經(jīng)靜脈置管溶栓術(shù)后護(hù)理

1、經(jīng)靜脈置管溶栓術(shù)后護(hù)理Contents 摘要摘要 護(hù)理護(hù)理 出院指導(dǎo)出院指導(dǎo) 小結(jié)小結(jié) 參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)Hot Tipv摘要摘要 下肢深靜脈血栓形成（下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血管外科常見疾病，嚴(yán)重影）是血管外科常見疾病，嚴(yán)重影響患者的肢體功能，臨床研究表明單純抗凝治療多數(shù)病人會不同程度地發(fā)生下肢深靜脈血栓后綜合響患者的肢體功能，臨床研究表明單純抗凝治療多數(shù)病人會不同程度地發(fā)生下肢深靜脈血栓后綜合征，患肢出現(xiàn)慢性腫脹、淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍征，患肢出現(xiàn)慢性腫脹、淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍, 甚至處于病廢狀態(tài)。隨著血管介入技術(shù)的發(fā)甚至處于病廢

2、狀態(tài)。隨著血管介入技術(shù)的發(fā)展展, 將溶栓導(dǎo)管直接插入深靜脈血栓內(nèi)進(jìn)行灌注溶栓治療將溶栓導(dǎo)管直接插入深靜脈血栓內(nèi)進(jìn)行灌注溶栓治療, 因良好的臨床效果與安全性使其逐漸成為因良好的臨床效果與安全性使其逐漸成為治療急性下肢深靜脈血栓的主要方法。治療急性下肢深靜脈血栓的主要方法。Diagram 經(jīng)腘靜脈置管溶栓（經(jīng)腘靜脈置管溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）近期效果好）近期效果好, 深靜脈再通率高深靜脈再通率高, 患肢腫脹消退迅速，可很大程度改善生活質(zhì)量，能顯著提高下患肢腫脹消退迅速，可很大程度改善生活質(zhì)量，能顯著提高下肢靜脈血栓的溶解率，治療時間短，并發(fā)癥少，

3、且能降低下肢靜脈血栓后遺癥的肢靜脈血栓的溶解率，治療時間短，并發(fā)癥少，且能降低下肢靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率發(fā)生率【1】。我科在下肢深靜脈血栓形成治療中逐步積累了經(jīng)驗(yàn)，療效滿意，。我科在下肢深靜脈血栓形成治療中逐步積累了經(jīng)驗(yàn)，療效滿意，其中護(hù)理工作起著重要的作用。在經(jīng)腘靜脈置管溶栓治療過程中針對下肢深靜脈其中護(hù)理工作起著重要的作用。在經(jīng)腘靜脈置管溶栓治療過程中針對下肢深靜脈血栓的形成采取一系列護(hù)理干預(yù)措施，可降低患者的致殘率和病死率，減少住院血栓的形成采取一系列護(hù)理干預(yù)措施，可降低患者的致殘率和病死率，減少住院時間及醫(yī)療費(fèi)用。時間及醫(yī)療費(fèi)用。 給藥方式給藥方式 脈沖噴射法脈沖噴射法(Pulse S

4、pray Thrombolysis)(Pulse Spray Thrombolysis) 用注射器脈沖式推注尿激酶用注射器脈沖式推注尿激酶2525萬萬U/30SECU/30SEC藥物高速噴入血栓中，為后續(xù)持續(xù)給藥提供藥物高速噴入血栓中，為后續(xù)持續(xù)給藥提供“通道通道”，極大增加了溶栓藥物與血栓的接觸面積，縮短溶栓時，極大增加了溶栓藥物與血栓的接觸面積，縮短溶栓時間！間！1 預(yù)防、減少肺預(yù)防、減少肺 栓塞的發(fā)生、栓塞的發(fā)生、 死亡。死亡。2 促進(jìn)管腔通暢恢復(fù)，降低肢促進(jìn)管腔通暢恢復(fù)，降低肢體靜脈壓；防止血栓再發(fā)。體靜脈壓；防止血栓再發(fā)。 3 保存瓣膜功能，降低保存瓣膜功能，降低PTS的發(fā)生率。的發(fā)

5、生率。溶栓治療的意義溶栓治療的意義1. DVT 治療目的治療目的Diagram 護(hù)理護(hù)理Diagram 1.1 心理護(hù)理：下肢DVT病人常因患肢增粗脹痛、發(fā)病急驟、臥床時間長、對疾病預(yù)后的擔(dān)心、對介入手術(shù)和效果的擔(dān)心，而表現(xiàn)出嚴(yán)重的精神緊張、煩躁、焦慮等悲觀情緒，有肺動脈栓塞病人表現(xiàn)更為突出，影響治療效果及生活質(zhì)量。護(hù)理工作中應(yīng)主動熱情的給病人詳細(xì)介紹下肢DVT病因、治療方案、預(yù)后及注意事項(xiàng)，以及針對介入手術(shù)介紹其治療的意義、效果、必要性、手術(shù)經(jīng)過和注意事項(xiàng)。向其展示同種病例顯著療效的對照圖片，增強(qiáng)病人治療疾病的信心，治療過程中注意觀察病人情緒變化，加強(qiáng)交流溝通，體貼安撫，建立良好的護(hù)患關(guān)系，

6、減輕患者的緊張恐懼心理以取得患者的合作，使病人積極配合治療。Diagram 1.2 一般護(hù)理：一般來說血栓機(jī)化與血管壁黏附緊密需2周左右，因此患者發(fā)病2周內(nèi)病情最不穩(wěn)定，血栓極易脫落而致肺栓塞，在下腔靜脈濾器置入前應(yīng)絕對臥床休息，患肢禁止熱敷、按摩及擠壓，防止發(fā)生肺栓塞【2】。抬高患肢30促進(jìn)血液回流和水腫的消退，但需避免腘窩受壓而致腘靜脈回流受阻，置管溶栓術(shù)后患肢需不能屈曲，直至拔出溶栓導(dǎo)管加壓包扎6h后。護(hù)理過程中密切觀察病人生命體征、患肢的皮膚顏色、溫度、腫脹程度、動脈搏動及感覺和運(yùn)動情況。每日測量患肢周徑，觀察動態(tài)變化并與健側(cè)肢體作比較，判斷療效。測量周徑點(diǎn)為髕骨上緣15 cm及髕骨下

7、緣10 cm，并于肢體皮膚標(biāo)記測量點(diǎn)。臥床期間，注意更換體位。保持皮膚清潔，做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止褥瘡發(fā)生。Diagram 1.3 活動與飲食的指導(dǎo)：指導(dǎo)病人戒煙，加強(qiáng)呼吸功能鍛煉；多飲水，進(jìn)食低脂、高纖維素、易消化食物，避免高膽固醇及辛辣飲食，降低血液黏度；保持大便通暢，防止因腹壓增高而影響下肢靜脈回流和血栓脫落。下腔靜脈濾器置入后，鼓勵患者在床上行踝泵運(yùn)動。但置管部位關(guān)節(jié)禁止過度屈曲和活動。導(dǎo)管拔出后鼓勵患者盡早下床活動，恢復(fù)期患者逐漸增加活動量和行走距離，鍛煉下肢肌力以促進(jìn)下肢深靜脈再通和側(cè)支循環(huán)建立。Diagram 1.4 留置導(dǎo)管及穿刺部位的護(hù)理：術(shù)后溶栓導(dǎo)管的護(hù)理是治療中的關(guān)鍵，直接關(guān)

8、系到溶栓治療的效果。務(wù)必告知患者及家屬導(dǎo)管的用途和妥善固定的重要性，嚴(yán)格導(dǎo)管護(hù)理，保持導(dǎo)管固定在位，并教會患者如何帶管翻身。避免導(dǎo)管拖出、移位、打折、彎曲。藥物注射完畢后用無菌紗布包扎導(dǎo)管注射端。并用肝素帽封管保持導(dǎo)管通暢。同時做好觀察記錄，內(nèi)容包括置管時間、置管深度、外露長度等基本信息，以及溶栓藥用法劑量、有無不良反應(yīng)、穿刺局部狀況、有無滲血、足背動脈搏動、下肢皮溫及可能出現(xiàn)的其他情況。需密切觀察導(dǎo)管有無脫落、堵塞等，保持導(dǎo)管周圍皮膚清潔干燥，防止感染。避免并發(fā)癥的發(fā)生。Diagram 1.5 用藥及并發(fā)癥的護(hù)理：在CDT期間應(yīng)準(zhǔn)確及時地執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格無菌操作。從置管處輸入液體時排盡空氣，嚴(yán)

9、防空氣栓塞。在應(yīng)用抗凝劑進(jìn)行治療時，應(yīng)正確掌握劑量、給藥途徑、給藥時間及給藥速度。在溶栓治療的藥物中，尿激酶因無熱原性、不良反應(yīng)小，來源廣泛而作為臨床最常用的溶栓藥物【3】。采用血栓內(nèi)CDT，使尿激酶局部作用，提高了治療效果。在尿激酶的使用中，因尿激酶半衰期短，所以要做到現(xiàn)配現(xiàn)用。CDT過程中，為降低尿激酶溶栓時的并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后每日抽監(jiān)測凝血，以便及時調(diào)整溶栓藥物劑量，同時嚴(yán)密觀察是否有出血傾向。低分子肝素具有抗凝、阻止血小板凝聚、降低血液黏稠度的作用。注射部位選擇腹部臍兩側(cè)皮下脂肪組織內(nèi)交替給藥。注射時用拇指和示指夾起皮膚形成皺褶，以90角將針刺入脂肪組織，注入藥物后，迅速拔針，局部按壓

10、3min【4】，無出血方可松手。 Cycle Diagram 出血是溶栓過程中常見的并發(fā)癥，抗凝、溶栓藥物劑量及患者敏感性是引起出血的主要原因。 治療過程中每天監(jiān)測凝血常規(guī)。密切觀察血壓心率及末梢循環(huán)情況等。觀察有無鼻出血、牙齦出血、皮膚散在出血、尿血、黑便等；觀察神志、意識、有無頭痛、視力模糊，警惕顱內(nèi)出血。牙齦出血，可用冰鹽水漱口；鼻出血可用0.1鹽酸腎上腺素棉球填塞鼻腔；日常生活中避免使用硬毛刷刷牙，禁止摳鼻剔牙，以免外界損傷黏膜導(dǎo)致出血。穿刺點(diǎn)出血，可于穿刺點(diǎn)上方局部沙袋加壓翻。觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、痰中帶血、血壓下降等早期癥狀，除外肺栓塞。備好搶救藥品及器材；嚴(yán)密觀察病情變化

11、，必要時監(jiān)測心電圖與血?dú)夥治觥Ｈ缬挟惓?，?yīng)立即通知醫(yī)師處理并予高濃度氧氣吸入。應(yīng)特別注意患者血壓、神志變化情況，發(fā)現(xiàn)異常及時向醫(yī)生報告，避免腦血管意外的發(fā)生。Diagram 1.6 疼痛護(hù)理：密切觀察患者疼痛的部位、程度；患肢動脈搏動的情況、皮膚溫度、色澤、感覺，認(rèn)真聽取患者對疼痛的主訴，根據(jù)疼痛評分確定止痛方案，疼痛時不能過分限制止痛藥物的運(yùn)用，以避免因疼痛引起的動脈痙攣而影響患肢的血供，使患肢缺血缺氧加重疼痛不利于病情恢復(fù)，必要時遵醫(yī)囑給予有效的止痛措施；Diagram出院指導(dǎo) Progress Diagram 出院時給予健康指導(dǎo)。告誡病人要絕對禁煙，飲食宜清淡、低脂、多食富含纖維索的食物

12、，保持大便通暢，多飲水，降低血液黏度，避免久站久坐，適量運(yùn)動，以不感到疲勞為宜，避免長距離行走。指導(dǎo)病人正確穿戴彈力襪至少2年。嚴(yán)格遵醫(yī)囑口服抗凝藥物，用藥期間觀察皮膚黏膜情況、大小便顏色，每周監(jiān)測血常規(guī)。囑患者如出現(xiàn)牙齦出血、血尿等皮膚黏膜出血征象應(yīng)及時就醫(yī)。出院后在進(jìn)行任何有創(chuàng)操作時需告知醫(yī)師目前口服抗凝藥物的種類及劑量。出院后嚴(yán)格按醫(yī)囑到門診復(fù)查，當(dāng)患肢腫脹不適時及時臥床休息，抬高患肢高于心臟平面水平20-30 cm，仍無明顯消退時應(yīng)及時就診。Block DiagramTEXT 小結(jié)小結(jié) XTTEXTTEXTTable 下肢DVT的發(fā)病率也越來越高，是血管外科的常見病、多發(fā)病。下肢DVT

13、主要表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛等，少數(shù)病人會發(fā)生致命肺栓塞，較多的患者對下肢DVT缺乏了解，以致患者思想負(fù)擔(dān)過重，下肢DVT的置管溶栓治療是一種有效、安全的方法，護(hù)理時需要注意避免導(dǎo)管脫出、移位、打折、污染，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生【5】。從病人入院開始，由責(zé)任護(hù)士按照護(hù)理流程和規(guī)范，結(jié)合病人的具體情況，運(yùn)用多種形式反復(fù)講解疾病的治療、用藥及轉(zhuǎn)歸，讓病人了解下肢DVT的發(fā)生、治療及預(yù)后情況：對病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)、溝通，耐心傾聽病人的訴說，反復(fù)進(jìn)行開導(dǎo)安慰，協(xié)助病人做好生活照護(hù)，認(rèn)真回答病人所提出的各種問題，幫助病人消除不良情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的思想【6】。?？菩浴€體化、流程化、整體性責(zé)

14、任制優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在治療過程中起到了舉足輕重的作用。3-D Pie Chart參考文獻(xiàn) Block Diagram【1】張精勇，金星，吳學(xué)君，等下肢深靜脈血栓的置管溶栓治療J實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，19(10)：11431144Zhang J Y，Jing X，Wu X J，et a1Catheter thrombolytic therapy for deepvenous thrombosisJThe Journal of Practical Medicine，2003，19(10)：1143-1144【2】Mitchell M，Nordenholz K E，Kline J AMeasureme

15、nt of D-dimer and C-reactive protein to effectively screen for pulmonary embolism in the emergency departmentJAcademic Emergency Medicine，2008，15(9)：800805【3】楊冰，趙慶華，趙渝溶栓抗凝聯(lián)合治療大鼠急性血栓后對局部管壁的影響J重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，35(2)：262264Yang B，Zhao Q H，Zhao YChanges of local inferior caval vein wall after acute thrombo

16、sis with therapeutic alliance in ratsJoumal of Chong qing Medical University，2010，35(2)：262264 【4】顏素琴下肢深靜脈血栓取栓術(shù)23例手術(shù)護(hù)理配合J護(hù)理實(shí)踐與研究，2006，2(20)：327328Yan S QLower extremity deep venous thrombosisem bolectomy with 23 cases of surgical careJPractice and Research，2006，2(20)：327328 【5】張美云，謝萍，曾明喜腔靜脈濾器植入加置管溶栓治療下肢深靜脈血栓術(shù)后護(hù)理叨中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(21)：131132Zhang M Y，Xie