構(gòu)用表目錄，應包括下列內(nèi)容:1 JL1 工程開工令。2 JL2監(jiān)理通知。3 JL3工程暫停施工通知。4 JL4工程款支付證書。5 JL5費用索賠審批表。6 JL6工程驗收單。7 JL7監(jiān)理工作聯(lián)系單。

3、8 JL8監(jiān)理日記。9 JL9綜合治理監(jiān)理表。10兒10骨干壩監(jiān)理表。11 JL11治理面積現(xiàn)場核實記錄表。12兒12林草措施成活率、保存率核查表。13兒13監(jiān)理資料移交清單。14兒14會議紀要。工程名稱：編號:工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄巾）縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村致：（監(jiān)理機構(gòu)）本工程已具備開工條件，施工準備工作已就緒，請貴方審批。申請開 工日期計劃工期年月日至年月日單位準備 工作 記錄廳P檢查內(nèi)容檢查結(jié)果1施工圖紙、技術(shù)標準、施工技術(shù)交底情況2主要施工設(shè)備到位情況3施工安全和質(zhì)量保證措施洛實情況4材料、構(gòu)配件質(zhì)量及檢驗情況5現(xiàn)場施工人員安排情況6場地平整、交通、臨時設(shè)施準備情況7測量及試驗

4、情況附件：口施工組織設(shè)計證明材料施工單位（章）項目負責人日 期審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日期說明：本表一式一份，由施工單位填寫。監(jiān)理機構(gòu)審核后，隨同審批意見，施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、設(shè)代機構(gòu)各一份編號:工程名稱:工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村致：（監(jiān)理機構(gòu)）工程，接到暫停施工通知（第 號），已于年 月一日暫停施工。鑒于致使該工程的停工因素已經(jīng)消除， 復工準備工作業(yè)已就緒，特報請貴方批準于 年 月 日復工。附件：具備復工條件的情況說明。施工單位（章）項目負責人日 期審查意見:項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日 期說明：本表一式一份，由施工單位填寫。監(jiān)

5、理機構(gòu)審簽后，隨同審批意見，施 工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位各一份SC3施工組織設(shè)計（方案）報審表工程名稱：編號：工程地點省（自治區(qū)、直轄市）縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村致：（監(jiān)理機構(gòu)）我方已根據(jù)工程設(shè)計和施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了 工 程施工組織設(shè)計（方案）的編制，請予以審查。附件：施工組織設(shè)計（方案）施工單位（章）項目負責人日 期專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見:專業(yè)監(jiān)理工程師日期總監(jiān)理工程師審查意見:項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日 期說明：本表一式一份，由施工單位填寫。監(jiān)理機構(gòu)審簽后，隨同審批意見，施 工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、設(shè)代機構(gòu)各一份SC4材料/苗木、籽種/設(shè)備報審表編號:工程名稱:工程

6、地點 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村致：（監(jiān)理機構(gòu)）我方于年 月日進場的材料/苗木、籽種/設(shè)備數(shù)量如下（見附件）。現(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)果報上，請予以審驗。附件：1.數(shù)量清單。2 .質(zhì)量證明文件。3 .自檢結(jié)果。施工單位（章）項目負責人日 期審驗意見:項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總/專監(jiān)理工程師日 期說明：本表一式一份，由施工單位填寫。監(jiān)理機構(gòu)審簽后，施工單位 2份、監(jiān)SC5監(jiān)理通知回復單編號:工程名稱:工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村致：（監(jiān)理機構(gòu)）我方接到 監(jiān)理通知（編號 號）后，已按要求完成了 工作，現(xiàn)報上，請予以復查。詳細內(nèi)容：施工單位（章）項目負

7、責人日 期審驗意見:項目監(jiān)理機構(gòu)（章） 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期說明：本表一式一份，由施工單位填寫。監(jiān)理機構(gòu)審簽后，施工單位、監(jiān)理機 構(gòu)、建設(shè)單位、設(shè)代機構(gòu)各一份。SC6工程報驗申請表工程名稱：編號:工程地點省（自治區(qū)、直轄巾）縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村致：（監(jiān)理機構(gòu)）我方已按施工合同耍求完成下取工程或部位的施工工作，經(jīng)自檢合格報請 貴方驗收?？趩卧こ舔炇?口隱蔽，程驗收 口分部工程驗收工程或部分名稱申請驗收時間附件：自檢資料施工單位（章）項目負責人日 期監(jiān)理機構(gòu)驗收意見另行簽發(fā)：項目監(jiān)理機構(gòu)（章） 總/專業(yè)監(jiān)理工程師日期說明：本表一式一份，由施工單位填寫。隨同審批意見，施工單位、監(jiān)理機構(gòu)

8、、 建設(shè)單位、設(shè)代機構(gòu)各一份。SC7工程款支付申請表編號:工程名稱:工程地點 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村致：（監(jiān)理機構(gòu)）我方已完成了 工作，按施工合 同的規(guī)定，建設(shè)單位應在年 月 日前支付該項工程款共（大寫）（小寫：）現(xiàn)報上 工程付款申請表，請予以審查并開具工程款支付證書。附件：1.工程量清單。2.計算方法。施工單位（章）項目負責人日 期說明：本表一式一份，由施工單位填寫。監(jiān)理機構(gòu)審簽后，作為付款證書的附 件報送建設(shè)單位批準。SC8費用索賠申請表工程名稱：編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村致：（監(jiān)理機構(gòu)）根據(jù)施工合同條款 條規(guī)定，由于以下附

9、件所列的原因， 我方要求索賠金額（大寫）（小寫：），請予以批準。附件：索賠申請報告。主要內(nèi)容包括：1 .事因簡述。2 .引用合同條款及其他依據(jù)。3 .索賠計算。4 .索賠事實發(fā)生的當時記錄。5 .索賠支持文件。施工單位（章）項目負責人日 期監(jiān)理機構(gòu)將另行簽發(fā)審批意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日 期說明：本表一式一份，由施工單位填寫。監(jiān)理機構(gòu)審簽后，隨同審批意見，施 工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位各一份。SC9變更申請報告編號:工程名稱:工程地點 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村致：（監(jiān)理機構(gòu)）由于 原因，茲提出工程變更（內(nèi)容見附件），請予以審批。附件：1.變更說明。6 .變

10、更設(shè)計文件。提出單位（章）代表人日 期致意見：建設(shè)單位（章） 代表（簽名） 日期設(shè)計單位（章） 代表（簽名） 日期項目監(jiān)理機構(gòu)（章）代表（簽名）日期說明：本表一式一份，由施工單位填寫。監(jiān)理機構(gòu)、設(shè)計單位、建設(shè)單位三方 審簽后，隨同審批意見，施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、設(shè)代機構(gòu)各一份。SC10工程竣工驗收申請報告工程名稱：編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村致：（監(jiān)理機構(gòu)）我方已按合同要求完成了 工程的全部建設(shè)內(nèi)容，經(jīng)自檢合格，請予以審查驗收。附件：施工單位（章）項目負責人日 期審查意見：經(jīng)初步驗收，該工程：1 .符合/口不符合我國現(xiàn)行法律、法規(guī)要求。2 .符合/

11、口不符合我國現(xiàn)行工程建設(shè)標準。3 .符合/口不符合設(shè)計文件要求。4 .符合/口不符合施工合同要求。綜上所述，該工程初步驗收口合格/口不合格，口可以/口不可以組織正式驗項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日 期說明：本表一式一份，由施工單位填寫。監(jiān)理機構(gòu)審核后，隨同審批意見，施 工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、設(shè)代機構(gòu)各一份。工程名稱：編號:工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村序號圖斑新增治理措施（上報）新增治理措施（核實）基本 農(nóng)田（hm2）喬木 林（hm2）灌木 林 （hm2）經(jīng)濟 林 （hm2）草地(hm2)封禁(hm2)谷坊（座）澇地（處）溝頭 防護 （處）淤地壩（座）其他基本

12、農(nóng)田 （hm2）喬木林（hm2）灌木林（hm2）經(jīng)濟林（hm2）草地(hm2)封禁(hm2)谷坊（座）澇地（處）溝頭 防護 （處）淤地 壩 （座）其他施工單位（章）項目負責人日期項目監(jiān)理機構(gòu)（章）專業(yè)監(jiān)理工程師日期說明：本表一式一份，由施工單位填寫。監(jiān)理機構(gòu)審簽后，施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位各一份。SC12骨干壩工程量報審表編號:工程名稱:工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村批復時間工程性質(zhì)完工時間總投資中央投資到位中央投資完成工程量壩高m壩頂寬m壩坡坡比上游下游馬道上游在壩高m處，寬m下游在壩高m處，寬m涵管在壩高m處，內(nèi)徑m;或矩（拱）形：寬m,高 m,拱高m臥管比降：

13、；臺階數(shù)臺；放水孔尺寸：豎井高 m; 6m消力池長 m;寬m;高m反濾體貼坡式圖m;棱體式 圖 m溢洪道完成土方量m3完成后方量m3完成混凝土方量m3施工單位（章）項目負責人日 期監(jiān)理核實情況壩高m壩頂寬m壩坡坡比上游下游馬道上游在壩高m處，寬m下游在壩高m處，寬m涵管在壩高m處，內(nèi)徑m;或矩（拱）形：寬m,高 m,拱高m臥管比降：；臺階數(shù)臺；放水孔尺寸：豎井高 m; 小m消力池長 m;寬m;高m反濾體貼坡式圖m;棱體式 圖 m溢洪道完成土方量m3完成后方量m3完成混凝土方量m3項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日期JL1工程開工令工程名稱：編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（

14、鎮(zhèn)） 村致：（施工單位）你方 年 月 日報送的 工程項目開工申請已通過審核，同意于 年 月 日開工，實際開工日期，從即日起算起。項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日期今已收到開工令。施工單位（章）項目經(jīng)理簽名日 期說明：本表一式一份，由監(jiān)理機構(gòu)填寫。施工單位簽收后，施工單位、監(jiān)理機 構(gòu)、建設(shè)單位、設(shè)代機構(gòu)各一份。JL2監(jiān)理通知編號:工程名稱: 工程地點 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村致：（施工單位）事由：內(nèi)容:項目監(jiān)理機構(gòu)（章） 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日期施工單位（章）項目經(jīng)理簽名日 期說明：1.本表一式 份，由監(jiān)理機構(gòu)填寫。施工單位簽收后，施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位建設(shè)單位

15、各一份。2 .一般通知由監(jiān)理工程師簽發(fā)，重要通知由總監(jiān)理工程師簽發(fā)。3 .本通知可用于對施工單位的指示。JL3工程暫停施工通知工程名稱：編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村致：（施工單位）由于 原因，現(xiàn)通知你方必須于 年 月 日 時起，對 工程部位工序暫停施工，并按下述要求做好各項工作。要求：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日期施工單位（章）項目經(jīng)理簽名日 期說明：本表一式一份，由監(jiān)理機構(gòu)填寫。施工單位審簽后，施工單位、監(jiān)理機 構(gòu)、建設(shè)單位、設(shè)代機構(gòu)各一份。JL4工程款支付證書編號:工程名稱:工程地點 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村 致：（建設(shè)

16、單位）根據(jù)施工合同的約定，經(jīng)審核施工單位的付款申請（第 號）和報表，并 扣除有關(guān)款項同意本期支付工程款共（大寫） （小 寫： ）。請按合同規(guī)定及時付款。其中：1.施工單位申請款為：2 .審核施工單位應得款為：3 .本期應扣款為：4 .本期應付款為：附件：1.施工單位的工程付款申請表及附件。5 .項目監(jiān)理機構(gòu)審查記錄。項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日期說明：本表一式一份，由監(jiān)理機構(gòu)填寫。施工單位審簽后，施工單位、監(jiān)理機 構(gòu)、建設(shè)單位各一份。JL5費用索賠審批表工程名稱：編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村致：（施工單位）根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，你方提出的 費用索賠

17、中請（第_號），索賠（大寫）: ,經(jīng)我方審核評估：口不同意此項索賠。口同意此項索賠，金額（大寫）: （小 寫:）。同意/不同意索賠的理由：索賠金額的計算:項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日期說明：本表一式一份，由監(jiān)理機構(gòu)填寫。施工單位審簽后，施工單位、監(jiān)理機 構(gòu)、建設(shè)單位各一份。JL6工程驗收單工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄巾）縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村致：（承建單位）第 號工程驗收申請表所報之（建設(shè)項目內(nèi)容）。驗收意見：驗收組人員名單姓名工作單位職務職稱簽字項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日期工程名稱:編號:份，由監(jiān)理機構(gòu)填寫。施工單位審簽后，施工單位、監(jiān)理機0說明：本表一式 構(gòu)、建設(shè)單位各一份JL7

18、監(jiān)理工作聯(lián)系單工程名稱：編號:工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄巾）縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村致：事由：單位（章）負責人日期說明：本表作為監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位相互聯(lián)系時使用JL8監(jiān)理日記工程名稱：編號:工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄巾）縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村項目監(jiān)理機構(gòu)（章）專業(yè)監(jiān)理工程師日期說明：本表一式一份，由監(jiān)理機構(gòu)填寫，按季或年裝訂成冊JL9綜合治理監(jiān)理表工程名稱：編號:工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄巾）縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村計劃工期開工時間監(jiān)理時間工程施工情況措施類別當年計劃實際完成完成率（）累計完成基本農(nóng)田梯田（hm?壩地（hm?小計林草措施喬木林（hm2）灌木林（hm2）經(jīng)濟林（hm2

19、）草地（hm?封禁（hm?小計骨干壩新建（座）加固（座）淤地壩（座）小型水利 水保工程谷坊（座）溝頭防護（處）澇池（座）水窖（座）道路（條/km）小計總體評價：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）專業(yè)監(jiān)理工程師日期說明：本表一式一份，由監(jiān)理機構(gòu)填寫。施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位各一 份。JL10骨干壩監(jiān)理表工程名稱：編號:工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄巾）縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村工程性質(zhì)壩體填筑方式計劃完工時間已完工程量壩體土方m3石方m3混凝土m3放水工程土方m3石方m3混凝土m3反濾體土方m3石方m3混凝土m3其他工程土方m3石方m3混凝土m3完成工程 量合計完成土方m3完成石方m3完成混凝土m3存在問題及總體評價：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）專業(yè)監(jiān)理工程