臨床用血評價系統(tǒng)的建立

1、會計學1臨床用血評價系統(tǒng)的建立臨床用血評價系統(tǒng)的建立第1頁/共38頁輸血存在一定潛在的風險，如輸血傳染性疾病等近幾年我國臨床用血快速增長，全國許多地方血液供應(yīng)緊缺已成為常態(tài)臨床合理用血意識有待提高 2012年8月1日頒布的醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法沒有明確的合理用血評價標準沒有專業(yè)的合理用血評價軟件 背 景第2頁/共38頁通過本院輸血評價系統(tǒng)建立，按PDCA管理模式，對相關(guān)數(shù)據(jù)的分析，探討更加有效、合理的評價方法與考核指標，提高輸血質(zhì)量，節(jié)約臨床用血 。 建立醫(yī)院輸血評價系統(tǒng)第3頁/共38頁內(nèi)容內(nèi)容03010204分級評價管理用血評價方案：PDCA數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析評價內(nèi)容第4頁/共38頁分級評價管

2、理指定人員進行臨床的用血管理、評價對臨床科室、醫(yī)師用血情況進行評價，結(jié)果上報職能部門對臨床用血病歷的抽查評價；問題反饋、督促整改職能部門與輸血科協(xié)同召開會議，對臨床醫(yī)師用血情況總結(jié)分析，將問題提出，并進行整改建議方案的討論，形成工作計劃。臨床科室臨床科室質(zhì)量管理小組質(zhì)量管理小組輸血科輸血科職能部門職能部門用血管理委員會用血管理委員會第5頁/共38頁 制度的建立、評價標準的制定科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度的建立成都市第二人民醫(yī)院輸血適應(yīng)癥指針制定用血評價方案第6頁/共38頁評價內(nèi)容 臨床科室 用血管理小組自查：負責每月對本科室臨床用血、醫(yī)師合理用血情況、臨床用血醫(yī)療文書規(guī)范書寫進行評價，填寫

3、臨床合理用血記錄表、臨床用血管理統(tǒng)計表并進行統(tǒng)計分析，包括：患者輸血百分比、不同輸血量的患者比例；輸血適應(yīng)癥符合率（紅細胞、血漿與血小板等）、輸血前的告知率（完整率、簽字率、正確率等）、輸血病程記錄（及時性、完整性與真實性等）、輸血量/出血量比值1、填寫是否統(tǒng)一（手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致）等，上報醫(yī)務(wù)部質(zhì)量管理辦公室、輸血科。第7頁/共38頁麻醉科、手術(shù)室輸血管理第8頁/共38頁評價內(nèi)容輸血科對臨床用血情況進行數(shù)據(jù)分析、病歷分析，用血情況統(tǒng)計考核（按月、按季度分科室進行統(tǒng)計）各科用血量及輸血率各科申請單合格率（100%考核）各科計劃用血符

4、合性統(tǒng)計（100%考核）輸血不良反應(yīng)統(tǒng)計（100%考核）分科室、醫(yī)生進行合理用血情況統(tǒng)計（考核覆蓋90%）反饋臨床按季度對以上數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，橫向縱向分析各數(shù)據(jù)趨勢，對存在問題進行總結(jié)分析，上報職能部門第9頁/共38頁2015年輸血申請單及用血計劃符合性總結(jié)項 目樣本量合格率%輸血申請單476495%申請用血計劃符合性408899.7%第10頁/共38頁輸血申請單存在問題第11頁/共38頁2015年用血適應(yīng)癥及合理用血評價合格率總結(jié)品種抽查用血次數(shù)適應(yīng)癥合格數(shù)適應(yīng)癥合格率評價合格數(shù)評價合格率紅懸1554149296%141491%新鮮血漿446446100%42495%血小板7979100%76

5、96%2015年紅懸、血漿、血小板適應(yīng)癥及用血評價合格率均超過了90%第12頁/共38頁時間紅懸評價合格率紅懸適應(yīng)癥合格率血漿評價合格率血漿適應(yīng)癥合格率2013年83%91%62%74%2014年92%96%78%96%2015年91%96%95%100%第13頁/共38頁表 2. 2012年到2014年全院用血量柱狀分析圖2013年比2012年手術(shù)臺次增加48%，出院人次增加34%的情況下，紅懸用量卻僅增加2%，血漿用量減少58%，人均用血量呈現(xiàn)負增長。2014年比2013年紅懸用量增加12.7%,遠低于手術(shù)臺次增加幅度37.5%和出院人次增加幅度32.3%:血漿用量增加45.5%稍偏高。第

6、14頁/共38頁 分析 用血科室紅懸用量年度增幅環(huán)比 第15頁/共38頁第16頁/共38頁2015年大量用血申請比2014年出現(xiàn)較大增幅，這些大量用血過程中超申請量輸血占絕大部分，屬于輸血不良事件 。第17頁/共38頁第18頁/共38頁此圖顯示2015年輸血不良反應(yīng)上報率明顯高于2014年，特別是在1-3月。第19頁/共38頁評價內(nèi)容職能部門對輸血病歷進行抽查包括輸血醫(yī)囑是否準確、有無輸血前傳染病指標檢測有無輸血同意書簽署、有無輸血前評估、輸血中記錄是否完整、有無輸血后效果分析，按科室進行統(tǒng)計分析，最后排名。對臨床科室、輸血科及麻醉科等用血部門進行輸血質(zhì)量管理的督察。對督察結(jié)果及輸血科上報數(shù)據(jù)

7、進行總結(jié)，對不合理用血情況向臨床發(fā)出整改通知，并在醫(yī)務(wù)簡訊上進行公示。第20頁/共38頁 分析輸血病歷缺陷分布與頻次 ，主要缺陷為輸血醫(yī)囑無數(shù)量或血型出院、記錄輸血描述不全、輸血前評估不全。 對輸血病例缺陷進行魚骨圖分析 分科室對輸血病例進行問題分析，及時反饋并要求整改第21頁/共38頁院感科制定管理小組職責，指定專人負責輸血科院感管理。每周對輸血科進行督查，每月對輸血科院感進行考核評分。每月對輸血科進行衛(wèi)生學監(jiān)測，共27例，均合格。發(fā)現(xiàn)問題及時提出、及時要求整改。質(zhì)量控制反饋記錄輸血科院感考核標準院感管理工作手冊院感科對輸血科監(jiān)管第22頁/共38頁護理部對輸血考核結(jié)果第23頁/共38頁第24

8、頁/共38頁醫(yī)務(wù)科第25頁/共38頁醫(yī)務(wù)科第26頁/共38頁第27頁/共38頁 每季度將以上內(nèi)容全部發(fā)表于醫(yī)務(wù)簡訊上 第28頁/共38頁管理結(jié)果以上考核評價數(shù)據(jù)顯示從2013年本院執(zhí)行臨床用血評價考核公示制度開始，各項指標都有不同程度的改善。12342013年2014年人均用血量較2012年明顯成負增長，特別是2013年較2012年變化最明顯。2012-2014年全院成分輸血率均達100%2014年較2013年紅懸、血漿的用血適應(yīng)癥合格率、合理用血評價合格率均有較大幅度的提高，特別是血漿。申請單合格率、臨床用血計劃符合性合格率也一直維持在較高水平，接近100%。全院的自身輸血的開展也大大節(jié)約了

9、手術(shù)中的用血量。第29頁/共38頁結(jié)論我院制定的臨床用血評價體系及各種考核我院制定的臨床用血評價體系及各種考核指標有效指標有效q 合理用血的意識逐漸增強，成分用血的意義已完全領(lǐng)會，血漿作為補充蛋白、“安慰血”等不合理輸注的情況在逐漸減少，這大大節(jié)約了臨床用血，在血源日益緊缺的情況下為急需用血的患者節(jié)約出了血液。q 通過制定和完善臨床用血評價制度，建立臨床合理用血評價體系，加強臨床用血管理，能夠促進臨床合理用血、提高科學合理用血水平，節(jié)約血液資源。第30頁/共38頁存在問題目前用血各項考核指標的合格率將逐漸達到一個穩(wěn)定的、較高的水平，用血量控制效果將不再像2013年這么明顯。具體的用血考核指標目

10、前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的標準是否按照國際疾病分類（ICD-10）和國際手術(shù)分類（ICD-9）標準的臨床疾病診斷相關(guān)分組進行分類考核是否各科室根據(jù)病種進行用血指癥的制定并進行考核是否納入以下指標住院患者總輸血率、各血液成分輸注率、住院患者、總手術(shù)、大中手術(shù)患者人均各血液成分輸注量、輸血患者人均各血液成分輸注量、各科室、不同病種人均各血液成分輸注量尚無輸血評價軟件影響數(shù)據(jù)的準確性、及時性。輸血管理、評價軟件的引入將大大提高合理用血評價水平010102020303第31頁/共38頁THANKS謝謝聆聽2017第32頁/共38頁評價內(nèi)容 臨床科室 用血管理小組自查：負責每月對本科室臨床用血、醫(yī)師合理用血情況、

11、臨床用血醫(yī)療文書規(guī)范書寫進行評價，填寫臨床合理用血記錄表、臨床用血管理統(tǒng)計表并進行統(tǒng)計分析，包括：患者輸血百分比、不同輸血量的患者比例；輸血適應(yīng)癥符合率（紅細胞、血漿與血小板等）、輸血前的告知率（完整率、簽字率、正確率等）、輸血病程記錄（及時性、完整性與真實性等）、輸血量/出血量比值1、填寫是否統(tǒng)一（手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致）等，上報醫(yī)務(wù)部質(zhì)量管理辦公室、輸血科。第33頁/共38頁第34頁/共38頁2015年大量用血申請比2014年出現(xiàn)較大增幅，這些大量用血過程中超申請量輸血占絕大部分，屬于輸血不良事件 。第35頁/共38頁 分析輸血病歷缺陷分布與頻次 ，主要缺陷為輸血醫(yī)囑無數(shù)量或血型出院、記錄輸血描述不全、輸血前評估不全。 對輸血病例缺陷進行魚骨圖分析 分科室