基層醫(yī)院房顫抗凝治療現(xiàn)狀

1、基層醫(yī)院房顫抗凝治療現(xiàn)狀 基層醫(yī)院房顫抗凝治療現(xiàn)狀 【摘 要】目的：我國(guó)目前已進(jìn)入老齡化社會(huì)，隨著人們生活水平的提高，疾病譜也隨之改變，心血管疾病的發(fā)病有明顯上升趨勢(shì)，特別高血壓病、心衰、卒中的發(fā)病率明顯上升，目前全國(guó)高血壓患者有2.7億，高血壓病、年齡又是房顫的易發(fā)因素，而房顫又是心衰的發(fā)生開展，及卒中發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，21世紀(jì)以來，對(duì)高危非瓣膜心房顫抖的抗凝治療得到了空前重視，全世界幾乎每年都有房顫的防治指南，房顫極高的卒中率，而卒中的極高致死率及致殘率，對(duì)患者的生活及國(guó)家醫(yī)保帶來了極大負(fù)擔(dān)。我國(guó)醫(yī)學(xué)正在開展之中，很多疾病的治療還力道缺乏，特別對(duì)我們基層醫(yī)院可以說是摸著石頭過河，基層

2、醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的主戰(zhàn)場(chǎng)，對(duì)于房顫患者的防治基層醫(yī)院有極大地難點(diǎn)，筆者收錄了在新都區(qū)醫(yī)院住院的200名房顫患者的房顫患者相關(guān)信息，從中來分析基層醫(yī)院房顫抗凝治療的現(xiàn)狀。 【中圖分類號(hào)】R54 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-748405-0056-02 【Abstract】Objective： China has entered the aging society， along with the improvement of people"s living standard， along with the change of spectrum of disease， c

3、ardiovascular diseases have a clear upward trend， stroke， heart failure， especially hypertension incidence increased obviously， currently there are 270000000 patients with hypertension， hypertension， age is also a factor easy to atrial fibrillation and atrial fibrillation， and the occurrence and dev

4、elopment of heart failure， since twenty-first Century， one of the independent risk factors， and stroke， for high-risk non-valvular atrial fibrillation anticoagulant therapy has been unprecedented attention， prevention guidelines around the world almost every year for atrial fibrillation， the high ra

5、tes of stroke in atrial fibrillation stroke， and high mortality and disability rate， on the life and the national medical insurance patients bring great burden. Chinese medicine is being developed， to treat many diseases are also insufficient force， particularly for our basic hospital can be said to

6、 be feeling stone to cross a river， the grass-roots hospital is the main battlefield of China"s medical and health undertakings， great difficulties for the prevention and treatment of grass-roots hospital patients with atrial fibrillation， the author included in Xindu District Hospital of the 2

7、00 hospitalized patients with atrial fibrillation in patients with atrial fibrillation related information， to analyze the current situation of anticoagulation in atrial fibrillation base from the hospital. 1 房顫的危害 1.1 非風(fēng)心病AF中中風(fēng)發(fā)生率平均5%/年，2-7倍于無AF者 1.2 每6個(gè)中風(fēng)病人中有一個(gè)病人是AF 1.3 如果包括一過性腦缺血和僅影像學(xué)證據(jù)無病癥的中風(fēng)，那么非

8、瓣膜病AF腦缺血發(fā)生率>7%/年 1.4 Framingham 心臟研究，風(fēng)心病AF，腦卒中發(fā)生率17倍于年齡相當(dāng)?shù)膶?duì)照者，比非風(fēng)心病腦卒中危險(xiǎn)性高出5倍。 2 對(duì)象 收集我院2021年1-5月住院患者，根據(jù)詢問病史及查體，心電圖、凝血功能檢查、心臟彩超、頭顱CT等檢查，選取200名永久性房顫患者，記錄患者年齡，合并疾病，CHADS2評(píng)分，是否使用抗凝藥物等，使用華法林者觀察其INR情況及出血情況。 3 結(jié)果 房顫患者平均年齡為65歲， 房顫合并心衰占20%，房顫合并卒中或TIA占24%、房顫合并高血壓者占33%、房顫合并CHD占：25%，房顫合并風(fēng)濕性心瓣膜病者占18%。非瓣膜性房顫占

9、82%.使用阿司匹林抗凝者占70%氯吡格雷抗凝者占2%。雙抗者占4% 用華法林者占2%，未干預(yù)者占26%，CHADS2>2分者占42%，其中有例患者院外口服華法林抗凝，曾發(fā)生自發(fā)性顱內(nèi)出血及腎臟出血，住院期間監(jiān)測(cè)INR1.5-2.0，未予調(diào)整華法林劑量。 4 討論 華法林雖然抗凝治療已經(jīng)取得了明確證據(jù)，可到達(dá)房顫致缺血性卒中60%左右的預(yù)防控制率，但由于藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，及用藥復(fù)雜性，使全世界使用率不高，我國(guó)使用率缺乏10%，我科使用率缺乏1%，而使用抗血小板聚集藥物阿司匹林或氯吡格雷抗凝者居多。ESC房顫管理指南指出：現(xiàn)有的證據(jù)認(rèn)為阿司匹林預(yù)防缺血性卒中效果不佳。老年患者其發(fā)生嚴(yán)重出血及

10、顱內(nèi)出血與口服抗凝藥物并無明顯差異，目前無證據(jù)證明阿司匹林能降低房顫患者總死亡率。雙抗治療僅用于不愿接受OAC。新指南指出；需警惕CHADS2評(píng)分為0分的“真低危組其仍有>1.5%的卒中率。指南建議采用：CHA2DS2-VASC評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行更細(xì)致的危險(xiǎn)分層。對(duì)于HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是目前最為有效的房顫抗凝治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)于HAS-BLED評(píng)分>3分者，使用華法林的預(yù)防卒中的獲益仍大于出血風(fēng)險(xiǎn)的輕度增加。基于上述指南，如無禁忌癥且對(duì)非高危出血風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)使用華法林，其防止卒中效果華法林>阿司匹林+氯吡格雷>阿司匹林>氯吡格雷。然而我院抗凝治療雖然CHADS2&

11、gt;2分，且既往有TIA發(fā)作或缺血性卒中者也未使用華法林抗凝，其原因有二，其一為醫(yī)務(wù)工作者其二為患者。 4.1醫(yī)務(wù)工作者原因 4.1.1 ESC，AHA，及我國(guó)都有房顫治療的最新指南及專家共識(shí)，醫(yī)務(wù)工作者未認(rèn)真解讀，對(duì)新型抗凝藥物缺乏了解。 4.1.2 對(duì)房顫的危害及口服抗凝藥物治療的考前須知，醫(yī)師未對(duì)患者進(jìn)行充分告知，告訴得較輕，患者及家屬不會(huì)重視，告知較重那么患者及家屬理解為醫(yī)師推卸責(zé)任，造成醫(yī)患之間不信任，對(duì)治療帶來難度。 4.1.3 醫(yī)師對(duì)CHADS2及CHA2DS2-VASC評(píng)分危險(xiǎn)分層及對(duì)于HAS-BLED抗凝藥物使用出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不能熟知，對(duì)抗凝藥物華法林的藥代學(xué)特點(diǎn)及抗凝的相關(guān)

12、知識(shí)缺乏了解，怕使用華法林引起出血，承當(dāng)責(zé)任。將卒中風(fēng)險(xiǎn)留給房顫患者。 4.1.4 醫(yī)師對(duì)房顫抗凝治療者缺乏長(zhǎng)期的隨訪，對(duì)INR波動(dòng)較大，難以達(dá)標(biāo)的患者，局部醫(yī)師更沒有信心使INR達(dá)標(biāo)；低達(dá)標(biāo)率反而導(dǎo)致卒中增加，出血風(fēng)險(xiǎn)增大。 4.2 房顫患者自身因素 4.2.1 房顫患者自身不相信房顫的危害，缺乏遠(yuǎn)期保健預(yù)防意識(shí)，抗凝藥物利弊難權(quán)衡，怕使用口服抗凝藥物出現(xiàn)副作用，特別是華法林。 4.2.2 基層醫(yī)院監(jiān)測(cè)INR較麻煩，自理能力較差的患者自行到醫(yī)院就診難度較大，INR達(dá)標(biāo)率低。 4.2.3 有局部患者對(duì)于監(jiān)測(cè)INR的費(fèi)用及掛號(hào)找醫(yī)生看病的費(fèi)用較擔(dān)憂。 4.2.4 有局部患者出院帶藥華法林，但依從

13、性差，從不監(jiān)測(cè)INR，給治療帶來較大難度。 5 總結(jié) 基于上述抗凝治療困境，我科也積極進(jìn)行改良，建立房顫患者的相關(guān)信息資料，進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，積極向患者及家屬告知房顫的危害及抗凝治療的考前須知，加強(qiáng)對(duì)業(yè)務(wù)工作者房顫的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，建立良好的醫(yī)患合作關(guān)系，特別對(duì)于房顫的抗凝及節(jié)律、節(jié)率控制應(yīng)達(dá)標(biāo)。相信在新一年的房顫防治工作中我們會(huì)擺脫困境，取得重大進(jìn)步。 新型口服抗凝藥物達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等藥物的出現(xiàn)為房顫抗凝治療帶來了一線曙光，達(dá)比加群150mg 每日2次明顯減少卒中率，大出血風(fēng)險(xiǎn)與華法林相當(dāng)，且藥代學(xué)穩(wěn)定，無需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)INR，備受青睞，但達(dá)比加群酯使用后的腎功能損害受到了美國(guó)FDA的關(guān)注，其藥物使用平安性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。 參考文獻(xiàn)： 【1】 胡大一，朱俊，楊新春，周旭； 心臟病學(xué)實(shí)踐2021 標(biāo)準(zhǔn)化治療 人民衛(wèi)生出版社 P209-212 p613-617 【2】