肺結(jié)節(jié)專家共識(shí)

1、肺部結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)· 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組 · 中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟專家組中華結(jié)核和呼吸雜志, 2015,38(04): 249-254. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2015.04.004支氣管肺癌(簡(jiǎn)稱肺癌)是世界上發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤，每年死亡人數(shù)達(dá)140萬(wàn)，占所有惡性腫瘤死亡人數(shù)的18%。英國(guó)著名腫瘤學(xué)家Peto教授預(yù)言：如果中國(guó)不及時(shí)控制吸煙和治理空氣污染，到2025年每年新發(fā)肺癌患者將超過(guò)100萬(wàn)1。我國(guó)約75%的肺癌患者在診斷時(shí)已屬晚期，5年生存率約為15.6%，這一現(xiàn)狀不但與缺乏篩查有關(guān)，

2、更與缺乏科學(xué)鑒別肺結(jié)節(jié)的方法有關(guān)。因此，要提高肺癌患者的長(zhǎng)期存活率，需要制定切實(shí)可行的肺結(jié)節(jié)診治共識(shí)，并且廣泛推廣才能產(chǎn)生事半功倍的效果2,3,4。肺結(jié)節(jié)為小的局灶性、類圓形、影像學(xué)表現(xiàn)密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。孤立性肺結(jié)節(jié)無(wú)典型癥狀，常為單個(gè)、邊界清楚、密度增高、直徑3 cm且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影。局部病灶直徑>3 cm者稱為肺腫塊，肺癌的可能性相對(duì)較大，不在本共識(shí)范圍內(nèi)。本共識(shí)也不考慮彌漫性或多發(fā)性結(jié)節(jié)。一般認(rèn)為>10個(gè)彌漫性結(jié)節(jié)，很可能伴有癥狀，可由胸外惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或活動(dòng)性感染導(dǎo)致，原發(fā)性肺癌的可能性相對(duì)很小。但單一主要結(jié)節(jié)伴有一

3、個(gè)或多個(gè)附帶小結(jié)節(jié)的現(xiàn)象越來(lái)越普遍，需要包括在共識(shí)內(nèi)。專家組根據(jù)我國(guó)實(shí)際情況，更新了現(xiàn)有的文獻(xiàn)綜述和綜合證據(jù)，并參考了美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)肺癌指南(第三版)中"肺癌指南發(fā)展的方法學(xué)"和中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組及中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟專家組制定的"原發(fā)性肺癌早期診斷中國(guó)專家共識(shí)"2制定了本共識(shí)，并分別討論了結(jié)節(jié)直徑>8 mm、直徑8 mm和不同密度結(jié)節(jié)(實(shí)性結(jié)節(jié)與非實(shí)性結(jié)節(jié))。之所以將結(jié)節(jié)直徑界限值定為8 mm，是因?yàn)? mm者在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為惡性腫瘤的可能性相對(duì)較小，或腫瘤倍增時(shí)間較長(zhǎng)，目前較難用影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行精確評(píng)估，也很難進(jìn)行非手術(shù)活檢。根據(jù)共識(shí)，

4、應(yīng)對(duì)肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行惡性腫瘤的概率估計(jì)、影像學(xué)檢查以充分體現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)和(或)功能學(xué)特征、評(píng)估各種替代管理的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并征求患者的意愿進(jìn)行評(píng)估和管理。一、評(píng)估方法1,5包括臨床信息、影像學(xué)方法、腫瘤標(biāo)志物和臨床肺癌概率。1臨床信息：采取診斷和鑒別診斷相關(guān)信息，如患者年齡、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個(gè)人和家族腫瘤史、治療經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸，可為鑒別診斷提供重要參考意見(jiàn)。2影像學(xué)方法6,7,8,9：X線胸片和(或)胸部CT示單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)者，建議與患者的歷史影像學(xué)資料對(duì)比(1C級(jí))。X線胸片發(fā)現(xiàn)單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)者，建議行胸部CT檢查(結(jié)節(jié)處行薄層掃描)，以便更好地描述結(jié)節(jié)特征(1C級(jí))。胸部CT檢

5、查可提高肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷率，建議設(shè)定CT檢查參數(shù)和掃描范圍為：(1)掃描參數(shù)：總輻射暴露劑量5 mSv；kVp為120，mAs60；機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度0.5；探測(cè)器準(zhǔn)直徑1.5 mm；掃描層厚1 mm；掃描間距層厚(3D或CAD輔助應(yīng)用時(shí)需有50%重疊)；(2)掃描范圍：從肺尖到肋膈角(包括全部肺)，掃描采樣時(shí)間10 s，呼吸時(shí)相為深吸氣末，CT掃描探測(cè)器16排，不需要造影劑。3腫瘤標(biāo)志物：目前尚無(wú)特異性肺癌標(biāo)志物應(yīng)用于臨床診斷，但有條件者可酌情進(jìn)行如下檢查，作為肺結(jié)節(jié)鑒別診斷參考3：(1)胃泌素釋放肽前體(pro gastrin releasing peptide，ProGRP)：可作為小細(xì)胞肺癌

6、的診斷和鑒別診斷的首選標(biāo)志物；(2)神經(jīng)特異性烯醇化酶(neurone specific enolase，NSE)：用于小細(xì)胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)；(3)癌胚抗原(carcinoembryonicantigen, CEA)：目前血清中CEA的檢查主要用于判斷肺癌預(yù)后以及對(duì)治療過(guò)程的監(jiān)測(cè)。(4)細(xì)胞角蛋白片段19(cytokeratin fragment，CYFRA211)：對(duì)肺鱗癌診斷的敏感性、特異性有一定參考價(jià)值；(5)鱗狀細(xì)胞癌抗原(squarmous cell carcinoma antigen，SCC)：對(duì)肺鱗狀細(xì)胞癌療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷有一定價(jià)值。如果在隨訪階段發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行性

7、增高，需要排除早期肺癌。4臨床肺癌概率10,11：盡管臨床和影像學(xué)特征不能可靠地區(qū)分多數(shù)結(jié)節(jié)的良惡性，但在行影像學(xué)檢查或活檢之前評(píng)估臨床惡性腫瘤的概率(表1)仍具有重要意義，有助于選擇合適的后續(xù)檢查方法和隨訪模式。表1惡性腫瘤的概率評(píng)估本共識(shí)采用了由梅奧臨床研究人員開(kāi)發(fā)的應(yīng)用最廣泛的預(yù)測(cè)模型。原研究使用多因素logistic回歸方法分析了419例非鈣化、胸部影像學(xué)檢查顯示結(jié)節(jié)直徑430 mm的患者，確定了6種獨(dú)立的預(yù)測(cè)惡性腫瘤的因子，其中包括年齡(OR值為1.04/年)、目前或過(guò)去吸煙史(OR值為2.2)、結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)前的胸腔外惡性腫瘤史>5年(OR值為3.8)、結(jié)節(jié)直徑(OR值為1.14/

8、mm)、毛刺(OR值為2.8)和位于上葉(OR值為2.2)。預(yù)測(cè)模型：惡性概率ex/(1ex)(方程式1)；X6.827 2(0.039 1×年齡)(0.791 7×吸煙史)(1.338 8×惡性腫瘤)(0.127 4×直徑)(1.040 7×毛刺征)(0.783 8×位置) (方程式2)，其中e是自然對(duì)數(shù)，年齡為患者的年齡(歲)，如果患者目前或者以前吸煙，則吸煙史1(否則0)；如果患者有胸腔外惡性腫瘤史>5年，則惡性腫瘤1(否則0)；直徑為結(jié)節(jié)的直徑(mm)，如果結(jié)節(jié)邊緣有毛刺，則毛刺征1(否則0)；如果結(jié)節(jié)位于上葉，則位置1

9、(否則0)。見(jiàn)表1。值得注意的是，對(duì)于判斷惡性腫瘤的準(zhǔn)確性，盡管模型預(yù)測(cè)結(jié)果和臨床醫(yī)生判斷結(jié)果相近，但兩者之間相關(guān)性較差，故建議依據(jù)目標(biāo)人群的特點(diǎn)、易用性以及驗(yàn)證的程度來(lái)選擇模型。二、評(píng)估直徑>8 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)11,12可根據(jù)圖1流程評(píng)估直徑為830 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，同時(shí)考慮表2中列出的影響實(shí)性結(jié)節(jié)評(píng)估和處理的因素。圖1實(shí)性結(jié)節(jié)直徑830 mm患者的管理流程表2影響直徑830 mm實(shí)性結(jié)節(jié)評(píng)估和處理的因素1單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑>8 mm者：建議臨床醫(yī)師通過(guò)定性地使用臨床判斷和(或)定量地使用驗(yàn)證模型評(píng)估惡性腫瘤的預(yù)測(cè)概率(2C級(jí))。2單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑>8 mm，且惡性腫

10、瘤的預(yù)測(cè)概率為低、中度(5%65%)者：建議行功能成像，有條件者可考慮PET/CT，以便更好地描述結(jié)節(jié)(2C級(jí))。3單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑>8 mm，且惡性腫瘤的預(yù)測(cè)概率為高度(>65%)者：視情況決定是否使用功能成像描述結(jié)節(jié)(2C級(jí))13。對(duì)于對(duì)高度懷疑腫瘤者可考慮直接做PET/CT14，因其可同時(shí)進(jìn)行手術(shù)前的預(yù)分期15,16。4單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑>8 mm者：建議臨床醫(yī)師討論無(wú)法取得病理診斷的替代性管理策略的風(fēng)險(xiǎn)和益處，并根據(jù)患者對(duì)管理的意愿而決定(1C級(jí))。5單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑>8 mm者，建議在下列情況下采用定期CT掃描隨訪(2C級(jí))：(1)當(dāng)臨床惡性腫瘤的概

11、率很低時(shí)(<5%)；(2)當(dāng)臨床概率低(<30%40%)，且功能成像檢測(cè)結(jié)果是陰性(PET顯示病變代謝不高，或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描顯示增強(qiáng)15 HU)；(3)當(dāng)穿刺活檢未確診，或PET顯示病灶代謝不高時(shí)；(4)當(dāng)充分告知患者后，患者傾向選擇非侵襲性管理方法時(shí)。需注意的是：隨訪直徑>8 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)應(yīng)使用低劑量CT平掃技術(shù)。6對(duì)單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑>8 mm者：進(jìn)行隨訪，建議在36、912以及1824個(gè)月進(jìn)行薄層、低劑量CT掃描(2C級(jí))。需注意的是：(1)定期CT掃描結(jié)果應(yīng)與以前所有的掃描結(jié)果對(duì)比，尤其是最初的CT掃描；(2)如果有條件，可行手動(dòng)和(或)計(jì)算機(jī)輔助測(cè)量面積

12、、體積和(或)密度，以便早期發(fā)現(xiàn)病灶的生長(zhǎng)。7單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)：在定期的影像學(xué)隨訪中有明確傾向的惡性腫瘤增長(zhǎng)證據(jù)，若無(wú)特別禁忌，建議考慮非手術(shù)活檢17,18,19,20,21,22,23和(或)手術(shù)切除24,25(1C級(jí))。需注意的是實(shí)性結(jié)節(jié)縮小，但是未完全消失者，建議隨訪至不增長(zhǎng)的2年后，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。8單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑>8 mm者，建議在伴有下列情況時(shí)采取非手術(shù)活檢(2C級(jí))17,18,19,20,21,22,23：(1)臨床預(yù)測(cè)概率與影像學(xué)檢查結(jié)果不一致；(2)惡性腫瘤的概率為低、中度(10%60%)；(3)疑診為可行特定治療的良性疾?。?4)患者在被充分告知后，仍希望

13、在手術(shù)前證明是惡性腫瘤，尤其是當(dāng)手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)。需注意的是選擇活檢的類型應(yīng)基于：結(jié)節(jié)大小、位置和相關(guān)氣道的關(guān)系；患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；可行的技術(shù)及術(shù)者的熟練程度。9單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑>8 mm者，建議在下列情況下行手術(shù)診斷(2C級(jí))24,25：(1)臨床惡性腫瘤概率高(>65%)；(2)PET/CT顯示結(jié)節(jié)強(qiáng)烈高代謝或另一種功能成像檢測(cè)為明顯陽(yáng)性時(shí)；(3)非手術(shù)活檢為可疑惡性腫瘤；(4)患者在被充分告知后，愿意接受一個(gè)明確的診斷方法。10單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑>8 mm者：選擇外科診斷時(shí)，建議考慮胸腔鏡診斷性亞肺葉切除術(shù)24,25(1C級(jí))。需注意的是對(duì)深部和難以準(zhǔn)確定

14、位的小結(jié)節(jié)，可考慮應(yīng)用先進(jìn)的定位技術(shù)或開(kāi)胸手術(shù)。三、評(píng)估8 mm實(shí)性結(jié)節(jié)可根據(jù)圖2流程評(píng)估8 mm實(shí)性結(jié)節(jié)，并注意以下具體事項(xiàng)。圖2直徑8 mm實(shí)性結(jié)節(jié)患者的管理流程1單個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)直徑8 mm且無(wú)肺癌危險(xiǎn)因素者，建議根據(jù)結(jié)節(jié)大小選擇CT檢查的頻率與持續(xù)時(shí)間(2C級(jí))：(1)結(jié)節(jié)直徑4 mm者需要進(jìn)行隨訪，但應(yīng)告知患者這種方法的潛在好處和危害；(2)結(jié)節(jié)直徑46 mm者應(yīng)在12個(gè)月重新評(píng)估，如無(wú)變化，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查；(3)結(jié)節(jié)直徑68 mm者應(yīng)在612個(gè)月之間隨訪，如未發(fā)生變化，則在1824個(gè)月之間再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。需注意的是多個(gè)小實(shí)性結(jié)節(jié)隨訪的頻率和持續(xù)時(shí)間應(yīng)依照最大的結(jié)節(jié)

15、進(jìn)行；CT檢測(cè)實(shí)性結(jié)節(jié)8 mm時(shí)，建議使用低劑量平掃技術(shù)。2存在一項(xiàng)或更多肺癌危險(xiǎn)因素的直徑8 mm的單個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)者，建議根據(jù)結(jié)節(jié)的大小選擇CT檢查的頻率和持續(xù)時(shí)間(2C級(jí))：(1)結(jié)節(jié)直徑4 mm者應(yīng)在12個(gè)月重新評(píng)估，如果沒(méi)有變化則轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查；(2)結(jié)節(jié)直徑46 mm時(shí)應(yīng)在612個(gè)月之間隨訪，如果沒(méi)有變化，則在1824個(gè)月之間再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查；(3)結(jié)節(jié)直徑68 mm者應(yīng)在最初的36個(gè)月之間隨訪，隨后在912個(gè)月隨訪，如果沒(méi)有變化，在24個(gè)月內(nèi)再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。需注意的是：對(duì)于多個(gè)小的實(shí)性結(jié)節(jié)，隨訪的頻率和持續(xù)時(shí)間應(yīng)依照最大的結(jié)節(jié)進(jìn)行；CT檢測(cè)實(shí)性結(jié)節(jié)8

16、mm時(shí)，建議使用低劑量平掃技術(shù)。四、評(píng)估非實(shí)性(純磨玻璃)結(jié)節(jié)1非實(shí)性結(jié)節(jié)直徑5 mm者：建議進(jìn)一步適當(dāng)評(píng)估(2C級(jí))。2非實(shí)性結(jié)節(jié)直徑>5 mm者：建議每年行胸部CT檢查，需注意的是：(1)非實(shí)性結(jié)節(jié)的CT隨訪應(yīng)對(duì)結(jié)節(jié)處采用薄層平掃技術(shù)；(2)非實(shí)性結(jié)節(jié)增大或出現(xiàn)實(shí)性成分增加，通常預(yù)示為惡性轉(zhuǎn)化，需要進(jìn)一步評(píng)估和(或)考慮切除；(3)如果非實(shí)性結(jié)節(jié)直徑>10 mm，患者不愿意接受或無(wú)法進(jìn)行后續(xù)非手術(shù)活檢和(或)手術(shù)切除，則建議在其后3個(gè)月開(kāi)始早期隨訪；(4)如果患者同時(shí)患有危及生命的合并癥，而肺部結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會(huì)很快影響生存，或可能為惰性肺癌而無(wú)需即刻治療者，則可以限定隨訪

17、時(shí)間或減少隨訪頻率。五、評(píng)估部分實(shí)性(>50%磨玻璃)結(jié)節(jié)1單個(gè)部分實(shí)性結(jié)節(jié)直徑8 mm者：建議在3、12和24個(gè)月進(jìn)行CT監(jiān)測(cè)，無(wú)變化者隨后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。監(jiān)測(cè)中需要注意：(1)部分實(shí)性結(jié)節(jié)的CT隨訪檢查應(yīng)對(duì)結(jié)節(jié)處采用薄層平掃技術(shù)；(2)部分實(shí)性結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆嗤ǔＬ崾緸閻盒?，需要進(jìn)一步評(píng)估和(或)考慮切除；(3)如果非實(shí)性結(jié)節(jié)直徑>10 mm，且患者不愿意接受或無(wú)法進(jìn)行后續(xù)非手術(shù)活檢和(或)手術(shù)切除，建議在3個(gè)月后開(kāi)始早期隨訪；(4)如果患者同時(shí)患有危及生命的合并癥，而肺部結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會(huì)很快影響生存，或可能為惰性肺癌而無(wú)需即刻治療者，則可以限定隨訪時(shí)間或減少隨訪

18、頻率。2部分實(shí)性結(jié)節(jié)直徑>8 mm者：建議在3個(gè)月重復(fù)胸部CT檢查，若結(jié)節(jié)持續(xù)存在，隨后建議使用PET、非手術(shù)活檢和(或)手術(shù)切除進(jìn)一步評(píng)估(2C級(jí))。需注意的是：(1)PET不能用于實(shí)性成分8 mm的部分實(shí)性病灶；(2)非手術(shù)活檢可用于確立診斷并結(jié)合放置定位線、植入放射性粒子或注射染料等技術(shù)幫助后續(xù)手術(shù)切除的定位22；(3)非手術(shù)活檢后仍不能明確診斷者，不能排除惡性腫瘤的可能性；(4)部分實(shí)性結(jié)節(jié)直徑>15 mm者可考慮進(jìn)行PET評(píng)估、非手術(shù)活檢和(或)手術(shù)切除。六、評(píng)估1個(gè)或多個(gè)額外的結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)評(píng)估中發(fā)現(xiàn)有1個(gè)占主導(dǎo)地位的結(jié)節(jié)和(或)多個(gè)小結(jié)節(jié)者，建議單獨(dú)評(píng)估每個(gè)結(jié)節(jié)，除非有組織

19、病理學(xué)證實(shí)轉(zhuǎn)移，否則不可否定根治性治療(2C級(jí))。如何對(duì)具有1個(gè)以上肺部病灶的肺癌患者進(jìn)行分類和采取最佳治療是困難的，建議多學(xué)科討論。七、應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)協(xié)助早期診斷3,5建議有條件的醫(yī)院可以考慮應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)協(xié)助早期診斷。物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)具有其特有的聯(lián)網(wǎng)、信息挖掘和拓展功能，不但適合肺結(jié)節(jié)篩查、方便信息采集和儲(chǔ)存，而且還有利于聯(lián)合云中專家進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診和隨訪跟蹤。物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)可從二方面協(xié)助肺結(jié)節(jié)診斷和鑒別診斷。1采集信息：物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)可方便地采集和輸入鑒別診斷相關(guān)信息，甚至可以直接將病情和病歷等發(fā)送給其主治的?？漆t(yī)生，為鑒別診斷提供重要參考意見(jiàn)。2信息深度挖掘：為提高肺結(jié)節(jié)鑒別診斷率，在低劑

20、量CT檢查時(shí)需描述肺結(jié)節(jié)所在部位(葉、段，是否位于胸膜下)、大小(測(cè)量最長(zhǎng)徑，有條件單位可計(jì)算結(jié)節(jié)體積)、密度(實(shí)性/混合性/磨玻璃樣)、鈣化(有/無(wú)，中央/偏心，爆米花樣/同心環(huán)型/分散點(diǎn)狀)、形狀(圓形/卵圓形/片狀/不規(guī)則)、邊緣(光滑/分葉/毛刺)。對(duì)于隨訪者，還需與歷史結(jié)果比較，若結(jié)節(jié)無(wú)明顯變化，注明病灶穩(wěn)定時(shí)間；若結(jié)節(jié)有變化，則注明目前結(jié)節(jié)數(shù)量、大小、密度等與基線相比的差異之處3,4,5,6。在傳統(tǒng)的醫(yī)療模式中，這是一件耗費(fèi)大量人力物力的工作。但是在物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)肺結(jié)節(jié)鑒別診斷技術(shù)中，可用計(jì)算機(jī)協(xié)助診斷和鑒別診斷，節(jié)省人力物力，并具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)深度挖掘，精細(xì)計(jì)算密度體積、詳細(xì)評(píng)估

21、周邊和浸潤(rùn)、探查腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)、評(píng)估血管及其生長(zhǎng)狀態(tài)；(2)自動(dòng)精確的科學(xué)隨訪功能：對(duì)同一患者，自動(dòng)匹配不同時(shí)間序列，自動(dòng)配對(duì)相同部位病灶；(3)自動(dòng)計(jì)算體積倍增時(shí)間。應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)三加二式肺結(jié)節(jié)鑒別診斷法發(fā)現(xiàn)以下參數(shù)發(fā)生變化時(shí)，需給予及時(shí)處理2：(1)基線直徑15 mm的結(jié)節(jié)，與基線相比直徑增大2 mm；(2)基線直徑>15 mm的結(jié)節(jié)，與基線相比直徑增大15%以上；(3)原純磨玻璃影密度增加或其中出現(xiàn)實(shí)性成分，或原混雜密度結(jié)節(jié)中實(shí)性成分增多；(4)新出現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)；(5)發(fā)現(xiàn)氣管、支氣管壁增厚、管腔狹窄或管腔內(nèi)結(jié)節(jié)者。肺結(jié)節(jié)患者參數(shù)發(fā)生上述變化時(shí)，可考慮支氣管鏡檢查(含自熒光支氣管鏡檢

22、查、EBUS)或胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。八、小結(jié)合理管理肺結(jié)節(jié)患者極具挑戰(zhàn)性，但可產(chǎn)生顯著的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。對(duì)于>8 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，應(yīng)通過(guò)對(duì)比患者的歷史影像學(xué)資料，評(píng)估惡性腫瘤的可能性，其中包括精確描述結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征、評(píng)估各種替代管理方案的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)(表2，表3)以及根據(jù)患者的意愿行CT掃描隨訪、非手術(shù)活檢或手術(shù)診斷進(jìn)行管理(圖1)。對(duì)于實(shí)性結(jié)節(jié)直徑8 mm難以活檢和切除風(fēng)險(xiǎn)大，且短時(shí)間內(nèi)惡變和轉(zhuǎn)移可能性小者，可考慮定期隨訪(圖2)。PET掃描或其他功能性影像學(xué)檢查僅可為評(píng)估良惡性提供參考意見(jiàn)，最簡(jiǎn)便易行且價(jià)廉的檢查為CT掃描監(jiān)測(cè)隨訪，可以按本專家共識(shí)推薦的監(jiān)測(cè)頻率和持續(xù)時(shí)間執(zhí)行。亞實(shí)性結(jié)節(jié)往

23、往是癌前病變或惡性腫瘤，需要延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間以監(jiān)視實(shí)性部分的增長(zhǎng)或發(fā)展。以后，需要進(jìn)一步研究評(píng)估實(shí)性結(jié)節(jié)和亞實(shí)性結(jié)節(jié)非病理診斷替代方法的潛在益處和危害，以及開(kāi)發(fā)和驗(yàn)證新的無(wú)創(chuàng)性生物學(xué)標(biāo)志物，協(xié)助診斷并判斷預(yù)后。表3對(duì)肺結(jié)節(jié)的評(píng)價(jià)和管理方案的利弊權(quán)衡表專家組成員專家組成員(執(zhí)筆者：胡潔、洪群英，排名不分先后)：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院上海市呼吸疾病研究所(白春學(xué)、胡潔、洪群英)，解放軍總醫(yī)院(陳良安)，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院(胡成平)，四川大學(xué)附屬華西醫(yī)院(李為民)，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院浙江省第一醫(yī)院(周建英、沈毅弘)，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(費(fèi)廣鶴)，中華結(jié)核和呼吸雜志編輯部(李文慧)，第三軍醫(yī)大學(xué)

24、第三附屬醫(yī)院重慶市大坪醫(yī)院(何勇)，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院蘇州市第一人民醫(yī)院(黃建安)，吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院(張捷)，廣州呼吸疾病研究所(李時(shí)悅)，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸科(金發(fā)光)，上海市胸科醫(yī)院呼吸科內(nèi)鏡中心(韓寶惠、姜麗巖、孫家源)，河南省人民醫(yī)院(馬利軍、張曉菊)，第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院(錢桂生、吳國(guó)明)，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院呼吸科(宋勇)，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院(高蓓莉)，海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(李羲)，福建省立醫(yī)院(謝寶松)，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院(謝燦茂、周燕斌)，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院(王琪)，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院(王靜)，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院浙江省第二醫(yī)院(王凱)

25、，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院(楊拴盈)，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院(張艱)，北京協(xié)和醫(yī)院(張力)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(張軍)，同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院(周彩存)參考文獻(xiàn)1LiuBQ, PetoR, ChenZM, et al. Emerging tobacco hazards in China:1. Retrospective proportional mortality study of one million deathsJ. BMJ, 1998, 317(7170):1411-1422.2中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組

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