最新國家基本公共衛(wèi)生老年人健康體檢表全套

1、健康體檢表姓名： 編號(hào)-體檢日期年 月 日責(zé)任醫(yī)生內(nèi) 容檢 查 項(xiàng) 目癥狀 1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他 /一般狀況體 溫脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左 側(cè)/ mmHg右 側(cè)/ mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估* 1滿意 2基本滿意 3說不清楚 4不太滿意 5不滿意老年人生活自理能力自我評(píng)估* 1 可自理（03

2、分） 2輕度依賴（48分） 3 中度依賴（918分) 4 不能自理（19分）老年人認(rèn)知功能* 1粗篩陰性 2粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分 老年人情感狀態(tài)* 1粗篩陰性 2粗篩陽性， 老年人抑郁評(píng)分檢查，總分 生活方式體育鍛煉 鍛煉頻率 1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉 每次鍛煉時(shí)間分鐘 堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年 鍛煉方式飲食習(xí)慣 1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖/吸煙情況 吸煙狀況 1從不吸煙2已戒煙 3吸煙 日吸煙量 平均 支 開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況 飲酒頻率 1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天 日飲酒量 平均 兩 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡：

3、 歲 開始飲酒年齡 歲 近一年內(nèi)是否曾醉酒1是 2否 飲酒種類 1白酒2啤酒3紅酒 4黃酒 其他 /職業(yè)病危害因素接觸史 1無 2有（工種 從業(yè)時(shí)間 年） 毒物種類 粉塵 防護(hù)措施1無 2有 放射物質(zhì) 防護(hù)措施1無 2有 物理因素 防護(hù)措施1無 2有 化學(xué)物質(zhì) 防護(hù)措施1無 2有 其他 防護(hù)措施1無 2有 臟器功能口 腔 口唇 1紅潤 2蒼白 3發(fā)紺 4皸裂 5皰疹 齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙) 咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生視 力 左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽 力 1聽見 2聽不清或無法聽見運(yùn)動(dòng)功能 1可順利完成 2無法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作查體 眼 底

4、* 1正常 2異常 皮 膚 1正常 2 潮紅 3蒼白 4發(fā)紺 5黃染 6色素沉著 7其他 鞏 膜 1正常 2 黃染 3充血 4其他 淋巴結(jié) 1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 肺 桶狀胸：1否2是 呼吸音：1正常 2異常 羅 音：1無 2干羅音 3濕羅音 4其他 心 臟 心率 次/分鐘 心律：1齊 2不齊 3絕對(duì)不齊 雜音：1無 2有 腹 部 壓痛：1無 2有 包塊：1無 2有 肝大：1無 2有 脾大：1無 2有 移動(dòng)性濁音：1無 2有 下肢水腫 1無 2單側(cè) 3雙側(cè)不對(duì)稱 4雙側(cè)對(duì)稱 足背動(dòng)脈搏動(dòng) 1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失 肛門指診* 1未及異常 2 觸痛

5、3包塊 4前列腺異常 5其他 乳 腺* 1未見異常 2乳房切除 3異常泌乳4乳腺包塊 5其他 /婦科*外陰 1未見異常 2異常 陰道 1未見異常 2異常 宮頸 1未見異常 2異常 宮體 1未見異常 2異常 附件 1未見異常 2異常 其 他*輔助檢查血常規(guī)* 血紅蛋白_g/L 白細(xì)胞_×109/L 血小板_×109/L 其他_尿常規(guī)* 尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血 _ 其他_血糖* 空腹血糖 _mmol/L 隨機(jī)血糖 _mmol/L心電圖* 1正常 2異常 尿微量白蛋白* _mg/dL大便潛血* 1陰性 2陽性 糖化血紅蛋白* %乙型肝炎表面抗原* 1陰性 2陽性肝功能* 血

6、清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L 白蛋白 g/L 總膽紅素 mol/L 結(jié)合膽紅素 mol/L 腎功能* 血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L血 脂* 總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L胸部X線片* 1正常 2異常 B 超* 1正常 2異常 宮頸涂片* 1正常 2異常 其 他*中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)*平和質(zhì) 1是 2基本是 氣虛質(zhì) 1是 2傾向是陽虛質(zhì) 1是 2傾向是陰虛質(zhì) 1是 2傾向是痰濕質(zhì) 1是 2傾向是濕熱質(zhì) 1是 2傾向是血瘀質(zhì) 1是 2傾

7、向是氣郁質(zhì) 1是 2傾向是特秉質(zhì) 1是 2傾向是現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病 1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作 6其他 /腎臟疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 /心臟疾病 1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛 4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 5充血性心力衰竭 6 心前區(qū)疼痛 7其他 /血管疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2夾層動(dòng)脈瘤 3動(dòng)脈閉塞性疾病 4其他 /眼部疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障 5其他 /神經(jīng)系統(tǒng)疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2有 其他系統(tǒng)疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2有 住院治療情況住院史入/出院日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)/家 庭病床史建

8、/撤床日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)/主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥 1 2 3 4 5 6非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機(jī)構(gòu) 1 2 3健康評(píng)價(jià) 1體檢無異常 2有異常 異常1 異常2 異常3 異常4 健康指導(dǎo) 1納入慢性病患者健康管理 2建議復(fù)查 3建議轉(zhuǎn)診 4防骨質(zhì)疏松 5防跌倒措施 6防意外傷害 7自救 下次體檢： 年 月 日 / 危險(xiǎn)因素控制： / 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉 5減體重（目標(biāo) ） 6建議接種疫苗 7其他 老年人生活自理能力評(píng)估表該表為自評(píng)表，根據(jù)下表中5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，將各方面判斷評(píng)分匯總后，03分者為可自理； 48分者

9、為輕度依賴；918分者為中度依賴； ³19分者為不能自理。被評(píng)估人： 評(píng)估時(shí)間： 編號(hào)：評(píng)估事項(xiàng)、內(nèi)容與評(píng)分程度等級(jí)可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評(píng)分（1）進(jìn)餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動(dòng)獨(dú)立完成需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助評(píng)分0035（2）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動(dòng)獨(dú)立完成能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，能完成部分梳洗活動(dòng)完全需要幫助評(píng)分0137（3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動(dòng)獨(dú)立完成需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成部分穿衣完全需要幫助評(píng)分0035（4）如廁：小便、大便等活動(dòng)及自控不需協(xié)助，可自控偶

10、爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助評(píng)分01510（5）活動(dòng)：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶外活動(dòng)獨(dú)立完成所有活動(dòng)借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動(dòng)完全需要幫助評(píng)分01510總評(píng)分 評(píng)估人：老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表 姓名： 編號(hào)：-請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題。沒有(根本不/從來沒有)很少(有一點(diǎn)/偶爾)有時(shí)(有些/少數(shù)時(shí)間)經(jīng)常(相當(dāng)/多數(shù)時(shí)間)總是(非常/每天)(1) 您精力充沛嗎？（指精神頭足，樂于做事）12345(2)您容易疲乏嗎？

11、（指體力如何，是否稍微活動(dòng)一下或做一點(diǎn)家務(wù)勞動(dòng)就感到累）12345(3)您容易氣短，呼吸短促，接不上氣嗎？12345(4)您說話聲音低弱無力嗎?（指說話沒有力氣）12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?（指心情不愉快，情緒低落）12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?（指遇事是否心情緊張）12345(7)您因?yàn)樯顮顟B(tài)改變而感到孤獨(dú)、失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體超重不輕松嗎?(感覺身體沉重)BMI指數(shù)=體重（kg）/身高2（m）1(BMI24)2(24BMI25)3(25BMI26)4（26BMI28）5(BMI28)(10)您眼睛干澀

12、嗎?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎?（不包含因周圍溫度低或穿的少導(dǎo)致的手腳發(fā)冷）12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？（指上腹部、背部、腰部或膝關(guān)節(jié)等，有一處或多處怕冷）12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？（指比別人容易害怕冬天或是夏天的冷空調(diào)、電扇等）12345(14)您容易患感冒嗎?（指每年感冒的次數(shù)）1一年2次2一年感冒2-4次3一年感冒5-6次4一年8次以上5幾乎每月都感冒(15)您沒有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕嗎?12345(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？12345(17)您容易過敏(對(duì)藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化時(shí))嗎?1從來沒有2一年1、2次3一

13、年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都過敏(18)您的皮膚容易起蕁麻疹嗎? (包括風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩)12345(19)您的皮膚在不知不覺中會(huì)出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?（指皮膚在沒有外傷的情況下出現(xiàn)青一塊紫一塊的情況）12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?（指被指甲或鈍物劃過后皮膚的反應(yīng)）12345(21)您皮膚或口唇干嗎?12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?（指臉上或鼻子）12345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點(diǎn)嗎?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽

14、燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?（指口苦或口臭）12345(28)您腹部肥大嗎?（指腹部脂肪肥厚）1（腹圍<80cm，相當(dāng)于2.4尺）2(腹圍80-85cm2.4-2.55尺)3(腹圍86-90cm，2.56-2.7尺)4(腹圍91-105cm2.71-3.15尺)5（腹圍>105cm或3.15尺）(29)您吃(喝)涼的東西會(huì)感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？（指不喜歡吃涼的食物，或吃了涼的食物后會(huì)不舒服）12345(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎?(大便容易粘在馬桶或便坑壁上)12345(31)您容易大便干燥嗎?12345(32)您舌苔厚膩或

15、有舌苔厚厚的感覺嗎?（如果自我感覺不清楚可由調(diào)查員觀察后填寫）12345(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？（可由調(diào)查員輔助觀察后填寫）12345體質(zhì)類型氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)平和質(zhì)體質(zhì)辨識(shí)1. 得分 2. 是3. 傾向是1.得分 2.是3.傾向是1.得分 2.是3.傾向是1.得分 2.是3.傾向是1.得分 2.是3.傾向是1.得分 2.是3.傾向是1.得分 2.是3.傾向是1.得分 2.是3.傾向是1得分 2.是3.傾向是中醫(yī)藥保健指導(dǎo)1. 情志調(diào)節(jié)2. 飲食調(diào)養(yǎng)3. 起居調(diào)攝4. 運(yùn)動(dòng)保健5. 穴位保健6. 其他 1.情志調(diào)節(jié)2.飲食調(diào)養(yǎng)3.起居調(diào)攝4.運(yùn)動(dòng)保健5.穴位保健6.其他 1.情志調(diào)節(jié)2.飲食調(diào)養(yǎng)3.起居調(diào)攝4.運(yùn)