歲兒童健康管理服務(wù)記錄表

1、0-6歲兒童健康管理服務(wù)記錄表編號:姓 名：性 另比岀生日期：家庭住址：聯(lián)系電話：父親姓名：母親姓名：汶川縣水磨鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院新生兒家庭訪視記錄表姓名:編號性另V0未知的性別1男2女9未說明的性別出生日期nnnn nn nn身份證號家庭住址父親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期母親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期出生孕周周母親妊娠期患病情況1糖尿病 2妊娠期高血壓3其他口助產(chǎn)機(jī)構(gòu)名稱出生情況1順產(chǎn)2胎頭吸引3產(chǎn)鉗4剖宮5雙多胎6臀位n / n7其他心新生兒窒息1無2有（Apgar評分：1分鐘 5 分鐘不詳）是否有畸型1 無2 有n新生兒聽力篩查 1通過2未通過3未篩查4不詳口新生兒疾病篩查：1甲低2苯丙酮尿癥3其

2、他遺傳代謝病新生兒出生體重kg目前體重kg出生身長cm喂養(yǎng)方式1純母乳2混合3人工*吃奶量ml/次*吃奶次數(shù)次/日*嘔吐1 無2有口*大便1糊狀2稀口*大便次數(shù)次/日體溫C脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘面色1紅潤2黃染3其他黃疸部位1面部2軀干3四肢4手足口前囟cmxcm 1正常2膨隆3凹陷4其他眼外觀 1未見異常2異?？谒闹顒佣?未見異常2異?？诙庥^1未見異常2異?？陬i部包塊 1無2有口鼻1未見異常2異常口皮膚1未見異常2濕疹3糜爛4其他口口 腔1未見異常2異?？诟亻T1未見異常2異常口心肺聽診1未見異常2異?？谕馍称?未見異常2異常口腹部觸診1未見異常2異?？诩怪?未見異常2異常口臍帶

3、1 未脫2脫落3臍部有滲出4其他口轉(zhuǎn)診建議 1 無2有原因：口機(jī)構(gòu)及科室：指導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo)2發(fā)育指導(dǎo)3防病指導(dǎo)4預(yù)防傷害指導(dǎo)5 口腔保健指導(dǎo)口 / / / / 本次訪視日期年月日下次隨訪地點(diǎn)下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表姓名：編號月齡滿月3月齡6月齡8月齡隨訪日期體重（kg）上中下上中下上中下上中下身長（cm）上中下上中下上中下上中下頭圍（cm）-體 格 檢 查面色1紅潤2黃染3其他1紅潤2黃染3其他1紅潤2其他1紅潤2其他皮膚1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常前囟1閉合 2未閉cm x cm1閉合 2未閉cm x cm1閉合 2未閉cm

4、x cm1閉合 2未閉cm x cm頸部包塊1有2無1有2無1有2無眼外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常耳外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力1通過2未通過口腔1未見異常2異常1未見異常2異常出牙數(shù)（顆）出牙數(shù)（顆）心肺1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常臍部1未脫 2 脫落3臍部有滲出4其他1未見異常2異常四肢1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常可疑佝僂病癥狀1無 2 夜驚3多汗4煩躁1無 2 夜驚3

5、多汗4煩躁1無2夜驚3多汗4煩躁可疑佝僂病體征1無2顱骨軟化3方顱4枕禿1無2顱骨軟化3方顱4枕 禿1肋串珠2肋外翻3肋軟 骨溝4雞胸5手鐲征1肋串珠2肋外翻3肋軟骨溝4雞胸5手鐲征肛門/外生殖器1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L戶外活動小時/日小時/日小時/日小時/日服用維生素DIU/日IU/日IU/日IU/日發(fā)育評估1通過 2 未過1通過 2 未過1通過 2 未過1通過 2 未過兩次隨訪間患病情況1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他轉(zhuǎn)診建議1無2有原因：1無2有原因：1無2有原因：1無2有原因：機(jī)構(gòu)及科

6、室：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：指導(dǎo)1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5 口腔保健1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5 口腔保健1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5 口腔保健1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5 口腔保健中醫(yī)藥健康服務(wù)指導(dǎo)1、中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)2、中醫(yī)起居調(diào)攝指導(dǎo)3、傳授摸腹捏脊方法4、其他:下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名12歲兒童健康檢查記錄表姓名：編號月(年)齡12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期體重(kg)上中下上中下上中下上中下身長(cm)_上中下_上中下_上中下_上中下體 格 檢 查面色1紅潤 2 其他1紅潤 2 其他1紅潤

7、 2 其他1紅潤 2 其他皮膚1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常前囟1閉合 2未閉cm x cm1閉合 2未閉cm x cm1閉合 2未閉cm x cm眼外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常耳外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力1通過2未通過1通過2未通過出牙/齲齒數(shù)(顆)/心肺1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常四肢1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常步態(tài)1未見異常2異常1

8、未見異常2異常1未見異常2異?？梢韶E病體征1 “ O'型腿2 “ X”型腿1 “ O'型腿2 “ X”型腿1 “ O'型腿2 “ X”型腿血紅蛋白值g/Lg/L戶外活動小時/日小時/日小時/日小時/日服用維生素DIU/日IU/日IU/日發(fā)育評估1通過 2 未過1通過 2 未過1通過 2 未過兩次隨訪間患病情況1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他轉(zhuǎn)診建議1無 2 有原因：1無 2有原因：1無 2有原因：1無 2 有原因：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：指導(dǎo)1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5 口腔保健1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育

9、3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5 口腔保健1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5 口腔保健1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5 口腔保健中醫(yī)藥健康服務(wù)指導(dǎo)1、中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)2、中醫(yī)起居調(diào)攝指導(dǎo)3、傳授按揉迎香穴、 足三里穴方法4、其他：1、中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)2、中醫(yī)起居調(diào)攝指導(dǎo)3、傳授按揉迎香穴、 足三里穴方法4、其他:1、中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)2、中醫(yī)起居調(diào)攝指導(dǎo)3、傳授按揉四神聰方法4、其他：1、中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)2、中醫(yī)起居調(diào)攝指導(dǎo)3、傳授按揉四神聰方法4、其他：下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名36歲兒童健康檢查記錄表姓名：編號月齡3歲4歲5歲6歲隨訪日期體重(kg)上中下上中下上中下上中下

10、身長(cm)上中下上中下上中下上中下體格發(fā)育評價1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超 重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超 重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重體 格 檢 查視力聽力1通過2未過牙數(shù)(顆)/齲齒數(shù)/心肺1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L其他兩次隨訪間患病情況1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無2肺炎3腹瀉4外傷5其他次次次1無2肺炎3腹瀉4外傷5其他次次次1無2肺炎3腹瀉4外傷5其他次次次轉(zhuǎn)診建議1無2有原因：1無2有原因：1無2有原因：1無2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：指導(dǎo)1合理膳食2生長發(fā)育