小嬰兒體外循環(huán)173例總結

1、小嬰兒體外循環(huán)173例總結 作者：王振祥，吳莉莉，喬彬，蔣怡燕，鞠吉峰，陳麗霞 【關鍵詞】 心臟手術 摘要：目的總結173例半歲內(nèi)嬰兒心內(nèi)直視手術的體外循環(huán)（CPB）經(jīng)驗，提高小嬰兒心內(nèi)直視手術的成功率。方法 選擇精良的CPB設備，減少晶體預充量和庫血用量。術中傳統(tǒng)超濾和停轉流后改良超濾聯(lián)合應用。體外循環(huán)方法為深低溫停循環(huán)（57例）、深低溫低流量（53例）、中低溫中流量（39例）、淺低溫高流量（24例）。結果治愈161例，死亡率6.94%，無嚴重的CPB并發(fā)癥。結論 提高小嬰兒CPB質量是其手術成功的關鍵。關鍵詞：體外循環(huán)；心臟手術；先心?。粙雰篢he CPB on Little Infant

2、s Undergoing Open Heart SurgeryAbstract: OBJECTIVE To summarize the experience of CPB on 173 cases of little infants (less than half a year old) undergoing open heart surgery so as to improve the success rate of the operation. METHODS Selected reliable CPB epuipment and decreased priming crystalloid

3、 liquid and banked blood . Used traditional ultrafiltration during the course of operation and modified ultrafiltration after bypass. Adapted different CPB methods:deep hypothermia circulatory arrest(57cases), deep hypothermia low flow(53cases),mild hypothermia mild flow (39cases), mild hypothermia

4、high flow (24 cases).RESULTS161 cases survived and the mortality rate was 6.94%. No severe complication related to the CPB. CONCLUSION Improving the quality of CPB on little infants is the key point to success.Key words：cardiopulmonary bypass(CPB) ; open heart surgery ; congenital heart disease; inf

5、ants先天性心臟病的發(fā)病率占活產(chǎn)新生兒的0.6% 0.8%，其中1歲內(nèi)自然死亡率約為50%1，早期實施心內(nèi)直視手術，是可以挽救更多先心病患兒的生命2、9。我院自1997年8月2002年10月共實施半歲內(nèi)嬰兒心內(nèi)直視手術173例，效果滿意?，F(xiàn)就體外循環(huán)(CPB)的有關問題總結如下1 材料與方法 1.1 一般資料 全組173例，男105例，女68例。年齡4d6m（3.27±0.25）m,其中新生兒14例。體重2.57.5（5.38±0.87）kg。病種分布；法洛氏四聯(lián)癥37例，法洛氏三聯(lián)癥14例，右室雙出口11例，單心室6例，完全性大動脈錯位9例，單純室間隔缺損29例，室缺合

6、并房缺23例，室缺合并動脈導管未閉18例，室缺合并房缺動脈導管未閉13例，房缺合并動脈導管未閉8例，其它5例。1.2 CPB設備 采用滾壓泵恒流灌注139例，離心泵恒流灌注34例。均使用進口嬰兒膜式氧合器，西京產(chǎn)嬰兒動脈微栓過濾器，寧波和北京產(chǎn)一次性嬰兒體外循環(huán)管道。應用MINITECH-HPH400型超濾器(78例)，DIDECO-DHF02型超濾器(95例)。MEDTRONIC-BioTrend監(jiān)測SaO2、SvO2、Hct，Medtronic-ACT儀監(jiān)測ACT。1.3 CPB預充 采用乳酸林格氏液預充排氣，超濾器連接于動脈微栓過濾器出血端腔靜脈引流管入氧合器前端，并一次性預充排氣后鉗閉

7、待用。CPB管道預充排氣完畢，排凈貯血槽內(nèi)液體，加全血200ml，白蛋白10g(50ml)，5%NaHCO3 30ml，排出管道及氧合器內(nèi)晶體液。轉流前加入抑肽酶50萬KIU,甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg以及其它常規(guī)性藥物循環(huán)預充管道。首次預充晶體液不大于350ml?？傤A充量500600ml。1.4 CPB管理 根據(jù)病情及手術需要選擇CPB方法。采用深低溫停循環(huán)57例、深低溫低流量53例、中低溫中流量39例、淺低溫高流量24例。CPB轉流前預充液復溫至3032，轉流開始平衡后間斷降溫，水溫與鼻咽溫差應小于10，防止溫差過大、降溫過快導致心肌攣縮，避免心臟阻斷血供前的缺血損害。淺低溫高流量灌注組，轉

8、流中血流不降溫，轉流平衡后即可阻斷主動脈。灌注流量150200ml/(kg・min-1)。中低溫中高流量灌注組，鼻咽溫降至 29阻斷主動脈。術中灌注流量100150ml/(kg・min-1) 。深低溫低流量灌注組，鼻咽溫降至26阻斷主動脈，降至25以下時，根據(jù)術者要求，可降低灌注流量至3040ml/(kg・min-1)。深低溫停循環(huán)組，鼻咽溫降至17阻斷主動脈，停止主動脈灌注，麻醉膨肺后阻斷腔靜脈引流，心肺機自轉循環(huán)防止血液淤積。心內(nèi)手術結束前先行心肺機血液復溫，使血液溫度在恢復體外循環(huán)前高于鼻咽溫68。主動脈開放前抽血測血氣并

9、調(diào)至正常范圍。開放主動脈時降低灌注流量，防止心臟復灌早期的心肌再灌注損害，然后緩慢提高灌注流量。隨著溫度上升，逐漸提高灌注流量，及時調(diào)整氧合器給氧濃度和流量。當鼻咽溫復至30，視Hct情況行常規(guī)超濾，使Hct在主動脈開放時0.25，停CPB時0.30，以利于心肌氧供和血流動力學穩(wěn)定。術中超濾時應提高灌注流量，維持 MAP30mmHg、SvO265%。超濾后血平面不足時，給補充庫血，防止血液再稀釋。鼻咽溫復至37以上、心律恢復正常、逐漸補充血容量，血壓50mmHg，即可停止體外循環(huán)。停轉流后血流動力學穩(wěn)定，即行改良超濾，濾出體內(nèi)多余水分，邊超濾邊補充機血。1.5 心肌保護 本組均應用冷晶體停搏液

10、(4)主動脈根部加壓灌注，首次灌注量100ml，深低溫停循環(huán)組每30min灌注一次(50ml)，其余各組每20min灌注一次(50ml)，灌注壓90mmHg。主動脈根部手術者，行左右冠狀動脈分別灌注。停搏液成分：5%葡萄糖鹽水加10%氯化鉀16mmol/L、5%碳酸氫鈉30ml/L，pH為77.5。2結果全組CBP時間為37275（63.77±7.21）min。主動脈阻斷時間為8135（41.32±5.47）min。開放主動脈后心臟自動復跳162例(93.64%)。輔助循環(huán)時間為1337（23.58±3.42）min。停循環(huán)時間3967（54.73±2.

11、48）min。術中超濾液3101000（438.75±34.7）ml。術后無明顯組織水腫及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥表現(xiàn)。 CPB一次脫機成功率 95%，無嚴重體外循環(huán)并發(fā)癥發(fā)生，治愈161例(93.06%)。術后發(fā)生低心排29例(16.76%)。死亡12例(6.94%)。單心室術后心功能不全死亡3例，大動脈調(diào)轉術后吻合口出血死亡1例、心功能不全死亡例，法洛氏四聯(lián)癥根治術后心功能不全死亡3例，心律紊亂死亡2例。急診CPB手術3例均獲成功。3 討論3.1 設備要求 由于小嬰兒體重輕，體表面積小，雖然轉流中流量高達150 200ml/(kg・min)，但總流量仍很低。因此要求C

12、PB設備精度高，流量控制精確而恒定，對血液破壞小，易于操作，安全性能高；小嬰兒的自身血容量小，即使用少量晶體液預充，其血液稀釋度仍很大，使庫血預充量增加。應盡可能選擇氧合性能好、防血漿滲透強、血液破壞輕、預充量小而液平面顯示高的膜式氧合器；小嬰兒的腎臟功能發(fā)育尚不完善，長時間轉流、低溫及血液稀釋，易引起術后體內(nèi)水分聚積3。要達到體外循環(huán)后盡快的液體出入平衡，必須應用預充量小而超濾效果好的超濾器。除此以外，小嬰兒CPB中必須嚴格監(jiān)測血氣、電解質及動態(tài)SvO2、Hct變化。3.2 CPB預充及管理 由于小嬰兒生理特點易受水分侵害，引起組織水腫。Snin'lka等4認為預充液中加入白蛋白，C

13、PB中維持Hct在30%左右，可以滿足組織氧供，減輕術后組織水腫。本組預充白蛋白10g，全血200ml，稀釋后Hct為0.150.28（0.23±0.22），術中超濾，使Hct在開放主動脈前達0.25，停轉流前達0.30，有效避免了術后組織水腫的發(fā)生。本組晶體預充量350ml，預充總量600ml，復溫后采用高流量灌注，MAP維持在3050mmHg，SvO265%,停轉流后四肢末梢溫暖，末梢循環(huán)好。本組在預充液中加入抑肽酶50萬KIU，有效地保護了血小板的功能5 ,明顯減少了術后出血。本組術后24小時出血量為2075（34.73±4.38）ml。圍術期用庫血總量400ml。3

14、.3 超濾 本組173例均采用傳統(tǒng)與改良聯(lián)合超濾法。術中采用傳統(tǒng)正壓超濾，無須負壓吸引，超濾膜內(nèi)壓力均衡，避免了負壓引起的血細胞與超濾膜壁的摩擦，有效地減輕了血液破壞。超濾致血平面不足時，應適量補充庫血，以避免血液再度稀釋。術中超濾，濾出循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)大部分水份，提高了Hct，減輕了心肌及組織細胞水腫，改善了組織氧供6，減輕了心臟負荷，保持了心臟脫機早期的血流動力學的穩(wěn)定，使CPB一次脫機成功率95%，更有利于術后改良超濾的實施。停轉流后，在有限的時間內(nèi)進一步實行改良超濾，濾出機體內(nèi)多余的水分和炎性介質，在短時間內(nèi)有效地改善心肺功能，減少血管活性藥物的用量，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生7，提高手術成功率。

15、3.4 手術時機的選擇： 有資料顯示，出生后在胎兒循環(huán)向成人循環(huán)轉化過程中，患先心病的新生兒，易發(fā)生心衰；先心病患兒只要有并發(fā)癥，有心力衰竭，其生存期不會很長。所以，有人提出對那些患有室間隔缺損、高流量的左向右分流引發(fā)難治性心衰的嬰兒，應盡早手術8,以挽救更多先心病患兒的生命。本組有3例室間隔缺損合并肺動脈高壓患兒，術前反復出現(xiàn)呼吸窘迫、低氧血癥、心衰，其中一例心臟停搏長達31min，均經(jīng)急診CPB手術搶救成功9，康復順利，無任何并發(fā)癥發(fā)生。參考文獻： 1郝芳之，揚興季主編臨床兒科心臟病學M天津:天津科學技術出版社，1997, 94-95 2 王振祥，吳莉莉，喬彬等新生兒大動脈調(diào)轉術的體外循環(huán)

16、管理J實用醫(yī)藥雜志，2003，20（7）:16-17 3Montenegro LM, J. The use of MUF during pediatric cardiac surgery is a benefitJ. Thorac Cardiovasc Anesth, 1998, 12: 480-485 4Shin'lka T,Shum-Tim D,Jonas RA,et al. Higher hematocrit improves cerebral outcome after deep hypothermic circulatory arrestJ. Thorac Cardiovasc Sury, 1996, 112 : 1610-1621. 5吳熹，馬游，顧懋棟,等體外循環(huán)時小劑量抑肽酶對纖溶系統(tǒng)和血小板的影響J中華胸心血管外科雜志，1996,12(3)：146-148 6朱德明，王偉，黃惠民，等超濾在10公斤以下小兒體外循環(huán)中的應用J中國體外循環(huán)雜志，2003，1（3）：134-137 7Davies MJ, Nguyonk, Caynor JW, et alModified ultrafiltration improves