ACOG指引婦產(chǎn)科醫(yī)生臨床實(shí)踐指引

1、ACOG指南：婦產(chǎn)科醫(yī)生臨床實(shí)踐指南2015-02-26醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育信息平臺(tái)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育信息平臺(tái)yixuejixujiaoyu醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育信息傳遞。（2009 年 6 月 105 期）【減肥手術(shù)和妊娠】由于肥胖率增加，提供婦女保健的機(jī)構(gòu)碰到計(jì)劃手術(shù)減肥或已經(jīng)手術(shù)減肥的情況越來(lái)越普遍。減肥手術(shù)后懷孕的患者的輔導(dǎo)和管理可能會(huì)很復(fù)雜。雖然減肥手術(shù)后的妊娠結(jié)局一般都受到熱捧，但是仍有營(yíng)養(yǎng)和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，其中一些并發(fā)癥，可導(dǎo)致不良圍產(chǎn)期結(jié)局。本實(shí)踐指南的目的，通過(guò)復(fù)習(xí)減肥手術(shù)后懷孕的現(xiàn)有文獻(xiàn)，提供一個(gè)對(duì)肥胖患者懷孕風(fēng)險(xiǎn)的概要，為患者患者的懷孕和減肥手術(shù)后分娩過(guò)程中的護(hù)理提供合理化建議。【背景】在美國(guó)，

2、肥胖非常流行，2004年66%勺成年人超重或肥胖。孕產(chǎn)婦肥胖的定義：身體質(zhì) 量指數(shù)（BMI）大于或等于30,在美國(guó)報(bào)道有10-36%的發(fā)病率。BMI的計(jì)算公式為體重（公斤）除以身高的平方米。在過(guò)去的十年中，成人肥胖的患病率顯著增加（從16%!iJ 26% ,有30個(gè)州報(bào)告患病率大于 25%此外，比重較大的墨西哥裔美國(guó)人（36%和非西班牙裔黑人（50%肥胖育齡婦女的（20-39歲）的患病率為29% BMI超過(guò)30的或孕前體重超過(guò) 200 磅能用于預(yù)測(cè)孕期的風(fēng)險(xiǎn)程度。1994年至2003年，美國(guó)一個(gè)以人群為基礎(chǔ)的研究中，孕前肥胖增加了 70%肥胖對(duì)妊娠母體的作用肥胖與生育力減低是相關(guān)聯(lián)的，主要是排

3、卵少或無(wú)排卵的結(jié)果。因此，肥胖的女性是不太可能對(duì)促排卵甚至更高劑量的促性腺激素有反應(yīng)。在懷孕期間，肥胖患者還會(huì)有額外的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期糖尿病、先兆子癇、剖宮產(chǎn)和感染發(fā)病率等風(fēng)險(xiǎn)的增加與肥胖有關(guān)已經(jīng)非常明確。此外，由于局部和全身麻醉操作困難，操作時(shí)間延長(zhǎng)，失血增加，以及血栓形成等提高了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。肥胖患者也不太可能在剖宮產(chǎn)后再次陰道順利分娩。雖然肥胖患者有早產(chǎn)現(xiàn)象的產(chǎn)婦或胎兒并發(fā)癥的發(fā)生率較高，他們也不太可能有自發(fā)性早產(chǎn)。肥胖患者更可能要求在更早分娩，需要引產(chǎn)，需要更多的催產(chǎn)素，并且較長(zhǎng)的分娩時(shí)間。孕期肥胖對(duì)胎兒和新生兒的影響產(chǎn)婦肥胖可能對(duì)胎兒的影響，包括先天畸形、生長(zhǎng)發(fā)育異常、流產(chǎn)和死胎的

4、風(fēng)險(xiǎn)增加。 即使在控制了糖尿病， 與肥胖相關(guān)的出生缺陷最常見(jiàn)的類(lèi)型有神經(jīng)管畸形、心臟病、以及眼裂增寬。此外，增加的體重可影響超聲圖像的效果以及危及胎兒神經(jīng)管或心臟畸形的產(chǎn)前診 斷。然而，增加產(chǎn)婦體重指數(shù)沒(méi)有出現(xiàn)影響胎兒體重評(píng)估。盡管一些研究報(bào)道小于胎齡兒有所增加，但大多數(shù)研究報(bào)告表明：更多的孕期肥胖婦女出現(xiàn)大于胎齡兒和巨大兒的現(xiàn)象。肥胖者死胎的風(fēng)險(xiǎn)是正常體重的女性2.1-4.3倍。背后增加的風(fēng)險(xiǎn)以及病理生理的先天缺陷和死胎在這一人群是不知道的。產(chǎn)婦肥胖還與逐漸增多的兒童肥胖相關(guān)。減肥手術(shù)非手術(shù)的方法減肥，包括行為改變、飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物。減肥手術(shù)，首先在 20世紀(jì)60 年代進(jìn)行的，可以提供給BM

5、I大于40的患者或那些體重指數(shù)大于 35且有其它合并癥的患者。 減肥手術(shù)是治療病態(tài)肥胖癥的最有效療法，并可促進(jìn)合并癥的恢復(fù)和提高生活質(zhì)量。減肥手術(shù)兩種術(shù)式是限制性手術(shù)以及限制性和吸收不良聯(lián)合手術(shù)。今天通常使用的方法包才Roux-en-Y空腸胃旁路術(shù)（限制性和吸收不良手術(shù)的組合）和可調(diào)節(jié)胃束帶（限制性）。在Roux-en-Y空腸胃旁路創(chuàng)建一個(gè)側(cè)支（或直支）連接到胃囊和“Y”部分是作為空腸下游。近端胃是用卡釘與胃的其余部分隔開(kāi)。在捆扎步驟中，流體填充的束帶置于靠近胃底，減少胃容積。這兩種技術(shù)都可以通過(guò)腹腔鏡或開(kāi)腹。垂直帶狀胃成形術(shù)（限制性）和膽胰分流術(shù)（吸收不良），現(xiàn)在不常用的，而不再進(jìn)行空腸回腸

6、旁路手術(shù)（純粹吸收不良）。每年進(jìn)行減肥外科手術(shù)的數(shù)量從 1998年的12480例急劇上升至2005年的113500例。 大多數(shù)患者為女性（80%以上），2004年一半的減肥手術(shù)患者是平均年齡 40歲的育齡婦女。 減肥手術(shù)也被越來(lái)越多地用于治療青少年病態(tài)肥胖。手術(shù)對(duì)以后的生育影響減肥手術(shù)后快速減肥，導(dǎo)致了多種情況的改善，如多囊卵巢綜合征、無(wú)排卵和月經(jīng)不規(guī) 則，從而提高生育率。然而，減肥手術(shù)不應(yīng)被視為不孕不育治療。幾項(xiàng)研究已經(jīng)根據(jù)口服避孕藥后發(fā)生的意外懷孕的人數(shù)，討論了減肥手術(shù)后口服避孕藥的潛在危害。吸收不良手術(shù)后引起的解剖和生理改變，從而導(dǎo)致口服避孕藥的吸收減少。減肥手術(shù)對(duì)流產(chǎn)率的影響是因?yàn)椴±?/p>

7、數(shù)較少?gòu)亩y以評(píng)估。手術(shù)對(duì)母體的影響一發(fā)病率和死亡率妊娠以外體重減輕，是否可以通過(guò)外科手術(shù)或非手術(shù)方法實(shí)現(xiàn)，已被證明是最有效的干預(yù)，以提高醫(yī)療合并癥，特別是糖尿病和高血壓。然而，在懷孕的研究減肥手術(shù)后許多患者仍然肥胖，有報(bào)道發(fā)生率高達(dá)80%。手術(shù)后繼續(xù)肥胖的可能性在人口研究中是很重要的思考因素。在比較158912例普通產(chǎn)科人群中298例減肥婦女的研究中，減肥手術(shù)的患者更可能提 前剖宮產(chǎn)（15.4 %對(duì) 10.5%, P = 0.006 ）,患妊娠糖尿病（9.4 %對(duì) 5.0%, P <0.001 ）, 并通過(guò)剖宮產(chǎn)分娩（25.2 %對(duì)12.2%, P <0.001 ）。在Roux-

8、en-Y空腸胃旁路手術(shù)前后懷 孕比較，一項(xiàng)研究表明，高血壓的比率（包括慢性和妊娠高血壓和先兆子癇）（45.6 %對(duì)8.7%, P <0.001 ）,術(shù)后下降。同樣，在幾種類(lèi)型的減肥手術(shù)后孕前糖尿病的發(fā)生減少（OR為0.42, 95% CI ,0.26-0 0.67）。減肥手術(shù)后懷孕的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)也說(shuō)明能降低妊娠期糖尿病和先兆子癇的概率。研究表明減肥手術(shù)后懷孕期間平均體重下降。雖然減肥手術(shù)后胎膜早破與普通人群相對(duì)有所增加，在其他研究中與對(duì)照組相比早產(chǎn)率卻相對(duì)持平。一項(xiàng)研究報(bào)告表明： 接受減肥手術(shù)的與非肥胖女性相比有較高的剖宮產(chǎn)率（61.5 %對(duì)36.2 %, P <0.05 ）。在這項(xiàng)研

9、究中,減肥手術(shù)后婦女剖宮產(chǎn)率與肥胖（ 46.5 %）和嚴(yán)重肥胖對(duì)照組（43.5 %）相比無(wú)顯著差異。 減肥手術(shù)后的肥胖人群剖宮產(chǎn)的增加可能是由于前次剖宮產(chǎn)。幾個(gè)病例報(bào)道和小規(guī)模的研究已經(jīng)確定了減肥手術(shù)后妊娠期間發(fā)生的的嚴(yán)重的晚期并發(fā)癥，包括產(chǎn)婦腸梗阻和消化道出血。懷孕期間需要剖腹探查治療這些減肥手術(shù)后引起的并 發(fā)癥。目前已經(jīng)有產(chǎn)婦死亡的報(bào)道。 懷孕的婦女出現(xiàn)胃腸道癥狀時(shí)，應(yīng)該高度懷疑胃腸道手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥。手術(shù)對(duì)胎兒和嬰兒的影響一發(fā)病率和死亡率與普通人群相比，減肥手術(shù)后出現(xiàn)先天性異常的數(shù)量并沒(méi)有增加。一些報(bào)道稱(chēng)平均出生 體重越低，適當(dāng)延長(zhǎng)胎兒生長(zhǎng)，可以減少大于胎齡兒和增加小胎齡兒。減肥手術(shù)后，

10、孕婦在懷孕期間體重增加很可能是出生體重的預(yù)測(cè)。巨大兒（出生體重大于4000 g）在Roux-en-Y空腸胃旁路手術(shù)后下降。前次減肥手術(shù)與圍產(chǎn)兒死亡增加無(wú)關(guān)。這些數(shù)據(jù)受其他新生兒結(jié)局的限制。【臨床思考和建議】如何避孕和接觸孕前減肥手術(shù)后的病人？避孕和孕前咨詢(xún)應(yīng)該是全部接受減肥手術(shù)的育齡婦女的一個(gè)組成部分。因?yàn)榍嗌倌隃p肥手術(shù)后的懷孕率，避孕咨詢(xún)是特別重要的。避孕咨詢(xún)是對(duì)青少年尤其重要，因?yàn)闇p肥手術(shù)后懷孕率相對(duì)一般青少年增加一倍（12.8 %對(duì)6.4 %）。另外，減肥手術(shù)后口服避孕失敗顯著 吸收不良因素的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)該考慮荷爾蒙避孕的非口服給藥。一些專(zhuān)家建議減肥手術(shù)后 12-24個(gè)月內(nèi)受孕，這樣胎兒

11、不會(huì)暴露在母親體重迅速降低環(huán) 境中，使病人可以達(dá)到完全的減重目標(biāo)。懷孕前應(yīng)在這個(gè)建議的時(shí)間框架內(nèi)，密切監(jiān)視產(chǎn)婦體重和營(yíng)養(yǎng)狀況可能是有益的。利用超聲波對(duì)胎兒生長(zhǎng)的系列檢查也可能是有益的，應(yīng)予以考慮。減肥手術(shù)后的婦女懷孕期間解決營(yíng)養(yǎng)狀況的有效策略？Roux-en-Y空腸胃旁路手術(shù)后最常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)缺乏有蛋白質(zhì)，鐵，維生素 B12,葉酸，維 生素D和鈣。一些研究小組已建議進(jìn)行廣泛的評(píng)價(jià)：減肥手術(shù)后的婦女從懷孕開(kāi)始就應(yīng)該考慮是否有微量元素缺乏。一旦缺乏，應(yīng)該制定和監(jiān)測(cè)合適治療措施。為監(jiān)測(cè)是否缺乏微量元素，可以考慮每三個(gè)月監(jiān)測(cè)一次血常規(guī)、鐵、含鐵蛋白、鈣和維生素D的水平。一開(kāi)始口服補(bǔ)充是合適的，但是如果實(shí)驗(yàn)

12、室研究沒(méi)有改善腸外形式應(yīng)考慮。減肥手術(shù)后女性是否補(bǔ)充高劑量葉酸（大于0.4毫克/天）以減少出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)目前還不清楚。只有14-59 %的減肥術(shù)后的患者繼續(xù)長(zhǎng)期服用規(guī)定的多種維生素；因此，沒(méi)有相應(yīng)的孕前保健患 者在懷孕伊始補(bǔ)充尚未充足。不管是否有減肥手術(shù)，建議每日60克蛋白質(zhì)的攝入量是一樣的。有限的證據(jù)表明，懷孕期間熱量和蛋白質(zhì)的限制，可能會(huì)影響胎兒的生長(zhǎng)，不利于降低 其他妊娠合并癥。因此，即使減肥手術(shù)后患者超重，不建議懷孕期間的限制熱量攝入。一些研究表明，減肥手術(shù)后懷孕的婦女應(yīng)采取產(chǎn)前補(bǔ)充多種維生素。但應(yīng)注意的是，懷孕期間過(guò)量的維生素 A攝入與出生缺陷相關(guān)，因此在懷孕期間維生素 A的補(bǔ)充劑量

13、應(yīng)限制在 每天5000國(guó)際單位。咨詢(xún)營(yíng)養(yǎng)師受孕后可以幫助病人堅(jiān)持膳食結(jié)構(gòu)，以應(yīng)付懷孕期間的生 理變化。一項(xiàng)研究報(bào)告指出，如果減肥手術(shù)團(tuán)隊(duì)監(jiān)測(cè)病人整個(gè)孕期，體重增加是最佳的，類(lèi) 似于美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（IOM）的建議（9.2正負(fù)8.4公斤）。與完全沒(méi)有監(jiān)測(cè)的患者相比， 懷孕三個(gè)月之后監(jiān)測(cè)的患者不見(jiàn)體重增加（4.8正負(fù)9.0千克），或僅孕早期監(jiān)測(cè)體重增加過(guò)多（13.0加上或減去9.7公斤，P = 0.009 ）。減肥手術(shù)后的婦女母乳喂養(yǎng)出現(xiàn)嬰兒營(yíng)養(yǎng) 缺乏的數(shù)個(gè)病例報(bào)道，因此密切監(jiān)視應(yīng)該持續(xù)到產(chǎn)后。經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的外科手術(shù) （例如，可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)）也可以發(fā)生營(yíng)養(yǎng)素缺乏。由于胃部開(kāi) 口縮小，患者可能出現(xiàn)減少食

14、物的攝入量，或不耐受某些食物，或兩者兼而有之。幾位作者已經(jīng)描述了 “活動(dòng)胃約束帶管理”，由此從胃束帶流體被移除或妊娠時(shí)讓胃少收縮和增加口 服攝取。在懷孕的頭三個(gè)月從胃束帶去除流質(zhì)也有報(bào)道，目的減輕惡心和嘔吐。 如何管理懷孕的接受可調(diào)節(jié)約束帶的病人尚沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，但建議減肥手術(shù)后盡早咨詢(xún)。減肥手術(shù)后的女性在產(chǎn)前是否有特殊考慮？在懷孕期間，與減肥手術(shù)相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥有可能診斷延遲。這些并發(fā)癥包括吻合口痿，腸梗阻，內(nèi)部疝氣，腹疝，約束帶侵蝕，約束帶遷移。所有的胃腸道問(wèn)題，如惡心，嘔吐， 腹痛，在懷孕期間經(jīng)常發(fā)生的，應(yīng)該對(duì)接受減肥手術(shù)的患者進(jìn)行全面評(píng)估。在評(píng)估腹痛的輕重醫(yī)師的早期參與是關(guān)鍵，因?yàn)橄嚓P(guān)的

15、病理可能與減肥手術(shù)密切相關(guān)?？砂l(fā)生后胃旁路手術(shù)傾倒綜合征，因?yàn)樗c精制糖或高血糖碳水化合物的胃迅速排空進(jìn)入小腸的攝取有關(guān)。流汁從血管內(nèi)進(jìn)入腸腔導(dǎo)致小腸充盈。癥狀包括腹部絞痛，腹脹，惡心,嘔吐和腹瀉。高胰島素血癥及隨之而來(lái)的低血糖可以在以后發(fā)生，造成心動(dòng)過(guò)速，心悸，焦慮，出汗。經(jīng)歷了吸收不良型手術(shù)的患者若有傾倒綜合征可能不能耐受24-28周口服50克葡萄糖篩查妊娠糖尿病。一個(gè)建議的替代方案是在 24-28周妊娠的家庭血糖監(jiān)測(cè)（空腹和餐 后2小時(shí)血糖）約1周。減肥手術(shù)后患者的其他問(wèn)題涉及到用藥劑量。操作如Roux-en-Y空腸胃旁路手術(shù)后，腸道內(nèi)的吸收表面下降， 導(dǎo)致下降的時(shí)間吸收。 不建議在這些

16、患者使用緩釋制劑；代替口服溶液或迅速釋放制劑是優(yōu)選的。此外，胃袋較小，減肥外科醫(yī)生已經(jīng)告誡不要使用非管體類(lèi)抗炎藥產(chǎn)后避免胃潰瘍。 使用藥物治療，其中治療藥物的藥物濃度是至關(guān)重要的，為確保治療效果必要時(shí)可測(cè)試藥物濃度。減肥手術(shù)后婦女陣痛和分娩是否有特殊注意事項(xiàng)？減肥手術(shù)不應(yīng)改變生產(chǎn)和分娩的過(guò)程，因此不會(huì)顯著影響其管理。然而，許多患者減肥手術(shù)后仍然肥胖，可能會(huì)采取提前臨產(chǎn)，需要引產(chǎn)，需要更多的催產(chǎn)素，并有較長(zhǎng)的分娩過(guò)程。減肥手術(shù)后剖宮產(chǎn)率較高，在一項(xiàng)研究高達(dá)中62%。同樣，在一項(xiàng)研究中，即使在控制了復(fù)合因素（前次剖宮產(chǎn)，肥胖和巨大兒），減肥手術(shù)被認(rèn)為是剖宮產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 沒(méi)有已知的生理原因?qū)p肥手術(shù)后的婦女進(jìn)行更多的剖宮產(chǎn)分娩。因此，減肥手術(shù)本身不應(yīng)該被認(rèn)為是一個(gè)剖宮產(chǎn)指征。如果病人有廣泛而復(fù)雜的腹部手術(shù)的減肥方法，產(chǎn)前減肥手術(shù)應(yīng)該充分考慮?！窘ㄗh摘要和結(jié)論】基于有限的或不一致的科學(xué)證據(jù)得出下面的結(jié)論和建議（B級(jí)）* 避孕咨詢(xún)是青少年重要的，因?yàn)闇p肥手術(shù)后懷孕率一般青少年的2倍。* 減肥手術(shù)有明顯吸收不良因素后的口服避孕藥失敗風(fēng)險(xiǎn)增加，服用荷爾蒙避孕藥