急性化膿性闌尾炎

1、急性化膿性闌尾炎解剖概要 闌尾屬人體消化系統(tǒng)的器官，是連于盲腸后內(nèi)側(cè)壁的一蚓狀盲管，多位于右髂窩內(nèi)。 其上端開口于盲腸，開口處也有不太明顯的半月形粘膜皺襞。闌尾外徑介于0.51.0厘米，管腔的內(nèi)徑狹小，靜止時僅有0.2厘米。 其基底部位置一般固定于盲腸三條結(jié)腸帶的匯合處。其體表投影約在臍與右髂前上棘連線中、外1/3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)（McBurney點(diǎn)）。有時也以左、右骼前上棘連線的中、右1/3交點(diǎn)（Lanz點(diǎn)）表示。 第1頁/共21頁 闌尾尖端可指向各個方向，根據(jù)國內(nèi)體質(zhì)調(diào)查資料，闌尾一般以回腸后位和盲腸后位最多，盆位次之，再次為盲腸下位和回腸前位。此外，還可有肝下位和左下腹位等。第2頁/共

2、21頁血管與神經(jīng)支配 闌尾的血運(yùn)來自闌尾動脈，它是一個無側(cè)支的終末動脈，是腸系膜上動脈所屬回結(jié)腸動脈的分支。因此，一旦發(fā)生血液循環(huán)障礙，易使闌尾發(fā)生壞死。闌尾靜脈回流是經(jīng)闌尾靜脈、回結(jié)腸靜脈、腸系膜上靜脈、門靜脈入肝。因此，當(dāng)闌尾發(fā)生化膿性感染時，細(xì)菌栓子可引起門靜脈炎和肝膿腫。 闌尾是一個淋巴器官，其淋巴液回流方向與靜脈血回流相一致，可達(dá)回結(jié)腸淋巴結(jié)。闌尾的淋巴組織在出生后就開始出現(xiàn)，1220歲達(dá)高峰，以后漸減少，60歲后漸消失，因此成人切除闌尾，無損于機(jī)體的免疫功能。 闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，因其傳入的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)，所以急性闌尾炎發(fā)病開始時，常有第1

3、0脊神經(jīng)所分布的臍周圍牽涉痛。第3頁/共21頁病因 物理因素（30%）： 闌尾排空欠佳是闌尾炎發(fā)生的主要原因之一。主要是由于彎曲的盲管，開口細(xì)小，管腔又狹窄，而且蠕動極慢，以致闌尾管腔極易堵塞，常因糞塊(石)、食物碎塊、蛔蟲或異物發(fā)生梗阻。 生理因素（30%）： 闌尾系膜短、闌尾扭曲、開口小，當(dāng)胃腸蠕動功能紊亂時，闌尾蠕動會反射性減弱，變慢，也會造成梗阻。此時細(xì)菌入侵管腔，乃引起炎癥。 病理因素（30%）： 闌尾腔外的粘連、纖維條索、腫瘤壓迫也會造成梗阻從而引起炎癥。第4頁/共21頁癥狀 典型闌尾炎有下列一些癥狀： 腹痛-轉(zhuǎn)移性右下腹痛：闌尾炎的腹痛開始的部位多在上腹部、劍突下或肚臍周圍，約經(jīng)

4、6-8小時后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右下腹部?？人?、打噴嚏或按壓時，右下腹都會疼痛。 胃腸道癥狀：1、惡心、嘔吐；2、便秘或腹瀉；3、食欲不振和腹脹等。 。 全身癥狀：1、早期乏力；2、炎癥重時出現(xiàn)全身中毒癥狀-心率增快、高熱、寒戰(zhàn)等。 右下腹痛（83%）；彌漫性臍周疼痛（75%）； 惡心與嘔吐（72%）；腹瀉（70%）； 食欲不振（63%）；持續(xù)性發(fā)熱（63%）。第5頁/共21頁診斷 體格檢查 右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛：老年人對壓痛反應(yīng)較輕。 腹膜刺激征：反跳痛（Blumberg征），腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失等。 右下腹包塊：右下腹飽滿，可捫及一壓痛性包塊，邊界不清，固定。 其他輔助體檢：結(jié)

5、腸充氣試驗(yàn)（Rovsing征）；腰大肌試驗(yàn)；閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)；經(jīng)肛門直腸試驗(yàn)。第6頁/共21頁診斷 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，可發(fā)生核左移（老年人或某些單純性闌尾炎癌細(xì)胞可不升高）。 尿常規(guī)：一般無陽性發(fā)現(xiàn)，偶有出現(xiàn)少量紅細(xì)胞。第7頁/共21頁診斷 影像學(xué)檢查： 彩超：可發(fā)現(xiàn)管狀低回聲或混合回聲影。 X光片：可見盲腸擴(kuò)張和液氣平面。 無法確定時可行腹腔鏡或剖腹探查術(shù)診斷。第8頁/共21頁鑒別診斷 上消化道穿孔： 患者多有潰瘍病史，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，全腹部壓痛，腹膜刺激征較明顯（板狀腹）。 胸腹部立位X線檢查可見膈下游離氣體影。 右側(cè)輸尿管結(jié)石： 多呈突發(fā)性右下腹陣發(fā)性

6、劇烈絞痛，疼痛向會陰部、外生殖器放射。右下腹無明顯壓痛或僅有輕度壓痛?？捎心I區(qū)及輸尿管走行區(qū)叩擊痛。 尿中可有大量紅細(xì)胞。 彩超或X光片檢查可見結(jié)石影。第9頁/共21頁鑒別診斷 婦科疾病-彩超可協(xié)助鑒別 異位妊娠破裂：突然下腹部痛，有停經(jīng)史及陰道不規(guī)則出血史?？捎袑m頸舉痛、捫及附件腫塊、陰道后穹窿穿刺有血等體征。 附件囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：可有下腹部劇痛，腹部或盆腔檢查可捫及有壓痛腫塊。 急性輸卵管炎或盆腔炎：下腹痛逐漸發(fā)生，可伴有腰痛，伴發(fā)熱及白細(xì)胞升高，常有膿性白帶，陰道后穹窿穿刺可有膿液。第10頁/共21頁鑒別診斷 急性腸系膜淋巴結(jié)炎 多見于兒童，往往有上呼吸道感染史，腹部壓痛不固定，可隨體位變化

7、而變化。 其他： 膽系感染 急性胃腸炎 急性胰腺炎 腫瘤 Meckel憩室 腸套疊、腸穿孔第11頁/共21頁治療 手術(shù)治療：一般應(yīng)早期行闌尾切除術(shù)，可減少術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)操作困難。 常規(guī)闌尾切除術(shù) 腹腔鏡闌尾切除術(shù) 非手術(shù)治療 常規(guī)抗感染治療第12頁/共21頁第13頁/共21頁常見并發(fā)癥及處理 急性闌尾炎并發(fā)癥 腹腔膿腫： 以闌尾周圍膿腫最常見，其他常見于盆腔、膈下或腸間隙。 多表現(xiàn)為麻痹性腸梗阻、壓痛性包塊、全身感染中毒癥狀。 內(nèi)外瘺形成： 闌尾膿腫未及時治療，可向腸管或膀胱、陰道及腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺 門靜脈炎 闌尾靜脈內(nèi)的感染性血栓可沿腸系膜上靜脈至門靜脈。 表現(xiàn)為肝腫大、劍突下

8、壓痛、輕度黃疸、寒戰(zhàn)、高熱等。第14頁/共21頁 闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥 出血： 表現(xiàn)為腹痛、腹脹和失血性休克等癥狀。應(yīng)立即輸血、補(bǔ)液，必要時手術(shù)探查。 切口感染 表現(xiàn)為術(shù)后23日體溫持續(xù)升高，切口脹痛或跳痛，局部紅腫、壓痛等。應(yīng)于加強(qiáng)抗感染治療，波動處拆線引流，定期換藥。 粘連性腸梗阻 應(yīng)早期離床活動，預(yù)防此并發(fā)癥發(fā)生。必要時手術(shù)治療。 闌尾殘株炎 多為闌尾殘端保留過長引起。 糞瘺 多為殘端結(jié)扎脫落或合并其他腸管疾病引起。第15頁/共21頁小兒急性闌尾炎 臨床特點(diǎn)： 病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐等癥狀； 右下腹體征不明顯、不典型，但有局部壓痛和腹肌緊張。 穿孔率較高，并發(fā)癥和死亡率也

9、較高。 小兒因大網(wǎng)膜發(fā)育不全，不能起到足夠的保護(hù)作用，所以明確診斷后應(yīng)早期手術(shù)治療，并配合輸液、糾正脫水、應(yīng)用光譜抗菌藥物治療。第16頁/共21頁第17頁/共21頁解剖概要 闌尾屬人體消化系統(tǒng)的器官，是連于盲腸后內(nèi)側(cè)壁的一蚓狀盲管，多位于右髂窩內(nèi)。 其上端開口于盲腸，開口處也有不太明顯的半月形粘膜皺襞。闌尾外徑介于0.51.0厘米，管腔的內(nèi)徑狹小，靜止時僅有0.2厘米。 其基底部位置一般固定于盲腸三條結(jié)腸帶的匯合處。其體表投影約在臍與右髂前上棘連線中、外1/3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)（McBurney點(diǎn)）。有時也以左、右骼前上棘連線的中、右1/3交點(diǎn)（Lanz點(diǎn)）表示。 第18頁/共21頁鑒別診斷 上消化道穿孔： 患者多有潰瘍病史，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，全腹部壓痛，腹膜刺激征較明顯（板狀腹）。 胸腹部立位X線檢查可見膈下游離氣體影。 右側(cè)輸尿管結(jié)石： 多呈突發(fā)性右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，疼痛向會陰部、外生殖器放射。右下腹無明顯壓痛或僅有輕度壓痛。可有腎區(qū)及輸尿管走行區(qū)叩擊痛。 尿中可有大量紅細(xì)胞。 彩超或X光片檢查可見結(jié)石影。第19頁/共21頁小