甲狀腺腫瘤及防治

1、甲狀腺腫瘤及防治甲狀腺腫瘤及防治2021/4/272甲狀腺的解剖及生理功能甲狀腺腫瘤的診斷甲狀腺腫瘤的治療甲狀腺腫瘤概述2021/4/273甲狀腺分左右兩葉，位于甲狀軟骨下方氣管兩旁，中間以峽部連接。成年人甲狀腺約20-30g，正常甲狀腺不能看到，也不易被摸到。甲狀腺的血液供應(yīng)主要有來自兩側(cè)的發(fā)自頸外動脈的甲狀腺上動脈和發(fā)自鎖骨下動脈的甲狀腺下動脈。甲狀腺上、中靜脈匯入頸內(nèi)靜脈，下靜脈匯入無名靜脈。甲狀腺后面有甲狀旁腺4枚及喉返神經(jīng)。甲狀旁腺的功能為調(diào)節(jié)鈣的代謝，維持鈣磷平衡。喉返神經(jīng)支配聲帶運(yùn)動。2021/4/274 甲狀腺有合成、 貯存和分泌甲狀腺素的功能。 甲狀腺激素的生理功能主要為：（

2、1）促進(jìn)新陳代謝，增加產(chǎn)熱。（2）促進(jìn)生長發(fā)育（3）提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。此外，還有加強(qiáng)和調(diào)控其它激素的作用及加快心率、加強(qiáng)心縮力和加大心輸出量等作用。 甲狀腺激素的合成和分泌過程受下丘腦、通過垂體前葉所分泌的促甲狀腺激素（TSH）的調(diào)解和控制，而TSH的分泌則受血液中甲狀腺激素濃度的影響。2021/4/275 甲狀腺腫瘤屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤的一種，臨床上較為常見，一般人群通過觸診檢出甲狀腺結(jié)節(jié)的比率為3%7%，借助超聲檢出率可達(dá)20%76%。 女性發(fā)病率明顯高于男性，男女發(fā)病比例約為1：4，發(fā)病年齡2024歲為多。 大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)是良性，其中臨床最常見的是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤。 5

3、%15%為惡性，即甲狀腺癌。常見的甲狀腺癌有以下幾種類型：1.乳頭狀癌。2.濾泡癌。3.髓樣癌。4.間變癌。其中乳頭狀癌和濾泡癌屬于分化型甲狀腺癌，髓樣癌屬低分化型，間變癌又稱為未分化癌。2021/4/276 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 多見于地方性甲狀腺腫地區(qū)，與缺碘，致甲狀腺腫因子的作用，高碘及遺傳與免疫等因素有關(guān)。初為雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，隨年齡增長可產(chǎn)生結(jié)節(jié)，常為多個，質(zhì)韌或較軟，表面光滑，隨吞咽上下活動。一般進(jìn)展緩慢，多數(shù)患者無癥狀，較大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可引起壓迫癥狀，出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難和聲音嘶啞等。少數(shù)可發(fā)生癌變。2021/4/277 甲狀腺腺瘤 是甲狀腺濾泡上皮發(fā)生的一種常見良性腫瘤。病

4、因未明，可能與性別、遺傳因素、射線照射、TSH過度刺激、地方性甲狀腺腫疾病有關(guān)。中青年女性多見，女性的發(fā)病率為男性的56倍。多數(shù)為單發(fā)，圓形或橢圓形，表面光滑，邊界清楚，質(zhì)地韌實，與周圍組織無粘連，無壓痛，可隨吞咽上下移動。部分可發(fā)生癌變。根據(jù)腫瘤組織形態(tài)分為： 單純型腺瘤 膠樣型腺瘤 胎兒型腺瘤 胚胎型腺瘤2021/4/278 流行病學(xué) 甲狀腺癌是一種較常見的惡性腫瘤，約占所有惡性腫瘤的1.5%，男女之比1：2.58。任何年齡均可發(fā)生，但以4050歲常見。國際癌癥學(xué)會資料統(tǒng)計，各國甲狀腺癌的發(fā)病率逐年增加。美國19892012年甲狀腺癌每年新發(fā)病例數(shù)在我國由2001年女性惡性腫瘤第十位升至第

5、五位，9年間增長了225.2%2021/4/279 甲狀腺癌的病因不是十分明確，可能與以下因素有關(guān)： 1.癌基因與生長因子 2.放射線照射的致癌作用 3.良性甲狀腺病變癌變：如甲狀腺腺瘤，結(jié)節(jié)性 甲狀腺腫，橋本氏甲狀腺炎等 4.碘與內(nèi)分泌因素：碘的缺乏或攝入過量均可使 甲狀腺結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變。碘含量過多地區(qū)乳頭狀癌的發(fā)生率增加，碘缺乏地區(qū)濾泡狀癌的發(fā)生率增加。長期TSH刺激可促進(jìn)甲狀腺細(xì)胞的癌變。 5.遺傳因素 2021/4/2710 是甲狀腺癌中最常見的類型，約占60%90%，鏡檢顯示癌組織由乳頭狀結(jié)構(gòu)組成。甲狀腺乳頭狀癌的臨床表現(xiàn)不一，有的早期發(fā)病，且伴有多數(shù)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也有生長緩慢

6、，終生隱匿。有的病變雖小，卻已發(fā)生轉(zhuǎn)移，也有病變較大，但甚少轉(zhuǎn)移等?？傮w惡性程度較低，預(yù)后較好，10年生存率達(dá)80%以上。但某些特殊的組織學(xué)類型如高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、 彌漫硬化型、實體亞型容 易發(fā)生甲狀腺外侵犯、 血管侵襲和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 復(fù)發(fā)率高，預(yù)后相對較差。甲狀腺乳頭狀囊腺癌囊內(nèi)形成許多乳頭狀結(jié)構(gòu)2021/4/2711 甲狀腺癌中的6% 35%為直徑 10 mm 的甲狀腺癌即甲狀腺微小癌，組織學(xué)類型以乳頭狀癌為主。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)、細(xì)針針吸細(xì)胞學(xué)檢查的廣泛應(yīng)用微小癌的發(fā)現(xiàn)率正呈逐漸上升的趨勢。甲狀腺微小癌起病隱匿,往往無明顯癥狀較難被患者發(fā)覺，有些甚至終生不進(jìn)展。但它屬于惡性腫瘤, 具有

7、擴(kuò)散,轉(zhuǎn)移, 復(fù)發(fā)等惡性腫瘤所具有的特征, 應(yīng)積極手術(shù)治療。2021/4/2712 濾泡癌較乳頭狀癌少見，約占甲狀腺癌的15%20%，一般比乳頭狀癌惡性程度高。多發(fā)于40歲以上女性，血行轉(zhuǎn)移相對較多，癌組織侵犯周圍組織或器官時可引起相應(yīng)的癥狀。以濾泡狀結(jié)構(gòu)為主要組織學(xué)特征。治療原則基本同乳頭狀癌。2021/4/2713 甲狀腺髓樣癌來源于分泌降鈣素的甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(又稱C細(xì)胞)。一般分為散發(fā)型和遺傳型，遺傳型又分為多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤2A(MEN2A) MEN2B 及家族非多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤性MTC（FMTC) 。90%的腫瘤分泌降鈣素，降鈣素為本病具有診斷性的標(biāo)志物。除合并內(nèi)分泌綜合征外，一般臨

8、床表現(xiàn)與其他類型甲狀腺癌基本相似。本病淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見，主要采用外科治療。5年生存率約為25%。近年來靶向治療被應(yīng)用于晚期髓樣癌的治療，治療效果有待進(jìn)一步觀察。甲狀腺髓樣癌2021/4/2714 又稱為甲狀腺未分化癌，發(fā)病率低，但惡性程度極高，治療效果差。我科曾收治數(shù)十名間變癌患者，其共同特點是：甲狀腺腫物巨大(最大一例直徑約20cm)，常生長迅速，壓迫癥狀明顯，中度-重度呼吸困難，同時頸部可有多發(fā)淋巴結(jié)腫大。本病目前尚缺乏滿意的治療方法，預(yù)后極差。2021/4/2715 甲狀腺腫瘤的臨床表現(xiàn) 患者多無自覺不適，常為體檢發(fā)現(xiàn)或無意中捫及的頸前區(qū)無痛腫塊，在病變晚期，可出現(xiàn)不同程度的聲音嘶啞、發(fā)音

9、困難、吞咽困難和呼吸困難。合并甲狀腺功能異常時，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。2021/4/2716 促甲狀腺激素TSH：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清TSH。研究顯示：甲狀腺結(jié)節(jié)患者如伴有TSH水平低于正常值，其惡性比例低于伴有TSH水平正?；蛏哒?。 TgAb TPOAb：疑為淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎時作甲狀腺抗體的檢測 降鈣素Ct ：血清Ct100pg/ml提示甲狀腺髓樣癌 甲狀腺球蛋白Tg：是甲狀腺產(chǎn)生的特異性蛋白，多種甲狀腺疾病可引起Tg升高，但不能鑒別良惡性。2021/4/2717 超聲 B超是評估甲狀腺腫瘤的首選方法，可確定甲狀腺腫塊的形態(tài)、數(shù)量、大小、內(nèi)部血流情況、頸部有無淋巴結(jié)腫大。有經(jīng)驗

10、的醫(yī)生對良惡性總體診斷的準(zhǔn)確率能超過90%。 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：多數(shù)表現(xiàn)為甲狀腺雙側(cè)葉不規(guī)則性腫大，內(nèi)回聲強(qiáng)弱不均勻，邊界不清，無明顯包膜，大部分結(jié)節(jié)內(nèi)部均可見不規(guī)則的液性暗區(qū) 甲狀腺腺瘤聲像圖表現(xiàn) ：腫塊邊界清晰， 包膜光滑，形態(tài)規(guī)則，大部分呈橢圓 形及圓形，內(nèi)回聲較均勻，周圍可見 正常甲狀腺組織及聲暈。 甲狀腺癌：在B超中多呈低或極低回聲， 結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則，實質(zhì)內(nèi)多出 現(xiàn)微小鈣化或砂礫樣鈣化，腫塊周邊血供多豐富。2021/4/2718 核素顯像 核素檢查是診斷甲狀腺癌的主要方法，甲狀腺有吸碘和濃集碘的功能，放射性碘進(jìn)入人體后大多數(shù)分布在甲狀腺內(nèi)，可以顯示甲狀腺形態(tài)，并可測定甲狀腺的吸碘

11、率?？蓮膾呙鑸D上了解甲狀腺的大小、位置、形態(tài)及放射性分布情況。根據(jù)甲狀腺胂塊吸碘、吸锝功能的差異分為： （1）熱結(jié)節(jié)：腫塊吸碘功能高于正常甲狀腺組織，多數(shù)為良性腫瘤。 （2）溫結(jié)節(jié)：腫塊吸碘功能接近正常甲狀腺組織，多數(shù)為甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎等。 （3）冷結(jié)節(jié)：腫塊吸碘功能低于正常甲狀腺組織，可能為甲狀腺癌（約占冷結(jié)節(jié)的198545）。2021/4/2719 對于較大的甲狀腺腺瘤或胸骨后甲狀腺腺瘤，X線檢查可了解氣管移位和受壓情況，但對于甲狀腺腫瘤良惡性的鑒別幫助不大 如果懷疑甲狀腺癌有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或已侵犯周圍器官和組應(yīng)行CT或MRI等檢查來了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍和腫塊

12、與氣管、食管或神經(jīng)、血管侵犯的程度，以利手術(shù)方案的制定。18F-FDG PET通過對腫瘤葡萄糖攝取和代謝狀況，辨別腫瘤良惡性。2021/4/2720 細(xì)針穿刺吸取細(xì)胞學(xué)檢查（FNAB）是臨床上術(shù)前明確甲狀腺疾病性質(zhì)的重要輔助手段。在超聲波的輔助下進(jìn)行更能提高靈敏度和準(zhǔn)確率。國外報道其敏感性為65%98%，特異度72%100%，準(zhǔn)確率為95%97%。 凡直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢查。但在下述況下，F(xiàn)NAB不作為常規(guī)：經(jīng)甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)；根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)。 直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB，但下述情況

13、可考慮行FNAB超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象；伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常；童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史；18F-FDG PET顯像陽性；伴血清Ct水平異常升高 可切除的甲狀腺腫物一般不作術(shù)前活檢，巨大腫物需明確診斷者如無明顯呼吸困難，可行針吸活檢。 2021/4/2721 又稱橋本氏甲狀腺炎，是一種自身免疫性疾病，較常見于女性，臨床上常表現(xiàn)為甲狀腺無痛性彌漫性腫大，晚期一般有甲狀腺功能低下的表現(xiàn)?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w（TGAb）和抗甲狀腺微粒體抗體（TMAb）的升高有助于診斷。 在治療方面，如甲狀腺功能正常，無需特殊治療,需要隨診，甲狀腺功能減低患者

14、應(yīng)行甲狀腺激素替代治療。在考慮惡變或壓迫明顯時可手術(shù)治療。橋本氏甲狀腺炎，甲狀腺實質(zhì)廣泛破壞，萎縮，大量淋巴細(xì)胞浸潤，淋巴濾泡形成2021/4/2722 又稱肉芽腫性甲狀腺炎或巨細(xì)胞性甲狀腺炎。女性多見，是和病毒感染有關(guān)的具有自限性的疾病?；颊呒谞钕倌[大、疼痛、質(zhì)硬，伴全身癥狀，發(fā)病前有上呼吸道感染史，血沉快，T3、T4高而甲狀腺攝碘率降低。多數(shù)病人短時間(數(shù)周至數(shù)月)恢復(fù)正常功能。早期治療以減輕炎癥反應(yīng)及緩解疼痛為目的，甲狀腺激素用于甲減明顯、持續(xù)時間久者。本病不適宜手術(shù)治療。正常甲狀腺組織亞急性甲狀腺炎，大量炎細(xì)胞浸潤肉芽腫形成2021/4/2723一、手術(shù)治療二、非手術(shù)治療 同位素碘（1

15、31I）治療 TSH抑制治療 外放射治療 化學(xué)藥物治療2021/4/2724 多數(shù)甲狀腺良性腫瘤僅需定期隨訪，無需特殊治療，少數(shù)情況下可選擇手術(shù)治療，TSH抑制治療，放射性碘即131I治療等 下述情況可考慮手術(shù)治療：出現(xiàn)局部壓迫癥狀合并甲狀腺功能亢進(jìn)，內(nèi)科治療無效者結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長，考慮惡變傾向。 手術(shù)原則：在徹底切除甲狀腺結(jié)節(jié)的同時，盡量保留正常甲狀腺組織。 有些病例，不伴有惡性體征且不適手術(shù)者可采用中藥治療。 一般不建議常規(guī)使用TSH抑制治療，131I治療。2021/4/2725 手術(shù)治療最為甲狀腺乳頭狀癌最主要的治療方式 對于局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)乳頭狀癌，且腫瘤原發(fā)灶小于4cm，對側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)者，一般采用甲狀腺腺葉+峽部切除，并在保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的情況下行同側(cè)中央?yún)^(qū)（）區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。 對于臨床頸部非中央 區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者， 行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。 對部分轉(zhuǎn)移至區(qū)淋巴 結(jié)的患者行擇區(qū)淋巴結(jié) 清掃術(shù)。 甲狀腺癌手術(shù)的并發(fā)癥包括：出血、切口感染、呼吸道梗阻、甲狀旁腺損傷（一過性或永久性低鈣血癥）、喉返神經(jīng)損傷，喉上神經(jīng)損傷及麻醉相關(guān)并發(fā)癥等。 2021/4/2726131I是乳頭狀癌術(shù)后治療的重要手段之一，它可清除術(shù)后殘留的甲狀腺組織及不能切除的轉(zhuǎn)移灶。 術(shù)后TSH抑制治療是指應(yīng)用甲狀腺激素將TSH抑制在