提高產(chǎn)科質(zhì)量降低剖宮產(chǎn)率培訓(xùn)課件

1、2021年12月7日星期二蔣琰瑛蔣琰瑛 嘉興市婦幼保健院嘉興市婦幼保健院n對(duì)每例孕婦評(píng)估：對(duì)每例孕婦評(píng)估：n高危？低危？高危？低危？n能陰道試產(chǎn)？能陰道試產(chǎn)？ 必須剖宮產(chǎn)？必須剖宮產(chǎn)？產(chǎn)程觀察是什么？產(chǎn)程觀察是什么？高危內(nèi)容高危內(nèi)容n基本情況基本情況n異常妊娠分娩史異常妊娠分娩史n妊娠合并內(nèi)科疾病妊娠合并內(nèi)科疾病n妊娠合并內(nèi)科疾病妊娠合并內(nèi)科疾病能否能否陰道試產(chǎn)陰道試產(chǎn)胎兒胎兒產(chǎn)道產(chǎn)道產(chǎn)力產(chǎn)力大小大小缺氧缺氧軟產(chǎn)道軟產(chǎn)道骨產(chǎn)道骨產(chǎn)道最活躍的最活躍的因素因素頭盆相稱就能頭盆相稱就能試產(chǎn)試產(chǎn)固定因素固定因素產(chǎn)道、胎兒、產(chǎn)力產(chǎn)道、胎兒、產(chǎn)力n胎位：頭位可試產(chǎn)胎位：頭位可試產(chǎn) 橫位、復(fù)式先露，剖宮產(chǎn)橫

2、位、復(fù)式先露，剖宮產(chǎn)n臀位：看條件和孕婦意愿臀位：看條件和孕婦意愿n胎兒大小估計(jì)：胎兒大小估計(jì)：n巨大兒（巨大兒（4000g4000g）剖宮產(chǎn)，多胎大）剖宮產(chǎn)，多胎大部分需剖宮產(chǎn)部分需剖宮產(chǎn)n（4000g4000g肩難產(chǎn)肩難產(chǎn)3 312%12%）n（4500g4500g肩難產(chǎn)肩難產(chǎn)8.48.422.6%22.6%）n宮高宮高35cm35cm（排除羊水過(guò)多，排空小便（排除羊水過(guò)多，排空小便測(cè)量）測(cè)量）n初產(chǎn)，頭位，初產(chǎn)，頭位，3838周，先露高浮周，先露高浮n宮高宮高+ +腹圍腹圍140cm140cmnB B超：胎兒雙頂徑超：胎兒雙頂徑10cm10cm，股骨長(zhǎng)，股骨長(zhǎng)8cm8cm，腹圍，腹圍33

3、cm33cmn孕婦腹壁脂肪厚（肥胖），家屬史，糖孕婦腹壁脂肪厚（肥胖），家屬史，糖尿病尿病可可能能巨巨大大兒兒胎兒體重估計(jì)方法胎兒體重估計(jì)方法n胎兒缺氧：慢性缺氧或急性缺氧（產(chǎn)時(shí)）胎兒缺氧：慢性缺氧或急性缺氧（產(chǎn)時(shí)）n慢性缺氧：妊高征、延期妊娠、過(guò)期妊慢性缺氧：妊高征、延期妊娠、過(guò)期妊娠、糖尿病、娠、糖尿病、ICPICPn胎盤(pán)功能評(píng)價(jià)：胎盤(pán)功能評(píng)價(jià)：n羊水量減少是慢性缺氧信號(hào)羊水量減少是慢性缺氧信號(hào)( (每周一次每周一次B B超超) )n胎動(dòng)正常、胎監(jiān)正常、胎心正常表示胎胎動(dòng)正常、胎監(jiān)正常、胎心正常表示胎盤(pán)功能正常盤(pán)功能正常胎兒缺氧胎兒缺氧n胎兒缺氧癥狀胎兒缺氧癥狀：（孕：（孕后期）后期）n胎

4、動(dòng)胎動(dòng)1010次次/12h/12h，或，或350%50%n胎監(jiān)胎監(jiān)NSTNST無(wú)反應(yīng)型或晚減無(wú)反應(yīng)型或晚減頻發(fā)、基線平頻發(fā)、基線平5bpm2020分，無(wú)饑餓分，無(wú)饑餓nB B超生物物理超生物物理5 5項(xiàng)評(píng)分項(xiàng)評(píng)分3 3分是明顯缺氧分是明顯缺氧n胎心胎心120160160次次/ /分分n羊水羊水0 0混濁混濁臍帶繞頸臍帶繞頸2 2周，周，易發(fā)生產(chǎn)時(shí)急性缺易發(fā)生產(chǎn)時(shí)急性缺氧氧ICPICP（皮膚瘙癢，（皮膚瘙癢，膽汁酸膽汁酸11ummol/L11ummol/L，肝酶輕肝酶輕中度升高中度升高，很少，很少85u85u） 絨毛間隙膽鹽沉積絨毛間隙膽鹽沉積，宮縮時(shí)缺氧，宮縮時(shí)缺氧胎胎兒死亡兒死亡骨盆評(píng)估骨盆

5、評(píng)估n身長(zhǎng)：身長(zhǎng)：1.5cm1.5cmn體重：肥胖體重：肥胖n骨盆外測(cè)量：臨界骨盆或產(chǎn)程延緩需做骨盆骨盆外測(cè)量：臨界骨盆或產(chǎn)程延緩需做骨盆內(nèi)測(cè)量，正常內(nèi)測(cè)量，正常26-28-19-9cm26-28-19-9cm，比正常小，比正常小2cm2cm，骨盆狹窄，骨盆狹窄附：骨盆內(nèi)測(cè)量方法附：骨盆內(nèi)測(cè)量方法軟產(chǎn)道評(píng)估軟產(chǎn)道評(píng)估n宮頸宮頸n軟組織軟組織很可能有頭很可能有頭盆不稱盆不稱n頭盆不稱的可疑臨床癥狀頭盆不稱的可疑臨床癥狀n初產(chǎn)頭位孕初產(chǎn)頭位孕3838周后頭未入盆周后頭未入盆n骨盆外測(cè)量，骶恥外徑或坐骨結(jié)節(jié)間徑臨界或狹窄骨盆外測(cè)量，骶恥外徑或坐骨結(jié)節(jié)間徑臨界或狹窄n產(chǎn)程進(jìn)展延緩，宮縮好，兒頭已入盆，

6、骨盆內(nèi)測(cè)量后產(chǎn)程進(jìn)展延緩，宮縮好，兒頭已入盆，骨盆內(nèi)測(cè)量后處理處理n早破水（查原因）早破水（查原因）n宮口開(kāi)宮口開(kāi)3cm3cm左右，宮縮時(shí)用腹壓左右，宮縮時(shí)用腹壓, ,膀胱充盈膀胱充盈, ,排尿困難排尿困難，腸脹氣，腸脹氣n繼發(fā)宮縮乏力，胎頭下降緩降繼發(fā)宮縮乏力，胎頭下降緩降n肥胖肥胖“腫瘤腫瘤”致軟產(chǎn)道狹窄致軟產(chǎn)道狹窄產(chǎn)力評(píng)價(jià)產(chǎn)力評(píng)價(jià)產(chǎn)力產(chǎn)力是分娩最活躍因素是分娩最活躍因素產(chǎn)程圖應(yīng)用產(chǎn)程圖應(yīng)用3cm1cm/2-3h3-4cm1.5h4-9cm2h9-10cm30分12h12h引產(chǎn)）引產(chǎn)）2.2.潛伏期延長(zhǎng)，未破水潛伏期延長(zhǎng)，未破水n孕婦疼痛感劇烈，而實(shí)際宮縮不強(qiáng)孕婦疼痛感劇烈，而實(shí)際宮縮不強(qiáng)

7、n伴胎頭下降延緩（無(wú)頭盆不稱，無(wú)宮頸伴胎頭下降延緩（無(wú)頭盆不稱，無(wú)宮頸難產(chǎn)、無(wú)胎窘）（休息后，加強(qiáng)宮縮）難產(chǎn)、無(wú)胎窘）（休息后，加強(qiáng)宮縮）（休息有藥物和麻醉）（休息有藥物和麻醉）n潛伏期常見(jiàn)的頭盆不稱早期癥狀潛伏期常見(jiàn)的頭盆不稱早期癥狀3.3.潛伏期胎頭下降延緩，羊水未破（無(wú)盆潛伏期胎頭下降延緩，羊水未破（無(wú)盆不稱、無(wú)胎窘）（破水不稱、無(wú)胎窘）（破水/ /后觀察）后觀察）4.4.宮口開(kāi)宮口開(kāi)2cm-3cm2cm-3cm用腹壓用腹壓( (大部分為頭盆大部分為頭盆不稱不稱) )n以上以上4 4條均需注意胎兒窘迫，重新評(píng)估條均需注意胎兒窘迫，重新評(píng)估（陰檢）頭盆是否相稱（陰檢）頭盆是否相稱5.5.持

8、續(xù)性弱宮縮狀態(tài)伴胎窘持續(xù)性弱宮縮狀態(tài)伴胎窘n注意鑒別胎盤(pán)早剝和子宮肌發(fā)育不良注意鑒別胎盤(pán)早剝和子宮肌發(fā)育不良n正?；钴S期宮口開(kāi)大速度：正?；钴S期宮口開(kāi)大速度：n3-4cm3-4cm約約1.51.5小時(shí)小時(shí)n4-9cm4-9cm約約2 2小時(shí)小時(shí)n9-9-開(kāi)全開(kāi)全 約約3030分鐘（平均分鐘（平均1cm/h1cm/h）活躍期（約小時(shí)）活躍期（約小時(shí)）n活躍期常見(jiàn)的頭位難產(chǎn)先兆癥狀活躍期常見(jiàn)的頭位難產(chǎn)先兆癥狀1.1.孕婦痛感強(qiáng)烈，甚至不吃不睡，煩燥，孕婦痛感強(qiáng)烈，甚至不吃不睡，煩燥，用腹壓用腹壓n膀胱充盈，排尿困難，胎頭下降延緩膀胱充盈，排尿困難，胎頭下降延緩排除頭盆不稱，麻醉鎮(zhèn)痛排除頭盆不稱，麻

9、醉鎮(zhèn)痛（有血尿，子宮下段壓痛是先兆子宮破（有血尿，子宮下段壓痛是先兆子宮破裂癥狀）裂癥狀）2.2.宮口開(kāi)大速度宮口開(kāi)大速度1.2cm/h1.2cm/h（初產(chǎn)）（初產(chǎn)） 1.5cm/h 22小時(shí)小時(shí)( (硬麻無(wú)痛硬麻無(wú)痛33小時(shí)小時(shí)) ) 經(jīng)產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)11小時(shí)小時(shí)n二產(chǎn)程胎頭下降延緩：宮口開(kāi)全，已破水，二產(chǎn)程胎頭下降延緩：宮口開(kāi)全，已破水，胎頭下降停止胎頭下降停止1 1小時(shí)小時(shí)n陰檢：無(wú)頭盆不稱，頭位正常，已破水加強(qiáng)宮縮或產(chǎn)陰檢：無(wú)頭盆不稱，頭位正常，已破水加強(qiáng)宮縮或產(chǎn)鉗鉗第二產(chǎn)程（無(wú)胎窘）第二產(chǎn)程（無(wú)胎窘）枕橫位枕橫位枕后位枕后位大部分自然分娩大部分自然分娩或產(chǎn)鉗、胎吸或產(chǎn)鉗、胎吸持續(xù)性枕橫位、持

10、續(xù)性枕橫位、枕后位枕后位剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)轉(zhuǎn)正胎頭，轉(zhuǎn)正胎頭，加強(qiáng)宮縮加強(qiáng)宮縮前囟前露，前不均前囟前露，前不均傾位，頦后位傾位，頦后位面先露，復(fù)式先露面先露，復(fù)式先露均需剖宮產(chǎn)均需剖宮產(chǎn)n手觸診手觸診n胎監(jiān)圖象（照片）胎監(jiān)圖象（照片）1.1.胎心率基線（無(wú)宮縮持續(xù)胎心率基線（無(wú)宮縮持續(xù)1010分鐘）分鐘）n基線率：正?；€率：正常120-160bpm/120-160bpm/分分n擺動(dòng)：胎心率的變異振幅及變異頻率擺動(dòng)：胎心率的變異振幅及變異頻率n基線波動(dòng)范圍（基線波動(dòng)范圍（10-25bpm10-25bpm）振幅振幅n變異頻率變異頻率/ /每分（每分（6 6次）次）變異頻率變異頻率評(píng)價(jià)宮縮強(qiáng)弱的方法評(píng)價(jià)宮縮強(qiáng)弱的方法2.2.一過(guò)性胎心率變化一過(guò)性胎心率變化n胎心率與宮縮關(guān)系胎心率與宮縮關(guān)系n加速加速15 bpm15 bpm以上持續(xù)以上持續(xù)1515秒是胎兒良好表現(xiàn)秒是胎兒良好表現(xiàn)n減速：減速：u早減（胎頭受壓）：減速與宮縮幾乎同步，恢早減（胎頭受壓）：減速與宮縮幾乎同步，恢復(fù)快。復(fù)快。u變異減速（臍帶受壓）：減速與宮縮關(guān)系不規(guī)變異減速（臍帶受壓）：減速與