護(hù)理各類評(píng)分表

1、疼痛護(hù)理指引一、疼痛評(píng)估工具：數(shù)字疼痛量表（Numeric Rating Scale , NRS ）用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)，0”為無痛，"10”為羈U烈的疼痛，4以下為輕度疼痛，4-7為中度疼痛。7以上為重 度疼痛。II. 1 I I I I I 111(H11is4G7RO10無痛最病疼痛等級(jí)評(píng)分臨床表現(xiàn)無痛0分無痛輕度疼痛（不影響睡眠）1-3分安靜平臥，不痛，翻身、咳嗽、深呼 吸時(shí)疼痛1分：安靜平臥不痛，翻身咳嗽時(shí)疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：安靜平臥不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入眠淺）4-6分安靜平臥有時(shí)疼痛，影響睡眠4分：安靜平臥時(shí)有間隙疼痛

2、5分：安靜平臥時(shí)有持續(xù)疼痛6分：安靜平臥時(shí)有疼痛較重重度疼痛（睡眠嚴(yán)重受擾）7-10 分翻轉(zhuǎn)不安，無法入睡，全身大汗，無 法忍受7分：疼痛較重，翻轉(zhuǎn)不安，無法入眠8分：持續(xù)疼痛難忍，全身大汗9分：劇烈疼痛無法忍受10分：最疼痛，生不如死二、疼痛評(píng)估的時(shí)機(jī)1、所有入院新患者在入院 8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次疼痛篩查（即入院宣教時(shí)）；2、患者住院期間首次主訴疼痛時(shí)3、患者住院期間出現(xiàn)突如其來的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變（如低血壓、心動(dòng) 過度或發(fā)熱）應(yīng)立即評(píng)估；4、 疼痛評(píng)分京5分時(shí)，護(hù)士至少每 4小時(shí)評(píng)估疼痛1次，直至疼痛評(píng)估分 5分。 特殊情況按照醫(yī)囑執(zhí)行疼痛評(píng)估。5、圍手術(shù)的患者，術(shù)前患者主訴疼痛時(shí)作

3、疼痛評(píng)估，術(shù)后根據(jù)患者意識(shí)及病情疼痛評(píng)估，一般術(shù)后 6小時(shí)必須有一次疼痛評(píng)估；6、對(duì)于進(jìn)行疼痛治療的患者，出現(xiàn)以下情況時(shí)，護(hù)士應(yīng)再次評(píng)估患者的疼痛： 鎮(zhèn)痛治療方案更改后； 非消化道途徑（如皮下、肌注、靜脈）給予鎮(zhèn)痛藥物后 30分鐘再次評(píng)分； 口服途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后1小時(shí)； 對(duì)于PCA （自控鎮(zhèn)痛）患者需根據(jù)患者主訴、用藥量及病情及時(shí)作疼痛評(píng)估。骨髓抑制分級(jí)0度I度II度III度IV度血紅蛋白(g/L)> 110109-9594-8079-65V 65白細(xì)胞(109/L)>4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.0V 1.0粒細(xì)胞(109/L)>2.01.9-1.51.4

4、-1.00.9-05v 0.5血小板(109/L)> 10099-7574-5049-25V 25出血無輕微中度重度威脅生命心功能分級(jí)心功能分級(jí)特點(diǎn)I級(jí)病人患有心臟病，但平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏，心悸、呼吸 困難、心絞痛等癥狀I(lǐng)I級(jí)體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)可 出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解III級(jí)體力活動(dòng)明顯受阻，休息時(shí)無癥狀，低于平時(shí)一般活動(dòng)量時(shí) 即可引起上述癥狀，休息較長時(shí)間后癥狀方可緩解IV級(jí)不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重深靜脈血栓高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指引、評(píng)估工具：Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)分內(nèi)容評(píng)估積分標(biāo)準(zhǔn)01234567年齡

5、（歲）10-3031-4041-5051-6061-7070以上體重指數(shù)（BMI）（體重kg/身高m2）16-1920-2526-3031-4041及以上活動(dòng)能力自由活 動(dòng)自行使用助行工 具需要他人協(xié)助使用輪椅完全臥床特殊風(fēng)險(xiǎn)服用避孕藥20-35歲服用避孕藥35歲 以上或激素治療懷孕或產(chǎn)褥期血栓形成創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)頭部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷脊柱創(chuàng)傷骨盆創(chuàng)傷下肢創(chuàng)傷外科手術(shù)（只 選擇一個(gè)合適 的手術(shù)）小手術(shù)v 30min擇期大手術(shù)急診大手術(shù)：胸部 手術(shù)、腹部手術(shù)、 泌尿系手術(shù)、神經(jīng) 系統(tǒng)、手術(shù)婦科手 術(shù)骨科（腹部以下）手術(shù)高危疾病潰瘍性結(jié)腸炎貧血癥包括：鐮狀 細(xì)胞貧血、紅細(xì)胞 增多癥、溶血性貧 血靜脈曲張慢性心臟

6、病急性心肌梗死惡性腫瘤腦血管疾病靜脈栓塞病史、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)危險(xiǎn)等級(jí)分值范圍低風(fēng)險(xiǎn)< 10分中風(fēng)險(xiǎn)1014 分同風(fēng)險(xiǎn)>15分三、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)機(jī)1、高風(fēng)險(xiǎn)人群入院 24H內(nèi)，手術(shù)后患者即時(shí)完成2、15者根據(jù)活動(dòng)內(nèi)容的改變及時(shí)評(píng)估（每三天至少一次）3、V 14分者每周評(píng)估一次靜脈炎的分級(jí)0級(jí)無臨床癥狀1級(jí)紅斑伴有或不伴疼痛；水腫可有可無。皮膚上未形成紅線；皮膚下 未能觸及條索狀物2級(jí)紅斑伴有或不伴疼痛；水腫可有可無。皮膚上形成紅線；皮膚下未 能觸及條索狀物3級(jí)紅斑伴有或不伴疼痛；水腫可有可無。皮膚上形成紅線；皮膚下能 觸及條索狀物肌力的分級(jí)分級(jí)臨現(xiàn)0級(jí)肌肉元全無收縮力【

7、元全癱瘓】1級(jí)肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作【不能活動(dòng)關(guān)節(jié)】2級(jí)肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力，即不能抬起3級(jí)肢體能抵抗重力離升床面。但小能抵抗阻力4級(jí)肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常5級(jí)正常肌力肢體腫脹分級(jí)臨現(xiàn)I度皮紋變淺II度皮紋消失m度出現(xiàn)水泡注意：當(dāng)患者未發(fā)生深靜脈血栓時(shí)，應(yīng)協(xié)商病人進(jìn)行踝泵鍛煉，按摩 下肢，促進(jìn)下肢循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成；當(dāng)患者發(fā)生深靜脈血栓 形成或可疑時(shí)，嚴(yán)禁按摩及熱敷，避免下肢靜脈穿刺。水腫輕度僅見丁眼瞼、踝部及脛骨前皮下組織，指壓后有輕度凹 陷，平復(fù)較快。中度全身軟組織均可見明顯水腫，指壓后出現(xiàn)較深凹陷，平 復(fù)較幔重度全身嚴(yán)重水腫，低部位皮膚緊張發(fā)

8、亮，甚至有液體滲 出，胸，腹腔可有積液。外陰部也可有明顯水腫壓瘡分期分期臨床表現(xiàn)I期皮膚完整，且無蒼白變化的皮膚（指壓不變白的紅斑印），可借護(hù) 理措施加以糾正。II期部分真皮厚度的缺失呈現(xiàn)為一個(gè)淺的開放的潰瘍，并且有一個(gè)粉紅 色的創(chuàng)傷部位，好呈現(xiàn)為一個(gè)完整的或開放的/破裂的充血性水瘡。III期失去全層皮膚組織，除了骨頭、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可 以看得見。IV期失去全層皮膚組織伴骨頭、肌腱或肌肉外露。不可分期階段失去全層皮膚組織，潰爛的底部被傷口床的腐痂（包括黃色、黃褐 色、綠色、褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色、或黑色）覆蓋。 只有足夠的腐痂或痂皮剝落，才能確定真正的深度和分期。懷疑深

9、部組織損傷皮下軟組織收到壓力和剪切的損害，局部皮膚完整但顏色改變?nèi)缱?色或褐紅色，或?qū)е鲁溲乃?，與周圍組織比較，這些受損區(qū)的 軟組織可能有疼痛、硬塊、黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。、壓瘡評(píng)估時(shí)機(jī)與預(yù)防措施Braden計(jì)分輕度危險(xiǎn)15-16 分中度危險(xiǎn)13-14 分高度危險(xiǎn)< 12分已有壓瘡活動(dòng)計(jì)劃酌情根據(jù)病情制定與醫(yī)生共同制定與醫(yī)生共同制定減壓裝置酌情需要需要需要Braden評(píng)分頻度每周1次3天1次每天1次每天1次翻身頻度1 次 /2-4H1 次 /2H1 次/1-2H1 次/1-2H告知患者或家屬告知告知并簽名告知并簽名告知并簽名上報(bào)上報(bào)護(hù)士長報(bào)告護(hù)士長和經(jīng)治醫(yī)生報(bào)告護(hù)士長和經(jīng)治

10、醫(yī) 生，必要時(shí)請(qǐng)傷口專 科護(hù)理會(huì)診報(bào)告?zhèn)趯？菩〗M及報(bào)告護(hù)理部注：參照Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 潮濕度1分，1-2H更換衣褲、床單、局部使用保護(hù)用品；2分每班更換1次；3分每天更換1次；4月常規(guī)更換。 如果有其他主要的危險(xiǎn)因素存在，如高齡、飲食量少影響蛋白質(zhì)的攝入、舒張壓低于60MMHg 、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定嚴(yán)重水腫等，可列入比高一級(jí)的危險(xiǎn)水平。患者跌倒評(píng)估指引一、跌倒評(píng)估工具：Morse跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量表項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)相關(guān)因素患者曾跌倒沒有：0分曾有：25分超過一個(gè)醫(yī)學(xué)診斷沒有：0分曾有：15分使用助行器具沒有需要：0分完全臥床:0分護(hù)士扶持：0分拐杖/手杖：15分四角叉：15分扶家具行

11、走：30分接受藥物治療沒有：0分使用鎮(zhèn)靜泵、鎮(zhèn)靜劑、安眠藥、降壓藥、化療藥、降糖藥、緩瀉劑、 利尿劑有：20分步態(tài)移動(dòng)正常：0分臥床:0分輪椅、車床代步：0分軟弱及不穩(wěn)定：10分臥床 48小時(shí)、出血量 500ML、眩暈癥、血壓 90-60MMHg、血紅 蛋白v 60g/L、大便潛血、身體虛弱、聽力下降、視力下降失調(diào)及不平衡：20分肢體活動(dòng)受限、癱瘓、偏癱、肢體殘疾、步態(tài)不穩(wěn)精神狀態(tài)自主行為能力：0分無控制能力：15分老年癡呆、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)淡漠、癲腐、躁動(dòng)、精神恍惚危險(xiǎn)程度MFS分值評(píng)估時(shí) 機(jī)措施輕度危險(xiǎn)024每周評(píng)估一次一般標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)防措施 入院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行病區(qū)環(huán)境的宣教，讓患者盡快熟識(shí)病區(qū)環(huán)

12、境； 提供足夠的燈光，清除病房、床旁及通道障礙； 將呼叫鈴放在患者隨手可及之處，并向患者示范其用法； 患者常用物品放在患者隨手可得的距離內(nèi)； 盡量調(diào)低病床的高度，對(duì)可以活動(dòng)的病床固定好床腳剎車； 在馬桶附近裝上扶手： 保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施； 指導(dǎo)患者漸進(jìn)坐起、漸進(jìn)下床的方法；穿舒適的鞋及衣褲。中度危險(xiǎn)2545每3天 評(píng)一次中度危險(xiǎn)預(yù)防措施除一般及標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理措施外，還應(yīng)包括以下措施：對(duì)患者及家屬進(jìn)行安全教育；告訴患者服藥可引起共濟(jì)失調(diào)、體位 性低血壓等，使用鎮(zhèn)靜藥事，減少活動(dòng)，教會(huì)患者如何避免意外發(fā)生，使 患者了解藥物性質(zhì)和自我保護(hù)的知識(shí)； 使患者及其家人都能夠得到防止跌倒的相

13、關(guān)知識(shí)； 當(dāng)患者自感不適或夜間起床時(shí)應(yīng)該叫人幫助，外出時(shí)應(yīng)該有人陪同； 步態(tài)不穩(wěn)的患者，應(yīng)使用拐杖或輪椅。高度危險(xiǎn)> 45每天評(píng)估一次高度危險(xiǎn)預(yù)防措施除一般及標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理措施外，還應(yīng)包括以下措施：告訴患者及家屬不要擅自下床或離開病房；在床頭掛醒目 ,'防跌倒" 警示牌以引起護(hù)理人員和患者及家屬的時(shí)刻警惕，并進(jìn)行交班； 盡量將患者安置距離護(hù)士站較近病房； 患者應(yīng)該有24H陪護(hù)，幫助患者完成生活護(hù)理； 無法起床者應(yīng)在床上大小便，能起床者可在床旁設(shè)移動(dòng)便椅，防止跌倒；加強(qiáng)巡視；將兩側(cè)四個(gè)床檔抬起； 對(duì)煩躁的患者，必要時(shí)適當(dāng)約束患者； 必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生，患者的高危情況進(jìn)行有針對(duì)性的治

14、療。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分1級(jí)活醒，患者不安，焦慮或煩躁2級(jí)活醒，患者合作，定向力良好或安靜3級(jí)活醒，僅對(duì)命令有反應(yīng)4級(jí)睡眠，患者對(duì)輕叩眉問或強(qiáng)方刺激反應(yīng)敏捷5級(jí)睡眠，患者對(duì)輕叩眉問或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍6級(jí)睡眠，患者對(duì)輕叩眉問或強(qiáng)聲刺激無任何反應(yīng)最佳鎮(zhèn)靜狀態(tài)：評(píng)分2-3級(jí)貧血嚴(yán)重度劃分標(biāo)準(zhǔn)貧血的嚴(yán)重程度血紅蛋白濃度臨現(xiàn)輕度>90g/L癥狀輕微中度60 >90g/L活動(dòng)后感心悸氣促重度30 >59g/L靜息狀態(tài)下仍感心悸氣促極重度<30g/L常并發(fā)貧血性心臟病呼吸困難輕度日?；顒?dòng)無不適，中、重度體務(wù)活動(dòng)引起的呼吸困難中度輕度體力活動(dòng)便出現(xiàn)呼吸困難，日常生活可部分自理，但費(fèi) 時(shí)

15、、費(fèi)力、中間需停頓重度休息時(shí)即出現(xiàn)呼吸困難，日常生活不能自理，需要協(xié)助患者自理能力評(píng)分指引一、 評(píng)估工具：Barthel指數(shù)評(píng)定細(xì)則項(xiàng)目評(píng)定細(xì)則15分10分5分0分進(jìn)食-能使用任何必要的裝置，在適合 的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食需要幫助（如夾菜、盛飯、切 面包等）需極大幫助或完全依賴 他人洗澡-一準(zhǔn)備好洗澡水后可自己獨(dú)立完成在洗澡過程中需他人幫 助修飾-一獨(dú)立洗臉、梳頭、刷牙（包括固定假牙）、剃須需他人幫助穿衣-自理，能獨(dú)立穿脫衣服、鞋襪、 系紐扣、拉鏈等需部分幫助（如協(xié)助系鞋帶 等）需極大幫助或完全依賴 他人大便-能控制，如需要，能使用灌腸劑 或栓劑偶爾失禁（每周V 1次）或需要他人提示失禁或昏迷小便-

16、能控制，如需要，能使用灌集尿器偶爾失禁（每周V 1次）或他 人提示完全失禁（導(dǎo)尿患者能完全獨(dú)立管理導(dǎo)尿也給10分）如廁-自理能地理使用廁所或便盆，穿 脫衣褲，擦凈、沖洗或清洗便盆在解衣或完成便后處理需要部分輔助需極大幫助或完全依賴 他人轉(zhuǎn)移自理，能獨(dú)立從床到椅， 再從椅到床轉(zhuǎn)移需銷量幫助（1人）或監(jiān)督能做起，但需要大量幫助（1 人）才能轉(zhuǎn)移完全依賴她人，不能坐起步行平地上行走 45M（用或不 用無輪子的輔助工具）在1人幫助下（他人攙扶或口 頭教導(dǎo)下行走45M ）能行走，能獨(dú)立使用輪椅行走45M不能步行上下樓梯-可獨(dú)自（可用輔助工具）上下樓 梯需他人幫助和監(jiān)督不能上下樓梯二、患者生活自理能力評(píng)估

17、時(shí)機(jī)：1、患者入院時(shí)2、患者術(shù)后6小時(shí)及術(shù)后第一天3、患者化療當(dāng)天及化療后第一天4、患者當(dāng)天排胎、清宮、診刮、宮腔或胃腸鏡檢查后5、患者病情變化時(shí)6、患者出院當(dāng)天注：一天出現(xiàn)上述情況兩種或以上情形時(shí)，則當(dāng)天需評(píng)估一次三、患者生活自理能力評(píng)估頻率：重度依賴：V 40分，每天評(píng)估一次中度依賴：4160分，3天評(píng)估一次輕度依賴：6199分，1周評(píng)估一次無需依賴：100分，按照上述時(shí)機(jī)評(píng)估管床責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病情程序1、病人一般資料：床號(hào)、姓名、年齡、入園時(shí)間、入院方式、既往史、藥物過敏史。2、醫(yī)學(xué)診斷：主要診斷、第一診斷。3、主要病情：包括住院原因及身體情況、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動(dòng)情況、 心理狀況等。分三部分回答，入院時(shí)患者住院的原因及身體情況一一住院期間患者的病情變化觀察重點(diǎn)一一目前患者的病情；4、陽性體征及陽性輔助檢查指標(biāo)：按照入院時(shí)、住院期間和目前三個(gè)階段對(duì)患者的陽性體征介紹，包括生命體征、機(jī)體的改變、引流改變、化驗(yàn)室的改變（實(shí)驗(yàn)室檢查危急值）、影像學(xué)改變（ B超、胸片、CT、核磁、 心電圖等異常情況），以及正在接受的治療及應(yīng)用的儀器監(jiān)測等異常分結(jié)果。5、 各類護(hù)理量表評(píng)估情況：包括跌倒、壓瘡、疼痛、 BI評(píng)分以及?？屏勘碓u(píng)估，如吞咽功能評(píng)估、