病例對照研究201305

1、1會計學(xué)病例對照研究病例對照研究201305 描述（頻度和分布 ）描述性研究描述性研究積累分布數(shù)據(jù)積累分布數(shù)據(jù)探索流行因素探索流行因素或者根據(jù)已有的知識或者根據(jù)已有的知識 形成假設(shè)邏輯推理邏輯推理（Mills 準(zhǔn)則）準(zhǔn)則）檢驗假設(shè) 病例對照研究病例對照研究隊列研究隊列研究實驗研究實驗研究是否符合實際？是否符合實際？ 因果推斷 結(jié)合各方面因結(jié)合各方面因素進(jìn)行綜合分素進(jìn)行綜合分析、推斷析、推斷 設(shè)計原理目標(biāo)人群目標(biāo)人群工作時序某病患者某病患者（病例）（病例）非患者非患者（對照）（對照） 可可 比比acbda/(a+c)b/(b+d)比比 較較暴露暴露未暴露未暴露回回憶憶暴露暴露未暴露未暴露回回憶憶

2、病例組病例組對照組對照組目標(biāo)人群患病人群患病人群未患病人群未患病人群樣本人群某些特征5/102/103/10目標(biāo)人群患病人群患病人群未患病人群未患病人群樣本人群某些特征配對（pair matching）目標(biāo)人群患病人群患病人群未患病人群未患病人群樣本人群某些特征1:2, 1:3 1:R目標(biāo)人群患病人群患病人群未患病人群未患病人群樣本人群n混雜因素混雜因素 （已知、可疑）（已知、可疑）n復(fù)合因素：年齡復(fù)合因素：年齡 + 性別性別必須是混雜因素必須是混雜因素研究因素與疾病因果鏈中的中間變量研究因素與疾病因果鏈中的中間變量只與可疑暴露有關(guān)而與疾病無關(guān)的因素只與可疑暴露有關(guān)而與疾病無關(guān)的因素不能不能匹

3、配的因素匹配的因素 匹配法注意事項匹配法注意事項 v慎重選擇匹配因素慎重選擇匹配因素 v可疑病因一般不能作為匹配因素可疑病因一般不能作為匹配因素 v比例一般為比例一般為1:1，也可以，也可以 1:2，甚至，甚至1:3或或 1:4，最多不超過，最多不超過1:4 v匹配的因素不宜過多匹配的因素不宜過多 ，避免發(fā)生，避免發(fā)生“匹配過度（匹配過度（overmatching）” 增加工作的難度。增加工作的難度。 把不必要的項目列入匹配，企圖使病例與對照盡量一致，就把不必要的項目列入匹配，企圖使病例與對照盡量一致，就可能增加工作難度，限制樣本量，不能進(jìn)行相關(guān)因素的分析可能增加工作難度，限制樣本量，不能進(jìn)行

4、相關(guān)因素的分析，結(jié)果反而降低了研究效率，這種情況稱為，結(jié)果反而降低了研究效率，這種情況稱為匹配過度匹配過度。 ( (三三) )選擇研究對象選擇研究對象 病例的選擇病例的選擇 v醫(yī)院住院或門診的病例醫(yī)院住院或門診的病例 hospital-basedv總體人群中的全部病例總體人群中的全部病例或者隨機(jī)樣本人群中的全部病例或者隨機(jī)樣本人群中的全部病例 population-based 優(yōu)點：優(yōu)點：診斷正確、獲取方便、診斷正確、獲取方便、 對象合作、信息較可靠對象合作、信息較可靠缺點：缺點：選擇偏倚、代表性差選擇偏倚、代表性差普查或抽樣調(diào)查資料普查或抽樣調(diào)查資料疾病監(jiān)測資料疾病監(jiān)測資料疾病登記報告系統(tǒng)疾

5、病登記報告系統(tǒng)生命統(tǒng)計系統(tǒng)（死亡登記）生命統(tǒng)計系統(tǒng)（死亡登記）優(yōu)點：優(yōu)點：代表性強(qiáng)代表性強(qiáng)缺點：缺點：不易獲得不易獲得 對照的選擇對照的選擇1. 要求要求 代表性：候選對象必須來自產(chǎn)生病例的總體代表性：候選對象必須來自產(chǎn)生病例的總體對照一旦發(fā)生所研究的疾病便成為病例組的研究對象對照一旦發(fā)生所研究的疾病便成為病例組的研究對象 可比性：兩組主要特征方面無明顯差異可比性：兩組主要特征方面無明顯差異2. 來源來源 人群對照：研究的總體人群或抽樣人群中具有代表性的非病例人群對照：研究的總體人群或抽樣人群中具有代表性的非病例 醫(yī)院對照：醫(yī)院中患有其他疾病的病人醫(yī)院對照：醫(yī)院中患有其他疾病的病人 特殊對照：

6、親屬、鄰居、同事、同學(xué)等特殊對照：親屬、鄰居、同事、同學(xué)等1 材料與方法材料與方法1.1 對象對象選取“江蘇省社區(qū)人群糖尿病流行特征的研究江蘇省社區(qū)人群糖尿病流行特征的研究”中新確診的中新確診的2 型糖尿病型糖尿病247例為例為病例組；病例組；在與病例同地區(qū)與病例同地區(qū)(同城區(qū)、同鄉(xiāng)村同城區(qū)、同鄉(xiāng)村) 、同民、同民族、同性別、年齡相差族、同性別、年齡相差5 歲以內(nèi)歲以內(nèi)(95 %為同年齡為同年齡,少數(shù)相差少數(shù)相差25 歲歲)，此，此次調(diào)查血糖水平正常的人群中隨機(jī)抽取，按次調(diào)查血糖水平正常的人群中隨機(jī)抽取，按1 2 的要求，共計的要求，共計494 人人為為對照組對照組。2 結(jié)果與分析結(jié)果與分析2

7、.1 病例組與對照組計量資料的比較病例組與對照組計量資料的比較病例組和對照組平均年齡分別病例組和對照組平均年齡分別為為53.7612.48、53.8112.57歲歲,兩者差異無顯著性意義兩者差異無顯著性意義(t =0.05, P = 0.957) ;病例組收縮壓、舒張壓、病例組收縮壓、舒張壓、BMI、WHR 和和2 小時血糖值均顯著小時血糖值均顯著高于對照組。高于對照組。流行病學(xué)教學(xué)工作室流行病學(xué)教學(xué)工作室20120011)()()1 ()1 (2PPPIPPPZPPZN2012)()1()(PPPPZZN近似公式：近似公式：P015% 0.05 0.20OR2.5 ( (五五) )資料的收集

8、與來源資料的收集與來源流行病學(xué)教學(xué)工作室流行病學(xué)教學(xué)工作室P=0.05時，卡方值為時，卡方值為3.84 病例病例 對照對照合計合計暴露暴露有有 688 650 1338無無 21 59 80合計合計 709 709 1418 2=19.13，p0.05c OIIRRe流行病學(xué)教學(xué)工作室流行病學(xué)教學(xué)工作室ORBCADDCBADCCBAARR/)/()/(2165059688OR當(dāng)疾病率小于當(dāng)疾病率小于5%時，時，OR是是RR的極好近似值。的極好近似值。 OR特點特點與與RR一樣，優(yōu)勢比反映暴露者患某種疾病的危險性是無暴露者的多少倍一樣，優(yōu)勢比反映暴露者患某種疾病的危險性是無暴露者的多少倍 如果能

9、滿足如果能滿足2個條件個條件 所研究疾病的發(fā)病率（死亡率）很低所研究疾病的發(fā)病率（死亡率）很低 病例對照研究中所選擇的研究對象代表性好病例對照研究中所選擇的研究對象代表性好 OR RROR可信區(qū)間可信區(qū)間由于由于OR值是通過一組樣本調(diào)查所得的點估計值，存在值是通過一組樣本調(diào)查所得的點估計值，存在抽樣誤差。因此，應(yīng)該估計其可信區(qū)間。抽樣誤差。因此，應(yīng)該估計其可信區(qū)間。如果如果OR的的95%可信區(qū)間包含可信區(qū)間包含1，則表明聯(lián)系無統(tǒng)計學(xué)意，則表明聯(lián)系無統(tǒng)計學(xué)意義。義。解讀：解讀：OR值及其值及其95%可信區(qū)間（可信區(qū)間（CI）OROR1OR2OR4OR30 在數(shù)據(jù)分析時可采用在數(shù)據(jù)分析時可采用分層

10、分層來控制來控制混雜因子混雜因子的的作用。分層就是把樣本按照某一個或更多個混雜作用。分層就是把樣本按照某一個或更多個混雜因子的暴露有無或作用程度而劃分為若干個組，因子的暴露有無或作用程度而劃分為若干個組，即即“層層”，再分別在每一組內(nèi)分析暴露與疾病之，再分別在每一組內(nèi)分析暴露與疾病之間的聯(lián)系，即計算間的聯(lián)系，即計算OROR。每一層均可歸納成一個四。每一層均可歸納成一個四格表進(jìn)行分析。格表進(jìn)行分析。目的：平衡或控制混雜因素對研究結(jié)果的影響平衡或控制混雜因素對研究結(jié)果的影響第i層內(nèi)病例與對照按暴露有無分組組別病例對照合計暴露aibin1i非暴露cidin0i合計m1im0ini分析步驟：首先計算各

11、層的2和OR值，如果各層的OR具有齊性（經(jīng)過齊性檢驗確定），則可進(jìn)一步計算總的合并ORMH和2MH 。 式中 (ai的期望值) （ai的方差）)()(22iiiMHaVaEac)/()/(iiiiiiMHncbndaORiiiitmmaE/)(01)1(/)(20101iiiiiiittnnmmaV舉例：某地進(jìn)行了一次食管癌病因的病例對照研究，共調(diào)查病例200例，人群對照776例?，F(xiàn)分析其中飲酒與食管癌的聯(lián)系，結(jié)果如下表。OR=6.11 2=84.29 可見飲酒與食管癌有強(qiáng)聯(lián)系。但已知吸煙與食管癌也有聯(lián)系。為了分析飲酒與食管癌的強(qiáng)聯(lián)系是否可能與吸煙有關(guān)，或吸煙是否可能是一個混雜因子?？刹捎梅謱?/p>

12、分析：按是否吸煙分為兩組，再分析飲酒與食管癌的聯(lián)系。飲酒史病例對照合計飲酒171381552不飲酒29395424合計200776976飲酒與食管癌的聯(lián)系 吸煙(第一層) 飲酒與食管癌的聯(lián)系飲酒史病例數(shù)對照數(shù)合計飲 酒69191260不飲酒9257266合 計78448526OR1=10.32 2=55.82 不吸煙(第二層) 飲酒與食管癌的聯(lián)系飲酒史病例數(shù)對照數(shù)合計飲 酒102190292不飲酒20138158合 計122328450OR1=3.70 2=25.74按是否吸煙分成兩層:同質(zhì)性檢驗表明二者有差別，說明吸煙可能是一個混雜因子，不適合進(jìn)行合并分析；假定經(jīng)比值比的同質(zhì)性檢驗，兩組的比

13、值比是一致的，則可以進(jìn)一步計算總ORMH和總2 =5.55 上述結(jié)果說明分層以后飲酒的OR仍顯著。)450/19020()526/1919()450/138102()526/25769()/()/(iiiiiiMHtcbtdaOR000. 0,41.752PMHc暴暴露露分分級級 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 合合計計 病病例例 )(0ca 1a 2a 3a 4a 1m 對對照照 )(0db 1b 2b 3b 4b 0m 合合計計 0n 1n 2n 3n 4n t （1）將資料整理成列聯(lián)表）將資料整理成列聯(lián)表（2）計算各分級的）計算各分級的OR值值（3）趨勢性）趨勢性2檢驗劑量反應(yīng)關(guān)

14、系檢驗劑量反應(yīng)關(guān)系 每日吸煙支數(shù) 0 1- 5- 15- 合計 病例 2(c) 33(a1) 250(a2) 364(a3) 649(m1) 對照 27(d) 55(b1) 293(b2) 274(b3) 649(m0) 合計 29(n0) 88(n1) 543(n2) 638(n3) 1298(t) OR 1.0 8.10 11.52 17.93 2=43.15, =3, P0.001 男性每日吸煙的支數(shù)與肺癌的關(guān)系表內(nèi)的數(shù)字表內(nèi)的數(shù)字a、b、c、d 是病例與對照配成對的對子數(shù)是病例與對照配成對的對子數(shù) 顯顯著著性性檢檢驗驗：1,)(22dfcbcbc，因因為為只只有有比比較較不不同同的的對

15、對子子才才有有意意義義。 校校正正公公式式)40( , 1,) 1|(|22cbdfcbcbc 聯(lián)聯(lián)系系強(qiáng)強(qiáng)度度： bcOR，時）（0t OR 95%CI=）（2/96.11cOR表明男性吸煙者患食管癌的危險性是不吸煙者的表明男性吸煙者患食管癌的危險性是不吸煙者的4.3倍，倍，95%的可信范圍是在的可信范圍是在1.8410.08之間。之間。 研究背景研究背景 研究步驟研究步驟 研究結(jié)果研究結(jié)果研究背景研究背景 美國波士頓美國波士頓Vincent紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst在發(fā)現(xiàn)，在發(fā)現(xiàn)，19661969年收治年收治7例陰道腺癌患者，均為例陰道腺癌患者，均為15歲歲22歲女青

16、年。通常陰道癌占?xì)q女青年。通常陰道癌占女性生殖系統(tǒng)癌的女性生殖系統(tǒng)癌的2%，陰道腺癌僅占陰道癌的，陰道腺癌僅占陰道癌的5%10%，非常罕見，非常罕見，而這而這7例全是腺癌；過去年齡均大于例全是腺癌；過去年齡均大于25歲，而這歲，而這7例全在例全在15歲歲22歲之間歲之間。v Herbst對對陰道腺癌陰道腺癌危險因素進(jìn)行探索危險因素進(jìn)行探索 v 7例病人加上另一個醫(yī)院的例陰道腺癌患者作為例病人加上另一個醫(yī)院的例陰道腺癌患者作為病病例組例組 v 每個病人配每個病人配4個對照，共個對照，共32個個對照對照 （同一醫(yī)院（同一醫(yī)院/病房病房出生，出生日期相差不超過出生，出生日期相差不超過5天）天）v 調(diào)

17、查員用標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查表對病例、對照與她們的母親進(jìn)調(diào)查員用標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查表對病例、對照與她們的母親進(jìn)行了調(diào)查，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理后的主要結(jié)果見行了調(diào)查，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理后的主要結(jié)果見表表1研究步驟研究步驟 母親年齡母親年齡 母親吸煙母親吸煙 此次懷孕出血此次懷孕出血 以往流產(chǎn)史以往流產(chǎn)史 此次懷孕時使此次懷孕時使用過雌激素用過雌激素 母親哺乳母親哺乳 此次懷孕時照此次懷孕時照射過射過 x x 線線 病病 例例 號號 病病例例 四個四個對照對照平均平均 病例病例 對照對照 病例病例 對照對照 病例病例 對照對照 病例病例 對照對照 病例病例 對照對照 病例病例 對照對照 1 1 2525 3232 有有 2/42/4

18、否否 0/40/4 有有 1/41/4 有有 0/40/4 否否 0/40/4 否否 1/41/4 2 2 3030 3030 有有 3/43/4 否否 0/40/4 有有 1/41/4 有有 0/40/4 否否 1/41/4 否否 0/40/4 3 3 2222 3131 有有 1/41/4 有有 0/40/4 否否 1/41/4 有有 0/40/4 有有 0/40/4 否否 0/40/4 4 4 3333 3 30 0 有有 3/43/4 有有 0/40/4 有有 0/40/4 有有 0/40/4 有有 2/42/4 否否 0/40/4 5 5 2222 2727 有有 3/43/4 否否

19、 1/41/4 否否 1/41/4 否否 0/40/4 否否 0/40/4 否否 0/40/4 6 6 2121 2929 有有 3/43/4 有有 0/40/4 有有 0/40/4 有有 0/40/4 否否 0/40/4 否否 1/41/4 7 7 3030 2727 否否 3/43/4 有有 0/40/4 有有 1/41/4 有有 0/40/4 有有 0/40/4 否否 1/41/4 8 8 2626 2828 有有 3/43/4 有有 0/40/4 有有 0/40/4 有有 0/40/4 否否 0/40/4 有有 1/41/4 合計合計 7/87/8 21/3221/32 3/83/8

20、1/321/32 6/86/8 5/325/32 7/87/8 0/320/32 3/83/8 3/323/32 1/81/8 4/324/32 平均平均 26.126.1 29.329.3 2 2 自由度為自由度為 1 1 0.530.53 4.524.52 7.167.16 23.2223.22 2.352.35 0 0 P P 0.500.50 0.050.05 0.010.01 0.000010.00001 0.200.20 ( (不顯著不顯著) ) ( (不顯著不顯著) ) ( (不顯著不顯著) ) ( (不顯著不顯著) ) OROR 5.75.7 8.08.0 10.510.5 2

21、8.028.0 10.010.0 3.03.0 注注 用用 PikePike 與與 MorrowMorrow 的配對對照的配對對照2 2檢驗公式。檢驗公式。 配對配對 t t 檢驗，檢驗， =1.7=1.7 歲歲 xs研究結(jié)果研究結(jié)果研究結(jié)果研究結(jié)果在比較的因素中，只有三個因素有顯著差別在比較的因素中，只有三個因素有顯著差別v母親懷孕期間使用過己烯雌酚激素治療母親懷孕期間使用過己烯雌酚激素治療 (P0.00001)v母親以前流產(chǎn)史母親以前流產(chǎn)史(P0.01)v此次懷孕陰道出血史此次懷孕陰道出血史(P0.05)因有后兩個因素存在才使用己烯雌酚治療因有后兩個因素存在才使用己烯雌酚治療做出結(jié)論：母親

22、在妊娠早期服用己烯雌酚使她們在子宮中的女兒以后發(fā)生做出結(jié)論：母親在妊娠早期服用己烯雌酚使她們在子宮中的女兒以后發(fā)生陰道腺癌的危險性增加陰道腺癌的危險性增加 。美國美國FDA撤銷了懷孕婦女使用己烯雌酚的批準(zhǔn)書。撤銷了懷孕婦女使用己烯雌酚的批準(zhǔn)書。n選擇偏倚 selection bias入院率偏倚入院率偏倚現(xiàn)患病例現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚新發(fā)病例偏倚檢出征候偏倚檢出征候偏倚n信息偏倚 information bias 回憶偏倚回憶偏倚 調(diào)查偏倚調(diào)查偏倚n混雜偏倚 confounding bias第四節(jié)第四節(jié) 偏倚及其控制偏倚及其控制abcd病例組病例組 對照組對照組暴露暴露無暴露無暴露研究樣本研究樣

23、本目標(biāo)人群目標(biāo)人群abcd病例組病例組 對照組對照組暴露暴露無暴露無暴露病例組與對照組病例組與對照組( (其他疾病的患者其他疾病的患者) )入入院率不同院率不同解決辦法：不同類型的多家醫(yī)院。不同類型的多家醫(yī)院。 abcd病例組病例組 對照組對照組暴露暴露無暴露無暴露abcd病例組病例組 對照組對照組暴露暴露無暴露無暴露研究樣本研究樣本目標(biāo)人群目標(biāo)人群入選的為現(xiàn)患或存活病例入選的為現(xiàn)患或存活病例不包括死亡病例、病程短不包括死亡病例、病程短的病例的病例解決辦法：新發(fā)病例新發(fā)病例abcd病例組病例組 對照組對照組暴露暴露無暴露無暴露研究樣本研究樣本abcd病例組病例組 對照組對照組暴露暴露無暴露無暴

24、露目標(biāo)人群目標(biāo)人群解決辦法：早中晚期病例早中晚期病例暴露者較不暴露者更易因某些癥暴露者較不暴露者更易因某些癥狀較早較頻就醫(yī)檢查，提高了早狀較早較頻就醫(yī)檢查，提高了早期病例檢出率期病例檢出率如果入選者中早期病例較多的話，如果入選者中早期病例較多的話，則暴露比例必然虛假則暴露比例必然虛假 事件發(fā)生的時間間隔事件發(fā)生的時間間隔 事件的重要性事件的重要性 被調(diào)查者的構(gòu)成被調(diào)查者的構(gòu)成 詢問的技術(shù)詢問的技術(shù)abcd病例組病例組 對照組對照組暴露暴露無暴露無暴露研究樣本研究樣本 解決辦法：選擇不易為人們忘記的重要指標(biāo)做調(diào)查，并重視問卷的提選擇不易為人們忘記的重要指標(biāo)做調(diào)查，并重視問卷的提問方式和調(diào)查技術(shù)問

25、方式和調(diào)查技術(shù)調(diào)查對象調(diào)查對象調(diào)查員調(diào)查員儀器儀器 解決辦法：盡量采用客觀指征，選擇合適的人選參加調(diào)查，認(rèn)真做好培訓(xùn)和盡量采用客觀指征，選擇合適的人選參加調(diào)查，認(rèn)真做好培訓(xùn)和質(zhì)量控制，檢查條件和時間等盡量一致，使用的檢查儀器應(yīng)精良和要校準(zhǔn)。質(zhì)量控制，檢查條件和時間等盡量一致，使用的檢查儀器應(yīng)精良和要校準(zhǔn)。 1 1、特別適用于罕見病的研究、特別適用于罕見病的研究2 2、省力、省錢、省時間，易于組織實施、省力、省錢、省時間，易于組織實施3 3、同時調(diào)查多個暴露因素與疾病的關(guān)系、同時調(diào)查多個暴露因素與疾病的關(guān)系4 4、適用于研究潛伏期長的疾病、適用于研究潛伏期長的疾病優(yōu)點第五節(jié)第五節(jié) 優(yōu)缺點優(yōu)缺點方法學(xué)特點方法學(xué)特點隊列研究隊列研究病例對照研究病例對照研究現(xiàn)況調(diào)查現(xiàn)況調(diào)查樣本組成樣本組成無病個體無病個體病例與對照病例與對照暴露者、現(xiàn)患者或存活者暴露者、現(xiàn)患者或存活者分組標(biāo)準(zhǔn)分組標(biāo)準(zhǔn)暴露或未暴露暴露或