結(jié)核性腦膜炎診斷

1、結(jié)核性腦膜炎診斷 TBM早期臨床表現(xiàn)、腦脊液變化、影像學(xué)不典型 腦脊液收集有限，Mtb是細胞內(nèi)寄生菌，很多檢 測TBM的方法敏感度、特異度不高、易誤診漏診。 目前，尚無一種方法可完全解決TBM診斷的問題TBMTBM的診斷的診斷1. 臨床依據(jù)2. 腦脊液依據(jù)3. 腦影像學(xué)依據(jù)4. 其他部位結(jié)核依據(jù)臨床上常用TBM診斷依據(jù)臨床依據(jù)： 結(jié)核中毒癥狀，頭痛，嘔吐，發(fā)熱，局灶性神經(jīng)功能缺損，意識障礙等。臨床上常用TBM診斷依據(jù) 約1/3不典型 多數(shù)壓力增高，可達200-400mmH2O 無色透明，渾濁或出現(xiàn)薄膜；細胞數(shù)多在50-500/L, 分類：早期中性粒細胞明顯增高，恢復(fù)期以淋巴為主 蛋白含量多在1

2、-3g/L 60%以上葡萄糖低于正常腦脊液臨床上常用TBM診斷依據(jù) 無特征性，可為腦積水、腦梗死、腦膜增厚及腦結(jié)核瘤等多種形式 頭CT早期主要為腦膜強化，后期主要為阻塞性腦積水 頭MRI，較CT敏感，尤其是波及腦膜或腦干時影像學(xué)影像學(xué)臨床上常用TBM診斷依據(jù) 分為直接病原學(xué)檢查和間接病原學(xué)檢查 公認的確認結(jié)核桿菌的方法為： 1）腦脊液鏡下檢出抗酸桿菌 2）腦脊液培養(yǎng)出結(jié)核桿菌 3）PCR法檢出結(jié)核桿菌 TBM患者腦脊液Mtb載量較低，敏感度明顯低于顱外結(jié)核 PCR檢測也存在較高假陽性與假陰性率，不作為唯一手段病原學(xué)依據(jù)病原學(xué)依據(jù)臨床上常用TBM診斷依據(jù)結(jié)核性腦膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核性腦膜炎的診斷標(biāo)

3、準(zhǔn)Adults only Torok(2008， Plos One) Kalita(2007，EJN,歐洲神經(jīng)科學(xué)雜志 ) Thwaites(2004，N Engl J Med)Children only van Well(2009，Pediatrics，兒科雜志，美國) Andronikou(2006，Pediatr Radiol） Saitoh(2005，Pediatr Infect Dis J）Adults and Children Nagesh Babu(2008，Neurosci Lett） Rafi(2007，Int J Tuberc Lung Dis）先前的先前的TBMTBM診斷

4、標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)Thwaites結(jié)核性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（2004, Guy Thwaites,倫敦Kings學(xué)院） Thwaites（2004） 病例對象：HIV陽性或陰性，14歲 診斷分類為：確診TBM，很可能TBM，可能的TBM 確診TBM：臨床腦膜炎證據(jù)及腦脊液檢測出抗酸桿菌Thwaites（2004） 很可能的TBM： 臨床腦膜炎證據(jù)及以下3條中至少1條 1） CSF以外標(biāo)本結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性 2）胸部放射資料提示活動性肺結(jié)核 3) 其他肺外結(jié)核的臨床證據(jù)Thwaites（2004） 可能的TBM 臨床腦膜炎證據(jù)及以下7條中至少4條 1. 既往結(jié)核病史 2. CSF中淋巴細

5、胞為主 3. 病史超過5天 4. CSF糖/血糖50%），蛋白升高（0.5-3g/L）,糖下降（2.2mmol/L或低于血漿糖50%）2. 相對于細菌性腦膜炎鑒別而言，下列證據(jù)更支持TBM 1）外觀清亮 2）細胞數(shù)900-1000L 3）中性粒細胞少于30-75% 4）蛋白濃度高于1g/L3. 類似CSF改變同樣鑒于隱球菌腦膜炎及HIV感染患者 4. Meta分析表明CSF結(jié)核菌核酸檢測敏感度約56%，特異性約98%，推薦疑診病例常規(guī)檢測結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分年診斷評分影像學(xué)評分 （最大=6分）結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分年診斷評分影像學(xué)評分1. 影像學(xué)證據(jù)很

6、重要，但并非必須2. TBM在顱腦CT最常見改變?yōu)槟X積水和顱底腦膜強化，兒童中80%腦積水，75%腦膜強化；青少年及成人腦積水約45%，腦膜強化8-34%。3. 腦梗死約有8-44%，結(jié)核瘤有8-31%，4. Andronikou等的研究顯示兒童TBM患者中，增強前顱底高信號表現(xiàn)其特異性高達100%，但尚未得到其他研究的驗證。5. 聯(lián)合腦膜強化、腦梗死以及腦積水3方面證據(jù)，其特異性仍可達100%，3者中腦膜強化為最敏感證據(jù)。6. MRI較CT更為敏感，腦膜強化約82%，腦積水77% ，無癥狀性結(jié)核瘤約有74%結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分年診斷評分其他部位結(jié)核證據(jù) （最大分=4分）

7、結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分年診斷評分結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎2009年診斷評分年診斷評分其他部位結(jié)核證據(jù)1. 胸部X片異常約有33-60%，HIV合并感染者比率更高2. CNS外結(jié)核證據(jù)部位包括肺、淋巴結(jié)、肝臟、骨髓、尿液、腹水、胃液等3. 血清結(jié)核桿菌培養(yǎng)的陽性病例較為罕見，即使是合并免疫功能缺陷的TBM4. 專家共識建議常規(guī)尋找CNS外結(jié)核證據(jù)，包括胸部放射，或CT、MRI及超聲，在痰液、胃嘔吐物、淋巴結(jié)、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的標(biāo)本中尋找結(jié)核桿菌，2009專家共識專家共識診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)可能的可能的TBM很可能很可能TBM確診的確診的TBM無無TBMTBM診斷分

8、為診斷分為4個類型個類型結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標(biāo)準(zhǔn)年診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備以下一項或多項腦膜炎的癥狀和體征： 頭痛 易激惹 嘔吐 發(fā)熱 頸強直 抽搐 局灶性神經(jīng)功能缺損 意識障礙或倦怠結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標(biāo)準(zhǔn)年診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標(biāo)準(zhǔn)年診斷標(biāo)準(zhǔn)很可能的結(jié)核性腦膜炎 符合臨床標(biāo)準(zhǔn)，同時具備結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標(biāo)準(zhǔn)年診斷標(biāo)準(zhǔn)可能的結(jié)核性腦膜炎 符合臨床標(biāo)準(zhǔn)，同時具備結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標(biāo)準(zhǔn)年診斷標(biāo)準(zhǔn)無結(jié)核性腦膜炎 已有其他疾病的診斷成立，無確診的結(jié)核性腦膜炎或令人信服的疾病征象。

9、根據(jù)患者年齡，免疫狀態(tài)機地域分布應(yīng)行相應(yīng)的微生物學(xué)（染色、培養(yǎng)、核酸檢測）、血清學(xué)或病理學(xué)檢查，建議常規(guī)行革蘭氏染色、墨汁染色、梅毒螺旋體及HIV檢測。疑診TBM結(jié)核性腦膜炎診斷分類圖結(jié)核性腦膜炎診斷分類圖腰椎穿刺腦CT/MRI確診TBM很可能的TBM診斷評分10/12可能的TBM診斷評分6-9/6-11無TBM：其它替代診斷結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎2009年診斷標(biāo)準(zhǔn)年診斷標(biāo)準(zhǔn)與先前的診斷標(biāo)準(zhǔn)相比：1. 沿用了結(jié)核性腦膜炎診斷分類的方法，分為確診、很可能、可能、無結(jié)核性腦膜炎4種診斷類別。2. 引入了結(jié)核性腦膜炎診斷評分。3. 制定了疑診TBM病例的診斷流程表。結(jié)核性腦膜炎診斷結(jié)核性腦膜炎診斷2009年專家共識年專家共識對治療的意見： 由于腦脊液細胞涂片和結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性檢出率極低（10%），按照上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，絕大多數(shù)臨床病例僅能診斷為很可能的或可能的結(jié)核性腦膜炎。鑒于該病的嚴重后果，專家共識建議，高度懷疑結(jié)核桿菌感染的腦膜炎患者應(yīng)盡早開始抗結(jié)核藥物治療。TBM2009年標(biāo)準(zhǔn)年標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)總結(jié) 病程超過5天在臨床評分中最有價值 腦脊液常規(guī)特異性不高，結(jié)核菌病原學(xué)檢查很