施工企業(yè)安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化評價申報表_第1頁
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1、編號:申請時間:受理時間:施工企業(yè)安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化評價申報表企業(yè)名稱：公司（蓋章）填報日期：年月日申請類別：首次申請v申請復(fù)評佛山市建設(shè)局制企業(yè)法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號碼）鄭重聲明，本企業(yè)填報的施工企業(yè)安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化評價申報表及附件材 料的全部內(nèi)容是真實的，無任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè) 此次申請施工企業(yè)安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化評價，如有隱瞞情況和提供虛 假材料以及其他違法行為，本企業(yè)和本人愿意接受建設(shè)主 管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。企業(yè)法人代表：（企業(yè)公章）（簽名） 年 月 日一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊地址（郵編）營業(yè)執(zhí)照注冊號聯(lián)系電話傳真電話電子郵箱職工年平均人數(shù)

2、資質(zhì)及安全生產(chǎn)許可證情況主項資質(zhì)增項資質(zhì)資質(zhì)證書編號安全生產(chǎn)許可證編號/有效期二、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人簡況法定代表人姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期經(jīng)理姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期三. 項目負(fù)責(zé)人簡況序號姓名級別專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期四. 專職安全生產(chǎn)管理人員簡況安全管理機構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期專職安全生產(chǎn)管理人員序號姓名專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期123456789101112注：本表應(yīng)包含企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構(gòu)人員和施工現(xiàn)場專職安全管理人員o五. 施工企業(yè)安

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