新生兒死亡評審調(diào)查表_表格類模板_表格模板_實(shí)用文檔

1、附件1醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)新生兒死亡調(diào)查表請查閱產(chǎn)科、兒科.轉(zhuǎn)院病歷摘要等相關(guān)記錄填寫本表，在 相應(yīng)選項(xiàng)編號上畫或在空格/橫線上直接文字描述。1.基本情況101編號（按新生兒死亡數(shù)排序）口102省市（地）縣（市、區(qū)）103死亡新生兒所在醫(yī)院104醫(yī)院級別（1）省級（2）市（地）級（3）縣（市、區(qū)）級（4）其他105填表日期年月日106填表人姓名所在科室聯(lián)系電話（加區(qū)號）2.新生兒母親的基本情況201母親的年齡周歲202母親文化程度（1）小學(xué)及以下（2）初中（3）高中（4）人專及以上203母親職業(yè)3.新生兒母親妊娠和分娩情況題號調(diào)査內(nèi)容選項(xiàng)跳至301孕.產(chǎn)次數(shù)孕次，產(chǎn)次302既往早產(chǎn)次數(shù)次303本次分娩

2、孕周周天304既往分娩出生缺陷兒（1）無（2）有，名稱305本次妊娠期間產(chǎn)前檢查次數(shù)（1）早孕次（2）中孕次（3）晚孕次306本次妊娠期間有無并發(fā)癥洽并癥有,名稱» 308（2）無307請描述妊娠并發(fā)癥/合并癥的主要處理過程（并發(fā)癥/合并癥包括菸血、胎盤早剝、 前迸胎盤、早產(chǎn)、感染、過期妊娠、糖球病、心臟病、高血壓疾病、肝病、腎臟疾 病、性傳播疾病等）。如果內(nèi)容較多，請另加附頁。疾病名稱出現(xiàn)孕周輔助檢查治療過程是否轉(zhuǎn)診308分娩地點(diǎn)（1）醫(yī)院名稱（2）家中 （3）途中309分娩醫(yī)院級別（1）?。?）市（地）（3）縣（市、區(qū)）（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）（5）其他310分娩方式（1）陰道自然分娩（2

3、）產(chǎn)鉗、吸引器、臀牽引（3）剖宮產(chǎn)（4）其他311助產(chǎn)人員（1）醫(yī)牛（2）助產(chǎn)上/護(hù)士/村接生員（3）其他人員312有無分娩并發(fā)癥有無4 401313請描述分娩并發(fā)癥的主要處理過程（并發(fā)癥包括胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)時(shí)了癇、胎脫早 破、產(chǎn)程延長、心功能衰竭、感染、了宮破裂等）。如果內(nèi)容較多，請另加附頁。疾病名稱發(fā)生時(shí)間輔助檢查藥物治療是否轉(zhuǎn)診兒科醫(yī)生是否在場4.新生兒出生時(shí)情況題號調(diào)查內(nèi)容選項(xiàng)跳至401出生時(shí)間年月日時(shí)分402性別（1）男（2）女（3）不詳403出生體重（1）克（2）未測404胎數(shù)（1）單胎（2）雙胎（3）三胎及以上405阿氏（apgar）評分（1）1'分，5'分，10

4、'分（2）未評406羊水污染(1)有，1°1卩111°(2)無407新生兒窒息復(fù)蘇(1(2）有4 so i408復(fù)蘇人員（1）產(chǎn)科醫(yī)生（2）兒科醫(yī)生（3）助產(chǎn)士/護(hù)士（4）麻醉師409輻射搶救臺（1）使用（2）未使用410請?jiān)敿?xì)描述復(fù)蘇搶救過程（在下表相應(yīng)格內(nèi)劃“ 丁”）時(shí)間措施"分鐘2分鐘3分鐘4分鐘-5分鐘分鐘15分鐘-20分鐘給氧if壓通氣氣管插管胸外按壓腎上腺素5.新生兒喂養(yǎng)與護(hù)理501是否開始喂養(yǎng)（1）是（2）否502喂養(yǎng)方式（1）母乳喂養(yǎng)（2）混合喂養(yǎng)（3）人工喂養(yǎng)（4）其他503保暖方式（1）暖箱（2）電暖器（3）輻射臺（4）空調(diào)（5）其他5

5、04新生兒訪視（1）有無6.本次異常情況就診經(jīng)歷（如以前未就診,跳至701）601本次病程中所就診醫(yī)院及診斷（按就診的時(shí)間順序列出）氏院，診斷醫(yī)院，診斷醫(yī)院，診斷602請?jiān)敿?xì)描述主要處理過程（常見癥狀/體征包括：發(fā)熱、青紫、呼吸閑難、拒乳、 嘔吐、腹瀉、反應(yīng)弟、抽播、臍帶殘端發(fā)紅或流膿、皮疹、皮膚黃染等）。如果內(nèi)容較多，請另加附頁。癥狀/體征及發(fā)現(xiàn)時(shí)日齡用藥名稱及方法其他處理（吸氧、輔助通氣、喂養(yǎng)方法、保暖方法）7.本次入院情況701入院時(shí)間年月tl吋分702入院時(shí)日齡天小時(shí)703入院診斷8.本次入院后治療和搶救過程801請描述主要治療、療效和搶救過程（應(yīng)包括臨床表現(xiàn)及發(fā)工時(shí)間，輔助檢查，采取

6、 扌吿施，如吸氧、輔助通氣，所用藥物名稱、劑量、給藥途徑，喂養(yǎng)，保暖等）。如 果內(nèi)容較多，請另加附頁。9.新生兒死亡情況901死亡時(shí)間年刀fi時(shí)分902死亡時(shí)日齡天小時(shí)903死亡地點(diǎn)（1）產(chǎn)科（2）新生兒科/兒科（3）其他904死亡診斷905是否放棄治療（1）是，原因：病情危重 經(jīng)濟(jì)原因擔(dān)心不肚預(yù)后其他（2）否906是否做尸體解剖檢査（1）是,報(bào)告結(jié)果（2）否907是否進(jìn)行院內(nèi)死亡病歷討論（1）是否908病歷號（1）新牛兒病歷（2）母親病歷醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)新生兒死亡調(diào)查表填表說明請查閱產(chǎn)科、兒科、轉(zhuǎn)院病歷摘要等相關(guān)記錄填寫本表, 在相應(yīng)選項(xiàng)編號上畫“o”或在空格/橫線上直接文字描述。 1.基本情況

7、101編號：由縣（市、區(qū)）婦幼保健機(jī)構(gòu)人員統(tǒng)一排序后填 寫，需與“兒童死亡報(bào)告卡”編號一致。3. 新生兒母親妊娠和分娩情況301孕產(chǎn)次數(shù)：應(yīng)包括本次，所以至少各為1次。302既往早產(chǎn)次數(shù)：不包括本次。303本次分娩孕周：例：36周，應(yīng)統(tǒng)一填為35周5天，不 要填為36周-2天。304既往分娩出生缺陷兒：列出診斷名稱。306本次妊娠期間有無并發(fā)癥/合并癥:包括貧血、胎盤早剝、 前置胎盤、早產(chǎn)、感染、過期妊娠、糖尿病、心臟病、高血 壓疾病、肝病、腎臟疾病、性傳播疾病等。307妊娠并發(fā)癥/合并癥的主要處理過程：輔助檢查：指診斷處理并發(fā)癥/合并癥做過的主要檢查，如: 血尿常規(guī)、b超、肝腎功能檢查、陰道

8、宮頸分泌物涂片、hiv、 梅毒篩查等；治療過程：要包括治療方法、藥物名稱、劑量、給藥途徑等。311助產(chǎn)人員：可以多選。312有無分娩并發(fā)癥：分娩并發(fā)癥包括胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)時(shí) 子癇、胎膜早破、產(chǎn)程延長、心功能衰竭、感染、子宮破裂 等。313分娩并發(fā)癥的主要處理過程：輔助檢查：指診斷處理并發(fā)癥/合并癥做過的主要檢查的結(jié) 果，如：胎心監(jiān)護(hù)、血尿常規(guī)、b超等；藥物治療：要包括藥物名稱、劑量、給藥途徑等。4. 新生兒出生時(shí)情況405阿氏（apgar ）評分：應(yīng)分別填寫出生后1、5、10分鐘 時(shí)的評分結(jié)果。406羊水污染：如有，應(yīng)圈出隨后的污染程度，如川408復(fù)蘇人員：可以多選。5. 新生兒喂養(yǎng)與護(hù)理50

9、4新生兒訪視：指新生兒出院后兒童保健醫(yī)生入戶對新生 兒進(jìn)行全身檢查、指導(dǎo)。6. 本次異常情況就診經(jīng)歷601本次病程中所就診醫(yī)院及診斷：按就診的時(shí)間順序列出 醫(yī)院名稱和主要診斷。602描述主要處理過程：用藥名稱及方法：包括藥物名稱、劑量、給藥途徑等。輔助通氣：應(yīng)詳細(xì)說明氣囊面罩復(fù)蘇器加壓給氧，或氣管插 管加壓給氧等。8本次入院后治療和搶救過程：描述要具體，并注意描述 采取每項(xiàng)治療措施后患兒的臨床表現(xiàn)的改變情況。輔助檢查：指新生兒本次住院后治療搶救過程中所做的各種 檢查結(jié)果，如血、尿常規(guī)、肝腎功能、胸片、b超、ct、核 磁檢查等。9.新生兒死亡情況905是否放棄治療：如為放棄治療，在“(1)是&q

10、uot;上劃圈后，詢問放棄的原因，并在其后相應(yīng)的選項(xiàng)上劃908病歷號：如新生兒死亡發(fā)生在產(chǎn)科需提供母親病歷號， 如發(fā)生在新生兒/兒科，需提供母、兒病歷號，以備查閱。附件2兒童死亡報(bào)告卡（同全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測兒童死亡報(bào)告卡）省地（市區(qū)/縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）編號：死因分類：住址：鄉(xiāng)村死亡地點(diǎn)：（1）醫(yī)院（2）途q父親姓名母親姓名（3）家中患兒姓名死前治療:（1）住院（2）門診（1）本地戶口（2）非木地戶口（3）未治療（3）非本地戶口居住1年以上診斷級別：性別：(1)男女(1)?。ㄊ校┽t(yī)院出生日期:年月日(2)縣（區(qū)）醫(yī)院出生體重克（1）測量估計(jì)(3)鄉(xiāng)（街道）衛(wèi)生院孕周周(4)村（診所）衛(wèi)生室出生地點(diǎn):(5)

11、未就醫(yī)(1)?。ㄊ校┽t(yī)院未治療或未就醫(yī)主要原因：（單選）(2)縣（區(qū)）醫(yī)院(1)經(jīng)濟(jì)困難(3)鄉(xiāng)（街道）衛(wèi)生院(2)交通不便(4)村（診所）衛(wèi)生室(3)來不及送醫(yī)院(5)途屮(4)家長認(rèn)為病情不嚴(yán)重(6)家中(5)風(fēng)俗習(xí)慣死亡日期:年月日(6)其他（請注明）死亡年齡:天死因診斷依據(jù)：死亡診斷:(1)病理尸檢(2)臨床(3)死后推斷死因分類編號痢疾13其他消化系統(tǒng)疾病25交通意外敗血癥14先天性心臟病26意外窒息麻疹15神經(jīng)管畸形27意外中毒結(jié)核16先天愚型28意外跌落其他傳染病和寄生蟲病17其他先天異常29其他意外白血病18早產(chǎn)或低出生體重30內(nèi)分泌、營養(yǎng)及代謝疾病其他腫瘤19出生窒息31血液及造血器官疾病腦膜炎20新牛兒破傷風(fēng)32循環(huán)系統(tǒng)疾病其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病21新生兒硬腫癥33泌尿系統(tǒng)疾病肺炎22顱內(nèi)出血34其他其他呼吸系統(tǒng)疾病23其他新生兒病35診斷不明腹瀉24溺水附件3新生兒死亡評審分析報(bào)告編號：省市（地）縣（市、區(qū)） 病歷號評審組級別：（1）省（2）市（地）（3）縣（市、區(qū)）評審組長姓名： 評審fi期： 年月r本報(bào)告山評審組完成。應(yīng)包括以下四部分內(nèi)容：一. 新生兒死亡診斷及診斷依據(jù)二. 新生兒