城鎮(zhèn)健康設(shè)施問(wèn)卷429

1、甘肅省基礎(chǔ)衛(wèi)生院調(diào)查鄉(xiāng)衛(wèi)生院狀況問(wèn)卷訪問(wèn)員姓名： 審核員姓名： 填表員姓名： 填表日期：年月日 開(kāi)始時(shí)間：時(shí)分審核時(shí)間：月日結(jié)束時(shí)間：時(shí)分這個(gè)調(diào)查問(wèn)卷目的是了解地區(qū)健康和鄉(xiāng)衛(wèi)生院狀況請(qǐng)了解本衛(wèi)生院狀況的人填寫(xiě)此表。如果一個(gè)人以上對(duì)某個(gè)方面比較熟悉，歡迎多數(shù)的人回答這問(wèn)卷各個(gè)方面的問(wèn)題。以下是一些關(guān)于本衛(wèi)生院基 本情況問(wèn)題和調(diào)查表，包括現(xiàn)在工作人員，年收入與支岀，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)備狀況及本鄉(xiāng)疫苗接種與傳染病發(fā)病情況和從1988年到現(xiàn)在的疫苗接種情況，傳染病發(fā)病情況，嬰兒死亡率及衛(wèi)生技術(shù)人員人數(shù).這些問(wèn)題的回答是嚴(yán)格保密的。請(qǐng)按照本衛(wèi)生院每年的記錄和實(shí)際情況準(zhǔn)確回答問(wèn)題及填表。如果有些問(wèn)題不知道確切的

2、答案，請(qǐng) 查一查有關(guān)的記錄。如果沒(méi)有記錄可查，請(qǐng)盡您所知估計(jì)一個(gè)答案。對(duì)每一個(gè)問(wèn)題，有幾個(gè)答案供您選 擇，請(qǐng)選一個(gè)答案。如果有什么部分不清楚，由疾控中心調(diào)查人員解釋，然后按照您的了解來(lái)盡可能準(zhǔn) 確回答。請(qǐng)您對(duì)表格逐項(xiàng)填寫(xiě)，不要遺漏。A.基本信息A1.縣：縣編碼：A2.鄉(xiāng)/鎮(zhèn):鄉(xiāng)編碼： 口0B. 衛(wèi)生院基本情況以下的問(wèn)題是關(guān)于基本設(shè)備，人次，工作人員，文化程度以及職稱。如果沒(méi)有，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)零B1.請(qǐng)?zhí)?003年和1999年關(guān)于工作人員，和其他問(wèn)題。如果沒(méi)有，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)零“0”。項(xiàng)目單位200319991本衛(wèi)生院有多少?gòu)埓参?？張2本衛(wèi)生院職工總數(shù)人2.1衛(wèi)生技術(shù)人員人2.1.1執(zhí)業(yè)醫(yī)師人2.1.2執(zhí)業(yè)助

3、理醫(yī)師人2.1.3注冊(cè)護(hù)士人2.1.4藥劑人員人2.1.5檢驗(yàn)人員人2.1.6其他衛(wèi)生技術(shù)人員人2.2其他技術(shù)人員人2.3管理人員人2.4工勤人員人3離退休人員人4房屋建筑面積是多少？平方米4.1其中：業(yè)務(wù)用房面積是多少？平方米5 5,000-10,000 元設(shè)備臺(tái)6 10,000元以上設(shè)備臺(tái)6.1其中：50,000元以上設(shè)備臺(tái)7總資產(chǎn)萬(wàn)兀8固定資產(chǎn)萬(wàn)兀9總診療人次/年人次10住院人次/年人次B2.本鄉(xiāng)衛(wèi)生院2003年衛(wèi)生技術(shù)人員教育程度和職稱分布。如果沒(méi)有，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)零“0”。教育或職稱單位20031.衛(wèi)生技術(shù)人員人苴丿、中2.大學(xué)本科（統(tǒng)招）人3.大學(xué)畢業(yè)（自學(xué)、成人高考、夜大、函授）人U.大

4、專學(xué)歷（統(tǒng)招）人5.大專學(xué)歷（自學(xué)、成人高考、夜大、函授）人：6.中專學(xué)歷（統(tǒng)招）人；7.中專學(xué)歷（自學(xué)、成人高考、夜大、函授）人：8.中專以下學(xué)歷人苴丿、中9.咼級(jí)職稱人10.中級(jí)職稱人11.助理級(jí)職稱人12.未取得專業(yè)技術(shù)職稱人3C. 年收入與支出面的問(wèn)題都是關(guān)于本鄉(xiāng)衛(wèi)生院的經(jīng)濟(jì)情況。C1.年收入與支出。如果沒(méi)有，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)零，“0”收入與支出類別單位200319991總收入/年萬(wàn)兀1.1其中：財(cái)政補(bǔ)助收入/年萬(wàn)兀1.2上級(jí)補(bǔ)助收入萬(wàn)兀1.3業(yè)務(wù)收入萬(wàn)兀1.3.1其中：醫(yī)療收入萬(wàn)兀1.3.2藥品收入萬(wàn)兀1.3.3其他收入萬(wàn)兀2總支出萬(wàn)兀2.1其中：業(yè)務(wù)支出萬(wàn)兀2.1.1其中：醫(yī)療支出萬(wàn)兀2.1

5、.2藥品支出萬(wàn)兀2.1.3其他支出萬(wàn)兀2.2財(cái)政專項(xiàng)支出萬(wàn)兀2.3總支出中：人員工資支出萬(wàn)兀3病人累計(jì)欠費(fèi)總額萬(wàn)兀4醫(yī)牛平均月工資元5本衛(wèi)生院工資中縣財(cái)政所占百分比%6建房投資萬(wàn)兀D. 本衛(wèi)生院基本概況接下來(lái)是一些關(guān)于本衛(wèi)生院基本概況問(wèn)題，包括服務(wù)項(xiàng)目，基本化驗(yàn)項(xiàng)目，培訓(xùn)項(xiàng)目和最常見(jiàn)幾種 疾病。請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的序號(hào)上畫(huà)圈。（O）D1.衛(wèi)生院平均每天工作時(shí)間？ 小時(shí)D2.衛(wèi)生院平均每周工作時(shí)間？天D3.衛(wèi)生院2003年除了周末或節(jié)假日不能正常工作時(shí)間？天D4.本衛(wèi)生院哪年建立的 ？年D5.本衛(wèi)生院是否參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)？1是2 否D6.請(qǐng)估計(jì)來(lái)衛(wèi)生院就診的病人中城鎮(zhèn)居民所占比例？ 。_D7.來(lái)本衛(wèi)生

6、院的城鎮(zhèn)居民中有醫(yī)療保險(xiǎn)的占比例？%D8.來(lái)本衛(wèi)生院的農(nóng)村居民中有醫(yī)療保險(xiǎn)的占比例？%D9.本衛(wèi)生院是否保留病人病歷？1是 2 否D10.本衛(wèi)生院服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的序號(hào)上畫(huà)圈（O）。如果免費(fèi)請(qǐng)?zhí)顚?xiě)零“0”。服務(wù)項(xiàng)目是否有此服務(wù)？2003 （元）d土土具弗|掛號(hào)費(fèi)2.醫(yī)療康復(fù)檢查費(fèi)1是2 否【跳至下行】3.基本的健康檢查費(fèi)（體檢）1是2 否【跳至下行】4.非傳染性肺結(jié)核的治療費(fèi)1是2 否【跳至下行】5.X-光透視費(fèi)1是2 否【跳至下行】6.X-光拍片費(fèi):1是2 否【跳至下行】7. 5mL 一次性注射器1是2 否【跳至下行】8. 10mL次性注射器:1是2 否【跳至下行】9.注射費(fèi)1是

7、2 否【跳至下行】10.傷口縫扎費(fèi)1是2 否【跳至下行】11.住院床位費(fèi)1是2 否【跳至下行】12. B超檢杳費(fèi)1是2 否【跳至下行】13.血常規(guī)費(fèi)1是2 否【跳至下行】14.尿常規(guī)費(fèi)1是2 否【跳至下行】15.糞常規(guī)費(fèi)1是2 否【跳至下行】16.肝功能化驗(yàn)費(fèi)1是2 否【跳至下行】17.乙肝三系統(tǒng)檢查費(fèi)1是2 否【跳至下行】18.心電圖1是 2 否【跳至D11】D11.本衛(wèi)生院能否治療骨折及復(fù)位？1能2否D12.一般骨折治療費(fèi)用？元D13.本衛(wèi)生院是否提供口服補(bǔ)鹽液腹瀉治療？1是2否D14.本衛(wèi)生院是否向家庭提供自作口服補(bǔ)鹽液方法？1是2否D15.本衛(wèi)生院是否提供肺結(jié)核短期治療（督導(dǎo)化療）1是

8、2否【回答否跳至C17】D16.本衛(wèi)生院從哪一年開(kāi)始能提供這種服務(wù)？ 年D17.本衛(wèi)生院是否能提供以下的化驗(yàn)？請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的序號(hào)上畫(huà)圈。（O）是否1.大便分析122.唾液分析123.血液分析124.尿液分析12,請(qǐng)?zhí)顚?xiě)零“ 0”。D18. 2003年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)所屬村衛(wèi)生人員培訓(xùn)次數(shù)？ 次D19. 2003年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)所屬村衛(wèi)生人員培訓(xùn)項(xiàng)目（幾次）。如果沒(méi)有項(xiàng)目2003幾次1.婦幼教育2防疫培訓(xùn)2.1計(jì)劃免疫2.2健康教育培訓(xùn)2.3項(xiàng)目培訓(xùn)項(xiàng)目2003幾次3臨床技能培訓(xùn)3.1 SARS 非典型肺炎3.2結(jié)核治療監(jiān)督服藥培訓(xùn)3.3其它臨床技能培訓(xùn)接下來(lái)請(qǐng)?zhí)顚?xiě)以下關(guān)于常見(jiàn)的疾病種類。D20.請(qǐng)從表下

9、面列出的疾病類別中選出在本衛(wèi)生院不同年齡段最常見(jiàn)的三類疾病，發(fā)病最多的病 請(qǐng)列在“第一類”；其次請(qǐng)列在“第二類”；“第三類”。5歲以下 兒童5-11 歲12-17 歲的男性12-17 歲的女性18-25歲26-40歲41-60歲61歲以上第一類第二類第三類注：1.呼吸器官疾病，2. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病，3. 皮膚或皮下脂肪疾病，4. 泌尿生殖器疾病，5.消化系統(tǒng)疾病，6.骨骼肌肉系統(tǒng)疾病，7. 傳染和寄生病，8. 血液循環(huán)系統(tǒng)疾病，9.內(nèi)分泌病，10. 其他D21 .請(qǐng)從表下面列出的常見(jiàn)病別中選出在本衛(wèi)生院不同年齡段最常見(jiàn)的三種常見(jiàn)病，發(fā)病最多的 疾病請(qǐng)列在“第一種”；其次請(qǐng)列在“第二種”；“第三種

10、”。5歲以下 兒童5-11 歲12-17 歲的男性12-17 歲的女性18-25歲26-40歲41-60歲61歲以上第一種第二種第三種注:1腹瀉，2 沙眼，3蛔蟲(chóng)病，4氟中病，5碘缺乏病，6黑熱病，7痢疾，8霍亂，9麻疹，10貧血，11感冒，12哮喘，13慢性呼吸道疾病，14肺結(jié)核，15肺炎，16急性呼吸道病毒感 染，17意外事故造成的傷害，18中風(fēng)，19齲齒，20冠心病，21糖尿病，22中毒，22視力問(wèn) 題，23其他（請(qǐng)注明：）E. 本衛(wèi)生院基本設(shè)備情況F面是一些關(guān)于本衛(wèi)生院醫(yī)療和實(shí)驗(yàn)室設(shè)備狀況的問(wèn)題和表格。請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的序號(hào)上畫(huà)圈（O）。E1.衛(wèi)生院是否有存放疫苗的冷藏冰箱？1是【繼續(xù)】2否【

11、回答否跳至D4E2.是否用溫度計(jì)來(lái)監(jiān)測(cè)冰箱溫度？1是【繼續(xù)】2否【回答否跳至D4E3.現(xiàn)在的溫度是多少？度E4.衛(wèi)生院有沒(méi)有存放疫苗的保鮮冰箱？1是【繼續(xù)】2否【回答否跳至D7E5.是否用溫度計(jì)來(lái)監(jiān)測(cè)冰箱溫度？1是【繼續(xù)】2否【回答否跳至D7E6.現(xiàn)在的溫度是多少？度E7.本衛(wèi)生院公廁和洗手間是否分開(kāi)？1是 2 否E8.衛(wèi)生院使用下列哪種針管注射？1玻璃針管 2 一次性針管 3 兩者都用E9.本衛(wèi)生院對(duì)針管和器具最常用的消毒方法是什么？1沸騰的水 2電氣消毒器3 汽壓 4高壓滅菌5化學(xué)消毒6其他（請(qǐng)注明：）E10.最常用的消毒方法的消毒時(shí)間？ 分鐘E11.衛(wèi)生院的房屋數(shù)量？間E12.其中實(shí)驗(yàn)室

12、數(shù)量？間E13.本衛(wèi)生院是否有自來(lái)水（室內(nèi)）？1 是 2 否E14.本衛(wèi)生院水源是什么 ？1地下水（用于水泵）2 敞口井水（用于水桶）3小溪，河，湖泊 4雨水，雪水5水廠 6他（請(qǐng)注明：） 7 不知道E15.病人能否通過(guò)專用電話向本衛(wèi)生院要求服務(wù)?1能2不能E16.病人排隊(duì)看病時(shí)是否會(huì)受到風(fēng)吹雨淋？1有2沒(méi)有E17.本衛(wèi)生院有沒(méi)有計(jì)算機(jī)？1有2沒(méi)有E18.本衛(wèi)生院有幾輛車(chē)？輛以下是幾個(gè)關(guān)于鄉(xiāng)衛(wèi)生院所管轄村的問(wèn)題。E19.請(qǐng)回答以下關(guān)于這個(gè)鄉(xiāng)衛(wèi)生院所管轄村的問(wèn)題問(wèn)題單位200319991.本鄉(xiāng)衛(wèi)生所所管轄多少個(gè)村？個(gè)2.其中：多少有村診所？個(gè)13.本鄉(xiāng)衛(wèi)生院所管轄村一共有多少村診所/私人大夫？人

13、4.本鄉(xiāng)衛(wèi)生院所管轄村總?cè)丝谑嵌嗌?？?.本鄉(xiāng)鎮(zhèn)有多少私人大夫 ？人E20.總體來(lái)說(shuō)你覺(jué)的這附近鄉(xiāng)衛(wèi)生院所管轄村診所現(xiàn)在的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量比2000年怎么樣?1改善了 2 一樣 3 沒(méi)有2000年好 4 沒(méi)發(fā)比請(qǐng)回答關(guān)于本衛(wèi)生院院長(zhǎng)的一些問(wèn)題。請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的序號(hào)上畫(huà)圈（O）。E21.本衛(wèi)生院院長(zhǎng)是哪一年出生的？年E22.院長(zhǎng)的文化程度：1初中/中專 2咼中 3 大專 4 大學(xué)E23.本衛(wèi)生院院長(zhǎng)當(dāng)醫(yī)生有幾年了？年E24.院長(zhǎng)在本衛(wèi)生院當(dāng)了幾年院長(zhǎng)？年E25.院長(zhǎng)在其他衛(wèi)生院當(dāng)院長(zhǎng)當(dāng)過(guò)多少年？年E26.上年度年終考核等級(jí)？1不合格 2基本合格3 合格 4 良好 5 優(yōu)秀請(qǐng)繼續(xù)回答以下關(guān)于基本設(shè)備問(wèn)題。請(qǐng)

14、在相應(yīng)的序號(hào)上畫(huà)圈（O）。E27.本衛(wèi)生院有沒(méi)有以下的實(shí)驗(yàn)室設(shè)備？有請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的序號(hào)上畫(huà)圈。 沒(méi)有1.顯微鏡122.離心機(jī)123.培養(yǎng)箱124.酒精燈125.分析天平126.載物片或現(xiàn)成的玻片127.分光光度計(jì)128.尿十項(xiàng)分析儀129.血液分析儀1210L水浴箱12E28.本衛(wèi)生院的醫(yī)療設(shè)備。如果沒(méi)有，請(qǐng)?jiān)谂_(tái)列填寫(xiě)零“0”。設(shè)備臺(tái)現(xiàn)在價(jià)值（元）1. 800MA以下X-光機(jī)2心電圖機(jī)3.超聲診斷儀4.咼壓火菌器5.檢杳床6.通用手術(shù)床7.檢杳燈8.聽(tīng)診器9.耳鏡10.血壓計(jì)11.體重秤12.視力表（照度）13.手術(shù)X-光機(jī)14.肺功能測(cè)試儀15.牙科椅16.手術(shù)包17.洗胃機(jī)13F. 本鄉(xiāng)疫苗情

15、況 接下來(lái)是幾個(gè)關(guān)于兒童疫苗情況的表格。請(qǐng)用過(guò)去記錄來(lái)填寫(xiě)下表。F1.本衛(wèi)生院現(xiàn)在疫苗種類疫苗種類本衛(wèi)生院是否現(xiàn)在提供這種疫苗？請(qǐng) 在相應(yīng)的序號(hào)上畫(huà)圈（O）?？偣沧⑸滟M(fèi) （元）1.卡介苗1是 2 否2.白喉，百日咳，破 傷風(fēng)混合疫苗1是 2 否3.脊髓灰質(zhì)糖丸1是 2 否4.麻疹苗1是 2 否5.乙肝疫苗1是 2 否F2. 1988-2003年計(jì)劃免疫接種率年卡介苗（%百白破（%麻疹（%乙肝（%脊髓灰質(zhì) 炎（%總接種率（%1.19882.19893.1990 :4.19915.1992 :6.19937.19948.19959.199610.199711.199812.199913.20001

16、4.2001 :15.200216.2003G.傳染病情況F面是一些關(guān)于本鄉(xiāng)傳染病發(fā)病的表格。請(qǐng)用過(guò)去記錄來(lái)填寫(xiě)下表。G1. 1999-2003年各類傳染病統(tǒng)計(jì)表。如果沒(méi)有，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)零“0”。傳染病類型199920002001200220031.鼠疫2.霍亂肝 炎3.1 甲肝3.2乙肝3.3丙肝3.4 丁肝3.5戊肝痢 疾4.1細(xì)菌性4.2阿米巴性5傷寒副傷寒6.1艾滋病6.2HIV感染者7.淋病梅 毒8.1 一期8.2 二期8.3胎傳9.脊髓灰質(zhì)炎10.麻疹11.百日咳12.白喉13.流腦14.猩紅熱15.流行性出血熱16.狂犬病17.鉤端螺旋體18.布病19.炭疽20.斑疹傷寒21.流行性乙型腦炎22.黑熱病瘧 疾23.1間日瘧23.2惡性瘧23.3未分型24.登革熱25.新生兒破傷風(fēng)肺 結(jié) 核26.1 菌（+）26.2 菌（-）26.3未檢痰G2. 1988-1998年四種傳染病發(fā)病統(tǒng)計(jì)表。在下面的表請(qǐng)列出本鄉(xiāng)各年傳染病發(fā)病總?cè)藬?shù)。如果沒(méi)有，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)零“0”。病例數(shù)19881989199019911992199319941995199619971998霍亂細(xì)菌性痢疾阿米巴性痢疾麻疹G3. 1988-2003年地方病發(fā)病人數(shù)統(tǒng)計(jì)。如果沒(méi)有，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)零“0 ”。病例類198819891990199119921993199419951996199