兒科病歷書(shū)寫(xiě)ppt課件

1、1;.2一、采取兒科病歷的特點(diǎn)：一、采取兒科病歷的特點(diǎn)：l1 1、嬰幼兒因年齡小，不能自述病史，年、嬰幼兒因年齡小，不能自述病史，年長(zhǎng)兒有時(shí)不能準(zhǔn)確的反映病情，尤其是時(shí)長(zhǎng)兒有時(shí)不能準(zhǔn)確的反映病情，尤其是時(shí)間性的問(wèn)題。同時(shí)注意年長(zhǎng)兒由于懼怕住間性的問(wèn)題。同時(shí)注意年長(zhǎng)兒由于懼怕住院、打針而隱瞞實(shí)情。所以?xún)嚎撇∈吠骸⒋蜥樁[瞞實(shí)情。所以?xún)嚎撇∈吠杉议L(zhǎng)或保育人員代述，醫(yī)生要態(tài)度和藹由家長(zhǎng)或保育人員代述，醫(yī)生要態(tài)度和藹，語(yǔ)言溫和，取得患兒合作、信任，才能，語(yǔ)言溫和，取得患兒合作、信任，才能取得滿(mǎn)意病史，并注意去偽存真。取得滿(mǎn)意病史，并注意去偽存真。3 l2 2、詢(xún)問(wèn)病史盡量詳細(xì)，盡量由家長(zhǎng)主動(dòng)、

2、詢(xún)問(wèn)病史盡量詳細(xì)，盡量由家長(zhǎng)主動(dòng) 訴說(shuō)。訴說(shuō)。 3 3、嬰幼兒病史中，應(yīng)特別詢(xún)問(wèn)妊娠分娩、嬰幼兒病史中，應(yīng)特別詢(xún)問(wèn)妊娠分娩 經(jīng)過(guò)。經(jīng)過(guò)。 體力與智力發(fā)育情況、喂養(yǎng)體力與智力發(fā)育情況、喂養(yǎng) 史、急性傳染病史、家庭成員健康情史、急性傳染病史、家庭成員健康情 況。況。4 4 4、小兒查體不合作，往往哭鬧，所以要學(xué)、小兒查體不合作，往往哭鬧，所以要學(xué) 會(huì)會(huì)“竊查竊聽(tīng)竊查竊聽(tīng)”，邊逗、邊問(wèn)、邊查體、，邊逗、邊問(wèn)、邊查體、 邊觀察病人，注意分散患兒注意力。邊觀察病人，注意分散患兒注意力。 5 5、病情危重時(shí)可重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)病史，邊查體邊、病情危重時(shí)可重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)病史，邊查體邊 詢(xún)問(wèn)，首先對(duì)癥搶救，待病情穩(wěn)定后再詢(xún)問(wèn)

3、，首先對(duì)癥搶救，待病情穩(wěn)定后再 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)，不可為完成病歷而失去搶救詳細(xì)詢(xún)問(wèn)，不可為完成病歷而失去搶救 機(jī)會(huì)。機(jī)會(huì)。 56、檢查順序要靈活，對(duì)小兒刺激性大的檢查要后查，如口腔、咽、耳部。7、小兒生理常數(shù)隨年齡而有變化，故不能用成人的生理常數(shù)來(lái)分析。8、注意保護(hù)性醫(yī)療原則：檢查時(shí)動(dòng)作要輕柔、迅速，手、器械要溫暖，暴露范圍不要太大，暴露時(shí)間不要太長(zhǎng)，盡量當(dāng)著患兒不談病情。6l二、普通病歷書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求二、普通病歷書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求l1、 一般紀(jì)錄： 姓名： 現(xiàn)住址：性別： 入院日期：年齡：（實(shí)足年齡， 記錄日期： 新生兒注明天數(shù)） 病史陳述者及民族： 可靠性：籍貫： 家長(zhǎng)姓名： 7l2、主訴：就

4、診的主要癥狀及發(fā)病時(shí)間。l3、現(xiàn)病史：是病史中最重要的部分。記錄要全面、主次分明，重點(diǎn)突出，文字簡(jiǎn)潔，按照時(shí)間的順序，由遠(yuǎn)及近，與主訴相一致，依次記錄下列內(nèi)容：l1）起病情況：發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn), 起病緩急及可能的病因、誘因。l2）主要癥狀特點(diǎn)及演變情況：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度。了解這些特點(diǎn)對(duì)判斷患病所在的系統(tǒng)或器官以及病變的范圍和性質(zhì)很有幫助。8l3) 伴隨癥狀及有鑒別意義的有關(guān)癥狀：在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)一系列其它癥狀。有助于判斷疾病發(fā)生的部位、性質(zhì)，而且是鑒別診斷的依據(jù)。l4) 疾病的發(fā)展變化情況：包括疾病過(guò)程中主要癥狀的變化和新癥狀的出現(xiàn)，檢查結(jié)果及是否經(jīng)過(guò)治療

5、，按時(shí)間順序?qū)懗?，并注明藥名、劑量、方法、治療的效果及有無(wú)不良反應(yīng)。l5）自發(fā)病以來(lái)總情況：包括飲食、食欲、精神狀態(tài)、睡眠、大小便。9l兒科病史要注意以下特點(diǎn)：兒科病史要注意以下特點(diǎn)：lA.起病時(shí)間往往不易問(wèn)準(zhǔn)確，尤其是起病緩慢，癥狀不明顯的，不易被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)，而不能明確發(fā)病時(shí)間，需注意追問(wèn)。lB.小兒常見(jiàn)的癥狀往往成組出現(xiàn)。一個(gè)系統(tǒng)的疾病可有幾個(gè)系統(tǒng)癥狀，詢(xún)問(wèn)時(shí)應(yīng)要分清主次，根據(jù)主訴先問(wèn)清一個(gè)系統(tǒng)癥狀，再問(wèn)其它有關(guān)癥狀。10 4、個(gè)人史：l1)出生史：包括胎次、孕月、產(chǎn)次、順產(chǎn) 或剖腹產(chǎn)、接生方法、出生體重、有無(wú)生后窒息史、窒息程度、Apgar評(píng)分情況，母孕期健康情況。新生兒可記錄于現(xiàn)病史中。

6、l2)喂養(yǎng)史：尤其對(duì)有營(yíng)養(yǎng)缺乏病或消化功能紊亂者應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)。包括何種喂養(yǎng)（母乳、 人工、混合），何時(shí)添加輔食及輔食添加方法，斷奶時(shí)間，年長(zhǎng)兒是否偏食、異食癖。11 3) 生長(zhǎng)發(fā)育史：包括體格發(fā)育、智能發(fā)育、 語(yǔ)言發(fā)育。 4) 預(yù)防接種史：預(yù)防接種種類(lèi)、時(shí)間、次數(shù)、 效果。12l5、 既往史：l 1) 既往健康狀況、患過(guò)哪些主要疾病l （各系統(tǒng)尤其是心腦肝腎疾?。?、有無(wú)l 與本次疾病相同或類(lèi)似的疾病。l 2) 急性傳染病史、地方病、傳染病接觸史。l 3) 外傷、手術(shù)、中毒、輸血、藥物或食物過(guò)l 敏史（何時(shí)對(duì)何種藥過(guò)敏、具體反應(yīng)）。 13 6. 家族史：l1) 家族成員尤其是直系親屬及密切接觸l

7、者的健康情況。l2) 有無(wú)家族性及遺傳性疾病。l3) 父母是否近親結(jié)婚，同胞健康情況l （死亡者問(wèn)清死因及死亡年齡）。l4) 家庭經(jīng)濟(jì)情況、居住環(huán)境。14三、體格檢查：三、體格檢查：l 1、小兒體格檢查的特點(diǎn)：l 1)設(shè)法取得患兒的合作。l 2)檢查時(shí)的體位可因年齡大小而不同。l 3)檢查時(shí)用具和手要溫暖，手法輕柔，l 動(dòng)作快。15l4)檢查用具適合小兒的小聽(tīng)診器，小壓l 舌板、測(cè)血壓的袖帶寬度為上臂長(zhǎng)度l 的1/22/3。l 檢查用具隨時(shí)拿走，以防小兒玩耍時(shí)誤l 傷自己。l5) 注意隔離操作。16各項(xiàng)檢查方法：各項(xiàng)檢查方法：l一般測(cè)量：體溫、呼吸、脈搏、血壓、體重、身(高)長(zhǎng)、頭圍、胸圍。l

8、1) 體溫的測(cè)量：口表、腋表、肛表。l 正常小兒體溫 腋表：36-37 l 肛表：36.5-37.5 l2) 脈搏、呼吸：在小兒安靜時(shí)測(cè)量，小兒年齡l 愈小，呼吸脈搏愈快。17各年齡小兒呼吸、脈搏次數(shù)各年齡小兒呼吸、脈搏次數(shù)年齡 呼吸 脈搏 呼吸：脈搏新生兒 40-45 120-140 1：31歲 30-40 110-130 1：3-42-3歲 25-30 100-120 1：3-44-7歲 20-25 80-100 1：48-14歲 18-20 70-90 1：4l注意：注意：夜間安靜睡眠時(shí)呼吸、脈搏稍慢。18 3）血壓：一般7歲以上應(yīng)測(cè)血壓。l收縮壓（mmHg） 80+(年齡2)l舒張壓（

9、mmHg） 收縮壓2/3 192、一般狀態(tài)：一般狀態(tài)：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀況、體位、直立l 或行走時(shí)姿勢(shì)、面部表情、皮l 膚色澤、對(duì)周?chē)h(huán)境的反應(yīng)，l 眼神是否靈活、活動(dòng)能力、語(yǔ)音。3、皮膚及皮下組織：皮膚及皮下組織：l 望診：盡可能在明亮的自然光線下望診，觀l 察皮膚粘膜有無(wú)蒼白、黃染、 紫紺、l 瘀點(diǎn)、皮疹、脫屑、色素沉著。l 觸診：皮膚彈性、皮下脂肪的厚度及充實(shí)度。20l4、淋巴結(jié)：淋巴結(jié)：l檢查全身淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大，注意其部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、壓痛。l正常小兒在頸、腋窩、腹股溝等處可觸及單個(gè)、質(zhì)軟淋巴結(jié)、不超過(guò)黃豆大小、活動(dòng)、無(wú)粘連、無(wú)壓痛。21l5.頭部：頭部：l 1）

10、頭顱：大小、形狀、有無(wú)畸形、毛發(fā)顏色、 光澤、多少。小嬰兒檢查囟門(mén)是否閉合，未 閉合檢查其大小，注意緊張度，有無(wú)枕禿，頭圍大小。l 2）眼：眼瞼、眼裂、結(jié)膜、鞏膜、瞳孔大小l對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)，角膜有無(wú)干燥。l 3）耳：耳廓有無(wú)畸形，外耳道有無(wú)分泌物，l乳突處有無(wú)紅腫壓痛，提拉耳殼時(shí)是否啼哭。22 4）鼻：有無(wú)畸形，鼻翼扇動(dòng)，有無(wú)分泌物，鼻中隔有無(wú)偏曲，年長(zhǎng)兒有無(wú)鼻竇壓痛。 5）口腔：由外向內(nèi)檢查?？诖?、口腔粘膜、牙齒、舌部、咽部：有無(wú)充血、皰疹、潰瘍、扁桃體大小、有無(wú)充血、偽膜、滲出物。6. 頸部： 兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng)，運(yùn)動(dòng)情況，頸靜脈是否充盈，頸動(dòng)脈是否有異常搏動(dòng)，有無(wú)頸抵抗，氣管位置，甲狀腺大

11、小。237、 胸部：胸部：l1）胸廓：是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)畸形。 2）肺： 望診：呼吸動(dòng)度是否一致，呼吸頻 率、節(jié)律、深度、有無(wú)呼吸 困難，有無(wú)胸廓畸形。24l 注意：注意：l 嬰幼兒，尤其是早產(chǎn)兒，由于呼吸中樞調(diào)節(jié)l能力低下，呼吸節(jié)律可不規(guī)則，尤其睡眠時(shí)明顯。l 深大呼吸：酸中毒、尿毒癥。l 呼吸表淺：休克、 昏迷、腦膜炎。l 呼吸困難：呼氣性：見(jiàn)于支氣管哮喘。 吸氣性：見(jiàn)于喉炎等氣道梗阻。l 混合性：重癥肺炎、大量胸腔積液。25l觸診：有無(wú)觸痛、胸膜摩擦感、語(yǔ)顫（于小l 兒說(shuō)話或啼哭時(shí)進(jìn)行）。l叩診：清音、濁音、實(shí)音、過(guò)清音、肺肝相l(xiāng) 對(duì)濁音界。嬰兒胸壁薄，應(yīng)輕叩。l聽(tīng)診：呼吸音增強(qiáng)、減弱或消失

12、、管狀l 呼吸音、干濕性啰音并注意分布l 范圍、胸膜摩擦音。26l注意：注意：l 嬰幼兒胸壁薄，呼吸音較成人響，呼l 氣音能明顯聽(tīng)到。l 小兒啼哭對(duì)聽(tīng)診有影響，可趁哭后深l 吸氣時(shí)注意聽(tīng)診。l 注意聽(tīng)肺底、腋下、肩胛間區(qū)，因早l 期肺炎易在這些部位聽(tīng)到濕啰音。27l3）心臟：心臟：l望診：有無(wú)心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)的強(qiáng)弱、 l 部位、搏動(dòng)范圍（正常不超過(guò)2-3cm2）。 l觸診：心尖搏動(dòng)位置、有無(wú)震顫、心包摩擦感。叩診：心界大小。注意：注意： 用力較輕，用一個(gè)手指直接叩診。l 只叩左右界。l 判斷結(jié)果時(shí)要結(jié)合年齡特點(diǎn) 。28l各年齡小兒心界各年齡小兒心界 年齡 左界 右界 1歲 左乳線外1-2

13、cm 沿右胸骨旁線 l1-4歲 左乳線外1 cm 右胸骨旁線與右胸骨線之間l 5-12歲 左乳線上或乳線內(nèi)0.5-1cm 接近右胸骨線l12歲 左乳線內(nèi)0.5-1 cm 右胸骨線29l聽(tīng)診：心率、節(jié)律、雜音、心包磨擦音。注意： 聽(tīng)診器胸件要小些，宜在小兒 安靜時(shí)聽(tīng)診。l 特別注意胸骨左緣，因先心病 l 的雜音多在此區(qū)明顯。l 小兒胸壁薄，故心音較成人 響，年齡越小，心率越快。30l8.8.腹部：腹部：l望診：外形、有無(wú)腹壁靜脈曲張、胃腸型、蠕l 動(dòng)波。l 新生兒注意查臍部有無(wú)出血、紅腫、l 滲出物。l觸診：有無(wú)肌緊張、壓痛、反跳痛、包塊、波l 動(dòng)感、肝脾情況。l叩診：移動(dòng)性濁音、肺肝濁音界是否

14、存在。l聽(tīng)診：腸鳴音有無(wú)亢進(jìn)或減弱，有無(wú)振水音。31l注意：注意：l 新生兒因腹壁薄，正常亦可有腸型，l 腸鳴音亢進(jìn)。l 嬰兒仰臥時(shí)腹部可高于胸部。l 正常嬰幼兒肝可在肋緣下觸及1-2厘l 米，柔軟，無(wú)壓痛，6-7歲后不應(yīng)觸l 及。嬰兒期偶可觸及脾臟邊緣，1歲l 以后脾臟不能觸及。329、脊柱、四肢：脊柱、四肢： * 脊柱有無(wú)畸形、脊柱側(cè)彎、后凸、腦脊 膜膨出。活動(dòng)度如何。 * 四肢關(guān)節(jié)有無(wú)畸形、肢端肥大、肌肉萎縮、 佝僂病體征、關(guān)節(jié)有無(wú)紅腫以及活動(dòng)度情況。10、肛門(mén)、外生殖器：肛門(mén)、外生殖器： 有無(wú)畸形、感染、疝。男孩有無(wú)隱睪、鞘膜積液、包皮過(guò)緊。3311、神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：l1）生理反射

15、：l 除淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反l 射）、深反射（肱二、三頭肌，膝、跟腱l 反射）外，4個(gè)月以下嬰兒有以下特殊反射：l覓食反射：l吸吮反射：l握持反射：l擁抱反射：34l2）病理反射：l 錐體束征：巴氏征、奧本海姆氏征、l 戈登氏征、霍夫曼氏征、l 臏、踝陣攣。l 腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、布氏征、克l 氏征。35l 注意：注意：l 新生兒可無(wú)提睪反射，面神經(jīng)征可為陽(yáng)性。 小于4個(gè)月小兒腹壁反射可不明顯。 生后數(shù)周內(nèi)跟腱反射亢進(jìn)，可有較短踝陣攣。 小于2歲小兒巴氏征陽(yáng)性，正常小兒生理性 屈肌緊張，克氏征可陽(yáng)性，布氏征頭幾個(gè)月 也可陽(yáng)性。 覓食反射生后34個(gè)月消失，腦發(fā)育不全可 持續(xù)較久；

16、握持反射生后3個(gè)月消失；擁抱反 射生后34個(gè)月消失。36實(shí)驗(yàn)室檢查：其它輔助檢查：X線、B超、CT等。37 初步診斷： 1、主要病 2、并發(fā)病 3、伴發(fā)病 簽名38 39l姓名：張慶菲 現(xiàn)住址：吉林省l年齡：11歲 入院日期：2011-9-1 10:30 l民族：漢 記錄日期：2011-9-1 12:00l籍貫：吉林省 病史陳述者：患兒之父，可靠 l家長(zhǎng)姓名：張和健 40l主訴：陣發(fā)性腹痛7天，皮疹5天。l現(xiàn)病史：患兒7天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以臍周為重，呈陣發(fā)性，發(fā)作時(shí)較劇烈，伴嘔吐，每日約2-3次，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)腹瀉、發(fā)熱，至村衛(wèi)生院就診，診斷不詳，給予“氨芐青霉素（劑量不

17、詳）靜點(diǎn)1/日”2天，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。5天前出現(xiàn)雙下肢及臀部皮疹，無(wú)嘔血、便血、齒齦出血。至武強(qiáng)縣醫(yī)院就診，檢查“血、尿常規(guī)及腹部B超均未見(jiàn)異?！保\斷不詳，給予“消炎、抗過(guò)敏藥（藥名、劑量不詳）靜點(diǎn)1/日”3天，療效欠佳，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“過(guò)敏性紫癜”收入院。患兒自發(fā)病以來(lái)，食欲不振，精神、睡眠欠佳，大小便正常。41l個(gè)人史：生于吉林，無(wú)外地居住史。l出生史：患兒系孕足月順產(chǎn)第一胎，新法接生，無(wú)生后青紫、窒息。其母孕期體健，無(wú)用藥史及放射線接觸史。l喂養(yǎng)史：生后母乳喂養(yǎng)，6個(gè)月添加輔食，1歲斷奶，現(xiàn)為普食，食欲欠佳，無(wú)偏食及異食癖。l發(fā)育史：生后3個(gè)月會(huì)抬頭，6個(gè)月會(huì)坐，9月會(huì)爬，1歲會(huì)走；8

18、個(gè)月學(xué)說(shuō)話；11個(gè)月會(huì)招手再見(jiàn)；現(xiàn)上小學(xué)五年級(jí)，學(xué)習(xí)成績(jī)良好。42l預(yù)防接種史：按行預(yù)防接種卡介苗、乙肝疫苗、百白破三聯(lián)疫苗、麻疹疫苗、乙腦疫苗，接種后無(wú)不良反應(yīng)。l既往史：既往體健。有磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏史，對(duì)蝦過(guò)敏。無(wú)傳染病接觸史，無(wú)外傷、手術(shù)史，無(wú)中毒及輸血史。l家族史：父母體健，非近親結(jié)婚。家族中無(wú)遺傳病及傳染病史。居住條件良好，經(jīng)濟(jì)狀況中等。l 43 體體 格格 檢檢 查查T(mén) 36.8 P 80次/分 R 20次/分 BP 100/65mmHg體重 36Kg 身高150cm 頭圍54cm 胸圍71cm 一般狀況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，體位自動(dòng) ，查體合作。皮膚和皮下組織：全身皮膚、粘膜無(wú)黃染、蒼白、色素沉著，雙下肢、臀部皮膚散在紫紅色出血點(diǎn)，略高出皮膚表面，壓之不褪色，兩側(cè)基本對(duì)稱(chēng)分布。皮膚彈性好，腹部皮下脂肪厚度約1.2cm 。44l淋巴結(jié)；全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。l頭部：頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)有光澤。 l眼：眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血、蒼白及水腫， 鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)