急性心力衰竭診治進(jìn)展

1、急性心力衰竭診治進(jìn)展 各國重視急性心衰的原因不言而喻！l 美國在過去10年中多達(dá)1000萬人因急性心衰住院；心力衰竭為老年人住院和死亡的主要原因，且美國醫(yī)療保健登記材料顯示，1/5的出院患者將會(huì)在30天內(nèi)再次住院，其原因列為第一位的就是急性心衰。l 歐洲心臟學(xué)會(huì)(ESC)估計(jì)，在歐洲47個(gè)國家的10億人口中，患有心力衰竭者約占總?cè)丝诘?。l 作為一種心血管病的急重癥，急性心衰在我國也很常見。但研究工作相對(duì)落后，此時(shí)，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)組織和主導(dǎo)，由心衰學(xué)組具體實(shí)施，集國內(nèi)百余名專家，歷時(shí)2年的2010年我國急性心衰指南的撰寫和頒布是很及時(shí)和必要的。這一指南將為臨床醫(yī)師提供必需的指導(dǎo)，有

2、助于規(guī)范臨床治療，提高處理此病的能力和水平。第1頁/共41頁急性心力衰竭(AHF) )l 指各種原因所致心肌損害，繼發(fā)于心功能障礙，突然發(fā)生的以組織、器官缺血+體/肺循環(huán)淤血為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合癥，患者既往可有或無心臟病史。l 按照這個(gè)定義，急性心衰的疾病譜極其廣泛，其臨床表現(xiàn)多種多樣。在急性心衰中最為常見的2大類是：原來并無心衰的患者急性突發(fā)的心衰和慢性心衰的急性失代償。第2頁/共41頁l 我國的指南根據(jù)急性心衰種類的多樣性、臨床狀況的復(fù)雜性以及由此帶來的治療的個(gè)體化原則，提出了急性心衰的臨床分類，即分為3大類：急性左心衰竭、急性右心衰竭和非心源性急性心衰。 臨床絕大多數(shù)病人表現(xiàn)為急性左

3、心衰竭，但也可以主要呈現(xiàn)急性右心衰竭的癥狀和體征；以急性左心衰竭為主的患者又可以表現(xiàn)為收縮性心衰或舒張性心衰；也可同時(shí)有左心衰竭和右心衰，并呈現(xiàn)各種程度的復(fù)合性全心衰表現(xiàn)。急性心力衰竭的分類急性心力衰竭的分類第3頁/共41頁急性心力衰竭的常見病因 l慢性心衰急性加重l急性心肌壞死和（或）損傷：（1）急性冠狀動(dòng)脈綜合征；2）急性重癥心肌炎；（3）圍生期心肌??；（4）藥物所致的心肌損傷與壞死。l急性血流動(dòng)力學(xué)障礙：（1）瓣膜??；2）高血壓危象；（3）主動(dòng)脈夾層；（4）心包壓塞；l急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。l急性右心衰竭多見于右心室梗死、急性大塊肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病。第4頁

4、/共41頁急性心力衰竭的病理生理第5頁/共41頁急性心力衰竭的臨床診斷l(xiāng) 指南在診斷方面提出了“初步診斷”和“進(jìn)一步確診”的具體方法。初步診斷應(yīng)根據(jù)病史、癥狀和體征、基本檢查（包括血氧飽和度測(cè)定、心電圖、胸部X線檢查 ，有條件的可做心臟超聲檢查）。l 進(jìn)一步確診主要依據(jù)B型利鈉肽（BNP）和N末端BNP原（NT-proBNP）測(cè)定的水平。此種方法的采用是一個(gè)大趨勢(shì)，也是心衰診斷上的新進(jìn)展。第6頁/共41頁 l BNP作為一種生物學(xué)標(biāo)志物，其對(duì)心衰診斷和鑒別診斷、危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估的意義已經(jīng)得到許多臨床研究的證實(shí)。 就目前的證據(jù)而言，因急性氣急而疑為心衰入院，BNP/NT-proBNP水平顯著增

5、高的患者，不僅陰性排除率極高，且陽性的診斷率也很高。將這一測(cè)定方法列為確診指標(biāo)具有充分證據(jù)。l 心肌壞死標(biāo)志物（CTnT或CTnI） ：旨在評(píng)價(jià)是否存在心肌損傷或壞死及其嚴(yán)重程度。第7頁/共41頁病情分級(jí)分期l 指南推薦應(yīng)用臨床嚴(yán)重程度分級(jí)，主要有Killip法、Forrester法和臨床程度分級(jí)三種。這三種分級(jí)法均以級(jí)病情最輕，逐漸加重，級(jí)為最重。以Forrester法和臨床程度分級(jí)為例，由級(jí)至級(jí)病死率分別為2.2%、10.1%、22.4%和55.5%。l 依據(jù)外周和末梢循環(huán)的觀察以及肺部聽診有無反映肺淤血的細(xì)濕羅音，將其分為級(jí)、級(jí)、級(jí)、 級(jí)。臨床研究表明，這一分級(jí)方法大致可以與Forres

6、 -ter分級(jí)的相應(yīng)級(jí)別一一對(duì)照，并由此可以推測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和預(yù)測(cè)病死率。l 此種臨床分級(jí)不僅十分適合基層醫(yī)師，也可為?？漆t(yī)師用于床邊評(píng)估。第8頁/共41頁“臨床嚴(yán)重性”分級(jí): :l根據(jù)末梢循環(huán)( (灌注) )和肺部聽診( (充血的表現(xiàn)) )進(jìn)行臨床嚴(yán)重性分級(jí)。分為：級(jí)(A(A組)()(皮膚干、溫暖) )級(jí)(B(B組)()(皮膚濕、溫暖) )級(jí)(L(L組)()(皮膚干冷) ) 級(jí)(C(C組) () (皮膚濕冷) )。此分級(jí)在心肌病研究中證實(shí)有效，適用于急、慢性心力衰竭患者，無論是住院患者或門診患者。第9頁/共41頁心力衰竭分期 心臟結(jié)構(gòu)性病變 心力衰竭癥狀階段A： 階段B： 階段C： 階

7、段D： 階段A：高危病人階段D：終末期心力衰竭病人（需要特殊治療，例如機(jī)械循環(huán)裝置、 持續(xù)靜脈使用正性肌力藥物、 心臟移植或臨終關(guān)懷）。 ACC/AHA 2001年分4期第10頁/共41頁針對(duì)心衰各期的治療A期：病因治療（降壓、戒煙、降血脂、降血糖 等）B期：A期治療+ACEI和/或受體阻滯劑C期：A期治療+常規(guī)治療（利尿劑、 ACE I 、 受體阻滯劑、洋地黃、限鹽）D期：A、B、C期所有治療、機(jī)械輔助、心臟移 植、持續(xù)靜脈內(nèi)正性肌力藥、臨終關(guān)懷第11頁/共41頁急性心衰的治療現(xiàn)狀 急性心衰的治療研究較少，不足以提供充分的臨床證據(jù)以確定治療策略，藥物的選擇、應(yīng)用方法（劑量和療程）等推薦主要仍

8、依賴臨床經(jīng)驗(yàn)和專家意見。 指南建議的治療流程分為2個(gè)階段，即初始治療和進(jìn)一步治療。第12頁/共41頁急性心力衰竭治療目標(biāo) 1.控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因； 2.緩解各種嚴(yán)重癥狀； 3.穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓 90 mmHg； 4.糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡； 5.保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損 害；6.降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。第13頁/共41頁治療步驟和流程 一般處理 藥物治療 非藥物治療第14頁/共41頁急性左心衰竭的一般處理 1.體位；2.四肢交換加壓；3.吸氧；4.做好救治的準(zhǔn)備工作；5.飲食；6.出入量管理；第15頁/共41頁急性左心衰竭的藥物

9、治療l鎮(zhèn)靜劑急性心力衰竭中嗎啡及其類似物的應(yīng)用l適用于嚴(yán)重AHF早期階段的治療，特別是伴有煩躁不安及呼吸困難的患者l嗎啡可引起靜脈擴(kuò)張和輕度動(dòng)脈擴(kuò)張并降低心率。在靜脈通路建立后立即給予2.55.0mg靜脈緩慢注射 ，亦可皮下或肌肉注射，必要時(shí)可重復(fù)這一劑量。l亦可應(yīng)用哌替啶50100mg肌肉注射。 IIa類推薦，證據(jù)水平C級(jí)第16頁/共41頁急性左心衰竭的藥物治療l 支氣管解痙劑 一般應(yīng)用氨茶堿0.1250.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（10min），46h后可重復(fù)一次；或以0.250.5mg.kg-1.h-1靜脈滴注。 IIa類推薦，證據(jù)水平C級(jí)l 利尿劑 首選袢利尿劑，呋塞米，先靜脈注射

10、2040mg，繼以 靜脈滴注540mg./h，其總劑量在起初6h不80mg，起初24h不超過200mg。效果不顯應(yīng)加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑 。 類推薦，證據(jù)水平B級(jí)第17頁/共41頁急性左心衰竭的藥物治療血管擴(kuò)張藥物l 硝酸酯類藥物（類、B級(jí)） l 硝普鈉（類、C級(jí)）： l rhBNP（a類，B級(jí)） l 烏拉地爾（a類，C級(jí)） l ACEI：該藥在急性心衰中的應(yīng)用仍有諸多爭(zhēng)議。 急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用（b類，C級(jí)）。急 性心肌梗死后的急性心衰可以試用（a類，C級(jí)），但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定后48h后逐漸加量（類，A級(jí)），療程至少6周，

11、不能耐受ACEI者可以應(yīng)用ARB。第18頁/共41頁l指南建議在整個(gè)治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情和BNP/NT-proBNP的水平變化以調(diào)整治療方案。病情監(jiān)測(cè)既包括評(píng)估心衰癥狀和體征的變化，也包括采用無創(chuàng)性檢測(cè)方法如血壓、血氧飽和度、心電圖，有條件的可做床邊超聲心動(dòng)圖，還包括對(duì)嚴(yán)重患者進(jìn)行的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（漂浮導(dǎo)管、外周動(dòng)脈插管、肺動(dòng)脈插管）。lBNP/NT-proBNP水平較基線顯著降低30%50%，提示治療有效。 l其中血管活性藥物的合理選擇十分重要，為此，指南建議采用2個(gè)重要的指標(biāo)，即收縮壓（SBP）和有無肺淤血： SBP100 mm Hg并伴肺淤血者，宜應(yīng)用呋塞米和血管擴(kuò)張劑； SBP 8

12、5100 mm Hg伴肺淤血者，可采用血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥物； SBP85 mm Hg，不伴肺淤血，且頸靜脈未見充盈，可能為血容量不足，宜先適量補(bǔ)充血容量； SBP85 mm Hg并伴肺淤血者，提示病情嚴(yán)重，可考慮為心源性休克或其早期，應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下補(bǔ)充血容量（需肺毛細(xì)血管楔嵌壓18 mm Hg）、應(yīng)用正性肌力藥物多巴胺或（和）多巴酚丁胺以及去甲腎上腺素等。第19頁/共41頁新的血管活性藥物急性心衰治療藥物的研究進(jìn)展緩慢，近10多年問世并在臨床上得到較廣泛應(yīng)用的新藥很少。指南推薦了近幾年才開始應(yīng)用于臨床的2種新藥，即rhBNP和左西孟旦。第20頁/共41頁lNesiritide

13、(新活素)新型血管擴(kuò)張劑 是重組人腦鈉肽(BNP)，與內(nèi)源BNP完全相同 對(duì)靜脈、動(dòng)脈和冠脈均有擴(kuò)張作用，降低前、后負(fù)荷，增加心輸出量，無直接正性肌力作用 促進(jìn)鈉外排和抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，改善血流動(dòng)力學(xué)效果優(yōu)于硝酸甘油，且副作用更小 對(duì)頑固性心力衰竭較血管擴(kuò)張劑具有更強(qiáng)優(yōu)勢(shì) 可致低血壓，部分患者無效 不能改善預(yù)后第21頁/共41頁擴(kuò)張血管擴(kuò)張血管抑制內(nèi)皮素分泌抑制內(nèi)皮素分泌抑制交感神經(jīng)抑制交感神經(jīng)興奮性興奮性穩(wěn)定心臟微環(huán)境穩(wěn)定心臟微環(huán)境抗心臟重塑抗心臟重塑抑制腎上腺素分泌抑制腎上腺素分泌抑制醛固酮合成釋放抑制醛固酮合成釋放利尿排鈉利尿排鈉抑制腎素合成釋放抑制腎素合成

14、釋放抑制細(xì)胞肥厚增生抑制細(xì)胞肥厚增生生物效應(yīng)和病理情況下的心臟保護(hù)作用生物效應(yīng)和病理情況下的心臟保護(hù)作用第22頁/共41頁迅速糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂迅速糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂改善呼吸困難，搶救心衰改善呼吸困難，搶救心衰 維持心臟微環(huán)境穩(wěn)態(tài)維持心臟微環(huán)境穩(wěn)態(tài) 逆轉(zhuǎn)心臟重塑進(jìn)程逆轉(zhuǎn)心臟重塑進(jìn)程 擴(kuò)張血管擴(kuò)張血管 降低前后負(fù)荷降低前后負(fù)荷 利尿排鈉利尿排鈉 降低容量負(fù)荷降低容量負(fù)荷 拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌 過度激活過度激活 無正性肌力和無正性肌力和 正性心率作用正性心率作用 阻抑心臟纖維化阻抑心臟纖維化基因表達(dá)上調(diào)基因表達(dá)上調(diào)心肌細(xì)胞保護(hù)心肌細(xì)胞保護(hù) 促進(jìn)細(xì)胞外促進(jìn)細(xì)胞外 基質(zhì)降解基質(zhì)降解全面啟動(dòng)心臟

15、保護(hù)全面啟動(dòng)心臟保護(hù) 抑制纖維母抑制纖維母 細(xì)胞膠原合成細(xì)胞膠原合成 第23頁/共41頁急性左心衰竭的藥物治療正性肌力藥物l 洋地黃類（a類，C級(jí)）l 多巴胺（a類，C級(jí)）l 多巴酚丁胺（a類，C級(jí)）：l 磷酸二酯酶抑制劑（b類，C級(jí)）：l 左西孟旦（a類，B級(jí)）： 第24頁/共41頁左西孟旦 是一種鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C促進(jìn)心肌收縮；也能介導(dǎo)ATP敏感鉀通道，發(fā)揮血管擴(kuò)張和輕度抑制磷酸二酯酶的作用。急性心衰患者應(yīng)用該藥可增加心排量、降低肺毛細(xì)血管楔嵌壓等。第25頁/共41頁第26頁/共41頁第27頁/共41頁急性右心衰竭的治療右心室梗死伴急性右心衰竭1.擴(kuò)容治療：如存在心

16、源性休克，在檢測(cè)中心靜脈壓的基礎(chǔ)上首要治療是大量補(bǔ)液。2.禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓。3.如右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫。第28頁/共41頁急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭1.止痛：?jiǎn)岱然蜻咛驵ぁ?.吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧68L/min。3.溶栓治療：常用尿激酶或人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。停藥后應(yīng)繼續(xù)肝素治療。4.經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者（如休克），若經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)為肺總動(dòng)脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時(shí)可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動(dòng)脈摘除栓子。第29頁/共41頁右側(cè)心瓣膜病所致急性右心

17、衰竭1. 主要應(yīng)用利尿劑，以減輕水腫；但要防止過度利尿造成心排血量減少。2.此外，對(duì)基礎(chǔ)心臟病如肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄以及合并肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等，按相應(yīng)的指南予以治療。 3. 肺源性心臟病合并的心衰屬右心衰竭，其急性加重可視為一種特殊類型的急性右心衰竭，亦應(yīng)按該病的相應(yīng)指南治療。第30頁/共41頁非藥物治療（進(jìn)一步治療）進(jìn)一步治療適用于經(jīng)初始治療后病情仍不能控制與緩解的嚴(yán)重患者。此時(shí)在優(yōu)化的藥物治療基礎(chǔ)上需考慮采用非藥物治療法，如機(jī)械通氣、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)、血液凈化、心室機(jī)械輔助裝置等。 IABP（a類，B級(jí)） 機(jī)械通氣血液凈化治療（a類，B級(jí)）心室機(jī)械輔助裝置 (E

18、CMO)（a類，B級(jí)）外科手術(shù)第31頁/共41頁急性心衰處理要點(diǎn) 確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程。先進(jìn)行初始治療，繼以進(jìn)一步治療。初始治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、袢利尿劑（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶堿（或二羥丙茶堿）等。初始治療仍不能緩解病情的嚴(yán)重患者應(yīng)做進(jìn)一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和縮血管藥。第32頁/共41頁急性心衰處理要點(diǎn) 病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低（30%，提示治療有效，預(yù)后較好。要及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除各種誘因。第33頁/共41頁 第34頁/共41頁急性左心衰竭的藥物治療l 支氣管解痙劑 一般應(yīng)用氨茶堿0.1250.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（10min），46h后可重復(fù)一次；或以0.250.5mg.kg-1.h-1靜脈滴注。 IIa類推薦，證據(jù)水平C級(jí)l 利尿劑 首選袢利尿劑，呋塞米，先靜脈注射2040mg，繼以 靜脈滴注540mg./h，其總劑量在起初6h不80mg