新生兒黃疸大病歷—6床doc[1]

1、 婦 幼 保 健 院 病 歷姓名：* 科別：兒科 床號(hào)：6 住院號(hào)：0116入 院 記 錄 姓名：* 家長姓名：* 性別：男 家庭住 址：* 出生地：甘肅民勤 可靠程度： 可 靠 籍貫： 入院日期：2015-6-23-16:00 民族：漢族 記錄日期：2015-6-23-16:30 主 訴：皮膚黃染20余天，部流膿半天。 現(xiàn)病史：患兒系第二胎，第二產(chǎn)，母孕期無特殊疾病史，無有毒有害物接觸史，孕39+5周順產(chǎn)，生于我院產(chǎn)科，分娩過程順利，羊水II度污染，無臍帶繞頸，胎盤無異常，無胎兒窘迫史，否認(rèn)產(chǎn)傷史、窒息史（Apgar評(píng)分1分鐘9分，5分鐘10分），出生體重3500克，生后30分鐘內(nèi)開奶，母乳

2、喂養(yǎng)，吃奶量正常。于入院前20天（生后第3天）無明顯誘因出現(xiàn)顏面部皮膚輕微黃染，4-7天皮膚黃染逐漸波及全身，10左右黃染漸退，無哭聲高尖、嗜睡、嘔吐、大便發(fā)白、腹瀉等癥狀；第6天臍帶結(jié)痂處有少量滲血，在婦幼保健院產(chǎn)科就診，給予稀碘液涂擦，囑家屬每日做2次臍護(hù)，有異常及時(shí)復(fù)診。入院前半天患兒哭鬧，黃疸加重，母親發(fā)現(xiàn)患兒臍部流膿，急來就診，以“1、新生兒高膽紅素血癥；2、新生兒臍炎”收住?；純鹤猿錾詠硪庾R(shí)清，精神反應(yīng)可，食奶正常，體溫正常，無嗜睡、驚厥、易激惹，大小便正常。流行病史：無明確肝炎病人接觸史，無結(jié)核等傳染病密切接觸史，無外傷、手術(shù)史及輸血史，無藥物過敏史。過去史：母孕期體健，無結(jié)核

3、等急慢性傳染病接觸史。開始喂奶時(shí)間：生后 30分鐘內(nèi)，按需哺乳。母乳喂養(yǎng)，排便時(shí)間：生后1小時(shí)?？ń槊?、乙肝疫苗已接種。個(gè)人史：生于*婦幼保健院，第二胎，第二產(chǎn)，孕39+5周，自然分娩，無窒息史，出生體重3500克，1分鐘阿氏評(píng)分9分，5分鐘阿氏評(píng)10分。家族史：父親*，年齡26歲，常年在本縣區(qū)打工,身體健康，血型不詳。母親*，年齡27歲，務(wù)農(nóng)，血型B型，身體健康，非近親結(jié)婚。母妊娠期體健，孕期無寵物接觸史，無感染發(fā)熱史，無藥物過敏及服藥史，無吸煙、吸毒及冶游史。母妊娠2次，同胞兄出生因先天發(fā)育畸形，放棄治療。家族成員中無遺傳代謝性疾病史及傳染病史。 病史情況屬實(shí) 患方簽字： 簽字人與患者關(guān)系

4、： 簽字時(shí)間：體格檢查T 36.9 P 130次/分 R 40次/分 W 4.1kg 身長52cm 頭圍 37cm 一般情況：神志清，彈足底反應(yīng)靈敏，外貌足月兒，面色紅潤，呼吸平穩(wěn)，哭聲響亮。皮膚黏膜：全身面色黃染，無蒼白、色素沉著，皮膚彈性好，皮下脂肪正常，無水腫，無脫水征，無硬腫，無出血點(diǎn)，無皮疹。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無明顯腫大。頭部及其器官：無畸形，前囟大小1.5cm ×1.0cm，平軟，頭發(fā)濃密，骨縫未閉1mm。眼：瞳孔等大等圓，大小2mm，眼球靈活，對(duì)光反射靈敏，鞏膜黃染，結(jié)膜無充血，無分泌物。耳：外耳道無分泌物，無畸形，耳廓發(fā)育正常。鼻：外鼻無畸形，有鼻翼煽動(dòng)。口腔：口

5、唇青紫，無異味，黏膜光滑，無假膜及乳酪狀物附著，無唇腭裂。頸部：頸軟無抵抗，氣管居中，無胸鎖乳突肌包塊。胸部：胸廓外形對(duì)稱，無畸形。肺部：視診：腹式呼吸為主，40次/分，吸氣三凹征（-）。觸診：雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱，雙側(cè)語顫哭時(shí)無增強(qiáng)或減弱。叩診：呈清音，兩肺對(duì)稱。聽診：兩肺未聞及干濕性羅音。心臟： 視診：心前區(qū)無隆起，無異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于第4肋間左乳線外1.2cm處。觸診：心尖部無震顫，無心包摩擦感，心尖搏動(dòng)位置同上，搏動(dòng)范圍約1cm。 叩診：左濁音界位于第四肋間乳線外1.2cm，右濁音界位于第四肋間胸骨右緣外約0.5cm處。聽診：心率130次/分，律齊，心音有力，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音

6、。腹部：視診：外形平坦，無胃腸型及蠕動(dòng)波，臍部有較多膿性分泌物，臍輪紅腫，無臍疝。觸診：腹部柔軟，無腹肌緊張，無壓痛、反跳痛，肝右肋下2cm，劍突下1.5cm，質(zhì)軟，無觸痛，脾肋下未觸及。叩診：無移動(dòng)性濁音，無波動(dòng)感，肝脾區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音4次/分，腹部無血管雜音。肛門及外生殖器：正常男嬰式，無畸形，無肛裂、尿道下裂，睪丸已降。脊柱及四肢：無畸形，肌張力正常，四肢溫暖，肢端無發(fā)紺.神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力、肌張力正常。擁抱反射正常，握持反射正常，吸吮反射正常，覓食反射正常。實(shí) 驗(yàn) 室 及 器 械 檢 查暫缺 病歷摘要患兒*，男，23天，因“皮膚黃染20余天，臍部流膿1天”入院?；?/p>

7、兒系第二胎，第二產(chǎn)，足月順產(chǎn)，無窒息史，母孕期無特殊疾病史。于入院前20天（生后第3天）無明顯誘因出現(xiàn)顏面部皮膚輕微黃染，4-7天皮膚波及全身，10左右黃染漸退，第6天臍帶結(jié)痂處有少量滲血，予稀碘液涂擦，每日2次。入院前半天黃疸加重，臍部流膿，急來就診，以“1、新生兒高膽紅素血癥；2、新生兒臍炎”收住。查體：T 36.9 P 130次/分 R 40次/分 W 4.1kg 身長52cm 頭圍 37cm發(fā)育正常，意識(shí)清楚，反應(yīng)靈敏，彈足底1次哭聲宏亮，全身皮膚粘膜黃染，鞏膜黃染，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率130次/分，心音有力，節(jié)律齊，心前區(qū)未聞及雜音，腸鳴正常。臍帶未脫落，臍輪紅腫

8、，臍窩膿性分泌物，四肢肌張力正常，末梢溫暖，吸吮、擁抱、握持反射正常引出。 入院診斷： 1、新生兒高膽紅素血癥 2、新生兒臍炎 醫(yī)師簽名： 簽字時(shí)間：首次病程記錄2015-6-23-16：00患兒* ，男，23天，漢族，因“皮膚黃染20天，臍部流膿半天”于2015-6-23以“1、新生兒高膽紅素血癥；2、新生兒臍炎”收入院。一、病例特點(diǎn)： 1、患兒男性，23天，生后3天起病 ；2、生于*婦幼保健院產(chǎn)科，第2胎，第2產(chǎn)，孕39+5周，足月順產(chǎn)，無窒息史，出生體重3500克，1分鐘阿氏評(píng)分9分，5分鐘阿氏評(píng)10分。無肝炎病人接觸史，母孕期體健。開始喂奶時(shí)間：生后半小時(shí)，按需哺乳。母乳喂養(yǎng)，排便時(shí)間

9、：生后1小時(shí)內(nèi)。6小時(shí)內(nèi)已接種乙肝疫苗、卡介苗。3、患兒為第二胎，第二產(chǎn)，孕39+5周，出生時(shí)羊水II度污染，無臍帶繞頸，胎盤無異常，無胎兒宮內(nèi)窘迫史。生后3天無明顯誘因出現(xiàn)顏面部皮膚輕微黃染，4-7天黃染波及全身，10左右黃染漸退，第6天臍帶結(jié)痂處有少量滲血，予稀碘液涂擦，每日2次。入院前半天黃疸加重，臍部流膿，精神反應(yīng)尚可，體溫正常，無嗜睡、驚厥、易激惹，以“1、新生兒高膽紅素血癥；2、新生兒臍炎”收住兒科。患兒排正常黃色軟便，小便量、色正常。4、查體：T 36.9 P 130次/分 R 40次/分 W 4.1kg 身長52cm 頭圍 37cm發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體位自動(dòng)。皮膚中度黃染，皮

10、膚彈性、濕度正常，無出血點(diǎn)，無水腫。淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱外觀正常，無水腫，前囟1.5×1.0cm，張力正常，后囟0.5×0.5cm，無頭顱血腫，無眼瞼水腫，結(jié)膜正常，眼球正常，無眼球震顫，鞏膜輕度黃染，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，對(duì)光反射正常，無鼻扇，口唇紅潤，口腔粘膜光滑，咽部無充血，耳外觀無畸形。心肺無明顯異常。腹部外觀平坦，無胃腸型，無蠕動(dòng)波，腹式呼吸正常，臍帶未脫落，臍輪紅腫，臍窩膿性泌物，無腹部靜脈曲張，腹壁柔軟，無腹部包塊，肝脾臟未觸及。腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)正常，關(guān)節(jié)正常，無下肢水腫，四肢末梢暖。睪丸已降，無鞘膜積液，無尿道下裂。肛門存在。膝腱反射正常，肌

11、張力正常。吞咽反射正常，覓食反射正常，握持反射正常，擁抱反射正常，吸吮反射正常。 5、輔助檢查未果。 二、擬診討論： （一）新生兒高膽紅素血癥：該病診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1.黃疸出現(xiàn)過早，常在24h內(nèi)出現(xiàn);2.黃疸程度過重，血清膽紅素>205-257umol/L;3.黃疸進(jìn)展過快，血清膽紅素每日上升>85umol/L;4.黃疸持續(xù)多久，足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周;5.黃疸褪而復(fù)現(xiàn)，或再度進(jìn)行性加重;6.血清結(jié)合膽紅素>26umol/L。凡符合以上特點(diǎn)之一者可診斷為病理性黃疸。故本診斷明確。 2、分析有以下原因可能新生兒ABO血型不合溶血?。罕静∈且蚰笅胙筒缓?，母親的血性抗

12、體通過胎盤引起新生兒紅細(xì)胞破壞，臨床表現(xiàn)為生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸并迅速加重，或伴有程度不同的貧血、肝脾腫大，嚴(yán)重者出現(xiàn)核黃疸，診斷的主要依據(jù)是血清特異性免疫抗體的檢查。該患兒不存在母嬰血型不合，故不考慮本病。圍產(chǎn)因素：主要包括母親方面的因素，如疾病、藥物、年齡等，分娩方式，新生兒方面的因素如胎盤、臍帶異常、胎兒窘迫等因素，另因早產(chǎn)兒肝臟不成熟，對(duì)膽紅素代謝不完全，常引起高膽紅素血癥。上述因素均可增加新生兒高膽紅素血癥的危險(xiǎn)性。感染因素：細(xì)菌和病毒的感染皆可導(dǎo)致溶血，從而引起膽紅素增高，多見于細(xì)菌感染所引起的敗血癥、肺炎、腦膜炎等，臨床表現(xiàn)除高膽外可伴隨相應(yīng)的臨床癥狀，該患兒吃奶好，無發(fā)熱，精神

13、發(fā)應(yīng)好，查體患兒有明顯臍部感染，故目前不能排外感染因素。母乳性黃疸：該病的主要特點(diǎn)是新生兒母乳喂養(yǎng)后未結(jié)合膽紅素升高，足月兒多見，臨床出現(xiàn)高膽紅素血癥，黃疸程度以輕度至中度為主，重度較少見，患兒血清膽紅素一般在12-20mg/dL之間，以間接膽紅素升高為主，患兒的一般情況良好，生長發(fā)育正常，肝脾不大，肝功能正常。根據(jù)黃疸高峰出現(xiàn)時(shí)間可分為早發(fā)型和遲發(fā)型兩類，如除外溶血、圍產(chǎn)、感染等因素引起的高膽紅素血癥，可考慮診斷本病。原因不明：在引起高膽紅素血癥的原因中，有25%為原因不明，排除上述病因后可考慮為原因不明引起的高膽紅素血癥。2、 新生兒膽紅素腦?。何唇Y(jié)合膽紅素可通過血腦屏障作用于腦細(xì)胞引起腦

14、損傷及中毒性腦病，膽紅素腦病多于出生后4-10天出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，血清膽紅素發(fā)生域值是18-20mg/dL。該患兒未出現(xiàn)拒乳、嗜睡、易激惹等相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但仍需注意本病可能。（2） 新生兒臍炎：患兒臍帶未脫落，臍輪紅腫，臍窩膿性泌物，該診斷明確。 初步診斷 1、新生兒高膽紅素血癥； 2、新生兒臍炎 醫(yī)師簽名： 診 療 計(jì) 劃2015-6-23-16：30 一、診斷計(jì)劃：1、 進(jìn)一步檢查1.1 查血常規(guī)；1.2 查肝功+心肌酶；1.3 根據(jù)病情完善相關(guān)檢查。2、治療計(jì)劃：2.1 光療，監(jiān)測微量膽紅素變化；2.2監(jiān)護(hù)生命體征；2.3 完善檢查以明確診斷；2.4抗感染；2.5必要時(shí)靜點(diǎn)白蛋白降低膽紅素水平；2.6 向家屬交代病情；2.7 對(duì)癥治療。 醫(yī)師簽名： 2015-6-23-18：00 醫(yī)患溝通記錄今日就患兒病情同患兒家屬進(jìn)行溝通，具體告知以下內(nèi)容：一、目前診斷：新生兒高膽紅素血癥；2、新生兒臍炎。二、目前治療：1、抗感染；2、退黃；3、光療，監(jiān)測微量膽紅素變化，4、對(duì)癥治療；三、進(jìn)一步檢查：1、查肝功進(jìn)一步明確黃疸指數(shù)；2、患兒母親血型為“B型”，可以排外新生兒溶血。四、并發(fā)癥及后遺癥：1、新生兒黃疸要及時(shí)退黃治療，否則將引起膽紅素腦病而出現(xiàn)抽搐等并發(fā)癥，治療后可留下永久性腦損傷，出