南京某醫(yī)院臨床路徑管理制度

1、規(guī)章制度 b1in b1ip bhr bhs規(guī)章名稱：臨床路徑管理制度編號(hào)：版本：生效日期:2010-8-30修改情形：核決：審核：臨床路徑管 理委員會(huì)制訂：頁(yè)碼版本大綱一、目的1二、范圍1三、權(quán)責(zé)1四、名詞定義1五、流程圖1-3六、作業(yè)內(nèi)容4-7七、文件制修廢權(quán)責(zé)7八、相關(guān)表格7九、參考7修訂情形修訂內(nèi)容頁(yè)碼版木規(guī)章制度規(guī)章名稱：臨床路徑管理制度編號(hào)：版本：生效日期：2010-8-30第1頁(yè)一目的：為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，推進(jìn)本院臨床路徑工作的開 展，特制ij本制度。適用于木院各科室開展臨床路徑工作的參照標(biāo)準(zhǔn)；三.權(quán)責(zé)：臨床路徑管理委員會(huì)負(fù)責(zé)本制度的制定與修改，

2、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組負(fù)責(zé)臨床路徑實(shí)施的 指導(dǎo)與監(jiān)督，各相關(guān)部門配合臨床路徑工作的開展。四名詞定義臨床路徑(clinical pathway)：是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，是針對(duì)某個(gè)可預(yù)測(cè)治療結(jié)果 的病人群體或某項(xiàng)臨床癥狀而設(shè)立的，該模式羅列了計(jì)劃提供的治療項(xiàng)口，相應(yīng)的治療結(jié) 果，以及完成這些工作的進(jìn)度表。五流程圖規(guī)章名稱：臨床路徑管理制度編號(hào)：版本：生效日期：2010-8-30第2頁(yè)臨床路徑業(yè)務(wù)順序病種的遴選i.參考衛(wèi)生部門既定的病種；2 木院常見病.多發(fā)??；3真治安干明確、技術(shù)成熟、費(fèi)用穩(wěn)定，變異少;4 委員會(huì)干事負(fù)責(zé)與臨床科室接洽提出建議病種;5 需經(jīng)過(guò)委員會(huì)的審批；路徑文木的制定信息系

3、統(tǒng)的設(shè)定1 參考衛(wèi)生行政部門路徑文本；2科室實(shí)施小組結(jié)合本院實(shí)際情況修訂，遵循詢證頁(yè)學(xué)原則;3路徑診療項(xiàng)u包括醫(yī)囑類項(xiàng)u和非醫(yī)囑類項(xiàng)u , 并設(shè)置入his系統(tǒng)；4 包括醫(yī)師版路徑農(nóng)與患者版的告知單；5 需經(jīng)過(guò)委員會(huì)的審批；路徑的培訓(xùn)1委員會(huì)負(fù)責(zé)組織培訓(xùn)工作；2培訓(xùn)臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；3具體講解某病種路徑的主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià) 制度；實(shí)施路徑所需資源的調(diào)配1實(shí)施路徑科室提出資源調(diào)配建議；2.cp指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組會(huì)同阪務(wù)處協(xié)調(diào)組織;3 爭(zhēng)議擊項(xiàng)提交委員會(huì)審議；1 科室主任擔(dān)任實(shí)施小組組長(zhǎng);2個(gè)案管理員的i i常溝通與記錄;3 指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的環(huán)節(jié)質(zhì)控；4 緊急悄況警告值管理制度；評(píng)

4、價(jià)與改進(jìn)1 科室內(nèi)部對(duì)于變異悄況的討論;2 委員會(huì)紐織專家對(duì)特殊變異的討論；3 實(shí)施小組毎丿j常規(guī)統(tǒng)計(jì)上報(bào)指標(biāo)數(shù)據(jù)給指導(dǎo)評(píng)價(jià) 小組；4 指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的對(duì)實(shí)施過(guò)程的評(píng)價(jià)與建議；5 路徑的改進(jìn)；規(guī)章名稱：臨床路徑管理制度編號(hào)：版本：生效日期：2010-8-30第3頁(yè)臨床路徑實(shí)施流程進(jìn)入臨床鶴霜進(jìn)入臨床鶴霜護(hù)理人員下發(fā)患者 版臨床路徑告知單規(guī)章名稱：臨床路徑管理制度編號(hào)：版本：生效日期：2010-8-30第4頁(yè)護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)療 計(jì)劃，并協(xié)助做好 夠監(jiān)測(cè)變異分析與記錄依據(jù)出院標(biāo)粧及時(shí)分析變界原因、提出院出改進(jìn)建議六作業(yè)內(nèi)容規(guī)章名稱：臨床路徑管理制度編號(hào)：版本：生效日期：2010-8-30第5頁(yè)1. 臨

5、床路徑管理的組織架構(gòu)1.1臨床路徑管理委員會(huì)統(tǒng)籌管理本院臨床路徑業(yè)務(wù)的開展。1丄1院長(zhǎng)任委員會(huì)主任委員、分管醫(yī)務(wù)的副院長(zhǎng)任副主任委員；l1.2制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；13協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題；1.1.4確定實(shí)施臨床路徑的病種，審核臨床路徑文本；1.1.5組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；1.1.6審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。1.2由臨床路徑管理委員會(huì)任命的臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組負(fù)責(zé)h常指導(dǎo)評(píng)價(jià)工作。121分管醫(yī)務(wù)的副院長(zhǎng)任小組的組長(zhǎng)，內(nèi)含醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、科教科、護(hù)理部、內(nèi)外 科部、財(cái)務(wù)處、信息處各主要職能人員擔(dān)任小組成員；1.2.2該小組對(duì)臨床路徑的開

6、發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；1.2.3制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；1.2.4對(duì)臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；1.2.5根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。1.3開展臨床路徑的科室需成立實(shí)施小組，負(fù)責(zé)本科室臨床路徑實(shí)施的相關(guān)工作。131實(shí)施小組組長(zhǎng)由科室主任擔(dān)任，小組成員需含有醫(yī)療護(hù)理人員；1.3.2實(shí)施小組成員名單需向委員會(huì)報(bào)備；1.3.3負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；1.3.4負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門 制訂臨床路徑文本；1.3.5結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；1.3.6參與臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果評(píng)

7、價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì) 科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。1.4實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由臨床科室具有副高級(jí)以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。個(gè)案管 理員履行以下職責(zé)：131負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；1.3.2牽頭臨床路徑文本的起草工作；133指導(dǎo)每h臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與 患者的溝通；1.3.4據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議， 并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。2. 各臨床路徑病種的開發(fā)與制定原則2臨床路徑病種的選擇2.1選擇本院常見病、多發(fā)病，由病案統(tǒng)計(jì)給出；2.1.1由科室給岀治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)

8、成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過(guò) 程中變異相對(duì)較少的病種；2.1.1結(jié)合木院實(shí)際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文木的病種。規(guī)章名稱：臨床路徑管理制度編號(hào)：版本：生效日期：2010-8-30第6頁(yè)2.2臨床路徑表中的診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目。221醫(yī)囑類項(xiàng)fi應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)（協(xié) 會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢 驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。222非醫(yī)囑類項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。2.2.3根據(jù)本院實(shí)際情況遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需耍的吋 間，包括總時(shí)間和

9、主要診療階段的時(shí)間范圍。2.3臨床路徑文本一般應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。231醫(yī)師版臨床路徑表是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的 診療項(xiàng)目依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來(lái)。2.3.2患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需耍接受的診療服務(wù)過(guò)程的表單。2.3.3本院在確定病種后，各負(fù)責(zé)科室的實(shí)施小組參照衛(wèi)生部既定的路徑表結(jié)合本院實(shí) 際情況具體起草本科室所開展病種的臨床路徑表。234路徑表由指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組初審后，病案科調(diào)整表單樣式交予臨床路徑管理委員會(huì)批 準(zhǔn)后實(shí)施。2.3.5指導(dǎo)小組中的信息處成員需積極配合做好路徑的his系統(tǒng)設(shè)置工作。3. 臨床路徑的實(shí)施3

10、.1實(shí)施臨床路徑的科室應(yīng)當(dāng)具備以卜條件：3.1健全的科室管理體系，實(shí)施小組成員分工明確，有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；3.1.2以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)理念深入科室每位醫(yī)護(hù)人員；3.1.3臨床路徑文本所列診療項(xiàng)目的可及性、連續(xù)性有保障；3.4關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障，科室內(nèi)部質(zhì)控負(fù)責(zé)人的責(zé)任心強(qiáng)；3.15具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力。3.2臨床路徑實(shí)施前應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包描：3.2.1臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；3.2.2臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度；3.2.3委員會(huì)結(jié)合科室實(shí)施小組意見具體組織培訓(xùn)事宜；3.3臨床路徑一般應(yīng)當(dāng)按照以

11、下流程實(shí)施（見五.流程圖）：331經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的 準(zhǔn)入評(píng)估；3.3.2符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑 表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果 和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；3.3.3相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃 （含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；3.3.4經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)n的變 異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；規(guī)章名稱：臨床路徑管理制度編號(hào)：版本：生效日期：2010-8-30

12、第7頁(yè)3.3.5醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽 名。3.4進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：341診斷明確，沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥；3.5.2能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目；3.5進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一吋，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：351在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅模?.5.2在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程屮，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路 徑的；3.5.3發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；3.5.4其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。3.6緊急情況警告值管理方案：361患者在臨床路徑實(shí)施過(guò)程屮出

13、現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)迅速 給予患者有效的干預(yù)措施和治療；3.6.2各臨床檢查檢驗(yàn)科室對(duì)發(fā)現(xiàn)的緊急界常檢查結(jié)果，按照木科室的緊急告知方案及 時(shí)聯(lián)系病患的主治醫(yī)師；3.6.3經(jīng)治醫(yī)師或護(hù)理人員在發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的異常情況時(shí)，可不再拘于路徑要求， 應(yīng)當(dāng)迅速給患者有效的干預(yù)治療；3.7臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程屮，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏斧的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：3.7醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及吋將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn) 確、簡(jiǎn)明；3.7.2經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施；

14、3.7.3經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換 意見，并提出解決或修止變異的方法；3.7.4對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可 以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出 現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論，個(gè)案管理員應(yīng)做好 相應(yīng)的記錄；4. 臨床路徑實(shí)施的效果評(píng)價(jià)與改進(jìn)4.1實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)報(bào)告4實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組；4.1.2指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過(guò)程和效杲進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改 進(jìn)建議；4.1.3臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小 組。4.2臨床路徑實(shí)施過(guò)程的評(píng)價(jià)421過(guò)程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文木的制訂、臨床路徑實(shí)施的記 錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等；規(guī)章名稱：臨床路徑管理制度編號(hào)：版本：生效日期：2010-8-30第8頁(yè)422手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類 型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住