急性心肌梗死不同形態(tài)ST段抬高的特點和意義

1、急性心肌梗死不同形態(tài)ST段抬高的特點和意義 （一）基本概念 （二）ST段抬高的機制 （三）不同形態(tài)ST段抬高的特點 （四）臨床意義第1頁/共50頁（一）基本概念 心電圖ST段代表心室除極后心室肌的緩慢復極時間。這時心室肌細胞處于動作電位的平臺期，正負離子的跨細胞膜的移動處于平衡狀態(tài)，使跨膜電位變化甚微，因而呈等電位線。ST段系J點至T波起點間的平段。ST段常呈水平或平緩傾斜，并逐漸過渡為T波的升支。第2頁/共50頁 正常人ST段水平型或下垂型降低不應超過0.05mv,ST段抬高在肢體導聯(lián)上不應超過0.1mv,V1-V3導聯(lián)一般不應超過0.3mv. 當肢體導聯(lián)或V4-V6導聯(lián)ST段抬高超過0.1

2、mv,V1-V3導聯(lián)ST段抬高超過0.3mv,均視為ST段抬高。第3頁/共50頁（二）ST段抬高的機制ST段抬高段抬高的機制的機制舒張期損傷舒張期損傷電流學說電流學說收縮期損傷收縮期損傷電流學說電流學說除極受阻學除極受阻學說說第4頁/共50頁舒張期損傷電流 T-P段降低或抬高 向量方向是自受損心肌指向 未受損心肌 舒張期時，損傷心肌與正常心肌之間存在電位差，產(chǎn)生自未受損心肌向受損心肌的電流第5頁/共50頁收縮期損傷電流 產(chǎn)生自損傷區(qū)流向未損 傷區(qū)電流 向量方向是自未損傷區(qū) 指向受損區(qū) ST段抬高或降低 第6頁/共50頁除極受阻學說 損傷的心肌細胞，舒張期內(nèi)仍保持部分極化現(xiàn)象，對激動的傳導性能也

3、降低。除極波受到阻滯而不能傳入； 損傷心肌層仍處于部分極化狀態(tài)，電位必然高于正常除極的心肌而產(chǎn)生電位差 ； 反映在心電圖上為ST段抬高 。 第7頁/共50頁（三）急性心肌梗死不同形態(tài)ST段抬高的特點 在本病早期多不能顯示其典型心電圖變化，往往只有ST-T改變， 其中ST段抬高是急性心肌梗死（AMI）的最早期心電圖表現(xiàn)之一，ST段抬高特性和呈規(guī)律性演變過程是診斷AMI的重要標準。以下論述AMI時各種形態(tài)ST段抬高特點及其臨床意義。第8頁/共50頁 急性心肌梗死時，心電圖上出現(xiàn)ST段抬高可呈不同形態(tài)異常，如 新月形 弓背形 斜直形 墓碑形 巨R波形 平頂形 在具體判斷時應注意抬高幅度、形態(tài)并結(jié)合T

4、波的改變綜合分析。第9頁/共50頁 急性心肌梗死超急性期ST段抬高的類型 A圖 新月形 B圖 弓背形 C圖 平頂形 D圖 斜直形 E圖 墓碑形 F圖 巨R波形第10頁/共50頁 一、新月形ST段抬高 心電圖表現(xiàn)特性 亦稱ST段凹面向上形抬高 此型心電圖改變可持續(xù)數(shù)小時，抬高幅度1mm10mm，常伴有對應導聯(lián)的ST段下移 第11頁/共50頁 女，56歲，心前區(qū)疼痛30分鐘記錄的ECG，avF顯示新月 形ST段抬高，高大的直立T波，avL，V3呈對應性改變?yōu)橄卤谛?肌梗塞早期所見。圖中V所示為室性早搏第12頁/共50頁 近年來研究發(fā)現(xiàn)在對應性變化的區(qū)域存在著心肌缺血，如急性下壁心肌梗死患者伴有前側(cè)

5、壁對應性ST段下移者，2周內(nèi)冠脈造影發(fā)現(xiàn)梗死面積大，多數(shù)患者伴有左前降支病變和前壁缺血。前壁梗死患者伴有下壁導聯(lián)ST段下移者半數(shù)以上梗死面積較大和多支血管病變，死亡率高。 第13頁/共50頁此型ST段抬高是急性心肌梗死最常見心電圖改變，但特異性不強，以下情況可呈現(xiàn)此型心電圖變化 早期復極綜合征 左束支阻滯 急性心包炎 左室肥厚 顱內(nèi)出血 高鉀血癥 機體低溫 急性心肌炎 電擊復律術(shù)后 原發(fā)性肥厚性心肌病 心電圖描記基線不穩(wěn)及電極接觸不良所致的人工偽差。 偶見完全性右束支阻滯的終末R波酷似ST段抬高 第14頁/共50頁早期復極綜合征 、aVF、V4-6顯示J波和ST段凹面向上抬高 第15頁/共50

6、頁 1左室肥厚 2左束支阻滯 3急性心包炎 4高鉀血癥 第16頁/共50頁二、弓背形ST段抬高 心電圖表現(xiàn)特性 弓背形ST段抬高是AMI早期常見的一種類型，系指ST段上凸升高形似弓背形，抬高的ST段下行時又平滑移行于T波，兩者無明確界限，構(gòu)成一條凸起在基線以上的弓狀曲線故又稱為單向曲線。第17頁/共50頁患者女，30歲。可卡因中毒引起前間壁、下壁AMI。V1-V4、aVF導聯(lián)ST弓背向上第18頁/共50頁 此型ST段改變還可見于以下情況： 1、變異型心絞痛時的暫時性ST抬高 2、室壁活動障礙時的持續(xù)性ST抬高 3、偶見高血鉀時右胸導聯(lián)ST段弓背形抬高第19頁/共50頁第20頁/共50頁室壁瘤S

7、T段持續(xù)抬高2月； ST段抬高幅度0.20mv，呈弓背向上形抬高 第21頁/共50頁 三、斜直形ST段抬高 心電圖表現(xiàn)特性 ST段斜直形抬高最早跡象是正常凹面向上的ST段變直燙平、ST段與T波正常連接角消失，難以察覺地移行到T波近肢，以致二者不易區(qū)分，此時ST段可無明顯移位，但間接地使T波變寬。繼之，變直的ST段顯著升高，T波仍然直立，因而T波顯得較前更為寬大。 第22頁/共50頁 急性心肌梗死超急性期成斜直形 A圖 ST段斜上、燙平、變直，但不抬高 B圖 ST段斜直抬高第23頁/共50頁動態(tài)心電圖 急性下壁心肌梗死 ST V5、aVF段斜直形抬高2.5mm和3.0mmV5aVF第24頁/共5

8、0頁 有時，此型心電圖改變，ST段上移程度很輕，波微小，僅ST段呈斜直狀，這種改變多見于、和aVF導聯(lián)極易漏診，但往往在相對應的導聯(lián)上可呈顯明顯反向改變，可資鑒別。因此，在具體判斷ST段斜直形抬高時應著重注意ST段呈斜直狀，至于ST段抬高與否并非必備條件。第25頁/共50頁 四、墓碑形ST段抬高 1993年，由 Wimalaratma首次報 道，并稱此特殊ST抬 高形式為墓碑形。第26頁/共50頁急性心肌梗死早期可見一種特殊心電圖表現(xiàn) ST段向上凸起并快速上升高達8mm16mm 凸起ST段頂峰高于其前的R波； R波矮小持續(xù)時間短暫通常0.04s； 抬高ST段與其后T的升支相融合，因此難以辨認單

9、獨T波； T波常無倒置。 第27頁/共50頁墓碑形ST段抬高心電圖第28頁/共50頁 墓碑形ST段抬高是AMI早期嚴重心肌損傷的表現(xiàn)形式，以老年人發(fā)生率高。 呈墓碑形ST段抬高者均發(fā)生透壁性心肌梗死，多出現(xiàn)多支冠脈病變，各種室性心律失常，甚至室顫發(fā)生率顯著增高，并發(fā)癥多，正如其名預后惡劣，死亡率顯著增高。 故將墓碑形視為AMI預后的一個獨立的指標。一旦出現(xiàn)此種改變,應高度警惕,嚴密監(jiān)測,積極防治并發(fā)癥,降低死亡率。第29頁/共50頁五、“巨R波形”ST段抬高 1993年Madias首次提 出“巨R波形”ST段抬高 的概念第30頁/共50頁 “巨R波形”ST段抬高的心電圖表現(xiàn)： （1）QRS波與

10、ST-T融合在一起，ST段呈尖峰狀抬高或下斜，J點消失，R波下降支與ST-T融合渾然成一斜線下降，致使QRS波、ST段與T波形成單個三角形，呈峰尖邊直底寬的寬波，難以辨認各波段的交界，酷似“巨R波形”。第31頁/共50頁 （2）巨R形ST段常出現(xiàn)在ST段抬高最明顯的導聯(lián)，這與ST向量的方向不同有關，ST向量指向缺血壞死區(qū)域的導聯(lián)ST段抬得最高，最易出現(xiàn)巨R形ST段，而與心肌缺血壞死垂直描記的導聯(lián)，ST段偏移最小，R波振幅變化亦小甚或正常。 第32頁/共50頁 （3）急性心肌缺血損傷時，R波增高的幅度變化范圍很大，可以是輕中度增高，亦可形成巨R形ST段，需有缺血發(fā)作前心電圖對照分析，才能準確判斷

11、增高幅度。第33頁/共50頁 （4）出現(xiàn)巨R形ST段時，S波減小，且ST段抬高與S波減小呈正比，凡ST段抬高最顯著導聯(lián)S波減小也最明顯甚或消失，但QRS波起始向量不變，振幅變化不大。QRS波本身時限可略增寬，QT間期亦可相應輕微延長。第34頁/共50頁第35頁/共50頁 巨R波形心電圖綜合征是急性大面積心肌缺血極早期的特征性心電圖改變。梗死后數(shù)至十余小時內(nèi)室顫發(fā)生率高。 在急性心肌缺血的實驗動物模型中常見。但臨床相對少見，主要由于患者就診的時間滯后，心電圖不易被捕捉或被誤認為室內(nèi)傳導異常、 室性心律失常而得不到正確診斷。 正確識別巨R型波心電圖綜合征的心電圖表現(xiàn)，對于大面積心肌缺血的早期診斷和

12、“罪犯”血管的定位有重要意義。第36頁/共50頁 “巨R波形”ST段抬高常見于 心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶見于下壁心肌梗死。 還可見于心肌急性嚴重缺血時如不穩(wěn)定型心絞痛、變異型心絞痛、運動負荷試驗、心房起搏、PTCA術(shù)中。 此外，當規(guī)則的巨R形ST段連續(xù)出現(xiàn)時，特別是心率增快，P波融合于前面T波中不易辨認，易誤診為室性心動過速或室上性心動過速伴束支阻滯或室內(nèi)差異性傳導，需要加以鑒別。 第37頁/共50頁六、平頂形ST段抬高 ST段呈水平樣抬高，見于急性心肌梗死早期，由于此種類型較為罕見，故其臨床意義所知甚少。第38頁/共50頁 臨床意義 臨床醫(yī)師若能及時地識別和認識超急性損傷期心

13、肌梗死的這些心電圖改變，對早期診斷AMI和降低死亡率具有非常重要的臨床意義。 第39頁/共50頁 總之，ST段抬高的形態(tài)、幅度是心肌嚴重缺血的指標，隨著心肌梗死時間推移而表現(xiàn)各異規(guī)律。我們應對AMI發(fā)生的多種形態(tài)的ST段抬高和發(fā)生的心律失常嚴密觀察，以便早期正確診斷急性心肌梗死，及早治療，方能降低AMI死亡率。第40頁/共50頁第41頁/共50頁 正常人ST段水平型或下垂型降低不應超過0.05mv,ST段抬高在肢體導聯(lián)上不應超過0.1mv,V1-V3導聯(lián)一般不應超過0.3mv. 當肢體導聯(lián)或V4-V6導聯(lián)ST段抬高超過0.1mv,V1-V3導聯(lián)ST段抬高超過0.3mv,均視為ST段抬高。第42

14、頁/共50頁（三）急性心肌梗死不同形態(tài)ST段抬高的特點 在本病早期多不能顯示其典型心電圖變化，往往只有ST-T改變， 其中ST段抬高是急性心肌梗死（AMI）的最早期心電圖表現(xiàn)之一，ST段抬高特性和呈規(guī)律性演變過程是診斷AMI的重要標準。以下論述AMI時各種形態(tài)ST段抬高特點及其臨床意義。第43頁/共50頁 女，56歲，心前區(qū)疼痛30分鐘記錄的ECG，avF顯示新月 形ST段抬高，高大的直立T波，avL，V3呈對應性改變?yōu)橄卤谛?肌梗塞早期所見。圖中V所示為室性早搏第44頁/共50頁第45頁/共50頁 三、斜直形ST段抬高 心電圖表現(xiàn)特性 ST段斜直形抬高最早跡象是正常凹面向上的ST段變直燙平、ST段與T波正常連接角消失，難以察覺地移行到T波近肢，以致二者不易區(qū)分，此時ST段可無明顯移位，但間接地使T波變寬。繼之，變直的ST段顯著升