護考高頻考點1-100

1、1護理程序是以促進和恢復(fù)病人的健康為目標，進行的一系列有目的、有計劃的護理活動，通過對護理對象進行主動、全面的整體護理，使其達到最佳的健康狀態(tài)，是一個綜合的、動態(tài)的、具有決策功能和反饋功能的過程。 2護理程序一般可分為五個步驟，包括護理評估、護理診斷、護理計劃、實施和評價。 3護理診斷一般由四部分組成，包括名稱、定義、診斷依據(jù)和相關(guān)因素。 4護理診斷常用的陳述方式：PES公式陳述法，又叫三部分陳述，多用于陳述現(xiàn)存的護理診斷。 PE公式陳述法，又叫兩部分陳述，多用于“有危險的”護理診斷。P(問題)陳述法，多用于健康的護理診斷。 5護理記錄單：記錄病人的健康狀況和護理措施的實施情況。書寫時可采用P

2、IO格式進行記錄：P：病人的健康問題；I：針對病人的健康問題所采取的護理措施；O：經(jīng)過護理后的效果。 6急診護理工作的預(yù)檢分診：急診科，應(yīng)有專人負責(zé)出迎病人。預(yù)檢護士要掌握急診就診標準，通過一問、二看、三檢查、四分診的順序，初步判斷疾病的輕重緩急，及時分診到各?？圃\室。 7白天病區(qū)較理想的聲音強度應(yīng)維持在3540dB。聲音強度達到5060dB，可產(chǎn)生相當?shù)母蓴_。長時間暴露在90dB以上的環(huán)境中，可導(dǎo)致疲倦、焦躁、易怒、頭痛、頭暈、耳鳴、失眠以及血壓升高等。超過l20dB時，可造成聽力喪失或永久性失聰。 8一般病室適宜的溫度為1822；嬰兒室、手術(shù)室、產(chǎn)房等，室溫調(diào)高至2224為宜。病室相對濕度

3、以5060為宜。 9備用床目的：保持病室整潔、美觀，準備接收新病人。移開床旁桌距床約20cm，移床旁椅至床尾正中，距床尾約l5cm；枕頭四角充實，開口背門。 10暫空床目的：供暫時離床的病人使用；保持病室整潔；迎接新病人。在備用床的基礎(chǔ)上，將床頭蓋被向內(nèi)反折l4，再扇形三折于床尾；必要時加鋪橡膠單、中單，上端距床頭4550cm。 11麻醉床目的：便于接受、護理麻醉手術(shù)后病人；保證病人安全、舒適，預(yù)防并發(fā)癥；保護床上用物不被血漬或嘔吐物等污染。 12按順序排列住院病歷：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病史和體格檢查單、病程記錄、各種檢驗檢查報告單、護理記錄單、住院病歷首頁、門診或急診病歷，填寫入院登記

4、本、診斷小卡、床尾卡或床頭卡；進行人院評估，填寫入院護理評估單。 13四人搬運法：適用于頸椎、腰椎骨折，或病情較重的病人。平車緊靠床邊，大輪端靠床頭，固定車閘。在病人腰、臀下鋪帆布兜或中單；甲在床頭，托住病人頭、頸、肩部；乙站在床尾，托住病人雙腿；丙和丁分別站在病床和平車兩側(cè)，緊緊抓住帆布兜或中單四角。 14主動臥位：病人根據(jù)自己的習(xí)慣，可隨意自主采取的臥位。 15被動臥位：病人自身無改變臥位的能力，臥于被安置的臥位，常見于昏迷、極度衰弱、癱瘓等病人。 16被迫臥位：病人意識清晰，有改變臥位的能力，但由于疾病、治療、或減輕痛苦的原因，被迫采取的臥位，如支氣管哮喘病人發(fā)作時，因呼吸困難而采取端坐

5、臥位；膀胱鏡檢查時采取截石位等等。 17頭低足高位：病人仰臥，枕頭橫立于床頭，床尾墊高l530cm。十二指腸引流。以利于膽汁引流。肺部分泌物引流，使痰液易于咳出。妊娠時胎膜早破，可減輕腹壓，降低羊水沖力，以防止臍帶脫垂。 18頭高足低位：病人仰臥，枕頭橫立于床尾，床頭墊高l530cm。頸椎骨折病人進行顱骨牽引時，可利用人體重作為反牽引力。減輕顱內(nèi)壓，以預(yù)防腦水腫。 19外源性感染(又稱交叉感染)：是病人之間，病人與工作人員，病人與護理人員之間的直接感染，或通過水、空氣、醫(yī)療設(shè)備等發(fā)生的間接感染。 20內(nèi)源性感染(又稱自身感染)：指病原體來自于病人自身所引起的感染。主要是指在病人體內(nèi)或體表定植、

6、寄生的正常菌群，在人體的健康狀況不佳、免疫功能受損、正常菌群移位時，以及抗生素的不合理應(yīng)用等，引起的感染。 21清潔：指用物理方法清除物體表面的污垢、塵埃和有機物，即去除和減少微生物，并非殺滅微生物。 22消毒：指用物理或化學(xué)方法清除或殺滅除芽胞以外的所有病原微生物，使其達到無害化的過程。 23滅菌：指用物理或化學(xué)方法去除或殺滅全部微生物的過程。包括致病和非致病微生物，也包括細菌芽胞和真菌孢子。滅菌必須達到完全無菌。 24燃燒法：常用于無保留價值的污染物品，如；污染紙張，帶膿性分泌物的敷料，廢棄物及病理標本等；某些金屬器械、搪瓷類物品急用時及微生物實驗室接種環(huán)的消毒滅菌也可用燃燒法。銳利刀剪禁

7、用此法，以免鋒刃變鈍。使用時，可直接點燃或在焚燒爐中焚燒；金屬器械可在火焰上燒灼20秒；搪瓷類容器可倒人少量95l00乙醇，轉(zhuǎn)動容器使其分布均勻，然后點火燃燒至火焰熄滅。 25煮沸消毒法：適用于耐濕、耐高溫的物品，如：金屬、搪瓷、玻璃及橡膠類等，不能用外科手術(shù)器械的消毒。消毒方法是將物品刷洗干凈后，全部浸沒在水中，加熱。消毒時間從水沸騰后算起，中途另加物品，則再次水沸騰后重新計時。 26使用六步洗手法：掌心相對手指并攏相互搓擦，手心對手背搓擦，掌心相對手指交叉搓擦，手握大拇指搓擦，彎曲各指關(guān)節(jié)搓擦，指尖在掌心搓擦，持續(xù)15秒。注意指甲、指縫、拇指、指關(guān)節(jié)等處；打開水龍頭，流水沖凈雙手；關(guān)閉水龍

8、頭，用紙巾或毛巾擦干雙手或在干手機上烘干雙手。 27淋浴和盆浴目的：去除污垢，保持皮膚清潔，使病人舒適，使肌肉放松；促進皮膚血液循環(huán)，增強排泄功能，預(yù)防皮膚感染及壓瘡等并發(fā)癥；觀察全身皮膚有無異常。 28壓瘡指局部組織長期受壓、血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的組織潰爛壞死，又稱為壓力性潰瘍。 29壓瘡好發(fā)部位，仰臥位：好發(fā)于枕骨粗隆處、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最常發(fā)生于骶尾部；俯臥位：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋緣突出部、膝前部、足尖等處；側(cè)臥位：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝等處；坐位：發(fā)生于坐骨結(jié)節(jié)處。 30發(fā)熱程度(以口腔溫度為標準)：(1)低

9、熱：體溫373380。(2)中等度熱：體溫381390。(3)高熱：體溫39141。(4)超高熱：體溫在41以上。 31安靜狀態(tài)下，正常成人的脈率為60100次分。正常情況下，脈率與心率是一致的。 32正常成人的呼吸頻率為1620次分，正常呼吸表現(xiàn)為節(jié)律規(guī)則，均勻無聲；不費力。 33安靜狀態(tài)下，正常成人收縮壓90139mmHg(120185kPa)，舒張壓6089mmHg(8O118kPa)，脈壓3040mmHg(4053kPa)。 34影響飲食的因素包括生理因素、心理因素、病理因素和社會文化因素。 35鼻飼法是將胃管經(jīng)一側(cè)鼻腔插入胃內(nèi)，經(jīng)管灌注流質(zhì)食物、水分及藥物的方法。 36冷療的作用：控

10、制炎癥擴散，適用于炎癥早期，減輕疼痛，減輕由于組織充血、腫脹而壓迫神經(jīng)末梢所引起的疼痛；冷可減輕局部充血或出血。常用于鼻出血、扁桃體摘除術(shù)后、局部軟組織損傷早期的病人；冷直接與皮膚接觸可降低體溫。 37吸氧適應(yīng)證：動脈血氧分壓(PaO2)正常值為106133kPa，當病人Pa02低于66kPa時，應(yīng)給予吸氧。常見于呼吸系統(tǒng)疾患，心功能不全，各種中毒引起的呼吸困難，昏迷病人和某些外科手術(shù)后病人等。 38口腔溫度以藍“”表示，腋下溫度以藍“×”表示，直腸溫度以藍“”表示。 39循環(huán)系統(tǒng)由心臟、血管和調(diào)節(jié)血液循環(huán)的神經(jīng)體液裝置組成。 40循環(huán)系統(tǒng)的血管分動脈、毛細血管和靜脈3類。動脈的主要

11、功能為輸送血液到組織器官，又稱“阻力血管”。毛細血管是血液與組織液進行物質(zhì)交換的場所，又稱“功能血管”。靜脈的主要功能是匯集從毛細血管來的血液。將血液送回心臟，其容量大，故又稱“容量血管”。阻力血管與容量血管對維持和調(diào)節(jié)心功能有重要作用。 41心功能分級：級，體力活動不受限制；級，體力活動輕度受限，日?；顒涌梢鸱α?、氣急、心悸；級，體力活動明顯受限，稍事活動即引起乏力、氣急、心悸；級，體力活動重度受限，休息時亦乏力、氣急、心悸。 42洋地黃中毒導(dǎo)致的緩慢性律失常應(yīng)該給予阿托品治療。洋地黃中毒導(dǎo)致的快速心律失常首選應(yīng)用利多卡因或苯妥英鈉治療。 43成人竇性心率在l00150次min_，稱竇性心

12、動過速；成人竇性心率<60次min，稱竇性心動過緩。 44.常見的先天性心臟病分類 (1)左向右分流型(潛伏青紫型)：室間隔缺損、房間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉。其中室間隔缺損最常見。 (2)右向左分流型(青紫型)：法洛四聯(lián)癥、大血管錯位。為先天性心臟病最嚴重的一種。 (3)無分流型(無青紫型)：肺動脈狹窄、主動脈縮窄和右位心。 45.服用洋地黃藥物的時候應(yīng)注意 (1)服用前測量脈搏或心率1min，若年長兒<70次分，嬰幼兒<90次分時應(yīng)及時報告醫(yī)生。 (2)不能與其他藥液同時服用，以免發(fā)生藥物的相互作用而引起中毒。 (3)用藥后監(jiān)測心率和心律，注意心力衰竭表現(xiàn)是否改善。 (4)應(yīng)

13、用利尿藥物時，應(yīng)注意水電解質(zhì)的平衡，防止低鉀誘發(fā)藥物中毒。應(yīng)多進食富含鉀的食物如香蕉、橘子等，暫停進食鈣含量高的食物。 (5)密切觀察，如出現(xiàn)心臟反應(yīng)(心律失常)、消化道反應(yīng)(惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)(頭暈頭痛、視力模糊)等，提示可能是藥物中毒反應(yīng)，應(yīng)及時報告醫(yī)生。 46高血壓急癥的治療，降壓治療應(yīng)首選硝普鈉。 47急性心梗特征性心電圖改變：病理性Q波，ST段呈弓背向上抬高，T波倒置。 48急性心梗心肌標志物檢測：肌酸磷酸激酶出現(xiàn)最早、恢復(fù)最早；肌酸磷酸激酶同工酶(CPK-MB)診斷特異性高；血清肌鈣蛋白T(TnT)和肌鈣蛋白I(TnI)對評估心肌梗死的特異性最高。 49病毒性心

14、肌炎以腸道和呼吸道病毒感染常見，尤其是柯薩奇病毒B最常見。 50心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎的典型體征，多位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3、4肋間最為明顯，坐位時身體前傾、深吸氣或?qū)⒙犜\器胸件加壓更易聽到。心前區(qū)聽到心包摩擦音即可作出心包炎的診斷。 51心包穿刺抽液要緩慢，每次抽液量不超過1L，一般第1次抽液量不宜超過200300ml，若抽出新鮮血，立即停止抽吸。密切觀察病人的反應(yīng)和主訴，如面色、呼吸、血壓、脈搏、心電等變化，如有異常，及時協(xié)助醫(yī)生處理。穿刺后2小時內(nèi)繼續(xù)心電、血壓監(jiān)測，囑病人休息，并密切觀察生命體征變化。 52下肢靜脈血流能對抗重力而向心回流，主要取決于：小腿肌泵的收縮功能；瓣膜的

15、單向閥門作用，阻止下肢血液逆流；心臟的搏動和胸腔內(nèi)負壓。 53心肺腦復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是時間，46min內(nèi)開始初期復(fù)蘇成功率最高。 54人工呼吸時吹氣頻率，成人l213次分，兒童15次分，嬰幼兒20次分。 55心前區(qū)捶擊時右手握空心拳，小魚際肌側(cè)朝向患者胸壁，以距離胸壁2025cm垂直向下捶擊胸骨下段。捶擊不宜反復(fù)進行，最多不超過兩次。捶擊時用力不宜過猛。嬰幼兒禁用。 56胸外心臟按壓有效標志：缺氧情況明顯改善；瞳孔由大變小；按壓時可捫及大動脈搏動，肱動脈收縮壓8kPa(60mmHg)；有知覺反射、呻吟或出現(xiàn)自主呼吸。 57腎上腺素是心肺復(fù)蘇中的首選藥物。 58電除顫成人首選200J。最大可到36

16、0400J。小兒用20200J。 59消化系統(tǒng)的主要生理功能是攝取和消化食物、吸收營養(yǎng)和排泄廢物。 60食管分為頸、胸、腹三部，食管有三處較為狹窄：一處在食管上端，有環(huán)咽肌圍繞食管的入口；另一處在主動脈弓水平，有主動脈和左支氣管橫跨食管；最后一處在食管下端，即食管穿過膈的裂孔處。 61鵝口瘡患兒涂制霉菌素；皰疹性口炎可涂碘苷或噴灑西瓜霜、冰硼散等；控制或預(yù)防感染用金霉素魚肝油。應(yīng)用棉簽在潰瘍面上滾動式涂藥，不可涂擦。 62慢性萎縮性胃炎可分為多灶萎縮性胃炎和自身免疫性胃炎前者最常見，病變以胃竇部為主，90由幽門螺桿菌感染所引起；后者以胃體部為主，與自身免疫有關(guān)。 63消化性潰瘍以胃及十二指腸球

17、部最為多見，故分別稱為胃潰瘍(GU)和十二指腸潰瘍(DU)。 64胃潰瘍并發(fā)癥包括出血、穿孔、幽門梗阻及癌變。 (1)出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，十二指腸潰瘍(DU)比胃潰瘍(GU)易發(fā)生，可表現(xiàn)為嘔血與黑便。 (2)潰瘍疼痛持久，節(jié)律消失，便潛血持續(xù)陽性，經(jīng)內(nèi)科治療無效者，考慮癌變。 (3)急性穿孔最常發(fā)生十二指腸潰瘍，表現(xiàn)為腹部劇痛和急性腹膜炎的體征。 (4)幽門梗阻表現(xiàn)為餐后上腹飽脹，頻繁嘔吐宿食，大量嘔吐后疼痛可暫緩解；嚴重頻繁嘔吐可致失水和低氯低鉀性堿中毒；空腹時胃內(nèi)有振水音、抽出胃液量>200ml，是幽門梗阻的特征性表現(xiàn)。 65結(jié)腸鏡檢查是潰瘍性結(jié)腸炎診斷的最重要手段之一

18、，可直接觀察病變腸黏膜并進行活檢。內(nèi)鏡下可見病變黏膜充血和水腫，粗糙呈顆粒狀，質(zhì)脆易出血。也可見假息肉形成，結(jié)腸袋變鈍或消失。 66小兒腹瀉易感因素包括：胃酸和消化酶分泌不足、消化酶的活力低；胃腸道分泌型IgA(SIgA)低；尚未建立正常腸道菌群；人工喂養(yǎng)兒不能從母乳中得到SIgA、乳鐵蛋白、巨噬細胞和溶菌酶等免疫活性物質(zhì)，故發(fā)病率明顯高于母乳喂養(yǎng)兒。 67低鉀血癥的臨床表現(xiàn)包括：精神不振、全身乏力、腹脹、腸鳴音減弱，嚴重者出現(xiàn)腸麻痹，腱反射減弱或消失；心率增快、心音低鈍，重者出現(xiàn)心律失常而危及生命。 68幾種常見腸炎的大便特點： (1)輪狀病毒腸炎：又稱秋季腹瀉，黃色水樣或蛋花湯樣，含少量黏

19、液，無腥臭味。 (2)致病性大腸桿菌腸炎和產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎：蛋花湯樣或水樣、混有黏液。 (3)侵襲性大腸桿菌腸炎：黏液膿血便，有腥臭味。 (4)出血性大腸桿菌腸炎：由黃色水樣便轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味。 (5)金黃色葡萄球菌腸炎：典型大便為暗綠色似海水樣，含黏液和偽膜，少數(shù)為血便。 (6)真菌性腸炎：大便泡沫較多帶黏液，有時可見豆腐渣樣細塊。 69常用的等張(等滲)液包括5葡萄糖溶液、09氯化鈉溶液、14碳酸氫鈉溶液、187乳酸鈉溶液。葡萄糖溶液是非電解質(zhì)溶液。 70液體療法的基本方法：“三定”是指定量、定性、定速；“=乏先”是指先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢；“三補”是指見酸補堿、見尿補鉀、見

20、驚補鈣或鎂。 71臀紅護理注意事項：(1)禁用肥皂清洗臀部；(2)條件許可時將臀部暴露于空氣或陽光下；(3)重度臀紅可用紅外線燈或鵝頸燈照射臀部；(4)將蘸有油類或藥膏的棉簽貼在皮膚上輕輕滾動涂藥，不可在皮膚上反復(fù)涂擦；(5)輕度臀紅涂紫草油、氧化鋅油或鞣酸軟膏；重I、度涂魚肝油軟膏；重度涂魚肝油軟膏或康復(fù)新溶液；繼發(fā)感染時涂紅霉素軟膏或達克寧霜。(6)宜選擇吸水性好的棉織品做尿布，切勿用油布或塑料布直接包裹患兒臀部。 72機械性腸梗阻：最常見，由于腸腔堵塞、腸壁病變、腸管受壓等原因引起腸腔狹窄，使腸內(nèi)容物通過發(fā)生障礙。 73動力性腸梗阻：是由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂導(dǎo)致腸內(nèi)容物

21、不能正常運行?？煞譃槁楸孕阅c梗阻和痙攣性腸梗阻。 74絞窄性腸梗阻：指不僅有腸內(nèi)容物通過受阻，同時發(fā)生腸管血運障礙。 75急性闌尾炎胃腸道癥狀：惡心、嘔吐最常見，早期嘔吐多為反射性；晚期嘔吐則與腹膜炎有關(guān)。盆腔位闌尾炎及出現(xiàn)盆腔膿腫時，有大便次數(shù)增多、里急后重、黏液便等直腸刺激癥狀。 76右下腹固定壓痛是闌尾炎最常見的重要體征。 77可復(fù)性疝是指疝內(nèi)容物在病人站立或者腹內(nèi)壓增加時產(chǎn)生，在平臥、休息或者用手推送疝塊時容易回納腹腔者。 78難復(fù)性疝是指疝內(nèi)容物不能或者不能完全回入腹腔但并不引起嚴重癥狀者。與疝囊發(fā)生粘連所致?；瑒有责迣儆陔y復(fù)性疝。 79嵌頓性疝是指腹內(nèi)壓驟然增高時，疝內(nèi)容物強行通過

22、較小的疝環(huán)進入疝囊，隨即被回縮的疝環(huán)卡住，使疝內(nèi)容物不能回納腹腔的疝。 80絞窄性疝是指疝內(nèi)容物不能及時回納，嵌頓時間較長，發(fā)生缺血壞死的疝。 81內(nèi)痔主要表現(xiàn)為排便時無痛性出血和痔塊脫出，分為4期。 期：排便時無痛性出血，痔塊不脫出肛門外。 期：便血加重，嚴重時呈噴射狀，排便時痔塊脫出，但便后能自行回納。 期：便血量常減少，痔塊脫出不能自行回納，需用手托回。 期：痔塊長期脫出于肛門外或回納后又即脫出。 82肛瘺是指直腸遠端或肛管與肛周皮膚間形成的感染性瘺管。 83直腸肛管周圍膿腫是直腸下段或肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫。 84門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)包括脾大、側(cè)支

23、循環(huán)的建立和開放、腹水。尤其側(cè)支循環(huán)的建立和開放對門靜脈高壓癥的診斷有特征性意義，食管胃底靜脈曲張是最常見的開放側(cè)支之一。食管一胃底靜脈曲張，進食粗糙食物后可出現(xiàn)嘔血等上消化大出血的癥狀。 85細菌性肝膿腫常見癥狀：寒顫和高熱；肝區(qū)持續(xù)脹痛或鈍痛；全身表現(xiàn)(惡心、嘔吐、食欲不振、乏力)等。常見體征：肝區(qū)壓痛和肝腫大。 86一期(前驅(qū)期)肝性腦病患者，臨床表現(xiàn)的特點為輕度性格改變和行為失常。病人應(yīng)答尚準確，但吐詞不清且較緩慢。腦電圖多數(shù)正常。 87二期(昏迷前期)肝性腦病患者，臨床表現(xiàn)的特點以精神錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。伴有腱反射亢進、肌張力增高、踝痙攣及Babinski陽性、撲翼樣震顫，

24、腦電圖有特征性異常。 88三期(昏睡期)肝性腦病患者，臨床表現(xiàn)的特點以昏睡和精神錯亂為主，神經(jīng)系統(tǒng)體征持續(xù)或加重，多呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒，可應(yīng)答問話，但常有神志不清和幻覺。腦電圖有異常波形。 89四期(昏迷期)肝性腦病患者，神志完全喪失，不能喚醒。腦電圖明顯異常。 90急性梗阻性化膿性膽管炎臨床表現(xiàn)除具有一般膽道感染的夏柯三聯(lián)征處：往往還有血壓下降和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的表現(xiàn)，臨床稱之為雷講(Reynolds)五聯(lián)征。病情常發(fā)展迅猛，有時在尚未出現(xiàn)黃疸前已發(fā)生神志淡漠、嗜睡昏迷等癥狀。 91膽石癥按照膽石的成分可分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合結(jié)石3種。膽固醇結(jié)石以膽固醇為主要成分，常由于飲食和代謝因素使膽汁中膽固醇濃度過高所致；膽色素結(jié)石以膽紅素為主，常與膽道感染有關(guān)系；混合性結(jié)石由膽紅素、膽固醇、鈣鹽等多種成分組成。 92膽管結(jié)石腹痛位于劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛，或持續(xù)性