修改神經(jīng)內(nèi)科常見護理診斷

1、神經(jīng)內(nèi)科常見護理診斷護理診斷相關因素預期目標1、腦組織灌注異常1、顱內(nèi)出血2、腦缺血 /腦梗塞3、顱內(nèi)壓升高4、代謝異常5、腦水腫6、血管痙攣 (局部缺血 ) 7、動脈瘤破裂1、病人腦組織灌注良好,表現(xiàn)為 GCS評分 13,無新的神經(jīng)系統(tǒng)障礙。2、清理呼吸道無效1、活動減少2、意識障礙3、氣管插管4、痰多5、痰液粘稠6、體弱無力、疲勞7、不合作8、意識模糊9、氣管切開10、氣管造口術后留置氣管套管11、喉頭水腫1、病人無痰鳴音， 痰液能得到及時的清理，保持呼吸道通暢，血氣正常。2、病人保持呼吸道通暢，表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，皮膚黏膜顏色正常。3、意識障礙1、血管痙攣 /局部缺血2、出血或

2、再出血3、腦水腫4、腦積水1、病人意識清楚，精神狀態(tài)良好,GCS 13 4、活動無耐力1、 過分限制活動 ,與身體狀況或治療有關2、全身虛弱無力3、心輸出量減少4、恐懼 /焦慮1、病人主訴有信心完成逐漸提高的活動量。2、病人能按要求進行各項活動，并無不適主訴。3、病人愿意從事日常的家庭活動和自理活動。5、軀體移動障礙1、長期臥床2、與腦缺血、缺氧導致運動功能受損有關。1、病人能完成室內(nèi)鍛煉，進行適當?shù)淖晕易o理，保持良好的軀體移動功能. 2、患者能適應臥床狀態(tài)，配合進行肢體功能康復訓練，日常生活活動能力逐漸加強. 6、知識缺乏1、 缺乏有關疾病的知識,經(jīng)驗2、對引起疾病的原因診斷性檢查和治療不了

3、解1、病人 /家屬能講出疾病，治療及預后的有關知識 . 7、自我形象紊亂1、脊髓損傷后繼發(fā)癱瘓2、語言交流障礙3、吞咽困難4、生活方式改變1、病人能講出出現(xiàn)功能障礙時的感受。2、病人能掌握并運用正確的應對機制。3、病人開始適應機體的變化,表現(xiàn)為開始計劃出院，對學習發(fā)生興趣，會用不同溝通方式進行交神經(jīng)內(nèi)科常見護理診斷5、氣管造口流。8、不能維持自主呼吸1、代謝紊亂2、呼吸肌疲乏無力3、急性呼吸衰竭（1)肺炎(2）慢性阻塞性肺部疾病. （3)、呼吸窘迫綜合佂（4)肺栓塞(5)氣道阻塞（6）痰多(7）糖尿病昏迷(8）中樞神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)（9）窒息、誤吸(10)哮喘持續(xù)狀態(tài)(11)重癥肌無力（12）用藥過

4、量1、 病人主訴癥狀減輕,表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn),呼吸時未動用輔助肌群，血氣正常。9、低效性呼吸型態(tài)1、部分或全部肺萎縮2、疼痛3、焦慮4、缺氧1、 病人保持有效的呼吸方式，表現(xiàn)為呼吸頻率12 次/min ，-20 次/min ，雙肺呼吸音清且雙肺呼吸音對稱 . 2、病人表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn)，皮膚顏色正常，呼吸頻率 /方式無異常。10、氣體交換障礙1、栓子阻塞肺血管床引起肺組織灌注不足。2、肺泡死腔增多3、肺萎陷引起生理性分流增多 . 1、病人保持良好的氣體交換狀態(tài)，表現(xiàn)為動脈血氣正常，神志正常,精神狀態(tài)良好或未進一步惡化。11、語言交流障礙1、氣管切開2、失語3、大腦語言中樞功能受損有關。1、病人學會使用

5、其他交流方式。2、患者能配合進行語言康復訓練，語言表達能力逐步恢復正常。神經(jīng)內(nèi)科常見護理診斷12、吞咽障礙1、與意識障礙或延髓麻痹有關。1、患者能掌握正確進食方式，不發(fā)生誤吸，吞咽功能恢復正常。13、心輸出量減少1、低心排綜合佂1、病人保持充足的心排血量以維持主要器官的灌注，表現(xiàn)為脈搏搏動有力,尿量 30ml/h, 血壓平穩(wěn)，皮膚干爽，溫暖。14、體液不足1、外周血管內(nèi)體液不足2、利尿3、 血液丟失 /凝血因子異常1、病人維持充足的循環(huán)血量，能夠滿足機體代謝的需要，表現(xiàn)為充盈壓正常,血壓平穩(wěn)，尿量30ml/h 。15、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量1、飲食習慣不好2、飲酒過量3、吞咽困難4、肝臟代謝

6、功能減退5、膽汁分泌不足6、惡心、嘔吐、厭食7、長期禁食8、胃腸功能紊亂9、代謝率增加或其他狀況需增加攝入（如膿毒血癥、燒傷、或化療等) 10、由于心理因素拒絕進食。11、食欲下降12、貧困13、組織水腫14、攝入和消化食物的能力降低15、基礎代謝率降低1、病人獲得足夠的營養(yǎng)攝入,表現(xiàn)為消耗熱量1255kj/d 體重保持穩(wěn)定。2、病人營養(yǎng)狀況改善，表現(xiàn)為體重逐漸增加,體力增強。3、病人能攝入足夠的熱量，表現(xiàn)為體重增加或維持在入院時的水平。神經(jīng)內(nèi)科常見護理診斷16、體液過多：腹水1、門靜脈高壓2、低蛋白血癥3、血清膠體滲透壓低4、醛固酮水平失衡1、病人腹水形成/聚集減少，表現(xiàn)為腹圍縮小。17、保

7、持健康的能力改變1、嗜酒2、缺乏經(jīng)濟支持3、應對無效4、感受 /認識障礙5、無力做出理智的判斷1、病人能夠完成制定的治療計劃，愿意戒酒。18、尿路感染1、留置導尿2、大便污染尿道3、長期堿性尿4、尿液淤積1、病人沒有發(fā)生尿道感染，表現(xiàn)為尿液清涼，白細胞正常，無尿痛，寒戰(zhàn)、高熱,脅腹痛。19、頭痛1、顱內(nèi)壓增高2、感染3、腦膜刺激癥4、顱內(nèi)外血管舒縮功能障礙有關 . 1、病人主訴疼痛減輕或能夠忍受疼痛. 2、頭痛發(fā)作次數(shù)減少或程度減輕。20、焦慮 /恐懼1、健康狀況的改變2、害怕排斥或感染3、陌生的環(huán)境4、對疾病過分緊張。5、過多的實驗室檢查6、醫(yī)務人員關心病人的程度較前提高7、呼吸困難加重8、

8、疾病的突然發(fā)作9、反復檢查的繁瑣過程9、恐懼死亡1、病人焦慮和恐懼感減輕，表現(xiàn)為配合治療，表情平靜 . 2、病人表現(xiàn)較平靜,對醫(yī)護人員充滿信任。3、病人能講述恐懼和關心的內(nèi)容。4、病人主訴焦慮減輕，學會積極的應對措施。21、皮膚完整性受損1、長期臥床2、高齡3、不能活動4、營養(yǎng)差5 股突處摩擦，受壓5、局部循環(huán)差6、局部感知異常7、大小便失禁1 病人保持皮膚完整性2、病人能夠得到恰當?shù)膫谔幚?，所受壓力減輕 ,發(fā)生褥瘡的危險得到控制，褥瘡面縮小。神經(jīng)內(nèi)科常見護理診斷8、環(huán)境潮濕9、高熱、低熱10、患有慢性病22、體液成分異常- -電解質(zhì)紊亂1、液體在細胞內(nèi)外的轉(zhuǎn)移2、利尿1、 病 人 維 持

9、正 常 的 電 解 質(zhì) 水 平 ， 表 現(xiàn) 為Na+135mmol/L 145mmol/L. 。 K+4mmol/L 。-5mmol/L。 CL-98mmol/L 。-115mmol/L。Ca2+2.2mmol/L。 -2。7mmol/L 。23、自我形象紊亂1、喪失獨立性2、無能力保持以前的生活方式3、脊髓損傷后繼發(fā)癱瘓1、病人自訴對目前的自我形象較滿意. 2、病人能講出出現(xiàn)功能障礙時的感受。3、病人能掌握并運用正確的應對機制。24 誤吸1、 吞咽反射減弱、 障礙2、 胃反流3、 進食不當4、 管道位置不好1、 患者及家屬掌握預防誤吸的方法，保持呼吸道通暢25、深靜脈血栓形成與長期臥床，活動

10、減少,血流緩慢 ,下肢靜脈炎有關1、 患者無深靜脈血栓發(fā)生26、便秘1、與長期臥床、腸蠕動減少有關。1、患者能描述預防便秘的措施，不發(fā)生便秘或便秘時得到及時解決。27、體溫過高1、與病毒感染、體溫中樞受損有關。1、體溫能得到有效控制,力求降至正常范圍。神經(jīng)內(nèi)科常見護理診斷28、癲癇發(fā)作1、缺氧2、情緒激動3、熬夜 ,吸煙，喝酒4、不規(guī)律的飲食習慣5、感冒發(fā)燒1、病人掌握有關癲癇的處理措施且無并發(fā)癥29、排尿異常1、留置導尿2、尿失禁3、尿潴留1、患者排尿順暢，保持會陰清潔干燥30、腹瀉1、食物受細菌污染2、營養(yǎng)液濃度太高，溫度過低3、胃腸功能紊亂1、患者大便正常31、有體液過多的危險1、抗利尿

11、激素分泌異常綜合征1、病人能夠維持良好的體液平衡,表現(xiàn)為血鈉正常 ,滲透壓正常，尿比重1。005. 32、有體液不足的危險1、神經(jīng)源性糖尿病2、繼發(fā)于高滲物質(zhì)的應用,高熱，大量出汗、嘔吐的脫水 . 3、尿崩癥4、高滲溶液的使用，如甘露醇或高蛋白營養(yǎng)管喂。1、病人能夠維持足夠的體液量，表現(xiàn)為血鈉正常 ,滲透壓正常 ,尿比重 1。025 2、病人維持良好的體液平衡,表現(xiàn)為皮膚彈性好，尿比重在1.0051。025 之間。33、 有受傷的危險 :癲癇發(fā)作1、顱內(nèi)出血2、腦梗塞3、腫瘤1、通過預防癲癇發(fā)作和發(fā)作時采取適當措施，病人癲癇發(fā)作時未發(fā)生意外. 34、有受傷的危險：再出血1、自身調(diào)節(jié)的改變：血壓

12、升高1、病人再出血的危險降低，表現(xiàn)為血壓保持在一可接受的水平，神經(jīng)系統(tǒng)的情況未定神經(jīng)內(nèi)科常見護理診斷35、有受傷的危險：局部缺血1、血管痙攣1、病人未出現(xiàn)血管管痙攣的不良反應,表現(xiàn)為病情穩(wěn)定 ,無頭痛及其他神經(jīng)系統(tǒng)損傷。36、有受傷的危險：深靜脈血栓 /肺栓塞1、抗纖維蛋白溶解治療的 并 發(fā) 癥 （ 氨 基 乙 酸AMICAR）1、病人出現(xiàn)治療后并發(fā)癥的危險性降至最低。37、有受傷的危險：組織灌注異常 /夾層形成1、所有能增加動脈管壁壓力的因素 : （1)高血壓（2）主動脈縮短2、血管壁缺陷（1）馬凡綜合征（2）血管壁中層囊性病變1、通過早期發(fā)現(xiàn)， 及時預防病人發(fā)生動脈瘤破裂或動脈瘤增大等并發(fā)

13、癥的危險性降低。38、有出血的危險1、抗凝 /溶栓治療1、通過連續(xù)評估和早期預防，病人出血的危險性降至最低39、有皮膚完整性受損的危險1、肢體偏癱2、大小便失禁3、昏迷4、臥床5、血容量減少導致皮膚局部缺血6、營養(yǎng)狀況差1、病人保持皮膚完整無損40、有感染的危險1、氣管切開處的傷口2、 、營養(yǎng)狀況差,容易感染2、中心靜脈導管的插入3、長時間使用導管4、1、通過連續(xù)評估和早期預防,病人發(fā)生感染的危險性降至最低. 2、病人不發(fā)生感染，表現(xiàn)為體溫正常、穿刺部位無紅腫熱、痛，及分泌物。神經(jīng)內(nèi)科常見護理診斷1、肺動脈高壓引起的右心衰竭。2、繼發(fā)于右心衰的左心衰竭3、藥物副作用4、動脈瘤破裂5、心律失常 : (1)異位心律（缺血、電解質(zhì)紊亂、機械興奮）（2）心動過緩，傳到阻滯（3）室上性心動過速1、病人維持滿意的心排血量，表現(xiàn)為外周動脈搏動有力，生命體征平穩(wěn)，皮膚溫暖無潮濕:神清，各