ckd患者高血壓管理PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1ckd患者高血壓管理患者高血壓管理v慢性腎臟?。阅I臟?。–KD）是世界性的公共健康問題）是世界性的公共健康問題v美國(guó)國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查美國(guó)國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（NHANES）數(shù)據(jù)顯示：數(shù)據(jù)顯示：20歲以上普通人群歲以上普通人群11患有患有CKD v我國(guó)資料顯示：我國(guó)資料顯示：18歲以上人群中歲以上人群中CKD患病率患病率為為10.1% 13.5Am J Nephrol 2008; 28:1-7Am J Kidney Dis 2003; 41: 1-12Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 2117-2123第1頁(yè)/共47頁(yè)3ASH 2010 PPT: G

2、oals of BP Reduction and BP Targets in Chronic Kidney Disease 高血壓是CKD的常見病因高血壓患者比例（%）CKD不同階段合并高血壓的比例DM： 糖尿病HTN：高血壓GN： 腎小球性腎炎PKD：多囊腎KEEP: 腎臟病早期評(píng)估計(jì)劃（2000-2006）NHANES：美國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（1999-2004）美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRDS）2009年年報(bào)第2頁(yè)/共47頁(yè)413760801001201401601期2期3期4期5期收縮壓舒張壓收縮壓達(dá)標(biāo)值：130 mmHg舒張壓達(dá)標(biāo)值：80 mmHgClinica Chimica Acta

3、2008;387:128132.n=115n=145n=946n=333n=445中國(guó)慢性腎病患者的血壓控制狀況令人堪憂血壓（mmHg）第3頁(yè)/共47頁(yè)高血壓CKD腎臟CKD-ESRD-D心臟心臟心肌肥厚-心衰蛋白尿蛋白尿尿常規(guī)尿常規(guī)ACR24h尿蛋白定量尿蛋白定量腎功能GFRSCrCyst C腎動(dòng)態(tài)顯像腎動(dòng)態(tài)顯像心腦血管事件心腦血管事件心絞痛心絞痛 心肌梗死心肌梗死心力衰竭心力衰竭缺血性、出血性腦卒中缺血性、出血性腦卒中外周血管病變外周血管病變CKD患者的不良預(yù)后 是腎臟病的進(jìn)展和心血管事件的發(fā)生第4頁(yè)/共47頁(yè)6正常風(fēng)險(xiǎn)增加蛋白尿蛋白尿GFR腎衰竭CKD死亡1.Circulation 20

4、03;108:2154-2169. 2.American Journal of Kidney Deseases 2004;43(5 sup1):S16-41.l 心血管疾病l 高血壓、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、 腎性骨病、神經(jīng)病變等并發(fā)癥 l盡管透析和腎移植是腎臟病患者最顯而易見的臨床終點(diǎn)；l 然而，心血管疾病是腎臟病患者最常見的死亡原因。CKD的發(fā)生和發(fā)展的發(fā)生和發(fā)展第5頁(yè)/共47頁(yè)76045-5930-4415-2915年齡標(biāo)化后的心血管事件發(fā)生率（每100病人 年）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)來(lái)自1,120,295例非臥床的美國(guó)CKD患者（尚未透析或進(jìn)行腎移植）Nat Rev Nephrol 2010;6:723-7

5、35.GFR（ml/min/1.73 ）第6頁(yè)/共47頁(yè)高血壓是心腦血管疾病首位危險(xiǎn)因素JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高 TC低 HDL糖尿病肥胖第7頁(yè)/共47頁(yè)Ruilope LM, et al. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218-25 發(fā)生率發(fā)生率(事件事件/1000患者患者.年年)P0.001P=0.32P=0.13P1.5mg/dl主要主要心血管事件心血管事件所有所有心肌梗死心肌梗死所有所有卒中

6、卒中心血管心血管死亡死亡9.2272.94.74.09.53.516.4第8頁(yè)/共47頁(yè)中國(guó)高血壓防治指南2010. 中華心血管病雜志. 2011, 39(7):579-616我國(guó)15組人群高血壓患者知曉率、治療率和控制率的變化(1992-2005年，%)難治性高血壓約占高血壓患者的15%20%知曉率治療率控制率治療者控制率1992-199419982004-2005百分比(%)第9頁(yè)/共47頁(yè)11患者比率血壓達(dá)標(biāo)血壓140/90mmHgChina STATUS 研究：采用多中心橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查，共納入全國(guó)22個(gè)城市，92家三甲醫(yī)院5086例患者，其中腎內(nèi)科1544例。中華心血管病雜志

7、2010;38(3):230-238.心內(nèi)科腎內(nèi)科第10頁(yè)/共47頁(yè)12AASK1MAP 92目標(biāo)BP(mm Hg)平均抗高血壓藥物數(shù)量1UKPDS1DBP 85ABCD1DBP 75MDRD1MAP 92HOT1DBP 80試驗(yàn)234UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Tre

8、atment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease1.Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. 第11頁(yè)/共47頁(yè)13我國(guó)超過50%的腎內(nèi)科高血壓患者為聯(lián)合用藥China STATUS 研究：采用多中心橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查，共納入全國(guó)22個(gè)城市，92家三甲醫(yī)院5086例患者，其中腎內(nèi)科1544例。中華心血管病雜志 2010;38(3):230-238.第12頁(yè)/共47頁(yè)14JNC712007ESC/ESH高血壓指南2K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南31.JNC 7. 2.J

9、ournal of Hypertension 2007, 25:11051187. 3. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. 更多的降壓，更多的獲益嚴(yán)格控制血壓目標(biāo)血壓：130/80 mmHg如果蛋白尿1g/天：目標(biāo)血壓則更低保護(hù)腎臟，延緩腎病進(jìn)展降低心血管疾病危險(xiǎn)第13頁(yè)/共47頁(yè)Kidney International Supplements (2012) 2,第14頁(yè)/共47頁(yè)CKD定義第15頁(yè)/共47頁(yè) 化驗(yàn)正常低值高值 (微量白蛋白尿)極高值 (白蛋白尿)2424小時(shí)排泄量小時(shí)排泄量300 mg/d尿白蛋白肌酐尿白蛋白肌酐比比 (AC

10、R )(ACR )300 mg/g (男性250 mg/g 女性355 mg/g)白蛋白尿最新定義白蛋白尿最新定義Levey AS, et al. Am J Kid Dis 2009; 54: 205NKF and FDA workshop 2009正常到輕度升高正常到輕度升高A1中度升高中度升高A2重度升高重度升高A3ACR(mg/g)300PCR(mg/g)500尿常規(guī)尿常規(guī)- +以上以上第16頁(yè)/共47頁(yè)第17頁(yè)/共47頁(yè)后第18頁(yè)/共47頁(yè)第19頁(yè)/共47頁(yè)Kidney International Supplements (2012) 2, 347356;第20頁(yè)/共47頁(yè)第21頁(yè)/共

11、47頁(yè)第22頁(yè)/共47頁(yè)第23頁(yè)/共47頁(yè)第24頁(yè)/共47頁(yè)第25頁(yè)/共47頁(yè)第26頁(yè)/共47頁(yè)第27頁(yè)/共47頁(yè)第28頁(yè)/共47頁(yè)家庭自測(cè)血壓家庭自測(cè)血壓診室測(cè)量血壓診室測(cè)量血壓中心動(dòng)脈壓中心動(dòng)脈壓24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)血壓變異性PWV踝臂指數(shù)、脈壓脈壓在CKD患者，動(dòng)態(tài)血壓的特點(diǎn)是較高的收縮壓和夜間的“非勺型”血壓，伴隨著總死亡率的風(fēng)險(xiǎn)增加、GFR的下降、腎衰竭或死亡。第29頁(yè)/共47頁(yè)象）或低估低估（隱匿性高血壓）了血壓。第30頁(yè)/共47頁(yè)第31頁(yè)/共47頁(yè)第32頁(yè)/共47頁(yè)第33頁(yè)/共47頁(yè)第34頁(yè)/共47頁(yè)第35頁(yè)/共47頁(yè)第36頁(yè)/共47頁(yè)第37頁(yè)/共47頁(yè)鈣離子拮抗劑，特別

12、是非二氫吡啶類CCB,可以干擾鈣調(diào)磷酸酶抑制劑 如環(huán)孢素、他克莫司、雷帕霉素的代謝。在腎移植受體的高血壓患者，應(yīng)用CCB降壓同時(shí)，應(yīng)用免疫抑制劑的同時(shí)，應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的血藥濃度，以便隨時(shí)調(diào)整劑量。第38頁(yè)/共47頁(yè)第39頁(yè)/共47頁(yè)第40頁(yè)/共47頁(yè)第41頁(yè)/共47頁(yè)1. 中國(guó)高血壓防治指南2005. 高血壓雜志. 2005, 134(增刊):2-412. 中國(guó)高血壓防治指南2010. 中華心血管病雜志. 2011, 39(7):579-6162005年修訂版 2 型糖尿病腎病 蛋白尿 糖尿病微量白蛋白尿 左室肥厚 ACEI 所致咳嗽2010年修訂版糖尿病腎病蛋白尿/ 微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左室肥厚心房顫動(dòng)預(yù)防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征第42頁(yè)/共47頁(yè)諶貽璞,中華內(nèi)科學(xué)雜志;2010;49(4)1898 年Tigerstedt發(fā)