BNP在心衰診治中的應(yīng)用

1、1會計學(xué)BNP在心衰診治中的應(yīng)用在心衰診治中的應(yīng)用BNP（Brain-type Natriuretic Peptide）：腦型利鈉肽（腦鈉肽）NT-proBNP：N-端腦鈉肽前體Pre-Pro-BNP1-13426-aa signalsequenceN-terminalPro-BNP1-76BNP1-32Pro-BNP1-108t1/2 = 18 min 室壁應(yīng)力t1/2 = 60-120 minBaig, Am Heart J 1998; 135:S217測定結(jié)果在各種不同的溫度下 都有良好的穩(wěn)定性,適合臨床不同的需求診斷急性心力衰竭17心衰診斷心衰診斷與其他疾病的鑒別診斷與其他疾病的鑒別診

2、斷心衰病人的治療監(jiān)測心衰病人的治療監(jiān)測心衰病人的預(yù)后評估心衰病人的預(yù)后評估早期早期/ /輕度心臟功能不全的檢測輕度心臟功能不全的檢測急性冠脈綜合征的危險分級急性冠脈綜合征的危險分級臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用診斷心衰的三大常規(guī)診斷心衰的三大常規(guī)202.NT-proBNP 2.NT-proBNP 排除充血性心衰的中位值排除充血性心衰的中位值Januzzi et al. Am J Cardiol 2005 體格檢查，ECG, 胸片, Echo 鈉尿肽BNP100pg/mlNT-proBNP400pg/mlNT-proBNP2000pg/ml 慢性心衰慢性心衰 可能不大可能不大 診斷不確定診斷不確定 慢性心衰可

3、能2008ESC心衰診斷治療指南心衰診斷治療指南 3.慢性心衰的診斷基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部、胸部X X線檢查改變、血氣分析異常（氧飽和線檢查改變、血氣分析異常（氧飽和度度90%90%）、超聲心動圖）、超聲心動圖考慮肺部疾病或其考慮肺部疾病或其他疾病他疾病初步診斷初步診斷（擬診）（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴重程衰分級、評估嚴重程度、確定病因度、確定病因初始治療初始治療有有無無正常正常異常異常進一步治療進一步治療BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP在急性心衰診斷中

4、的價值在急性心衰診斷中的價值2010年中國急性心力衰竭診斷和治療指南年中國急性心力衰竭診斷和治療指南2012年年ESC急急/慢性心衰診斷治療指南慢性心衰診斷治療指南BNP 濃度濃度(pg/ml)186 22791 1652013 266輕度輕度(n=27)中度中度 (n=34） 重度重度(n=36）05001000150020002500Maisel A et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37(2):379-385.BNPBNP水平水平 與與 NYHA NYHA 分級分級12.3 95.4 221.5459.1 1006.3 (pg/mL)鑒別診斷2014版中國心力

5、衰竭診斷和治療指南版中國心力衰竭診斷和治療指南對急性心力衰竭患者的預(yù)后評估對急性心力衰竭患者的預(yù)后評估 對慢性心力衰竭患者的預(yù)后評估對慢性心力衰竭患者的預(yù)后評估 Kaplan-Merier事件曲線分析發(fā)生第一次心力衰竭事件和死亡的時間，顯示在根據(jù)血漿連續(xù)氨基末端B型利鈉肽前體檢測調(diào)整治療方案組（實線）中比標準臨床評價指導(dǎo)治療組（虛線）中事件的發(fā)生有明顯的減少。p0.049。lancet 35NT-proBNP NT-proBNP 有助于監(jiān)測和指導(dǎo)心衰治療有助于監(jiān)測和指導(dǎo)心衰治療隨機分組后時間隨機分組后時間 (天天)心血管事件心血管事件心衰或死亡心衰或死亡無事件存活率無事件存活率 (%)p =

6、0.034p = 0.049隨機分組后時間隨機分組后時間(天天)Troughton RW et al. Lancet 2000; 355:1126-3037n心衰的診斷心衰的診斷 NT-proBNP是良好的排除試驗指標 ： 急癥科設(shè)定： 判斷限 300 ng/L (NPV 98%),作為排除心衰的依據(jù)。如果要診斷心衰，則要根據(jù)不同的年齡運用不同的閾值進行判斷n心衰預(yù)后與療效監(jiān)測心衰預(yù)后與療效監(jiān)測 - NT-proBNP 是短期長期心臟病問題的強烈指標- 住院期間NT-proBNP水平的相對變化，是判斷預(yù)后的獨立并最敏感指標n急性冠脈綜合征的危險分類急性冠脈綜合征的危險分類 NT-proBNP是

7、死亡率的最有用的預(yù)示指標， 也對TIMI危險計分與ACC/AHA分類增加了實質(zhì)性信息n早期早期/ /輕度心臟功能不全的檢測輕度心臟功能不全的檢測n與其他導(dǎo)致與其他導(dǎo)致NT-proBNPNT-proBNP水平升高疾病的鑒別診斷水平升高疾病的鑒別診斷BNPNTproBNP氨基酸氨基酸3276分子量分子量 (kd)3.58.5半衰期半衰期 (min)1860-120清除清除 主要主要中性內(nèi)肽酶中性內(nèi)肽酶腎臟腎臟 清除受體清除受體NPR-C腎臟腎臟 血液透析血液透析不能不能不能不能床旁即時檢測床旁即時檢測有有有有與與 GFR相關(guān)性相關(guān)性輕微輕微嚴重嚴重生物活性生物活性有有沒有沒有檢測范圍檢測范圍 (p

8、g/ml)0-5,0000-35,000BNPNT-proBNP室溫 4 h 48 h28 4 h 6 d-20 48 h 10 dYeo, et al. Clin Chem Acta 2003;338:107-115. EDTA血漿標本中的穩(wěn)定性實驗比較血漿標本中的穩(wěn)定性實驗比較*u經(jīng)臨床驗證，NT-proBNP是目前管理心衰疾病的最佳生化指標；尤其在心衰的鑒別診斷、危險評級、預(yù)后判斷和治療監(jiān)測上有重大意義。uNT-proBNP雖然與BNP在臨床意義上相近，但是在穩(wěn)定性、抗干擾能力、以及對早期/輕度心臟功能不全的檢測等方面具有明顯優(yōu)勢。u然而它們用在調(diào)整藥物治療的證據(jù)并不明確，需要擴大樣本量

9、研究哪些人群可以明顯改善預(yù)后u或許BNP/NT-proBNP聯(lián)合腎功能、貧血、心肌損傷或炎癥指標的檢測，對監(jiān)測心衰預(yù)后更有幫助？1. Maisel A. Rev Cardiovasc Med. 2002;3(suppl 4):S10S17. 2. Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2002;3(suppl 4):S18S27.縮血管縮血管-抗利鈉抗利鈉-促增殖系統(tǒng)促增殖系統(tǒng)擴血管擴血管-利尿鈉抗增殖系統(tǒng)利尿鈉抗增殖系統(tǒng)血管緊張素血管緊張素 II1醛固酮醛固酮1,2內(nèi)皮素內(nèi)皮素1,2加壓素加壓素BNPDR IMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMK V LRR

10、HKPS去甲腎上腺素去甲腎上腺素2 2過度舒張代償血管過度收縮BNP在心衰中的作用BNP內(nèi)皮素內(nèi)皮素醛固酮醛固酮血管緊張素血管緊張素腎上腺素腎上腺素心衰的標志就是心衰的標志就是BNPBNP相對不足相對不足 恰如糖尿病恰如糖尿病是一種胰島素絕對是一種胰島素絕對或相對不足的疾病或相對不足的疾病這時候，補充外源性的重組人腦利鈉肽（這時候，補充外源性的重組人腦利鈉肽（rhBNPrhBNP）顯得非常重要）顯得非常重要過度舒張代償血管過度收縮Adapted from Burnett JC. J Hypertens. 1999;17(Suppl 1):S37-S43.BNP在心衰中的作用階段階段B階段階段C

11、&D階段階段A心肌梗死心肌梗死心律失常和心律失常和心室功能不全心室功能不全心室重塑心室重塑心室腔擴大心室腔擴大失代償心力衰竭失代償心力衰竭心臟死亡心臟死亡危險因素危險因素 高血壓高血壓 高血脂高血脂 糖尿病糖尿病 吸煙吸煙 腎臟疾病腎臟疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化冠心病冠心病心肌缺血心肌缺血冠狀動脈血栓冠狀動脈血栓突然死亡突然死亡腦利鈉肽抗心臟重塑機制腦利鈉肽抗心臟重塑機制 拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激素過度拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激素過度 激活產(chǎn)生的心臟重塑作用激活產(chǎn)生的心臟重塑作用 抑制成纖維細胞的增殖和抑制成纖維細胞的增殖和 膠原纖維的合成膠原纖維的合成抑制纖維化基因的表達抑制纖維化基因的表達住院患者

12、靜脈用藥住院患者靜脈用藥硝酸甘油硝酸甘油(%) 751(9.1) 840(8.7)腦利鈉肽腦利鈉肽(%) 418(5.1) 2054(21.4)多巴酚丁胺多巴酚丁胺(%) 626(7.6) 350(3.6)多巴胺多巴胺(%) 545(6.6) 404(4.2)米力農(nóng)米力農(nóng)(%) 340(4.1) 151(1.6)利尿藥利尿藥(%) 7237(88.0) 8393(87.3)資料來源：資料來源：Temporal trends in clinical characteristics, treatments,and outcomes for heart failure hospitalization

13、s,2002 to 2004: findings from Acute Decompensated Heart Failure National Registry( ADHERE)最常用的靜脈抗心衰藥物最常用的靜脈抗心衰藥物腦利鈉肽是除利尿藥外，最常用的靜脈抗心衰藥物腦利鈉肽是除利尿藥外，最常用的靜脈抗心衰藥物2002年第一季度年第一季度 2004年第四季度年第四季度 （n=8220） (n=9610) 美國腦利鈉肽用藥現(xiàn)狀美國腦利鈉肽用藥現(xiàn)狀A(yù)DHERE報告報告BNP在心衰中的臨床應(yīng)用 3Q2004 MAT 3Q2004 累積累積 (n=8,722) (n=43,860) (n=148,12

14、6) 07.01.2004-09.30.2004 10.01.2003-09.30.2004 01.01.2001-09.30.2004單用利尿劑單用利尿劑(%) 57 59 62利尿劑正性肌力藥利尿劑正性肌力藥(%) 5 5 7利尿劑腦利鈉肽利尿劑腦利鈉肽(%) 14 13 8利尿劑擴血管藥利尿劑擴血管藥(%) 6 6 6利尿劑擴血管藥正性肌力藥利尿劑擴血管藥正性肌力藥(%) 1 1 1利尿劑擴血管藥腦利鈉肽利尿劑擴血管藥腦利鈉肽(%) 2 1 1腦利鈉肽正性肌力藥腦利鈉肽正性肌力藥(%) 3 3 3單用正性肌力藥單用正性肌力藥(%) 1 1 1單用腦利鈉肽單用腦利鈉肽(%) 1 1 1既不

15、用利尿劑又不用擴血管藥既不用利尿劑又不用擴血管藥(%) 10 10 10合計合計 100 100 100靜脈抗心衰藥物聯(lián)合治療靜脈抗心衰藥物聯(lián)合治療(資料來源：資料來源： ADHERE National Benchmark Report 3Q2004)美國腦利鈉肽用藥現(xiàn)狀美國腦利鈉肽用藥現(xiàn)狀A(yù)DHERE報告報告BNP在心衰中的臨床應(yīng)用FUSION試驗試驗(Follow-Up Serial Infusion of Nesiritide)嚴重心力衰竭患者長期靜脈治療嚴重心力衰竭患者長期靜脈治療的安全性和耐受性評價的安全性和耐受性評價Clyde W, Yancy, MD BNP在心衰中的臨床應(yīng)用BN

16、P在心衰中的臨床應(yīng)用BNP在心衰中的臨床應(yīng)用Nesiritide 0.005(N=72)Nesiritide 0.01(N=69)2個個Nesiritide組組(N=141)注射藥物總支數(shù)注射藥物總支數(shù)8198261645治療結(jié)束中止治療結(jié)束中止（用藥支數(shù)）（用藥支數(shù)）814 (99%)814 (99%)1628 (99%)因不良事件中止因不良事件中止（用藥支數(shù)）（用藥支數(shù)）4 (1%)7 (1%)11 (1%)因藥物管理問題中止因藥物管理問題中止（用藥支數(shù)）（用藥支數(shù)）1 (1%)5 (1%)6 ( 98%),作為排除心衰的依據(jù)。如果要診斷心衰，則要根據(jù)不同的年齡運用不同的閾值進行判斷n心衰

17、預(yù)后與療效監(jiān)測心衰預(yù)后與療效監(jiān)測 - NT-proBNP 是短期長期心臟病問題的強烈指標- 住院期間NT-proBNP水平的相對變化，是判斷預(yù)后的獨立并最敏感指標n急性冠脈綜合征的危險分類急性冠脈綜合征的危險分類 NT-proBNP是死亡率的最有用的預(yù)示指標， 也對TIMI危險計分與ACC/AHA分類增加了實質(zhì)性信息n早期早期/ /輕度心臟功能不全的檢測輕度心臟功能不全的檢測n與其他導(dǎo)致與其他導(dǎo)致NT-proBNPNT-proBNP水平升高疾病的鑒別診斷水平升高疾病的鑒別診斷階段階段B階段階段C&D階段階段A心肌梗死心肌梗死心律失常和心律失常和心室功能不全心室功能不全心室重塑心室重塑心室腔擴大心室腔擴大失代償心力衰竭失代償心力衰竭心臟死亡心臟死亡危險因素危險因素 高血壓高血壓 高血脂高血脂 糖尿病糖尿病 吸煙吸煙 腎臟疾病腎臟疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化冠心病冠心病心肌缺血心肌缺血冠狀動