三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2023 年版）

《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2023年版）》說明為持續(xù)做好醫(yī)院評(píng)審工作，按照國(guó)家衛(wèi)生健康委《三級(jí)醫(yī)院本標(biāo)準(zhǔn)共三個(gè)部分，總分1000分。適用于三級(jí)醫(yī)院（含?？漆t(yī)院），二級(jí)醫(yī)院可參照使用。三級(jí)?？漆t(yī)院評(píng)審時(shí)將結(jié)合?？铺攸c(diǎn)增加部分評(píng)價(jià)內(nèi)容并調(diào)整不適用條款范圍。二、評(píng)審周期為四年，醫(yī)院在評(píng)審周期內(nèi)發(fā)生一項(xiàng)及以上相關(guān)情形的，延期一年評(píng)審；延期期間原等次取消，按照“未定等”三、醫(yī)院在申請(qǐng)?jiān)u審前，應(yīng)向各市州衛(wèi)生健康委提出前置條件符合情況審核的申請(qǐng)，由市州衛(wèi)生健康委向有關(guān)部門和社會(huì)公開征詢參評(píng)醫(yī)院是否存在違反前置條件的情況，征詢時(shí)間不少于7個(gè)工作日。部省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)向所在地衛(wèi)生健康委申請(qǐng)審核。四、申請(qǐng)?jiān)u審的醫(yī)院無前置條款界定的情形，方可向省衛(wèi)生健康委提出評(píng)審的申請(qǐng)。第二部分醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)一、本部分分值（一）共設(shè)五章81節(jié)，總分600分。每節(jié)分值30分，共150分；第二章醫(yī)療服務(wù)能力與醫(yī)院質(zhì)量安全共有3節(jié)，每節(jié)分值100分，共300分；第三章重點(diǎn)專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)包含19個(gè)重點(diǎn)專業(yè)，每個(gè)專業(yè)4分，共76分；第四章單病種（術(shù)種）質(zhì)量控制指標(biāo)和第五章重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)共74分。二、指標(biāo)說明質(zhì)量、安全和重點(diǎn)專業(yè)、病種（術(shù)種）、醫(yī)療技術(shù)質(zhì)控等指標(biāo)。（二）單病種（術(shù)種）選取“平均住院日、次均費(fèi)用、病死率”等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)所開展的限制類醫(yī)療技術(shù)、人體器官捐獻(xiàn)、獲取與移植技術(shù)，相關(guān)的質(zhì)量控制指標(biāo)必須納入評(píng)審，未開展的醫(yī)療技術(shù)可不納入評(píng)審范圍；提供年度醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須將年度醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)全部（四）綜合醫(yī)院參加評(píng)審的指標(biāo)數(shù)量不得低于本版標(biāo)準(zhǔn)的60%。評(píng)審醫(yī)院如有不納入的單病種（術(shù)種）和重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)，需在評(píng)審前提出書面申請(qǐng)并經(jīng)評(píng)審組核實(shí)。三、數(shù)據(jù)采集原則（一）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)周期為全評(píng)審周期。（二）行業(yè)政策在評(píng)審周期內(nèi)發(fā)布的，數(shù)據(jù)從政策發(fā)布的第二年完整取值，當(dāng)年不計(jì)入統(tǒng)計(jì)。（三）按日、月、季獲取的數(shù)據(jù)，采用均值計(jì)算當(dāng)年的年度數(shù)據(jù)，按年度獲取的數(shù)據(jù)，直接采用。（四）需要將同一指標(biāo)不同年份的多個(gè)數(shù)據(jù)合并作為評(píng)審采信數(shù)據(jù)時(shí)，按照以下原則：1.規(guī)模類和配比類，中位數(shù)和最后一年的數(shù)據(jù)必須達(dá)標(biāo)。2.連續(xù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，數(shù)據(jù)趨勢(shì)呈與管理目標(biāo)方向一致的或呈波動(dòng)型的，采用中位數(shù)；數(shù)據(jù)趨勢(shì)呈與管理目標(biāo)方向相反的，采用四、數(shù)據(jù)說明（一）醫(yī)院評(píng)審所需數(shù)據(jù)主要來源1.衛(wèi)生資源統(tǒng)計(jì)年報(bào)及相關(guān)報(bào)表2.國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息網(wǎng)（NCIS）3.全國(guó)醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（HQMS）4.國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核管理平臺(tái)5.國(guó)家單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)平臺(tái)6.國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、護(hù)士電子化注冊(cè)系統(tǒng)7.中國(guó)人體器官分配與共享計(jì)算機(jī)系統(tǒng)（COTRS）8.各器官移植專業(yè)質(zhì)控中心相關(guān)系統(tǒng)（肝臟移植登記注冊(cè)系統(tǒng)、腎臟移植登記注冊(cè)系統(tǒng)、心臟移植登記注冊(cè)系統(tǒng)、肺臟移植登記注冊(cè)系統(tǒng)）9.相關(guān)信息系統(tǒng)（住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)平臺(tái)、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理信息平臺(tái)等）10.暫不能通過信息化方式直接采集的指標(biāo)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)院評(píng)審平臺(tái)上進(jìn)行填報(bào)。（二）疾病、手術(shù)名稱與編碼標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用國(guó)家衛(wèi)生健康委371號(hào)）。手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)五、評(píng)分規(guī)則（一）規(guī)模類和配比類指標(biāo)。執(zhí)行“全或無”規(guī)則，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)予以“滿分”，否則計(jì)“零分”。（二）連續(xù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，按照“區(qū)間賦分兼顧持續(xù)改進(jìn)”原則（三）第四章及第五章指標(biāo)按達(dá)標(biāo)比例進(jìn)行計(jì)分。六、數(shù)據(jù)核查原則（一）現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，對(duì)本部分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核數(shù)據(jù)比例不少于醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)數(shù)據(jù)的20%。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審專家組的要求，按照數(shù)據(jù)核查準(zhǔn)備指引提供相關(guān)資料備查。無法提供原始數(shù)據(jù)或被評(píng)審專家組認(rèn)定為虛假數(shù)據(jù)的均視為錯(cuò)（四）所有錯(cuò)誤數(shù)據(jù)，應(yīng)按核查后的數(shù)據(jù)結(jié)果再次計(jì)算，并根據(jù)錯(cuò)誤數(shù)據(jù)占現(xiàn)場(chǎng)核查數(shù)據(jù)總數(shù)百分比，按下表進(jìn)行懲罰性扣分（扣除第二部分最后評(píng)審分?jǐn)?shù)的一定比例）。錯(cuò)誤數(shù)據(jù)比例（X）懲罰性扣分比例1%≤X<2%2%≤X<5%5%≤X<10%X≥10%不予通過七、數(shù)據(jù)核查準(zhǔn)備（一）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)備所有納入本輪評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的“第二部分醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)”和“第三部分現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審”標(biāo)準(zhǔn)中涉及的數(shù)據(jù)目錄清單并提交給評(píng)審組。（二）該清單應(yīng)當(dāng)包含每個(gè)數(shù)據(jù)定義、數(shù)據(jù)源、采集方式、采集時(shí)間范疇、采集結(jié)果等要求，各類數(shù)據(jù)應(yīng)有負(fù)責(zé)部門，有條件的應(yīng)設(shè)置匯總部門。（三）對(duì)于計(jì)算所得的數(shù)據(jù)，應(yīng)當(dāng)有可追溯的原始數(shù)據(jù)。一、本部分分值（二）賦分方法：細(xì)則設(shè)A款、B款兩種類別，分值分別為1分和0.5分。A款設(shè)1分、0.5分、0分三個(gè)評(píng)分檔次，B款設(shè)0.5分、0.25分、0分三個(gè)評(píng)分檔次。評(píng)審員根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)中各條款的符合程度進(jìn)行評(píng)分。二、不適用條款說明（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2023年版）》等文件中未要求三級(jí)醫(yī)院設(shè)置的科室或開展的項(xiàng)目，評(píng)審時(shí)可申請(qǐng)作為不適用條款。醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證中已登記而實(shí)際未開展的診療科目，評(píng)審時(shí)不能申請(qǐng)為不適用條款。醫(yī)院所開展的條款相關(guān)的項(xiàng)目均應(yīng)納入評(píng)審。評(píng)審醫(yī)院需在評(píng)審前對(duì)不適用條款提出書面申請(qǐng)，經(jīng)評(píng)審組審核同意后方可列（二）選擇不適用條款后的計(jì)分方式：三、評(píng)審方法評(píng)審員可采用下列方法對(duì)實(shí)施細(xì)則內(nèi)容逐款進(jìn)行符合程度【文件查閱】查看醫(yī)院和科室發(fā)布的文件類資料，如職責(zé)、【記錄查看】查看醫(yī)院和科室的工作記錄，如會(huì)議記錄、簽到、培訓(xùn)記錄，考試記錄、各種討論記錄等資料（含電子版）。標(biāo)識(shí)標(biāo)牌、員工行為和合作，對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院要求評(píng)判符合【員工訪談】評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)對(duì)員工進(jìn)行訪談，提問和討論，包括【患者訪談】評(píng)審員對(duì)患者或家屬開展訪談?！静v檢查】評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)對(duì)運(yùn)行病歷、門急診病歷進(jìn)行檢查?！静“笝z查】評(píng)審員提前或現(xiàn)場(chǎng)對(duì)特定歸檔病案進(jìn)行查閱?！緮?shù)據(jù)核查】同第二部分。評(píng)審結(jié)果判定原則一、判定為甲等的，總分不得低于900分，第二部分不得低于540分，第三部分得分不得低于360分。二、判定為乙等的，總分不得低于800分，第二部分不得低于480分，第三部分得分不得低于320分。三、判定為丙等的，總分不得低于700分，第二部分不得低于420分，第三部分得分不得低于280分。第一部分前置要求一、依法設(shè)置與執(zhí)業(yè)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》所要求的名不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等有關(guān)擅自變更診療科目或有診療活動(dòng)超出診療科目登二、公益性責(zé)任和行風(fēng)誠(chéng)信的群體性事件(≥3人/起造成重大社會(huì)影以上違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則》的群體性事件(≧3人/起造成三、安全管理與重大事件第二部分醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)一、床位配置數(shù)實(shí)際占用的總床日數(shù) 二、衛(wèi)生技術(shù)人員配備本年度醫(yī)院護(hù)士人員數(shù)同期全院實(shí)際開放床位數(shù)比不低于0.5:12）ICU護(hù)士與實(shí)際開放實(shí)際開放手術(shù)床位比不低于3:14）麻醉本年度病區(qū)護(hù)士人員數(shù)同期病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)本年度醫(yī)院感染管理專職人員數(shù)同期全院實(shí)際開放床位數(shù) 三、相關(guān)科室資源配置急診科的在崗醫(yī)師數(shù) 本年度醫(yī)院注冊(cè)的固定在急診科的在崗護(hù)士數(shù)同期醫(yī)院急診科在崗護(hù)士總數(shù) ×100%同期醫(yī)院急診科在崗護(hù)士總數(shù) 報(bào)本年度醫(yī)院注冊(cè)的重癥醫(yī)學(xué)科在崗護(hù)士數(shù)同期重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開放床位數(shù)比本年度醫(yī)院注冊(cè)的麻醉科在崗醫(yī)師總數(shù)本年度醫(yī)院注冊(cè)的麻醉科在崗醫(yī)師總數(shù)本年度麻醉科醫(yī)師總數(shù)同期手術(shù)科室醫(yī)師總數(shù)本年度手術(shù)間麻醉護(hù)士總數(shù) 報(bào)本年度醫(yī)院注冊(cè)的中醫(yī)科在崗中醫(yī)類別醫(yī)師人數(shù)同期中醫(yī)科實(shí)際開放床位數(shù)本年度醫(yī)院注冊(cè)的中醫(yī)科在崗護(hù)士人數(shù)例本年度康復(fù)科開放床位數(shù) 報(bào)本年度醫(yī)院注冊(cè)的康復(fù)科在崗醫(yī)師人數(shù)同期康復(fù)科實(shí)際開放床位數(shù)報(bào)報(bào)本年度醫(yī)院注冊(cè)的康復(fù)科在崗護(hù)士人數(shù)同期康復(fù)科實(shí)際開放床位數(shù)報(bào)科 本年度醫(yī)院注冊(cè)的固定在感染性疾病科的在崗護(hù)士的總數(shù)同期醫(yī)院感染性疾病科在崗護(hù)士總數(shù) 同期醫(yī)院感染性疾病科在崗護(hù)士總數(shù)報(bào)本年度感染性疾病科開放床位數(shù)同期醫(yī)院開放床位數(shù) ×100%同期醫(yī)院開放床位數(shù)報(bào)四、運(yùn)行指標(biāo)本年度出院患者手術(shù)臺(tái)次數(shù)同期出院患者總?cè)舜螖?shù) ×100%同期出院患者總?cè)舜螖?shù)報(bào)本年度人員經(jīng)費(fèi)同期醫(yī)療活動(dòng)費(fèi)用 ×100%同期醫(yī)療活動(dòng)費(fèi)用報(bào)五、科研指標(biāo) 額 量本年度醫(yī)院實(shí)用新型專利總項(xiàng)數(shù) 第二章醫(yī)療服務(wù)能力與醫(yī)院質(zhì)量安全指標(biāo)一、醫(yī)療服務(wù)能力），二、醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)住院總死亡患者人數(shù)同期出院患者總?cè)舜?×100%同期出院患者總?cè)舜涡律鷥鹤≡核劳鋈藬?shù)同期新生兒出院患者人次 ×100%同期新生兒出院患者人次手術(shù)患者住院死亡人數(shù)同期手術(shù)患者出院人次 ×100%同期手術(shù)患者出院人次手術(shù)患者術(shù)后48小時(shí)內(nèi)非預(yù)期重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)×100%×100%ICD低風(fēng)險(xiǎn)病種患者住院死亡例數(shù)ICD低風(fēng)險(xiǎn)組病例數(shù) ICD低風(fēng)險(xiǎn)組病例數(shù)DRGs低風(fēng)險(xiǎn)組患者住院死亡例數(shù)DRGs低風(fēng)險(xiǎn)組病例數(shù) ×DRGs低風(fēng)險(xiǎn)組病例數(shù)三、醫(yī)療安全指標(biāo)（年度醫(yī)院獲得性指標(biāo)） ×100% 擇期手術(shù)患者發(fā)生手術(shù)后呼吸衰竭的例數(shù)同期擇期手術(shù)臺(tái)次數(shù) ×100%同期擇期手術(shù)臺(tái)次數(shù)率擇期手術(shù)患者發(fā)生手術(shù)后生理/同期擇期手術(shù)臺(tái)次數(shù)擇期手術(shù)患者發(fā)生與×100%手術(shù)/×100%同期擇期手術(shù)臺(tái)次數(shù)×100%×100% 率擇期手術(shù)患者發(fā)生肺部感染與肺機(jī)能不全例數(shù)同期擇期手術(shù)臺(tái)次數(shù) 同期擇期手術(shù)臺(tái)次數(shù)數(shù)擇期手術(shù)患者發(fā)生手術(shù)意外穿刺傷或撕裂傷例數(shù)同期擇期手術(shù)臺(tái)次數(shù) ×100%同期擇期手術(shù)臺(tái)次數(shù) 院患者）、循環(huán)（I97.0,I97.1,I97.數(shù)擇期手術(shù)患者消化、循環(huán)、神經(jīng)、眼和附器、耳和乳突、肌肉骨骼、泌尿×100% 擇期手術(shù)患者發(fā)生移植并發(fā)癥的例數(shù) ×100%擇期手術(shù)患者發(fā)生再植和截肢的并發(fā)癥例數(shù)同期擇期手術(shù)臺(tái)次數(shù) ×100%同期擇期手術(shù)臺(tái)次數(shù)例擇期手術(shù)和介入操作患者發(fā)生介入操作與手術(shù)后患者其他并發(fā)癥例數(shù)同期擇期手術(shù)臺(tái)次數(shù) ×100%同期擇期手術(shù)臺(tái)次數(shù)率新生兒發(fā)生產(chǎn)傷例數(shù)同期新生兒出院患者人次數(shù) ×100%同期新生兒出院患者人次數(shù) 剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦發(fā)生分娩或產(chǎn)褥期并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)同期剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦出院人次數(shù)×100%發(fā)生2期及以上院內(nèi)壓力性損傷新發(fā)病例數(shù)×100%×100%24.1輸注反應(yīng)發(fā)生例數(shù)24.2輸注反應(yīng)發(fā)生率 25.1輸血反應(yīng)發(fā)生例數(shù)25.2輸血反應(yīng)發(fā)生率發(fā)生輸血反應(yīng)的出院患者例數(shù)同期出院患者輸血人次數(shù) ×100%同期出院患者輸血人次數(shù)率 27.1住院患者醫(yī)院內(nèi)27.2住院患者醫(yī)院內(nèi)同期住院患者中醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床所致髖部骨折發(fā)生例次數(shù)統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者跌倒/墜床例次數(shù)×100% 住院ICU患者使用血管內(nèi)導(dǎo)管患者中新發(fā)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染例次數(shù) 同期ICU患者使用血管內(nèi)導(dǎo)管留置總天數(shù)住院ICU患者使用導(dǎo)尿管患者中新發(fā)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染例次數(shù)同期ICU患者使用導(dǎo)尿管總天數(shù)例年度住院患者中發(fā)生全身性抗菌藥物、降血糖藥物、抗腫瘤藥物、抗凝劑、鎮(zhèn)痛藥和解熱藥、心血管系統(tǒng)用藥、X線造影劑及其他診斷性制劑等有害效應(yīng)的例數(shù)同期出院患者人次數(shù)一、重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）ICU收治患者總數(shù)同期醫(yī)院收治患者總數(shù) ×100%同期醫(yī)院收治患者總數(shù)率ICU收治患者總床日數(shù) 使用抗菌藥物前病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本送檢病例數(shù) 進(jìn)行深靜脈血栓（DVT）預(yù)防的ICU患者數(shù)同期ICU收治患者總數(shù) 同期ICU收治患者總數(shù)ICU收治患者預(yù)計(jì)病死率的總和 ICU患者實(shí)際病死率同期ICU患者預(yù)計(jì)病死率 同期ICU患者預(yù)計(jì)病死率非計(jì)劃氣管插管拔管例數(shù)同期ICU患者氣管插管拔管總數(shù) 同期ICU患者氣管插管拔管總數(shù)氣管插管計(jì)劃拔管后48h內(nèi)再插管例數(shù)同期ICU患者氣管插管拔管總例數(shù)×100%非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率是指非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU患者數(shù)占非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU患者數(shù)同期轉(zhuǎn)入ICU患者總數(shù) 同期轉(zhuǎn)入ICU患者總數(shù)轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返ICU的患者數(shù)同期轉(zhuǎn)出ICU患者總數(shù)率VAP發(fā)生例數(shù)占同期ICU患者有創(chuàng)機(jī)械通氣ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生例數(shù)同期ICU患者有創(chuàng)機(jī)械通氣總天數(shù)CRBSI發(fā)生例數(shù)占同期ICU患者血管內(nèi)導(dǎo)管留置總ICU血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血液感染（CRBSI）發(fā)生例數(shù)同期ICU患者血管內(nèi)導(dǎo)管留置總天數(shù)ICU導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染（CAUTI）發(fā)生例數(shù)同期ICU患者導(dǎo)尿管留置總天數(shù)二、急診專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）急診科固定在崗（本院）醫(yī)師總數(shù)同期急診科接診患者總數(shù)（萬人次） ×100%同期急診科接診患者總數(shù)（萬人次）急診科固定在崗（本院）護(hù)士（師）總數(shù)同期急診科接診患者總數(shù)（萬人次） ×100%同期急診科接診患者總數(shù)（萬人次）例急診科就診的各級(jí)患者總數(shù)同期急診科就診患者總數(shù) ×100%同期急診科就診患者總數(shù)數(shù)梗死（STEMI）患者的停藥時(shí)間總和 行急性PCI的急性心肌梗死 （STEMI）患者的門球時(shí)間總和 同期行PCI的急性心肌梗死（STEMI）患者總數(shù)×100% 急診手術(shù)患者死亡總數(shù)同期急診手術(shù)患者總數(shù) ×100%同期急診手術(shù)患者總數(shù)急診呼吸心搏驟?；颊咝行姆螐?fù)蘇術(shù)總例次蘇術(shù)，記為“一例次”。ROSC（心肺復(fù)蘇術(shù)后自主呼吸循環(huán)恢復(fù)）成功是指急診呼吸心 72h內(nèi)非計(jì)劃重返急診搶救室患者總數(shù) 72h內(nèi)非計(jì)劃重返急診搶救室患者總數(shù)率 三、臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版） 采集容器不符合要求的標(biāo)本數(shù) 率 污染的血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)同期血培養(yǎng)標(biāo)本總數(shù) ×100%同期血培養(yǎng)標(biāo)本總數(shù)例 室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)高于要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)有要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù) 室間質(zhì)評(píng)不合格的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù) 執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)同期無室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃?rùn)z驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù) 同期無室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃?rùn)z驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)實(shí)驗(yàn)室發(fā)出的不正確檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)同期檢驗(yàn)報(bào)告總數(shù) ×100%同期檢驗(yàn)報(bào)告總數(shù)已通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)同期需要通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù) 同期需要通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)危急值通報(bào)時(shí)間符合規(guī)定時(shí)間的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù) 四、病理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）同期該醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際開放床位數(shù)/100報(bào)病理技術(shù)人員數(shù)同期該醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際開放床位數(shù)/100報(bào)率規(guī)范化固定的標(biāo)本數(shù)同期標(biāo)本總數(shù) ×100%同期標(biāo)本總數(shù)HE染色優(yōu)良切片數(shù)同期HE染色切片總數(shù) 同期HE染色切片總數(shù)免疫組化染色優(yōu)良切片數(shù)同期免疫組化染色切片總數(shù) ×100%同期免疫組化染色切片總數(shù)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成術(shù)中快速病理診斷報(bào)告的標(biāo)本數(shù)同期術(shù)中快速病理診斷標(biāo)本總數(shù) ×100%同期術(shù)中快速病理診斷標(biāo)本總數(shù)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成組織病理診斷報(bào)告的標(biāo)本數(shù) 在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成細(xì)胞病理診斷報(bào)告的標(biāo)本數(shù)同期細(xì)胞病理診斷標(biāo)本總數(shù) ×100%同期細(xì)胞病理診斷標(biāo)本總數(shù)各項(xiàng)分子病理檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)控合格病例數(shù)同期同種類型分子病理檢測(cè)病例總數(shù) 同期同種類型分子病理檢測(cè)病例總數(shù)免疫組化染色室間質(zhì)評(píng)合格次數(shù)同期免疫組化染色室間質(zhì)評(píng)總次數(shù) ×100%同期免疫組化染色室間質(zhì)評(píng)總次數(shù)分子病理室間質(zhì)評(píng)合格次數(shù)同期同種分子病理室間質(zhì)評(píng)總次數(shù) 同期同種分子病理室間質(zhì)評(píng)總次數(shù)術(shù)中快速診斷與石蠟診斷符合標(biāo)本數(shù) 五、醫(yī)院感染管理醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞适侵缸≡夯颊咧邪l(fā)生醫(yī)院感染新發(fā)病例（例次）的比例。醫(yī)院感染新發(fā)病例是指觀察期間發(fā)生的醫(yī)院感染病例，即觀察開始時(shí)沒有發(fā)生醫(yī)院感染，觀察開始后直至結(jié)束時(shí)發(fā)生的醫(yī)院感染病例，包括觀察開始時(shí)已發(fā)生醫(yī)院感染，在觀察期間又發(fā)生新的醫(yī)院感染新發(fā)病例（例次）數(shù) 臺(tái)確定時(shí)段或時(shí)點(diǎn)住院患者中醫(yī)院感染患者（例次）數(shù)同期住院患者總數(shù) ×100%同期住院患者總數(shù)應(yīng)當(dāng)報(bào)告而未報(bào)告的醫(yī)院感染病例數(shù)同期應(yīng)報(bào)告醫(yī)院感染病例總數(shù) 同期應(yīng)報(bào)告醫(yī)院感染病例總數(shù)多重耐藥菌感染患者數(shù)（例次數(shù)）同期住院患者總數(shù) ×100%同期住院患者總數(shù)多重耐藥菌檢出菌株數(shù)同期該病原體檢出菌株總數(shù) ×100%同期該病原體檢出菌株總數(shù)受調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員實(shí)際實(shí)施手衛(wèi)生次數(shù)同期調(diào)查中應(yīng)實(shí)施手衛(wèi)生次數(shù) 同期調(diào)查中應(yīng)實(shí)施手衛(wèi)生次數(shù) 使用抗菌藥物前病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本送檢病例數(shù)同期使用抗菌藥物治療病例總數(shù) ×100%同期使用抗菌藥物治療病例總數(shù)發(fā)生I類切口手術(shù)部位感染病例數(shù)同期接受I類切口手術(shù)患者總數(shù)發(fā)生I類切口手術(shù)部位感染病例數(shù)同期接受I類切口手術(shù)患者總數(shù)率Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的患者數(shù)占同 同期I類切口手術(shù)患者總數(shù)相關(guān)血流感染發(fā)病率使用血管內(nèi)導(dǎo)管住院患者中新發(fā)血管內(nèi)導(dǎo)管相EQ\*jc3\*hps23\o\al(\s\up8(血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染例數(shù)),期患者使用血管內(nèi)導(dǎo)管留置總天)使用呼吸機(jī)住院患者中新發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的 尿路感染使用導(dǎo)尿管住院患者中新發(fā)導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染例數(shù) 六、臨床用血質(zhì)量控制指標(biāo)（2019年版）輸血科（血庫）專職專業(yè)技術(shù)人員數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度用血總單位數(shù) ×1000醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度用血總單位數(shù)報(bào) 開展室內(nèi)質(zhì)控的輸血相容性檢測(cè)項(xiàng)目數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的輸血相容性檢測(cè)項(xiàng)目總數(shù)×100%參加室間質(zhì)評(píng)的輸血相容性檢測(cè)項(xiàng)目數(shù)所參加的室間質(zhì)評(píng)機(jī)構(gòu)輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目總數(shù)×100%輸血不良反應(yīng)上報(bào)例數(shù)輸血人次/1000報(bào)三級(jí)和四級(jí)手術(shù)用血總單位數(shù)同期三級(jí)和四級(jí)手術(shù)總臺(tái)次報(bào)手術(shù)患者自體輸血總單位數(shù)單位數(shù)+自體輸血單位數(shù)單位時(shí)間出院患者人均用血量。此處僅統(tǒng)計(jì)報(bào)七、呼吸內(nèi)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2019年版）急性PTE患者行確診檢查人數(shù)同期急性PTE患者總數(shù) 同期急性PTE患者總數(shù)臺(tái)急性PTE患者行深靜脈血栓相關(guān)檢查人數(shù) 例急性PTE患者行危險(xiǎn)分層相關(guān)檢查人數(shù) 住院期間行溶栓治療高危急性PTE患者數(shù)同期行溶栓治療的急性PTE患者總數(shù) 同期行溶栓治療的急性PTE患者總數(shù)急性PTE患者住院期間抗凝治療人數(shù) 住院急性PTE患者死亡人數(shù)同期住院急性PTE患者總數(shù) 同期住院急性PTE患者總數(shù)臺(tái)院期間發(fā)生大出血比例指標(biāo)之一急性PTE患者發(fā)生大出血的人數(shù)同期住院急性PTE患者總數(shù) 同期住院急性PTE患者總數(shù)患者住院期間行動(dòng)脈住院期間行動(dòng)脈血?dú)夥治雎璺渭毙约又鼗颊邤?shù)同期住院慢阻肺急性加重患者總數(shù) ×100%同期住院慢阻肺急性加重患者總數(shù)住院期間行胸部影像學(xué)檢查慢阻肺急性加重患者數(shù)同期住院慢阻肺急性加重患者總數(shù) ×100%同期住院慢阻肺急性加重患者總數(shù) 住院期間進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查慢阻肺急性加重患者數(shù) 度 進(jìn)行了CAP嚴(yán)重程度評(píng)估的住院CAP患者數(shù)同期住院CAP患者總數(shù) 同期住院CAP患者總數(shù)住院低危CAP患者數(shù)同期住院CAP患者總數(shù) 同期住院CAP患者總數(shù)抗感染治療前行病原學(xué)送檢 住院CAP患者死亡人數(shù)同期住院CAP患者總數(shù) 同期住院CAP患者總數(shù) 八、產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2019年版）剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦人數(shù)同期分娩產(chǎn)婦總?cè)藬?shù) ×100%同期分娩產(chǎn)婦總?cè)藬?shù) ×100% 的分娩）產(chǎn)婦人數(shù)占同期分娩產(chǎn)婦（分娩孕 ×100%早期早產(chǎn)產(chǎn)婦人數(shù)同期分娩產(chǎn)婦總?cè)藬?shù) ×100%同期分娩產(chǎn)婦總?cè)藬?shù) ×100%娩產(chǎn)婦（分娩孕周≥28周）總?cè)藬?shù)的比例嚴(yán)重產(chǎn)后出血產(chǎn)婦人數(shù)同期分娩產(chǎn)婦總?cè)藬?shù) ×100%同期分娩產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)嚴(yán)重產(chǎn)后出血輸血治療人數(shù)同期嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者總數(shù) ×100%同期嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者總數(shù)比孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)同期活產(chǎn)數(shù)×100000100000說明1）妊娠相關(guān)因素包括產(chǎn)前/產(chǎn)后出妊娠相關(guān)子宮切除人數(shù)同期分娩產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)×100000100000同期分娩產(chǎn)婦（分娩孕周≥28周）總?cè)藬?shù)的 同期足月活產(chǎn)兒總數(shù)九、神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）各種發(fā)作類型的發(fā)作頻率均得到記錄的住院癲癇患者數(shù)同期住院癲癇患者總數(shù) ×100%同期住院癲癇患者總數(shù)近3月規(guī)范使用抗癲癇藥物治療的住院癲癇患者（確診3月及以上）數(shù)同期住院癲癇患者（確診3月及以上）總數(shù)病程中發(fā)生抗癲癇藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)的住院癲癇患者人次數(shù) 率每年至少接受過1次關(guān)于癲癇及其治療如行癲癇擇期手術(shù)后在院死亡患者數(shù)同期住院行癲癇擇期手術(shù)的患者總數(shù) ×100%同期住院行癲癇擇期手術(shù)的患者總數(shù)行癲癇手術(shù)后在院并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)同期住院行癲癇手術(shù)的患者總數(shù) 同期住院行癲癇手術(shù)的患者總數(shù) 出院時(shí)繼續(xù)抗癲癇藥物治療的癲癇手術(shù)患者數(shù)同期住院行癲癇手術(shù)的患者總數(shù) ×100%同期住院行癲癇手術(shù)的患者總數(shù)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)初始治療方案治療的 1.13難治性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者 啟動(dòng)氣管插管或機(jī)械通氣的難治性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)住院患者數(shù)癲癇持續(xù)狀態(tài)患者總數(shù)入院24小時(shí)內(nèi)完成同步腦電監(jiān)測(cè)的人數(shù)占同 入院72小時(shí)內(nèi)完成腦脊液相關(guān)病因?qū)W 檢查的驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者數(shù)癲癇持續(xù)狀態(tài)患者數(shù) 院內(nèi)死亡的驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)住院患者數(shù)同期住院驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者總數(shù) ×100%同期住院驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者總數(shù)癲癇持續(xù)狀態(tài)患者數(shù)例 室檢查（包括血常規(guī)、血糖、凝血、電解質(zhì)、 靜脈溶栓DNT 同期給予靜脈溶栓治療的腦梗死患者總數(shù)發(fā)病24小時(shí)內(nèi)給予雙重強(qiáng)化抗血小板治療的非致殘性腦梗死患者數(shù) 率住院7天內(nèi)完善血管評(píng)價(jià)的腦梗死患者數(shù)×100%×100%例 使用抗凝藥物治療的合并房顫的住院腦梗死患者數(shù)同期合并房顫的腦梗死住院患者總數(shù) ×100%同期合并房顫的腦梗死住院患者總數(shù)進(jìn)食、水前進(jìn)行吞咽功能篩查的住院腦梗死患者數(shù)同期住院腦梗死患者總數(shù) 同期住院腦梗死患者總數(shù)進(jìn)行康復(fù)評(píng)估的住院腦梗死患者數(shù)同期腦梗死住院患者總數(shù) ×100%同期腦梗死住院患者總數(shù)治療的腦梗死患者數(shù) 例出院時(shí)給予他汀藥物治療的腦梗死患者數(shù) 率高血壓的腦梗死患者數(shù) 合并房顫的腦梗死患者數(shù) 住院期間死亡的腦梗死患者數(shù)同期住院腦梗死患者總數(shù) ×100%同期住院腦梗死患者總數(shù)發(fā)病24小時(shí)內(nèi)行血管內(nèi)治療的腦梗死患者數(shù)同期收治發(fā)病24小時(shí)內(nèi)腦梗死患者總數(shù)×100%發(fā)病24小時(shí)內(nèi)腦梗死患者行血管內(nèi)治療從入院到完成動(dòng)脈穿刺在90分鐘內(nèi)人數(shù)行血管內(nèi)治療人數(shù)例行血管內(nèi)治療人數(shù)發(fā)病24小時(shí)內(nèi)腦梗死患者行血管內(nèi)治療并在術(shù)后90天行mRS評(píng)估達(dá)良好神經(jīng)功能預(yù)后人數(shù)同期發(fā)病24小時(shí)內(nèi)腦梗死患者行血管內(nèi)治療并在術(shù)后90天行mRS評(píng)估的患者總數(shù)×100%發(fā)病24小時(shí)內(nèi)腦梗死患者行血管內(nèi)治療術(shù)后住院期間死亡人數(shù)行血管內(nèi)治療人數(shù)發(fā)病24小時(shí)內(nèi)腦梗死患者行血管內(nèi)治療術(shù)后90天死亡人數(shù)同期發(fā)病24小時(shí)內(nèi)腦梗死患者行血管內(nèi)治療人數(shù)×100%進(jìn)行頭顱MRI或CT檢查的住院帕金森病患者數(shù)同期住院帕金森病患者總數(shù) ×100%同期住院帕金森病患者總數(shù) 進(jìn)行臨床分期的住院帕金森病患者數(shù)同期住院帕金森病患者總數(shù) ×100%同期住院帕金森病患者總數(shù) 率進(jìn)行運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥篩查的住院帕金森病患者數(shù)同期住院帕金森病患者總數(shù) ×100%同期住院帕金森病患者總數(shù)進(jìn)行認(rèn)知功能篩查的住院帕金森病患者數(shù) 進(jìn)行直立性低血壓篩查的住院帕金森病患者數(shù)同期住院帕金森病患者總數(shù) ×100%同期住院帕金森病患者總數(shù) 率術(shù)前行mRS評(píng)估的頸動(dòng)脈支架植入術(shù)患者數(shù)同期頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者總數(shù) ×100%同期頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者總數(shù)術(shù)前行頸動(dòng)脈無創(chuàng)影像評(píng)估的頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者數(shù)同期頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者總數(shù) ×100%同期頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者總數(shù)符合手術(shù)指征的頸動(dòng)脈支架植入術(shù)患者數(shù)同期頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者總數(shù) ×100%同期頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者總數(shù)率無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)符合手術(shù)指征治療人數(shù)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)總?cè)藬?shù)率癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)符合手術(shù)指征治療人數(shù)同期癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)總?cè)藬?shù)×100%頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者術(shù)前規(guī)范化藥物治療人數(shù)同期頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者總數(shù) ×100%同期頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者總數(shù)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者術(shù)前雙重抗血小板藥物治療人數(shù)同期頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者總數(shù) ×100%同期頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者總數(shù)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者術(shù)前他汀類藥物治療人數(shù)同期頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者總數(shù) ×100%同期頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者總數(shù)例 臺(tái)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)技術(shù)成功人數(shù)同期頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者總數(shù) ×100%同期頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者總數(shù)發(fā)生并發(fā)癥的頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者數(shù) 率 率 頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者 4.10.1頸動(dòng)脈支架置發(fā)生同側(cè)缺血性卒中人數(shù)4.10.2頸動(dòng)脈支架置發(fā)生同側(cè)缺血性卒中人數(shù)同期頸動(dòng)脈支架置入術(shù)例腦血管造影術(shù)前完善無創(chuàng)影像評(píng)估的患者數(shù)同期行腦血管造影術(shù)的患者總數(shù) ×100%同期行腦血管造影術(shù)的患者總數(shù)型對(duì)比劑的患者數(shù) 率 腦血管造影術(shù)檢查有異常發(fā)現(xiàn)的患者數(shù)同期行腦血管造影術(shù)的患者總數(shù) ×100%同期行腦血管造影術(shù)的患者總數(shù)腦血管造影術(shù)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者數(shù)同期行腦血管造影術(shù)的患者總數(shù) ×100%同期行腦血管造影術(shù)的患者總數(shù)腦血管造影術(shù)后住院期間發(fā)生穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的患者數(shù)同期行腦血管造影術(shù)的患者總數(shù) ×100%同期行腦血管造影術(shù)的患者總數(shù)腦血管造影術(shù)后住院期間死亡患者數(shù)同期行腦血管造影術(shù)的患者總數(shù) ×100%同期行腦血管造影術(shù)的患者總數(shù)十、腎病專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）2周內(nèi)完成術(shù)前檢查的腎活檢患者數(shù)同期腎活檢患者總數(shù) ×2周內(nèi)完成術(shù)前檢查的腎活檢患者數(shù)同期腎活檢患者總數(shù) 率使用RAS阻斷劑的IgA腎病患者數(shù)同期適合使用RAS阻斷劑的IgA腎病患者總數(shù)×100%完成隨訪的IgA腎病患者數(shù)同期IgA腎病患者總數(shù)完成隨訪的IgA腎病患者數(shù)同期IgA腎病患者總數(shù)例 ×100%治療6 ×100%同期隨訪的IgA腎病患者總數(shù)<1g的IgA腎病患者數(shù)同期隨訪的IgA腎病患者總數(shù)×100% 應(yīng)用激素、免疫抑制劑治療6個(gè)月內(nèi)NCIS/住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效血液透析室（中心）/腹膜透析室治療室消毒血液透析治療室EQ\*jc3\*hps24\o\al(\s\up2(消),1)EQ\*jc3\*hps24\o\al(\s\up2(毒),2)合格的月份數(shù)量×100%腹膜透析治療室EQ\*jc3\*hps24\o\al(\s\up2(消),1)EQ\*jc3\*hps24\o\al(\s\up2(毒),2)合格的月份數(shù)量×100%透析用水生物污染檢驗(yàn) 新入血液透析患者血源性傳染病標(biāo)志物檢驗(yàn)的患者數(shù) 標(biāo)志物檢驗(yàn)的患者數(shù)每年新發(fā)生乙型肝炎和丙型肝炎的維持性血 Kt/V≥1.7/周且總Ccr≥50L/1.73㎡/率每6個(gè)月完成β2微球蛋白維持性血液透析患者數(shù)×100%×100% ×100%每6個(gè)月完成 ×100%同期腹膜透析患者總數(shù)透析期間體重增長(zhǎng)<5%的維持性血液透析患者數(shù)同期維持性血液透析患者總數(shù)×100%同一動(dòng)靜脈瘺持續(xù)使用時(shí)間>2年的維持性血液透析患者數(shù)同期維持性血液透析患者總數(shù) 臺(tái)每3個(gè)月完成血常規(guī)檢驗(yàn)的腹膜透析患者數(shù)×100%×100% 每3個(gè)月完成血液生化檢驗(yàn)的腹膜透析患者數(shù)×100%×100% ×100%每6 ×100%同期腹膜透析患者總數(shù)率每6個(gè)月完成血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度檢驗(yàn)的維持性血液透析患者數(shù)每6個(gè)月完成血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白每6個(gè)月完成血清前白蛋白檢驗(yàn)的腹膜透析患者數(shù)×100%×100%每6個(gè)月完成CRP檢驗(yàn)的維 持性血液透析患者數(shù)×100%×100%率 ×100%每6 ×100%同期腹膜透析患者總數(shù)血壓控制達(dá)標(biāo)的維持性血液透析患者數(shù)同期維持性血液透析患者總數(shù) ×100%同期維持性血液透析患者總數(shù)血壓控制達(dá)標(biāo)的腹膜透析患者數(shù)同期腹膜透析患者總數(shù) ×100%同期腹膜透析患者總數(shù) 率血紅蛋白≥110g血紅蛋白≥110g/L的腹膜透析患者數(shù)同期腹膜透析患者總數(shù)CKD?MBD指標(biāo)控制達(dá)標(biāo)的 率CKD?MBD指標(biāo)控制達(dá)標(biāo)的腹膜透析患者數(shù)同期腹膜透析患者總數(shù)×100%血清白蛋白≥35g/血清白蛋白≥35g/L的腹膜透析患者數(shù)同期腹膜透析患者總數(shù)十一、護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)護(hù)士人數(shù)同期實(shí)際開放床位數(shù)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)執(zhí)業(yè)護(hù)士人數(shù)兒科病區(qū)執(zhí)業(yè)護(hù)士人數(shù)同期兒科病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)每天白班護(hù)理患者數(shù)之和同期每天白班責(zé)任護(hù)士數(shù)之和數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)執(zhí)業(yè)護(hù)士實(shí)際上班小時(shí)數(shù)同期住院患者實(shí)際占用床日數(shù)病區(qū)工作年限<5年的護(hù)士總?cè)藬?shù)同期病區(qū)執(zhí)業(yè)護(hù)士總?cè)藬?shù) 病區(qū)工作年限<5年的護(hù)士總?cè)藬?shù)同期病區(qū)執(zhí)業(yè)護(hù)士總?cè)藬?shù)病區(qū)工作年限≥20年的護(hù)士總?cè)藬?shù)同期病區(qū)執(zhí)業(yè)護(hù)士總?cè)藬?shù)病區(qū)工作年限≥20年的護(hù)士總?cè)藬?shù)同期病區(qū)執(zhí)業(yè)護(hù)士總?cè)藬?shù)護(hù)士離職人數(shù)(期初醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)護(hù)士總?cè)藬?shù)+) (期初醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)護(hù)士總?cè)藬?shù)+)|(期末醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)護(hù)士總?cè)藬?shù),÷2住院患者身體約束日數(shù) 臺(tái)同期住院患者中發(fā)生跌倒例次數(shù) 同期住院患者中發(fā)生跌倒例次數(shù)統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者實(shí)際占用床日數(shù)同期住院患者中發(fā)生跌倒傷例次數(shù)統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者跌倒例次數(shù) ×100%統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者跌倒例次數(shù)住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷新發(fā)病例數(shù)×100%×100%范圍氣管導(dǎo)管（氣管插管、氣管切開）非計(jì)劃拔管例次數(shù) 氣管切開）留置總?cè)諗?shù)臺(tái)經(jīng)口、經(jīng)鼻胃腸導(dǎo)管非計(jì)劃拔管例次數(shù) 經(jīng)口、經(jīng)鼻胃腸導(dǎo)管非計(jì)劃拔管例次數(shù)同期經(jīng)口、經(jīng)鼻胃腸導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)導(dǎo)尿管非計(jì)劃拔管例次數(shù) 同期導(dǎo)尿管留置總?cè)諗?shù)導(dǎo)尿管非計(jì)劃拔管例次數(shù)率EQ\*jc3\*hps24\o\al(\s\up7(VC非計(jì)劃拔管例次數(shù)),同期CVC留置總?cè)諗?shù))EQ\*jc3\*hps24\o\al(\s\up7(PICC非計(jì)劃拔管例次),同期PICC留置總?cè)諗?shù))留置導(dǎo)尿管患者中尿路感染例數(shù) 留置導(dǎo)尿管患者中尿路感染例數(shù)同期患者導(dǎo)尿管留置總?cè)諗?shù)臺(tái)CVC相關(guān)血流感染例數(shù) CVC相關(guān)血流感染例數(shù)同期患者CVC留置總?cè)諗?shù)PICC相關(guān)血流感染例數(shù) PICC相關(guān)血流感染例數(shù)同期患者PICC留置總?cè)諗?shù)率呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎例數(shù) 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎例數(shù)同期住院患者有創(chuàng)機(jī)械通氣總?cè)諗?shù)特級(jí)護(hù)理患者占用床日數(shù)住院患者實(shí)際占用床日數(shù) ×100%住院患者實(shí)際占用床日數(shù)臺(tái)一級(jí)護(hù)理患者占用床日數(shù)住院患者實(shí)際占用床日數(shù) ×100%住院患者實(shí)際占用床日數(shù)二級(jí)護(hù)理患者占用床日數(shù)住院患者實(shí)際占用床日數(shù) ×100%住院患者實(shí)際占用床日數(shù)三級(jí)護(hù)理患者占用床日數(shù)住院患者實(shí)際占用床日數(shù) ×100%住院患者實(shí)際占用床日數(shù)十二、藥事管理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）同期實(shí)際開放床位數(shù) ×100%同期實(shí)際開放床位數(shù)報(bào)率藥品收費(fèi)前藥師審核門診處方人次數(shù)同期門診處方總?cè)舜螖?shù) ×100%同期門診處方總?cè)舜螖?shù)率 藥品調(diào)配前藥師審核住院患者用藥醫(yī)囑條目數(shù)同期住院患者用藥醫(yī)囑總條目數(shù) ×100%同期住院患者用藥醫(yī)囑總條目數(shù)醫(yī)師同意修改的不適宜靜脈用藥集中調(diào)配醫(yī)囑條目數(shù)同期靜脈用藥調(diào)配醫(yī)囑總條目數(shù) ×100%同期靜脈用藥調(diào)配醫(yī)囑總條目數(shù)率點(diǎn)評(píng)的門診處方人次數(shù)同期門診處方總?cè)舜螖?shù) ×100%同期門診處方總?cè)舜螖?shù)率合格的門診處方人次數(shù) 率醫(yī)療機(jī)構(gòu)某一時(shí)間范圍內(nèi)報(bào)告給醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門的用藥錯(cuò)誤人次數(shù)占同期用藥患報(bào)告給醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門的用藥錯(cuò)誤人次數(shù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位時(shí)間內(nèi)上報(bào)的嚴(yán)重或新的藥品不良反應(yīng)人數(shù)占同期用藥患者總數(shù)的比例 住院患者使用抗菌藥物人數(shù)同期住院患者總數(shù) ×100%同期住院患者總數(shù)數(shù)住院患者抗菌藥物使用量（累計(jì)DDD數(shù)）同期住院患者床日數(shù) ×100同期住院患者床日數(shù)10.3住院患者特殊使用級(jí)抗菌藥物使用量住院患者特殊使用級(jí)抗菌藥物使用量（累計(jì)DDD數(shù)）同期住院患者抗菌藥物×100% 同期I類切口手術(shù)患者總數(shù)使用靜脈輸液的住院患者數(shù)同期住院患者總數(shù) ×100%同期住院患者總數(shù)使用中藥注射劑靜脈輸液住院患者數(shù)同期住院患者總數(shù) 同期住院患者總數(shù) 靜脈使用質(zhì)子泵抑制藥注射劑的住院患者數(shù)同期住院患者總數(shù) ×100%同期住院患者總數(shù)十三、病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2021年版）出院患者病歷總數(shù)同期住院病案管理人員實(shí)際工作總月數(shù)門診患者病歷總數(shù)同期門診病案管理人員實(shí)際工作總月數(shù)程記錄相對(duì)應(yīng)的住院患者病歷數(shù)占接受CT/MRI檢查醫(yī)囑、報(bào)告單、病程記錄相對(duì)應(yīng)的住院患者病歷數(shù)同期接受CT/MRI檢查的住院病歷總數(shù)病程記錄相對(duì)應(yīng)的住院患者病歷數(shù)占同期抗菌藥物使用醫(yī)囑、病程記錄相對(duì)應(yīng)的住院患者病歷數(shù)同期使用抗菌藥物的住院患者病歷總數(shù)相對(duì)應(yīng)的住院患者病歷數(shù) 手術(shù)相關(guān)記錄完整的住院手術(shù)患者病歷數(shù)據(jù)例歸檔病歷內(nèi)容完整的出院患者病歷數(shù) 歸檔病歷內(nèi)容完整的出院患者病歷數(shù)同期出院患者病歷總數(shù)正確的出院患者病歷數(shù)病案首頁中主要手術(shù)編碼正確的出院患者病歷數(shù)規(guī)范簽署知情同意書的出院患者病歷數(shù)同期存在知情同意書簽署的出院患者病歷總數(shù)甲級(jí)出院患者病歷數(shù) 甲級(jí)出院患者病歷數(shù)同期出院患者病歷總數(shù)十四、心血管系統(tǒng)疾病相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2021年版）心電圖檢查的急性STEMI患者數(shù)同期急性STEMI患者總數(shù)到院1小時(shí)內(nèi)給予阿司匹林治療的急性STEMI患者數(shù)同期急性STEMI患者總數(shù)到院1小時(shí)內(nèi)給予P2Y12受體拮抗劑治療的急性STEMI患者數(shù)同期急性STEMI患者總數(shù)發(fā)病24小時(shí)內(nèi)接受再灌注治療的急性STEMI患者數(shù)同期發(fā)病24小時(shí)內(nèi)急性STEMI患者總數(shù)發(fā)病24小時(shí)內(nèi)急性STEMI患者中DTD的時(shí)間小于等于90分鐘的患者數(shù)同期發(fā)病24小時(shí)內(nèi)急性STEMI患者總數(shù)發(fā)病24小時(shí)內(nèi)急性STEMI患者中DTN時(shí)間小于等于30分鐘的患者數(shù)同期發(fā)病24小時(shí)內(nèi)接受靜脈溶栓治療的急性STEMI患者總數(shù)到院24小時(shí)內(nèi)給予β受體阻滯劑治療的急性STEMI患者數(shù)同期急性STEMI患者總數(shù)住院期間通過UCG評(píng)價(jià)LVEF的急性STEMI患者數(shù)同期急性STEMI患者總數(shù)出院使用阿司匹林的急性STEMI患者數(shù) 出院使用阿司匹林的急性STEMI患者數(shù)同期急性STEMI患者總數(shù)出院使用P2Y12受體拮抗劑的急性STEMI患者數(shù)同期急性STEMI患者總數(shù)出院使用β受體阻滯劑的急性STEMI患者數(shù)同期急性STEMI患者總數(shù)出院使用ACEI或ARB的急性STEMI患者數(shù)同期急性STEMI患者總數(shù)率出院使用他汀類藥物 同期急性STEMI患者總數(shù)住院期間死亡的 同期急性STEMI患者總數(shù)確診急性STEMI后30天死亡的急性STEMI患者數(shù)同期急性STEMI患者總數(shù)率左心耳封堵術(shù)中及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的房顫患者數(shù)×100%同期行左心耳封堵的房顫患者總數(shù)入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行利尿鈉肽檢測(cè)入院48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查的心力衰竭患者數(shù)同期心力衰竭患者總數(shù)出院使用ACEI或ARB或ARNI的心力衰竭患者數(shù)同期心力衰竭患者總數(shù)率出院使用β受體阻滯劑的心力衰竭患者數(shù)同期心力衰竭患者總數(shù)住院期間給予CRT治療的心力衰竭患者數(shù)同期心力衰竭患者總數(shù)住院期間死亡的心力衰竭患者數(shù)×100%同期心力衰竭患者總數(shù)出院30天隨訪的心力衰竭患者數(shù)×100%同期出院心力衰竭患者總數(shù)入院的心力衰竭患者數(shù)EQ\*jc3\*hps23\o\al(\s\up7(院后30天內(nèi)死亡的心力衰竭患者數(shù)),同期出院的心力衰竭患者總數(shù))率住院期間接受心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估行單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)住院期間死亡的患者數(shù)路移植術(shù)的患者總數(shù)發(fā)生急性腎衰竭的患者數(shù)路移植術(shù)的患者總數(shù)行單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)前路移植術(shù)的患者總數(shù)率例 例行單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 路移植術(shù)的患者總數(shù) 例EQ\*jc3\*hps23\o\al(\s\up7(二尖瓣手術(shù)住院期間死亡的患者),同期行二尖瓣手術(shù)的患者總數(shù))EQ\*jc3\*hps23\o\al(\s\up7(主動(dòng)脈瓣手術(shù)住院期間死亡的患者),同期行主動(dòng)脈瓣手術(shù)的患者總數(shù))行主動(dòng)脈瓣手術(shù)后發(fā)生腦卒中的患者數(shù)例率行主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后30天內(nèi)進(jìn)行主動(dòng)脈CTA復(fù)查的患者數(shù)同期行主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者總數(shù)進(jìn)行隨訪的患者數(shù)率冠脈介入治療術(shù)后即刻冠狀動(dòng)脈造影成功的例數(shù)臺(tái)例 臺(tái)臺(tái)臺(tái)臺(tái)STEMI患者發(fā)病12小時(shí)內(nèi)接受直接PCI的患者數(shù)同期發(fā)病12小時(shí)內(nèi)到院的STEMI患者總數(shù)STEMI患者行直接PCI的DTD時(shí)間總和 STEMI患者行直接PCI的DTD時(shí)間總和接受PCI治療NSTEACS患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層的患者數(shù)同期接受PCI治療的NSTEACS患者總數(shù)植入冠脈總支架數(shù)冠脈介入治療前使用雙重抗血小板藥物的患者數(shù)臺(tái)冠脈介入治療住院期間使用他汀類藥物的患者數(shù)同期接受冠脈介入治療的患者總數(shù)臺(tái)行CIED植入術(shù)住院期間死亡的患者數(shù) 行CIED植入術(shù)住院期間死亡的患者數(shù)臺(tái)行CIED植入術(shù)發(fā)生心臟壓塞的患者數(shù) 同期行行CIED植入術(shù)發(fā)生心臟壓塞的患者數(shù)臺(tái)行CIED植入術(shù)發(fā)生導(dǎo)線脫位的患者數(shù)×100%同期行CIED植入術(shù)的患者總數(shù)臺(tái)行PSVT導(dǎo)管消融治療成功的患者數(shù) 行PSVT導(dǎo)管消融治療成功的患者數(shù)同期行PSVT導(dǎo)管消融治療的患者總數(shù)臺(tái)行導(dǎo)管消融治療術(shù)中或術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯的患者數(shù)行導(dǎo)管消融治療發(fā)生心臟壓塞的患者數(shù)同期行導(dǎo)管消融治療的患者總數(shù)行導(dǎo)管消融治療住院期間死亡的患者數(shù)同期行導(dǎo)管消融治療的患者總數(shù)十五、超聲診斷專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2022年版）超聲科年總工作量超聲醫(yī)師數(shù)×12個(gè)月率單位時(shí)間內(nèi)完成質(zhì)檢的超聲儀器數(shù)量同期本機(jī)構(gòu)在用超聲儀器總數(shù)例單位時(shí)間內(nèi)在臨床開具住院超聲檢查申請(qǐng)48小時(shí)內(nèi)完成檢查并出具超聲檢查報(bào)告的例數(shù)同期臨床開具住院超聲檢查申請(qǐng)單總數(shù)率單位時(shí)間內(nèi)10分鐘內(nèi)完成通報(bào)的超聲危急值例數(shù)同期超聲危急值總例數(shù)單位時(shí)間內(nèi)超聲檢查報(bào)告書寫合格的數(shù)量同期超聲檢查報(bào)告總數(shù)例 單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)行BI?RADS分類的乳腺病變超聲報(bào)告數(shù) 同期乳腺病變超聲報(bào)告總數(shù)單位時(shí)間內(nèi)門急診超聲報(bào)告中有異常發(fā)現(xiàn)的報(bào)告數(shù)同期門急診超聲報(bào)告總數(shù)率單位時(shí)間內(nèi)超聲診斷與病理或臨床診斷符合例數(shù)或臨床診斷的總例數(shù) 單位時(shí)間內(nèi)，超聲診斷為頸動(dòng)脈狹窄(≥50%）占同期超聲診斷頸動(dòng)脈狹窄(≥50%）并可獲得單位時(shí)間內(nèi)超聲診斷為頸動(dòng)脈狹窄(≥50%）與DSA或CTA等其他影像結(jié)果相符合的例數(shù)等其他影像結(jié)果的總例數(shù)率單位時(shí)間內(nèi)超聲介入相關(guān)主要并發(fā)癥發(fā)生的例數(shù)同期超聲介入總例數(shù)十六、康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2022年版）康復(fù)醫(yī)學(xué)科開放床位數(shù) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科開放床位數(shù)同期醫(yī)院開放床位數(shù)統(tǒng)2）康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)士人數(shù)同期康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房開放床位數(shù)量統(tǒng)2） 單位時(shí)間內(nèi)接受早期康復(fù)介入的住院腦卒中患者數(shù) 同期住院腦卒中患者總數(shù)單位時(shí)間內(nèi)接受早期康復(fù) 介入的住院脊髓損傷患者數(shù) 同期住院脊髓損傷患者總數(shù) 單位時(shí)間內(nèi)ADL改善的康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院患者數(shù)同期康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院患者總數(shù)單位時(shí)間內(nèi)ADL改善的康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院脊髓損傷患者數(shù)同期康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院脊髓損傷患者總數(shù)單位時(shí)間內(nèi)ADL改善的康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院腦卒中患者數(shù)同期康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院腦卒中患者總數(shù) 腦卒中患者總數(shù)單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)行吞咽功能評(píng)定 腦卒中患者總數(shù)單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)定 的康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院脊髓損傷患者數(shù) 同期康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院脊髓損傷患者總數(shù)單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)行術(shù)后功能評(píng)定的康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院髖、EQ\*jc3\*hps23\o\al(\s\up8(膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患),同期康復(fù)醫(yī)學(xué)科住)EQ\*jc3\*hps23\o\al(\s\up8(者數(shù)),院髖、膝)關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者總數(shù)單位時(shí)間內(nèi)接受靜脈輸液治療的康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院患者數(shù)同期康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院患者總數(shù)腦卒中患者總數(shù)單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)行腦卒中后肩痛預(yù)防EQ\*jc3\*hps23\o\al(\s\up6(醫(yī)學(xué)科住院腦卒中患),同期康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院)腦卒中患者總數(shù)尿路感染單位時(shí)間內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院期間 發(fā)生尿路感染的脊髓損傷患者數(shù) 脊髓損傷患者總數(shù)單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿神經(jīng)源性膀胱患者數(shù)損傷神經(jīng)源性膀胱患者總數(shù)單位時(shí)間內(nèi)發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院患者數(shù)同期康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院患者總數(shù) 十七、臨床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2022年版）營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師總數(shù) 率存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并接受營(yíng)養(yǎng)治療的住院患者數(shù)同期存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)住院患者總數(shù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的糖尿病住院患者數(shù)同期糖尿病住院患者總數(shù) 實(shí)施膳食營(yíng)養(yǎng)治療不良事件發(fā)生例數(shù)同期實(shí)施膳食營(yíng)養(yǎng)治療總例數(shù)EQ\*jc3\*hps23\o\al(\s\up8(營(yíng)養(yǎng)門診診療投訴發(fā)生人次數(shù)),同期營(yíng)養(yǎng)門診診療總?cè)舜螖?shù))十八、麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2022年版）麻醉科護(hù)士總數(shù)麻醉科年麻醉總例次數(shù)同期麻醉科固定在崗醫(yī)師總數(shù)在進(jìn)入手術(shù)室前完成麻醉前訪視的例次數(shù)手術(shù)麻醉總例次數(shù)單位時(shí)間內(nèi)，患者入室后至麻醉開始前，手術(shù)麻醉取消的例次數(shù)占同期入室后擬手術(shù)麻醉總單位時(shí)間內(nèi)患者入室后至麻醉EQ\*jc3\*hps24\o\al(\s\up8(開始前手術(shù)麻醉取消的例次數(shù)),同期入室后擬手術(shù)麻醉總例次數(shù))臺(tái)單位時(shí)間內(nèi)麻醉開始后手術(shù)EQ\*jc3\*hps25\o\al(\s\up7(前手術(shù)取消的例次),同期麻醉總例次數(shù))單位時(shí)間內(nèi)手術(shù)麻醉期間接受體溫監(jiān)測(cè)的全麻例次數(shù)同期全麻總例次數(shù)率單位時(shí)間內(nèi)手術(shù)麻醉期間采取主動(dòng)保溫措施的全麻例次數(shù)同期全麻總例次數(shù)單位時(shí)間內(nèi)手術(shù)麻醉中接受自體血輸注患者數(shù)同期麻醉中接受輸血治療患者總數(shù) 單位時(shí)間內(nèi)手術(shù)麻醉期間低體溫患者數(shù)（醫(yī)療目的的控制性降溫除外） 同期接受體溫監(jiān)測(cè)的麻醉患者總數(shù)單位時(shí)間內(nèi)發(fā)生術(shù)中牙齒損傷的例次數(shù)同期插管全身麻醉總例次數(shù)單位時(shí)間內(nèi)麻醉期間嚴(yán)重反流誤吸發(fā)生例次數(shù)同期麻醉科完成麻醉總例次數(shù)單位時(shí)間內(nèi)術(shù)中心搏驟?；颊邤?shù) 單位時(shí)間內(nèi)發(fā)生全身麻醉術(shù)中知曉例次數(shù)同期全身麻醉總例次數(shù)單位時(shí)間內(nèi)PACU入室低體溫患者數(shù) 單位時(shí)間內(nèi)PACU入室低體溫患者數(shù)同期入PACU患者總數(shù)單位時(shí)間內(nèi)PACU入室超過同期入PACU患者總數(shù)單位時(shí)間內(nèi)非計(jì)劃二次氣管插管患者數(shù)同期術(shù)后氣管插管拔除患者總數(shù)單位時(shí)間內(nèi)非計(jì)劃EQ\*jc3\*hps24\o\al(\s\up7(入ICU的麻醉患者),同期麻醉患者總數(shù))單位時(shí)間內(nèi)麻醉科術(shù)后 單位時(shí)間內(nèi)阻滯麻醉后 嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù) 單位時(shí)間內(nèi)全身麻醉后新發(fā)昏迷發(fā)生例次數(shù)率單位時(shí)間內(nèi)麻醉后24小時(shí)內(nèi)死亡患者數(shù)×10000?同期麻醉患者總數(shù)陰道分娩產(chǎn)婦實(shí)施椎管內(nèi)麻醉人數(shù)同期陰道分娩產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)十九、腫瘤專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2023年版）首次治療前完成臨床TNM分期診斷的乳腺癌患者數(shù)同期接受首次治療的乳腺癌患者總數(shù) 同期接受首次治療的乳腺癌患者總數(shù)首次治療前臨床TNM分期檢查評(píng)估符合策略的乳腺癌患者數(shù)同期接受首次治療的乳腺癌患者總數(shù) ×100%同期接受首次治療的乳腺癌患者總數(shù) 行前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù) 接受新輔助治療的局部晚期乳腺癌患者數(shù)同期局部晚期乳腺癌患者總數(shù) ×100%同期局部晚期乳腺癌患者總數(shù) 術(shù)后接受輔助內(nèi)分泌治療的激素受體陽性乳腺癌患者數(shù) 同期術(shù)后激素受體陽性的乳腺癌患者總數(shù)×100%接受抗HER-2靶向治療且HER-2陽性的乳腺癌接受抗HER?2靶向治療且HER?2陽性的乳腺癌患者數(shù)同期接受抗HER?2靶向治療的乳腺癌患者總數(shù)×100%例發(fā)生I類切口手術(shù)部位感染的乳腺癌患者數(shù)×100%同期乳腺癌I×100%診斷率（CA-LC-01）首次治療前完成臨床TNM分期診斷的肺癌患者數(shù)同期接受首次治療的肺癌患者總數(shù) ×100%同期接受首次治療的肺癌患者總數(shù) 例病理學(xué)診斷的肺癌患者數(shù) 病理TNM分期的患者數(shù) 肺癌切除術(shù)術(shù)中接受淋巴結(jié)清掃的患者數(shù)同期行肺癌切除術(shù)的患者總數(shù) ×100%同期行肺癌切除術(shù)的患者總數(shù)×100%肺癌切除術(shù)術(shù)中縱隔淋巴結(jié)清掃站數(shù)≥3×100%同期肺癌切除術(shù)的患者總數(shù)初始治療行綜合治療的Ⅲ期肺癌患者數(shù)同期初始治療的Ⅲ期肺癌患者總數(shù) ×100%同期初始治療的Ⅲ期肺癌患者總數(shù) 接受分子靶向治療前基因檢測(cè)顯示驅(qū)動(dòng)基因突變陽性的肺癌患者數(shù)同期接受分子靶向治療的肺癌患者總數(shù) ×100%同期接受分子靶向治療的肺癌患者總數(shù)非手術(shù)治療后完成療效評(píng)價(jià)的肺癌患者數(shù)同期非手術(shù)治療的肺癌患者總數(shù) ×100%同期非手術(shù)治療的肺癌患者總數(shù) ×100%首次治療前完成臨床中國(guó)肝癌分期診斷的肝細(xì)胞癌患者數(shù)同期接受首次治療的肝細(xì)胞癌患者總數(shù) 同期接受首次治療的肝細(xì)胞癌患者總數(shù)首次治療前完成臨床中國(guó)肝癌分期檢查評(píng)估符合策略的肝細(xì)胞癌患者數(shù)同期接受首次治療的肝細(xì)胞癌患者總數(shù) 同期接受首次治療的肝細(xì)胞癌患者總數(shù)首次治療前完成臨床TNM分期診斷的肝內(nèi)膽管癌患者數(shù)同期接受首次治療的肝內(nèi)膽管癌患者總數(shù) ×100%同期接受首次治療的肝內(nèi)膽管癌患者總數(shù)首次治療前完成臨床TNM分期檢查評(píng)估符合策略的肝內(nèi)膽管癌患者數(shù)同期接受首次治療的肝內(nèi)膽管癌患者總數(shù) ×100%同期接受首次治療的肝內(nèi)膽管癌患者總數(shù)首次非手術(shù)治療前完成病理學(xué)診斷的肝內(nèi)膽管癌患者數(shù)同期接受首次非手術(shù)治療 ×100%同期接受首次非手術(shù)治療的肝內(nèi)膽管癌患者總數(shù)肝內(nèi)膽管癌患者手術(shù)后完成病理TNM分期的患者數(shù)肝內(nèi)膽管癌患者總數(shù)手術(shù)切除的肝內(nèi)膽管癌患者 肝內(nèi)膽管癌患者總數(shù) 例中國(guó)肝癌分期IIb和IIIa期肝細(xì)胞癌患者首次治療行TACE治療的患者數(shù)同期中國(guó)肝癌分期IIb和IIIa期肝細(xì)胞癌首次治療患者總數(shù)×100%中晚期肝癌患者接受綜合治療的患者數(shù)同期中晚期肝癌患者總數(shù) ×100%同期中晚期肝癌患者總數(shù) 分期診斷的宮頸癌患者數(shù) 首次治療前臨床FIGO分期檢查評(píng)估符合策略的宮頸癌患者數(shù) 早期宮頸癌根治術(shù)中接受淋巴結(jié)切除的宮頸癌患者數(shù)同期早期宮頸癌根治性手術(shù)患者總數(shù) ×100%同期早期宮頸癌根治性手術(shù)患者總數(shù) 行精確體外放療的宮頸癌患者數(shù)同期接受體外放療的宮頸癌患者總數(shù) 同期接受體外放療的宮頸癌患者總數(shù) 采用標(biāo)準(zhǔn)增敏化療方案的 同步放化療治療的宮頸癌患者數(shù) 的宮頸癌患者總數(shù)發(fā)生并發(fā)癥的宮頸癌手術(shù)患者數(shù)同期宮頸癌手術(shù)患者總數(shù) ×100%同期宮頸癌手術(shù)患者總數(shù)發(fā)生近期并發(fā)癥的宮頸癌放療患者數(shù) ×100% 首次治療前臨床TNM分期檢查評(píng)估符合策略的胃癌患者數(shù)同期接受首次治療的胃癌患者總數(shù) ×100%同期接受首次治療的胃癌患者總數(shù)首次治療前完成病理學(xué)診斷的胃癌患者數(shù)同期首次治療的胃癌患者總數(shù) 同期首次治療的胃癌患者總數(shù)手術(shù)治療后完成病理TNM分期的胃癌患者數(shù)同期接受手術(shù)治療的胃癌患者總數(shù) 同期接受手術(shù)治療的胃癌患者總數(shù)接受內(nèi)鏡治療術(shù)后病理提示切緣陽性的胃癌患者數(shù)同期接受內(nèi)鏡治療的胃癌患者總數(shù) ×100%同期接受內(nèi)鏡治療的胃癌患者總數(shù) 術(shù)前實(shí)際完成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估的胃癌手術(shù)患者數(shù)同期胃癌手術(shù)患者總數(shù) 同期胃癌手術(shù)患者總數(shù)晚期轉(zhuǎn)移性胃癌首次抗腫瘤藥物治療采用一線推薦方案的患者數(shù) 首次抗腫瘤藥物治療的患者總數(shù)晚期轉(zhuǎn)移性胃癌首次抗腫瘤藥物治療前完成病媒生物標(biāo)志物診斷的患者數(shù)同期晚期轉(zhuǎn)移性胃癌 ×100%同期晚期轉(zhuǎn)移性胃癌首次抗腫瘤藥物治療的患者總數(shù)首次治療前完成臨床TNM 首次治療前臨床TNM分期檢查評(píng)估符合策略的結(jié)直腸癌患者數(shù)同期接受首次治療的結(jié)直腸癌患者總數(shù) ×100%同期接受首次治療的結(jié)直腸癌患者總數(shù)首次非手術(shù)治療前完成病理學(xué)診斷的結(jié)直腸癌患者數(shù)同期接受首次非手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者總數(shù)首診局部進(jìn)展期直腸癌患者 實(shí)際接受新輔助治療的患者數(shù) 患者接受手術(shù)治療的患者總數(shù)結(jié)直腸癌患者靶向治療和（或）免疫治療前行基因 檢測(cè)和（或）分子檢測(cè)的患者數(shù) 免疫治療的結(jié)直腸癌患者總數(shù)術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量×100% ≥12枚的結(jié)直腸癌患者數(shù)×100%同期行結(jié)直腸癌手術(shù)治療患者總數(shù)首次化療采用一線方案的 結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)中死亡的患者數(shù)同期接受手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者總數(shù) ×100%同期接受手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者總數(shù)結(jié)直腸癌手術(shù)治療后發(fā)生C級(jí)吻合口瘺的患者數(shù) 結(jié)直腸癌患者術(shù)后完成病理TNM分期的患者數(shù)同期結(jié)直腸癌手術(shù)治療的患者總數(shù) ×100%同期結(jié)直腸癌手術(shù)治療的患者總數(shù)非手術(shù)治療后完成療效評(píng)價(jià)的結(jié)直腸癌患者數(shù)同期接受非手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者總數(shù) ×100%同期接受非手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者總數(shù) 首次治療前完成臨床TNM分期診斷的食管癌患者數(shù) 首次治療前臨床TNM分期檢查評(píng)估符合策略的食管癌患者數(shù)同期接受首次治療的食管癌患者總數(shù) ×100%同期接受首次治療的食管癌患者總數(shù)首次抗腫瘤治療前完成病理學(xué)診斷的食管癌患者數(shù)同期接受首次抗腫瘤治療的食管癌患者總數(shù)×100%進(jìn)行Siewert分型的食管胃交界部癌患者數(shù)×100%×100%新輔助治療后手術(shù)治療前進(jìn)行分期評(píng)估的食管癌患者數(shù)同期新輔助治療后接受手術(shù)治療的食管癌患者總數(shù)×100%食管癌根治性手術(shù)術(shù)中淋巴結(jié) 同期食管癌根治性手術(shù)患者總數(shù)接受首次抗腫瘤藥物治療前進(jìn)行HER?2檢測(cè)的晚期×100% 食管/食管胃交界部腺癌患者數(shù)×100%接受首次抗腫瘤藥物治療的晚期食管/食管胃交界部腺癌患者總數(shù) 例根治性放療劑量≥50Gy的食管癌患者數(shù)根治性放療劑量≥50Gy的食管癌患者數(shù)同期擬行根治性放療的食管癌患者總數(shù)甲狀腺癌患者手術(shù)治療前行甲狀腺血清學(xué)檢測(cè)患者數(shù)同期接受手術(shù)治療的甲狀腺癌患者總數(shù) ×100%同期接受手術(shù)治療的甲狀腺癌患者總數(shù)例細(xì)胞病理學(xué)檢查的患者數(shù) 首次治療前完成臨床TNM 首次治療前臨床TNM分期檢查評(píng)估符合策略的甲狀腺癌患者數(shù)同期接受首次治療的甲狀腺癌患者總數(shù) ×100%同期接受首次治療的甲狀腺癌患者總數(shù) 完成病理TNM分期的患者數(shù) 131I治療后行131I全身顯像的分化型甲狀腺癌住院患者數(shù)同期分化型甲狀腺癌131I治療住院患者總數(shù)×100%甲狀腺癌術(shù)后血腫清除治療的患者數(shù)同期甲狀腺癌手術(shù)患者總數(shù) ×100%同期甲狀腺癌手術(shù)患者總數(shù) 甲狀腺癌術(shù)后評(píng)估發(fā)聲質(zhì)量患者數(shù)同期甲狀腺癌手術(shù)患者總數(shù) ×100%同期甲狀腺癌手術(shù)患者總數(shù)首次治療前完成臨床TNM分期診斷的前列腺癌患者數(shù)同期接受首次治療的前列腺癌患者總數(shù)首次治療前臨床TNM分期檢查 評(píng)估符合策略的前列腺癌患者數(shù) 同期接受首次治療的前列腺癌患者總數(shù)×100% 例手術(shù)治療后完成病理TNM分期的前列腺癌患者數(shù) 行根治性精確放療的 M0期前列腺癌患者數(shù)同期接受根治性放療的M0期前列腺癌患者總數(shù)×100%Ⅲ期初始治療行綜合治療的前列腺癌患者數(shù)同期Ⅲ期初始治療的前列腺癌患者總數(shù)×100%Ⅳ期首次化療采用一線方案轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌患者首次抗腫瘤藥物治療采用一線方案的患者數(shù)同期轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌患者首次抗腫瘤藥物治療的患者總數(shù)×100% 非手術(shù)治療后完成療效評(píng)價(jià)的前列腺癌患者數(shù) 同期接受非手術(shù)治療的前列腺癌患者總數(shù)×100%住院期間圍手術(shù)期死亡的前列腺癌患者數(shù)同期接受手術(shù)治療的前列腺癌患者總數(shù) ×100%同期接受手術(shù)治療的前列腺癌患者總數(shù) 首次治療前臨床TNM分期檢查評(píng)估符合策略的腎癌患者數(shù)同期接受首次治療的腎癌患者總數(shù) ×100%同期接受首次治療的腎癌患者總數(shù)例首次非手術(shù)治療前完成 病理學(xué)診斷的腎癌患者數(shù) 治療的腎癌患者總數(shù)手術(shù)治療后完成病理TNM分期的腎癌患者數(shù)同期接受手術(shù)治療的腎癌患者總數(shù) 同期接受手術(shù)治療的腎癌患者總數(shù)接受微創(chuàng)手術(shù)治療的腎癌患者數(shù)同期接受手術(shù)治療的腎癌患者總數(shù) ×100%同期接受手術(shù)治療的腎癌患者總數(shù)接受腎部分切除手術(shù)治療的T1a期腎癌患者數(shù)同期接受手術(shù)治療的T1a期腎癌患者總數(shù)×100%術(shù)中及術(shù)后輸血的腎癌患者數(shù)同期腎癌手術(shù)患者總數(shù) ×100%同期腎癌手術(shù)患者總數(shù)住院期間圍手術(shù)期死亡的腎癌患者數(shù)同期腎癌手術(shù)患者總數(shù) ×100%同期腎癌手術(shù)患者總數(shù)晚期腎癌患者接受系統(tǒng)治療的患者數(shù)同期晚期腎癌患者總數(shù) 同期晚期腎癌患者總數(shù) 腎癌手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生的人次數(shù)同期出院腎癌手術(shù)患者人次數(shù) ×100%同期出院腎癌手術(shù)患者人次數(shù)某病種出院患者占用總床日數(shù)某病種總出院費(fèi)用同期某病種例數(shù)某病種死亡人數(shù)同期某病種例數(shù) ×100%同期某病種例數(shù)第五章重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)一、限制類醫(yī)療技術(shù)（數(shù)據(jù)來源：醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用信息化管理平臺(tái)） 異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后發(fā)生重度(Ⅲ-Ⅳ度）急性 率率異基因造血干細(xì)胞移植率實(shí)施異基因造血干細(xì)胞移植治療的患者出院時(shí)住院總費(fèi)用同期異基因造血干細(xì)胞移植治療患者出院人數(shù)1.10平均住院藥費(fèi)實(shí)施異基因造血干細(xì)胞移植治療同期異基因造血干細(xì)胞移植治療患者出院人數(shù)是指DTZ染色陽性的胰島數(shù)占純化的細(xì)胞團(tuán)總數(shù)的比例DTZ染色陽性的胰島素 3次計(jì)數(shù)的胰島當(dāng)量(IEQ)之和×20×樣本量（ml）3活胰島素胰島總數(shù) ×100%胰島總數(shù)率 圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的例次數(shù)同期同種胰島移植治療總例次數(shù) ×100%同期同種胰島移植治療總例次數(shù) 1.糖基化血紅蛋白＜7.0%;一定時(shí)間隨訪移植后有效的患者數(shù)同期同種胰島移植治療患者總數(shù) ×100%同期同種胰島移植治療患者總數(shù)符合規(guī)定的來源移植物數(shù)同期移植物總數(shù) ×100%同期移植物總數(shù) 微創(chuàng)同種異體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)性組織移植手術(shù)例次數(shù)占同期同種異體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)性組織移植手術(shù)總例微創(chuàng)同種異體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)性組織移植手術(shù)例次數(shù)同期同種異體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)性組織移植手術(shù)總例次數(shù)×100%完成隨訪的例次數(shù)占同期同種異體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)性一定時(shí)間內(nèi)完成隨訪的例次數(shù)同期同種異體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)性組織移植手術(shù)總例次數(shù)×100%用于臨床同種異體角膜內(nèi)皮移植的供體材料數(shù)同期獲取的同種異體角膜移植供體材料總數(shù) ×100%同期獲取的同種異體角膜移植供體材料總數(shù) 例移植的供體材料數(shù) 4.2同種異體角膜移同種異體角膜移植成功是指通過同種異體角膜移植率是指同種異體角膜移植成功的例數(shù)占同期同種異 率是指角膜植片透明的例數(shù)占同期同種異體角膜移角膜植片透明的例數(shù)同期同種異體角膜移植總例數(shù) ×100%同期同種異體角膜移植總例數(shù)4.4角膜原發(fā)疾病控 術(shù)后視力提高的例數(shù)同期同種異體角膜移植總例數(shù) ×100%同期同種異體角膜移植總例數(shù)診斷符合的例數(shù) ×100%同種異體角膜移植術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)完成隨訪的例次數(shù)同期同種異體角膜移植手術(shù)總例次數(shù) ×100%同期同種異體角膜移植手術(shù)總例次數(shù)一定時(shí)間內(nèi)隨訪尚存活的角膜組織數(shù)同期同種異體角膜移植角膜組織總數(shù) 同期同種異體角膜移植角膜組織總數(shù)5.1術(shù)中輸血率性別重置技術(shù)手術(shù)對(duì)象術(shù)中接受400ml及以上輸血治療的手術(shù)例數(shù)性別重置技術(shù)手術(shù)對(duì)象術(shù)后接受400ml及以上輸血治療的例數(shù)同期性別重置技術(shù)總例數(shù)×100%率 率性別重置術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生感染的例數(shù)同期性別重置手術(shù)總例數(shù) 性別重置術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生感染的例數(shù)同期性別重置手術(shù)總例數(shù) 性別重置術(shù)后半年內(nèi)發(fā)生再造尿道狹窄的例數(shù)同期女變男性別重置手術(shù)總例數(shù) ×100%同期女變男性別重置手術(shù)總例數(shù) 率性別重置術(shù)后發(fā)生直腸陰道瘺發(fā)生的例數(shù)同期性別重置手術(shù)總例數(shù) ×100%同期性別重置手術(shù)總例數(shù)性別重置術(shù)后再造器官應(yīng)用的皮瓣發(fā)生壞死的例數(shù)同期性別重置手術(shù)總例數(shù) ×100%同期性別重置手術(shù)總例數(shù)5.11術(shù)后1周內(nèi)死亡率術(shù)后1周內(nèi)死亡是指性別重置手術(shù)對(duì)象術(shù)后1周內(nèi)死 進(jìn)行各臨床TNM分期的患者數(shù)同期質(zhì)子或重離子放射治療患者總數(shù) ×100%同期質(zhì)子或重離子放射治療患者總數(shù) 率例 率發(fā)生不良反應(yīng)的患者數(shù)同期質(zhì)子或重離子放射治療患者總數(shù) 同期質(zhì)子或重離子放射治療患者總數(shù)率6個(gè)月內(nèi)死亡是指患者從第一次接受質(zhì)子或重離子放射 質(zhì)子或重離子放射治療后一定時(shí)間內(nèi)完成隨訪的例次數(shù)同期質(zhì)子或重離子放射治療總例次數(shù) ×100%同期質(zhì)子或重離子放射治療總例次數(shù)7.1植入指征正確率放射性粒子植入治療技術(shù)應(yīng)用適應(yīng)證選擇正確的例數(shù)同期放射性粒子植入治療總例數(shù)×100%術(shù)前完成植入治療計(jì)劃（TPS）制訂的患者例數(shù)同期放射性粒子植入治療總例數(shù) 同期放射性粒子植入治療總例數(shù) 率發(fā)生穿刺操作相關(guān)主要并發(fā)癥的例數(shù)同期放射性粒子植入治療總例數(shù) 同期放射性粒子植入治療總例數(shù)率發(fā)生穿刺相關(guān)感染患者例數(shù)同期放射性粒子植入治療總例數(shù) ×100%同期放射性粒子植入治療總例數(shù)率發(fā)生穿刺相關(guān)出血患者例數(shù) 率 同期放射性粒子植入治療總例數(shù) ×100%同期放射性粒子植入治療總例數(shù)發(fā)生放射性損傷相關(guān)主要并發(fā)癥例數(shù)同期放射性粒子植入治療總例數(shù) ×100%同期放射性粒子植入治療總例數(shù) 發(fā)生放射性肺炎并發(fā)癥患者例數(shù)同期肺部實(shí)體腫瘤放射性粒子植入例數(shù) ×100%同期肺部實(shí)體腫瘤放射性粒子植入例數(shù)腫瘤放射性粒子植入例數(shù)例發(fā)生放射性膀胱炎并發(fā)癥患者例數(shù)同期盆腔實(shí)體腫瘤放射性粒子植入例數(shù) ×100%同期盆腔實(shí)體腫瘤放射性粒子植入例數(shù) 發(fā)生放射性相關(guān)腦壞死并發(fā)癥患者例數(shù) EvaluationCriteria 率放射性粒子植入治療后某