年乳腺癌指南解讀

1、培訓(xùn)資料培訓(xùn)資料-年乳腺癌指南解讀年乳腺癌指南解讀(9)(9)乳腺癌乳腺癌 非浸潤性乳腺癌原位癌非浸潤性乳腺癌原位癌 小葉原位癌小葉原位癌 導(dǎo)管原位癌導(dǎo)管原位癌 專家普遍認為，大于專家普遍認為，大于10 mm的切緣屬陰性但此切的切緣屬陰性但此切緣寬度也許過大，而且可能影響美觀。小于緣寬度也許過大，而且可能影響美觀。小于1 mm的切緣被認為缺乏夠。對于范圍在的切緣被認為缺乏夠。對于范圍在110 mm之間的切之間的切緣，一般切緣越寬，局部復(fù)發(fā)率越低。但是對于位于緣，一般切緣越寬，局部復(fù)發(fā)率越低。但是對于位于乳腺纖維乳腺纖維-腺分界部位。如靠近胸壁或皮膚的腫瘤，腺分界部位。如靠近胸壁或皮膚的腫瘤，手

2、術(shù)邊緣缺乏手術(shù)邊緣缺乏1mm并不一定要進行再次手術(shù)，但可以并不一定要進行再次手術(shù)，但可以對腫塊切除部位進行較大劑量推量照射對腫塊切除部位進行較大劑量推量照射2B類。類。 浸潤性乳腺癌：浸潤性乳腺癌： I-IIIAT3N1 IIIAT0-3N2-IIIC T任何任何N3 IVM1局部晚期浸潤性乳腺癌局部晚期浸潤性乳腺癌IIIA T0-3N2M0-IIIC TxN3M0 ,非炎性乳腺癌非炎性乳腺癌術(shù)前治療絕經(jīng)后的術(shù)前治療絕經(jīng)后的ER和和/或或PR陽性患者可考慮加陽性患者可考慮加用內(nèi)分泌治療用內(nèi)分泌治療 緩解緩解 未緩解未緩解 1.全乳切除術(shù)全乳切除術(shù)+/級腋窩清掃級腋窩清掃 考慮進考慮進一步化療和

3、一步化療和/或術(shù)前放療或術(shù)前放療 +胸壁和鎖骨上下淋巴結(jié)引流區(qū)放療胸壁和鎖骨上下淋巴結(jié)引流區(qū)放療 +內(nèi)乳放療內(nèi)乳放療2.考慮腫塊切除考慮腫塊切除 +/級腋窩清掃級腋窩清掃 緩解緩解 未緩解未緩解 +全乳和鎖骨上下淋巴結(jié)引流區(qū)放療全乳和鎖骨上下淋巴結(jié)引流區(qū)放療內(nèi)乳受累那么放療內(nèi)乳受累那么放療1.化療有效繼續(xù)化療化療有效繼續(xù)化療 個性化治療個性化治療2.如如ER和和/或或PR陽性那么后續(xù)內(nèi)分泌治療陽性那么后續(xù)內(nèi)分泌治療3.如果如果HER-2陽性，完成至多陽性，完成至多1年的曲妥珠單抗治療年的曲妥珠單抗治療進入隨訪浸潤性乳腺癌浸潤性乳腺癌術(shù)后治療術(shù)后治療 I-IIIAT3N1 浸潤性乳腺癌浸潤性乳腺

4、癌I-IIIAT3N1一、保乳術(shù)后普通組織學(xué)類型：導(dǎo)管癌，小葉癌，一、保乳術(shù)后普通組織學(xué)類型：導(dǎo)管癌，小葉癌，混合型癌，化生型癌混合型癌，化生型癌 1.對高齡低危患者可免放療。高齡低?；颊撸簩Ω啐g低?；颊呖擅夥暖?。高齡低危患者：70歲歲及以上、雌激素受體及以上、雌激素受體ER陽性、臨床腋窩淋巴結(jié)陰陽性、臨床腋窩淋巴結(jié)陰性、性、T1腫瘤并接受輔助內(nèi)分泌治療的患者可以不用乳腫瘤并接受輔助內(nèi)分泌治療的患者可以不用乳腺放療，即他莫昔芬可替代放療腺放療，即他莫昔芬可替代放療 2.在選擇性低危患者亦可考慮行局部乳腺短程放療。在選擇性低?；颊咭嗫煽紤]行局部乳腺短程放療。選擇性低?；颊撸哼x擇性低?；颊撸?0歲

5、、歲、T1單灶腫塊、未接受新輔單灶腫塊、未接受新輔助治療、切緣陰性、無脈管受浸、無廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成助治療、切緣陰性、無脈管受浸、無廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分、激素受體陽性的浸潤性導(dǎo)管癌或其他預(yù)后良好的分、激素受體陽性的浸潤性導(dǎo)管癌或其他預(yù)后良好的浸潤性癌浸潤性癌 次，每天次，每天2次，間隔次，間隔6小時。小時。 3.腋窩淋巴結(jié)陰性，全乳放療腋窩淋巴結(jié)陰性，全乳放療+/-瘤床推量瘤床推量 。個陽性腋窩淋巴結(jié)，全乳放療個陽性腋窩淋巴結(jié)，全乳放療+/-瘤床推量瘤床推量 1類，建議鎖骨上下淋巴結(jié)引流區(qū)、內(nèi)乳淋巴結(jié)放療類，建議鎖骨上下淋巴結(jié)引流區(qū)、內(nèi)乳淋巴結(jié)放療(2B類。類。 5.4個陽性腋窩淋巴結(jié)，全乳放療個陽性

6、腋窩淋巴結(jié)，全乳放療+/-瘤床推量瘤床推量 1類，及鎖骨上下淋巴結(jié)引流區(qū)放療。建議內(nèi)乳淋類，及鎖骨上下淋巴結(jié)引流區(qū)放療。建議內(nèi)乳淋巴結(jié)放療巴結(jié)放療(2B類。如果有化療指征，放療應(yīng)在化療類。如果有化療指征，放療應(yīng)在化療后進行后進行 浸潤性乳腺癌浸潤性乳腺癌I-IIIAT3N1一、保乳術(shù)后普通組織學(xué)類型：導(dǎo)管癌，小葉癌，一、保乳術(shù)后普通組織學(xué)類型：導(dǎo)管癌，小葉癌，混合型癌，化生型癌混合型癌，化生型癌1.激素受體陽性，激素受體陽性，HER-2陽性陽性 T，pN0：輔助內(nèi)分泌：輔助內(nèi)分泌+/-輔助化療輔助化療+曲妥珠單抗曲妥珠單抗2B類；類； pN1mi腋窩腋窩 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶2 mm：輔助

7、內(nèi)分泌，或：輔助內(nèi)分泌，或輔助化療輔助化療+曲妥珠單抗序貫內(nèi)分泌。曲妥珠單抗序貫內(nèi)分泌。：輔助內(nèi)分泌：輔助內(nèi)分泌+/-輔助化療輔助化療+曲妥珠單抗。曲妥珠單抗。 T1cm或淋巴結(jié)陽性或淋巴結(jié)陽性2mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶：的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶：輔助內(nèi)分泌輔助內(nèi)分泌+輔助化療輔助化療+曲妥珠曲妥珠 單抗單抗1類類2.激素受體陽性，激素受體陽性，HER-2陰性陰性 T，pN0 ：輔助內(nèi)分泌：輔助內(nèi)分泌2B類；類； pN1mi：輔：輔助內(nèi)分泌助內(nèi)分泌+/-輔助化療輔助化療2B類；類； ，輔助內(nèi)分泌，輔助內(nèi)分泌+/-輔助化療輔助化療1類。類。 淋巴結(jié)陽性淋巴結(jié)陽性2mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶：輔助內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶：輔助內(nèi)

8、分泌分泌+輔助化療輔助化療1類。類。 進入隨訪浸潤性乳腺癌浸潤性乳腺癌I-IIIAT3N1一、保乳術(shù)后普通組織學(xué)類型：導(dǎo)管癌，小葉癌，混一、保乳術(shù)后普通組織學(xué)類型：導(dǎo)管癌，小葉癌，混合型癌，化生型癌合型癌，化生型癌1.激素受體陰性，激素受體陰性，HER-2陽性陽性 T，pN0 ：輔助化療：輔助化療+曲妥珠單抗曲妥珠單抗2B類類2021版是不用輔助治療。版是不用輔助治療。 T，pN1mi或或T1cm:輔助化療輔助化療+曲妥珠單抗。曲妥珠單抗。 T1cm 或淋巴結(jié)陽性或淋巴結(jié)陽性2mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶：的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶：輔助化療輔助化療+曲妥珠單抗曲妥珠單抗1類。類。2.三陰乳腺癌三陰乳腺癌 T，pN

9、0 ：不用化療。：不用化療。 T，pN1mi或或T1cm ：考慮輔助化療。：考慮輔助化療。 T1cm 或淋巴結(jié)陽性或淋巴結(jié)陽性2mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶 ：輔助化療輔助化療1類。類。 進入隨訪浸潤性乳腺癌浸潤性乳腺癌I-IIIAT3N1二、全乳切除術(shù)后二、全乳切除術(shù)后 普通組織學(xué)類型：導(dǎo)管癌，小葉普通組織學(xué)類型：導(dǎo)管癌，小葉癌，混合型癌，化生型癌癌，混合型癌，化生型癌 1.腋窩腋窩N-，但腫瘤直徑，但腫瘤直徑5cm或切緣陽性：胸壁放療或切緣陽性：胸壁放療+/-鎖骨上下淋巴結(jié)引流區(qū)放療；建議內(nèi)乳淋巴結(jié)放療鎖骨上下淋巴結(jié)引流區(qū)放療；建議內(nèi)乳淋巴結(jié)放療(2B類。類。 腋窩腋窩N-、腫瘤、腫瘤

10、5cm，但切緣距腫瘤，但切緣距腫瘤1cm或淋巴結(jié)陽性或淋巴結(jié)陽性2mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶：的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶：輔助內(nèi)分泌輔助內(nèi)分泌+輔助化療輔助化療+曲妥珠曲妥珠 單抗單抗1類類2.激素受體陽性，激素受體陽性，HER-2陰性陰性 T，pN0 ：輔助內(nèi)分泌：輔助內(nèi)分泌2B類；類； pN1mi：輔：輔助內(nèi)分泌助內(nèi)分泌+/-輔助化療輔助化療2B類；類； ，輔助內(nèi)分泌，輔助內(nèi)分泌+/-輔助化療輔助化療1類。類。 淋巴結(jié)陽性淋巴結(jié)陽性2mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶：輔助內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶：輔助內(nèi)分泌分泌+輔助化療輔助化療1類。類。 進入隨訪浸潤性乳腺癌浸潤性乳腺癌I-IIIAT3N1二、全乳切除術(shù)二、全乳切除術(shù) 后后 普通

11、組織學(xué)類型：導(dǎo)管癌，小葉普通組織學(xué)類型：導(dǎo)管癌，小葉癌，混合型癌，化生型癌癌，混合型癌，化生型癌 1.激素受體陰性，激素受體陰性，HER-2陽性陽性 T，pN0 ：輔助化療：輔助化療+曲妥珠單抗曲妥珠單抗2B類類2021版是不用輔助治療。版是不用輔助治療。 T，pN1mi或或T1cm:輔助化療輔助化療+曲妥珠單抗。曲妥珠單抗。 T1cm 或淋巴結(jié)陽性或淋巴結(jié)陽性2mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶：的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶：輔助化療輔助化療+曲妥珠單抗曲妥珠單抗1類。類。2.三陰乳腺癌三陰乳腺癌 T，pN0 ：不用化療。：不用化療。 T，pN1mi或或T1cm ：考慮輔助化療。：考慮輔助化療。 T1cm 或淋巴結(jié)陽性或

12、淋巴結(jié)陽性2mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶 ：輔助化療輔助化療1類。類。 進入隨訪浸潤性乳腺癌浸潤性乳腺癌 I-IIIA（T3N1） 三、保乳、全乳切除術(shù)后三、保乳、全乳切除術(shù)后 （組織學(xué)類型良好：小管癌、粘液癌）1.激素受體陽性激素受體陽性 T1cm，pN0或pN1mi ，不用輔助治療。 1cmT2.9cm ， pN0或pN1mi，考慮輔助內(nèi)分泌。 T 1cm ，pN0或pN1mi ，輔助內(nèi)分泌。 淋巴結(jié)陽性（2mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶）：輔助內(nèi)分泌+/-輔助化療。2.激素受體陰性激素受體陰性復(fù)查激素受體情況，如確認陰性，則按普通組織學(xué)類型乳腺癌治療。 進入隨訪浸潤性乳腺癌浸潤性乳腺癌I-III

13、AT3N1四、隨訪四、隨訪1.每年進行每年進行14次病情隨訪和體格檢查，持續(xù)次病情隨訪和體格檢查，持續(xù)5年，年，此后每年進行此后每年進行1次。次。 2.每年進行每年進行1次乳房次乳房X線攝片線攝片 3.沒有出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的病癥或體征，那么不需要沒有出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的病癥或體征，那么不需要通過實驗室或影像學(xué)手段進行轉(zhuǎn)移灶篩查。通過實驗室或影像學(xué)手段進行轉(zhuǎn)移灶篩查。 4.接受他莫昔芬者，假設(shè)子宮仍保存，每接受他莫昔芬者，假設(shè)子宮仍保存，每12個月個月進行進行1次婦科檢查次婦科檢查 5.接受芳香化酶抑制劑治療或出現(xiàn)有治療所致的接受芳香化酶抑制劑治療或出現(xiàn)有治療所致的卵巢功能衰竭的患者，應(yīng)在基線狀態(tài)及之后定

14、期監(jiān)卵巢功能衰竭的患者，應(yīng)在基線狀態(tài)及之后定期監(jiān)測骨密度測骨密度 Her-2陰性乳腺癌治療方案劑量表首選方案首選方案 其他方案其他方案Her-2陰性乳腺癌治療方案劑量表首選方案首選方案Her-2陰性乳腺癌治療方案劑量表其他方案其他方案復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)或期浸潤性乳腺癌期浸潤性乳腺癌復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)或期浸潤性乳腺癌期浸潤性乳腺癌內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療全身化療全身化療連續(xù)連續(xù)3個化療方個化療方案無效或案無效或ECOG評分評分3那么姑息那么姑息治療治療此階段除激素難治性此階段除激素難治性ER和和/或或PR陽性外，即使陰性也可給予陽性外，即使陰性也可給予1次內(nèi)分泌治療次內(nèi)分泌治療帕妥珠單抗帕妥珠單抗+曲妥珠單抗曲妥珠

15、單抗+紫杉類、紫杉類、TDM1或其他抗或其他抗Her2療法療法其其 它它 內(nèi)內(nèi) 容容放療原那放療原那么么全乳照射：劑量45-50Gy，23-25次，每次；可考慮大分割，15-16次，每次。局部復(fù)發(fā)高危患者50歲以下，高級別腫瘤，推薦對瘤床進行推量照射，標準劑量為10-16Gy，每次2Gy。胸壁照射：靶區(qū)包括同側(cè)胸壁、手術(shù)瘢痕和可能的引流部位。區(qū)域淋巴結(jié)照射：對于鎖骨附件和腋窩淋巴結(jié)照射深度取決于患者體型。劑量為50-50.4 Gy，每次。(切口疤痕區(qū)的推量照射為每次2 Gy，至總劑量近60 Gy 輔助內(nèi)分泌治療輔助內(nèi)分泌治療NCCN絕經(jīng)定義絕經(jīng)定義1、雙卵巢切除；、雙卵巢切除；2、年齡、年齡6

16、0歲；歲；3、1個月測定個月測定3次到達絕經(jīng)后次到達絕經(jīng)后水平【水平【FSH40U/L，E230pg/ml或或110pmol/L】?！俊?、年齡、年齡45歲或無法判斷月經(jīng)狀態(tài)時，按未絕經(jīng)處理。歲或無法判斷月經(jīng)狀態(tài)時，按未絕經(jīng)處理。輔助靶向治療輔助靶向治療HER-2陽性患者，要加用曲妥珠單抗，如赫賽汀?！?mg/kg首劑8mg/kgq3w 或 2mg/kg首劑4mg/kgq1w，共用1年，每3個月監(jiān)測1次LVEF，如LVEF50%或下降16%時需停藥。常見副反響：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、過敏用對乙酰氨基酚、苯海拉明、地米處理，心衰出現(xiàn)氣促、水腫，禁或慎與蒽環(huán)類化療藥合用，常規(guī)抗心衰處理】 新輔助化療指征新輔

17、助化療指征有保乳意向患者有保乳意向患者指征指征:T2-3N0-1或除腫瘤大小以外，符合保乳手術(shù)的或除腫瘤大小以外，符合保乳手術(shù)的其他標準。其他標準?；熐霸l(fā)病灶活檢，以及腋窩淋巴結(jié)活檢淋巴結(jié)化療前原發(fā)病灶活檢，以及腋窩淋巴結(jié)活檢淋巴結(jié)陰性時行前哨淋巴結(jié)活檢。陰性時行前哨淋巴結(jié)活檢。3-4個周期，緩解那么行腫塊切除手術(shù)，否那么換方案個周期，緩解那么行腫塊切除手術(shù)，否那么換方案繼續(xù)繼續(xù)3-4周期，不管療效如何均行手術(shù)腫塊切除或全周期，不管療效如何均行手術(shù)腫塊切除或全乳切除。乳切除。無保乳意向患者無保乳意向患者指征指征:局部晚期，即局部晚期，即IIIA-IIIB期除期除T3N1。緩解那么行手術(shù)，否

18、那么換方案繼續(xù)緩解那么行手術(shù)，否那么換方案繼續(xù)3-4周期，和或術(shù)周期，和或術(shù)前放療，緩解就行手術(shù)，否那么個體化治療。前放療，緩解就行手術(shù)，否那么個體化治療。 姑息治療姑息治療姑息治療一般原那么：姑息治療一般原那么： 制定方案時應(yīng)考慮激素受體和制定方案時應(yīng)考慮激素受體和HER-2狀態(tài)、既往治療療效、毒狀態(tài)、既往治療療效、毒性、耐受性等、無病間期；腫瘤負荷轉(zhuǎn)移部位和數(shù)性、耐受性等、無病間期；腫瘤負荷轉(zhuǎn)移部位和數(shù) 量、年齡、量、年齡、一般狀態(tài)、月經(jīng)狀況、并發(fā)癥等，并根據(jù)患者病癥嚴重程度、是否有快一般狀態(tài)、月經(jīng)狀況、并發(fā)癥等，并根據(jù)患者病癥嚴重程度、是否有快速控制疾病和病癥的需求以及患者的社會、經(jīng)濟和

19、心理因素對治療選擇速控制疾病和病癥的需求以及患者的社會、經(jīng)濟和心理因素對治療選擇做出調(diào)做出調(diào) 整。整。 當原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶檢測結(jié)果不一致時，只要有一次和或一個當原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶檢測結(jié)果不一致時，只要有一次和或一個病灶病灶HR和或和或HER-2陽性，即可依據(jù)這一結(jié)果選擇內(nèi)分泌治療和陽性，即可依據(jù)這一結(jié)果選擇內(nèi)分泌治療和或抗或抗HER-2 治療。治療。 對高齡患者也應(yīng)該根據(jù)具體情況盡量給予足量、有效的治療對高齡患者也應(yīng)該根據(jù)具體情況盡量給予足量、有效的治療1B。 對于初治對于初治期乳腺癌患者切除原發(fā)病灶是否能夠獲益尚有爭論，期乳腺癌患者切除原發(fā)病灶是否能夠獲益尚有爭論，局部患者可以考慮姑息性手術(shù)。局部

20、患者可以考慮姑息性手術(shù)。 對于急需緩解病癥或解除并發(fā)癥的患者可采用局部治療。對于急需緩解病癥或解除并發(fā)癥的患者可采用局部治療。 如存在骨轉(zhuǎn)移、預(yù)期壽命3個月且腎功能正常，在化療或內(nèi)分泌治療的同時，加用雙磷酸鹽或帕米磷酸均同時補充鈣和維生素D1類。應(yīng)用前需先接受預(yù)防口腔學(xué)的牙科檢查。第1年每個月應(yīng)用1次；之后每4個月應(yīng)用1次。給內(nèi)分泌治療一次時機的理由： ER、PR檢測存在假陰性，原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶ER、PR狀態(tài)也可能存在異質(zhì)性。內(nèi)分泌治療毒性小，可考慮應(yīng)用于無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、無病癥性內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者，特別是有激素受體陽性特征的患者DFS長、單發(fā)轉(zhuǎn)移、惰性乳腺癌、老年患者。姑息內(nèi)分泌治療姑息內(nèi)分泌治療適用于：轉(zhuǎn)移灶局限于骨、軟組織或無病癥內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。適用于：轉(zhuǎn)移灶局限于骨、軟組織或無病癥內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。有效率：有效率：ER+ PR+患者患者70%， ER+ PR-患者患者40%， ER- PR-患者患者10%。內(nèi)分泌原那么：內(nèi)分泌原那么：1、盡量不重復(fù)輔助或一線用藥；、盡量不重復(fù)輔助或一線用藥；2、他莫昔芬失敗的絕經(jīng)后患者，首選、他莫昔芬失敗的絕經(jīng)