血液學檢驗臨床實習帶教的新思路

1、血液學檢驗臨床實習帶教的新思路譚麗，魏小平（廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510230）i摘 要探討提高臨床血液學檢驗實習質(zhì)量的方法，以培養(yǎng)同學們的臨床思維為目的，從實 習內(nèi)容、實習帶教方式及實習考查三個方而提出新的思路，培養(yǎng)真正具有臨床水平的檢驗醫(yī)關(guān)鍵詞:血液學檢驗；實習教學血液學是以血液和造血組織為主要研究對彖的醫(yī)學科學的一個獨立分支學科。根據(jù)研 究內(nèi)容和范疇的不同又可以細分為多門分支學科，包括血細胞形態(tài)學、血液牛化學、血細胞 牛理學、實驗血液學、血液免疫學及遺傳血液學等，隨著醫(yī)學院檢驗專業(yè)的崛起和發(fā)展，又 形成臨床血液學與檢驗這一分支，實際上，它是以血液學的理論-檢驗-疾病相互結(jié)合、緊

2、密 聯(lián)系的新體系，該課程是檢驗系屮學生反映最難掌握一門，長期以來該項教學都是難點， 也是教師們不斷探索改革的方向。多年來，我院接收了大量中專、大專、本科等來自不同院校的檢驗實習生，其中中專 的實習生動手能力較強，理論基礎(chǔ)偏差，所以很多實驗是知其然而不知其所以然，而有一些 學歷較高的實習生則理論性較強，動手能力相對薄弱，這與在校期間學習的側(cè)重點不同有關(guān), 因此，來到臨床實習則可以彌補這些不足，讓同學們在專業(yè)上可以更上一層樓。臨床血液學檢驗實習內(nèi)容主要包括骨髓細胞形態(tài)學、血液?；约澳矫娴臋z驗， 內(nèi)容非常多，尤其是細胞形態(tài)學所需時間應(yīng)該是最多的，但是因種種原因，包括實習醫(yī)院的 需要以及學生本身

3、的原因，血液學檢驗實習吋i'可僅僅4周，其中凝血的吋間是2周、骨髓細 胞形態(tài)學和血液生化總共才2周，其中骨髓細胞形態(tài)學和血液生化是手工項目最多,需吋最 長的項1=1,雖然，在學校的課堂學習了很多血液學檢驗的內(nèi)容，因為內(nèi)容多ii理論性強，這 一門學科也是同學們認為最難的一科，因此，如何在這么短的時間內(nèi)讓學生能把理論知識和 臨床實驗融會貫通，并且掌握好是我們主要考慮的匝點，本人經(jīng)過多年帶實習牛的經(jīng)驗及思 考，從以下幾個方血提出以下新的思路，希望能為血液學的實習提供有益的幫助一、實習時間及內(nèi)容安排臨床血液學檢驗實習時間在我院只有4周（有些可能6周），已經(jīng)涵蓋了凝血、骨僦細 胞形態(tài)學和血液?；?/p>

4、，當然安排越多越好，但是因為我們不能改變的種種原因，只能在短短 的四周下功夫，所以我們應(yīng)該精打細算，把時間安排好，從前，我們的安排一向是凝血2 周，骨髓細胞形態(tài)及血液生化2周，現(xiàn)在，我們要把所有的內(nèi)容融合在一起，同時乂相對獨 立，讓骨髓細胞形態(tài)學貫穿始終，因為它需時最長，在第一、二周同時主攻骨髓細胞形態(tài)學 及血液?；Ｏ碌膬芍苌衔邕M行凝血的實習，下午主要看片實習，因為在實習醫(yī)院上午是 凝血標本最多的時候，所以可以上午主攻凝血，下午看片，因為有了第一、二周的全面訓練, 學?？梢钥谛锌雌鵁o需總是找老師，并且一些比較少見的血液?；梙在4周里容易遇 到，這樣既節(jié)省吋間，也可以不必耽誤老師的正常臨

5、床工作。二、實習帶教方法根據(jù)實習的內(nèi)容從以下三個方而闡述具體方法1. 骨髓細胞形態(tài)學：細胞形態(tài)學檢驗時血液學檢驗教學的重耍內(nèi)容，尤其是血像、骨髓彖的分析是許多血液 病診斷或輔助診斷的重耍依據(jù)，貫穿血液學檢驗的大部分內(nèi)容2, 11髓細胞形態(tài)學對于學 生來說是最難也是最枯燥的一項，90%的學生都不愿意長期坐在板凳上盯著顯微鏡，從前我 們都是給一些典型的骨髄涂片讓學生自己看，系統(tǒng)的講解較少，同學們興趣也不大，忘得也 快，所以我們首先要把他們的興趣提起來，要做到這一點得從臨床病例說起，實實在在、活 生生的例子最能提起同學們的興趣，這也是在校園學習最缺乏的東西，比如可怕的白血病， 為什么會引起患者出血、

6、肝脾腫大等癥狀，為什么大多死于感染，先借用pbl的一些方 法提出問題，然后轉(zhuǎn)入引起口血病的根本原因，再舉一個真實的臨床病例來驗證所說的，讓 同學們意識到并且渴望去了解骨髓。接著我們就需要系統(tǒng)向同學們講授骨髓細胞的發(fā)育、形態(tài)的特征及血液病診斷報告的發(fā) 放，講的過程要結(jié)合圖片進行講解，講的內(nèi)容要系統(tǒng)、具有連貫性，簡明扼要并清晰，需 要強調(diào)的是，由于在學校已經(jīng)學了很多內(nèi)容，一些很細的理論不必再花時i'可講解，同學們可 以自主學習，。然后就是同學們口己看片的時間，這個時間貫穿于臨床血液學檢驗實習的全過程，只要 是空閑的時間都可以看，在看片的過程中，骨髓細胞圖片資源庫在其中占據(jù)舉足輕重的作用，

7、因為資源庫有大量各種血液病骨髓細胞的圖片，同學們首先看人量的圖片，在腦中有一 個整體的印象，再看實際的骨髄涂片。以往，老師會拿兒個典型血液病的骨髄涂片給同學們 看，因為有先入為主，同學們也就心不在焉的看一看，也沒什么卬彖，而且也沒體驗實習到 具體一份骨髄發(fā)報告的全過程，我的建議是，因為時間太短，絕不可能了解所有血液病的骨 髓形態(tài)，我們需要教給他們的是如何發(fā)一份骨髓報告，過程如何，做的過程如何與臨床結(jié)合, 這就需要老師的幫助，山于每天都有許多臨床患者的骨髓標木，可以讓同學在不知道結(jié)果的 情況下實實在在參與到老師的實際工作當中，從挑取合適的骨髓涂片、染色、顯微鏡觀察， 最后到寫一份完整的骨髓診斷報

8、告，全程參與，帶看好奇心去做，興趣就會倍增，學得也會 更主動，當了解了全過程我們也就達到了稍微引入門的廿的，畢竟時間太短，修行就只能靠 個人了。2. 血液生化試驗實習血液學檢驗血液生化試驗在臨床上多是一些純手工的口診斷意義較強的試驗，操作 比較繁雜，按照操作規(guī)程進行操作并不難,這些實驗并不是一些常規(guī)的實驗,不是每天都會 有，如果學牛不進行實際操作，很難有深刻的印象，因為標本量不多，所以在四周內(nèi)，只耍 有樣本就對以在老師的幫助下進行實驗，而老師需耍做的不僅僅告訴他們?nèi)绾尾僮鳎鰖前 要先解釋實驗的原理，針對性要強，不要長篇大論的理論，密切結(jié)合臨床，然后在做實驗的 過程中進行進一步解釋，因為操作步

9、驟很多，每一步的操作都要提出問題，讓同學們了解為 什么，這樣操作就不是單純的操作，讓同學在大腦留下深刻的印象，例如血紅蛋白電泳，首 先要提取血紅蛋白，如何提取，為什么在提取前要先洗血球，為什么要洗三次，和血球的多 少有沒有關(guān)系，溶血素的作用是什么，為什么要用四氯化碳，有什么作用，電泳濃度、電泳 時間如何定？手工和儀器有什么區(qū)別，兩者在方法上有什么異同？當解決這些問題以后，對 于這個實驗內(nèi)容就基本掌握了，有時還可以開發(fā)出學生想象的空間，提出新的改進方法，m 至加入了科研的思路。3. 凝血實驗?zāi)囼炘谂R床上基本上都是口動化的凝血儀完成，操作非常簡單，我們教給學牛的 巫點不是操作，而是如何對凝血儀

10、所做出的結(jié)果進行止確的審核以及為臨床醫(yī)生提供合理準 確的建議，因此在指導的吋候，我們所重視的是標本的采樣、檢測項目的原理，結(jié)果的彫響 因索，還有檢測質(zhì)控，比如一個患者凝血四項中的aptt、tt吋間明顯延長，而pt、fbg 卻在止常范圍內(nèi)，這個結(jié)果能否報告給醫(yī)牛，我們要教學?？紤]的首先是這兩項的質(zhì)控是否 在控，如果在控，我們則需考慮患者的標本采集有沒問題，如標本有沒有凝固或小凝塊、但 是凝塊既會引起aptt、tt時間延長，也會引起pt、fbg異常；有沒有在抽血的時候混入 了肝素，因為肝素可以引起aptt、tt時間延長，而不影響pt、fbg,所以要詢問抽血的 護士有沒混入肝素，如果是人為加入肝素，

11、則需提醒護士重新抽血再檢測，如果沒有混入肝 素，我們則需詢問更生患者所患的是什么疾病，有沒進行一些抗凝治療（如肝索、華法令等）, 當了解了這些，我們就知道這個報告是否準確，能不能發(fā)出去，需要提出什么建議，因為每 天都會有不少的異常的報告，在針對這些異常引導學生去提出問題、思考問題繼而解決問題 的過程中，同學們就會在不知不覺中掌握了很多凝血的知識，并會促使他們主動去翻查書籍， 通過理論聯(lián)系實際把它們牢牢記在腦中而不會很快的忘記。%1. 實習考試實習考試實際上是檢杏學生在實習期間的學習情況，通常老師都是抽取某個項目讓學生 進行操作，再結(jié)合一些筆試來考查，內(nèi)容較單一，效果不明顯，其實，同學們經(jīng)過一段

12、時間 的訓練，對于操作已經(jīng)比較熟練，老師在帶教的同時也掌握了同學的情況，包括實習紀律， 實習態(tài)度、操作的掌握情況等，所以在結(jié)束考試的時候，應(yīng)該重點考察同學們解決問題的能 力，比如凝血就重點考質(zhì)控利審核報告，骨髓形態(tài)學則考如何發(fā)一份骨髓報告，當然這好像 有些難，也對以將一些已寫好的骨髓報告讓同學們分析，考考他們的綜合分析的能力，而血 液生化則圍繞操作屮的問題考同學們實驗過程中的思路，考試應(yīng)該采取更靈活的方式而不要 流于形式。綜合以上所說，臨床血液學檢驗因其學科有別于其他臨床檢驗科1=1的特點，在實習的 帶教過程中需要強調(diào)的是與臨床密切聯(lián)系，培養(yǎng)同學的臨床思路、解決問題的能力以及與臨 床溝通的能力

13、，所以在帶教的過程中要應(yīng)該一直沿用該思路，只有這樣才能培養(yǎng)出真正的檢 驗醫(yī)師而不是單純的操作者，把同學們的自學、創(chuàng)新及科研等各種潛能更好的調(diào)動出來。參考文獻1j許文榮，王建中臨床血液學與檢驗m,北京：人民衛(wèi)生出版社，2007: 1-2. 林梅雙，陳冬雁，羅健留.血液學檢驗細胞形態(tài)學的教學改革和實踐j.中外醫(yī)療,2009, 28(32): 102-103.3 趙新東，管洪在,吳春梅，喬紅臨床血液學和血液學檢驗教學資源庫的建立與實踐j. 西北醫(yī)學教育,2009, 17(4): 814-816.4 楊亦青，薛素冰，張艷超，李萍，鄭文芝臨床血液學和血液檢驗課程實驗教學改革探討 j1.醫(yī)學教育探索,20

14、09, 8(3):306-308.new idea about clinical practice teaching of hematology testtan li, we xiao-ping(first affiliated hospital of guangzhou medical college, guangzhou 510230, guangdong, china) abstract: to investigate the method of improving the practice quality in examinations of clinical hematologic and train students in clinical thinking, new idea from the t