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1、 外科重癥的監(jiān)護(hù) Monitoring of Surgical PatientsThe 2nd Affiliated Hospital Shantou University Medical College ICU Dai jianwei重癥醫(yī)學(xué)與ICU重癥醫(yī)學(xué)（Critical Care Medicine，CCM）研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。ICU（intensive care unit）重癥加強(qiáng)治療病房深切治療部ICU ？- I See You！ICU集中具有各相關(guān)專業(yè)知識(shí)和技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員，專門對(duì)危重病人進(jìn)行生理功能監(jiān)測和救治的醫(yī)療單位ICU的特點(diǎn) 疑難

2、危重病人集中 生命體征動(dòng)態(tài)、監(jiān)測全面精細(xì) 治療及時(shí)、針對(duì)性強(qiáng) ?？漆t(yī)生、護(hù)士協(xié)同治療 具有先進(jìn)的儀器設(shè)備和診療手段 搶救成功率高 ICU的由來雛形見于二十世紀(jì)40年代 隨著新型監(jiān)測和治療儀器的開發(fā)和使用，危重病搶救效率大為提高 逐漸形成ICU這樣一種治療和管理模式ICU的由來麻醉后恢復(fù)室 重大災(zāi)害 脊髓灰質(zhì)炎暴發(fā)性流行 戰(zhàn)爭麻醉醫(yī)生常參與各種搶救 在先前麻醉恢復(fù)室基礎(chǔ)上， 發(fā)展成專門搶救危重病人 的場所麻醉后恢復(fù)室 重大災(zāi)害 脊髓灰質(zhì)炎暴發(fā)性流行 戰(zhàn)爭ICU的由來如1942年，波士頓大火 麻省總醫(yī)院 同時(shí)涌入 39名重傷員不得不組織 專門搶救獲得成功經(jīng)驗(yàn)麻醉后恢復(fù)室 重大災(zāi)害 脊髓灰質(zhì)炎暴發(fā)性

3、流行 戰(zhàn)爭 1940-1950年代， 美國洛杉基和丹麥等地 脊髓灰質(zhì)炎暴發(fā)性流行 鐵肺(iron lung)應(yīng)運(yùn)而生ICU的由來ICU的由來麻醉后恢復(fù)室 重大災(zāi)害 脊髓灰質(zhì)炎暴發(fā)性流行 戰(zhàn)爭 兩次世界大戰(zhàn)、朝戰(zhàn)和越戰(zhàn) 戰(zhàn)場救護(hù)經(jīng)驗(yàn)的積累， 促進(jìn)了重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展， 如休克及 MOF的研究國內(nèi) 1980年前后開始陸續(xù)組建 本院ICU籌建于1999年ICU的由來美國ICU的現(xiàn)狀美國ICU的消費(fèi)美國90年代的數(shù)據(jù)顯示ICU床位數(shù)占醫(yī)院總床位的10%以上ICU消費(fèi)占急性病醫(yī)院總消費(fèi)的30%, 占美國GDP 的1%，平均年增長7.4ICU每年醫(yī)療費(fèi)約1800億$，大約等于沃爾瑪?shù)氖?界年銷售額人口增長,

4、老齡化使得社會(huì)對(duì)ICU的需求不斷增加。綜合性ICU （general ICU） 專科ICU SICU，外科ICU(surgical ICU) CCU，冠心病監(jiān)測治療ICU(coronary heart disease care unit) RCU，呼吸系統(tǒng)疾病ICU(respiratory disease care unit) ECU，急診ICU(emergency care unit) PICU，兒科ICU(pediatric ICU) ICU的分類ICU的儀器設(shè)備監(jiān)測設(shè)備 輔助檢查設(shè)備 搶救設(shè)備 其他設(shè)備ICU的監(jiān)測設(shè)備特點(diǎn) 實(shí)時(shí)、連續(xù)、動(dòng)態(tài)、全方位 方便快捷 警報(bào)系統(tǒng)完備敏感基本監(jiān)測設(shè)備

5、 床旁生命體征監(jiān)測儀 中央監(jiān)視器(護(hù)士工作站)生命體征監(jiān)護(hù)儀ICU的監(jiān)測設(shè)備監(jiān)測項(xiàng)目 基本生命體征心電圖、間接動(dòng)脈血壓、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率、體溫 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 中心靜脈壓、直接BP壓、肺動(dòng)脈壓、 肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、心輸出量呼吸功能指標(biāo) 潮氣量、氣道壓、吸入氧濃度、呼氣末CO2濃度(ETCO2) 其他監(jiān)測項(xiàng)目 顱內(nèi)壓等ICU的輔助檢查設(shè)備血?dú)夥治鰞x 電解質(zhì)測定儀 血糖測定儀 血、尿及大便常規(guī)檢查儀器 肝腎功能檢查儀器 床邊B型超聲檢查儀 床邊X線機(jī)ICU的搶救治療設(shè)備呼吸機(jī) 心電起搏除顫器 小型血液透析儀 顱腦降溫儀或冰毯 微量輸液泵(推注泵和滴注泵) 氣管插管物品

6、動(dòng)靜脈穿刺物品 簡易手術(shù)照明燈ICU的其他設(shè)備中心供氧設(shè)備 中心負(fù)壓吸引設(shè)備 活動(dòng)可升降病床 應(yīng)急照明燈 空氣消毒器 備用電源ICU的人員配備ICU專科醫(yī)師與床位數(shù)之比為0.81:1以上每個(gè)ICU管理單元必須至少配備一名具有高級(jí)職稱的醫(yī)師全面負(fù)責(zé)醫(yī)療工作 ICU?？谱o(hù)士與床位數(shù)之比為2.53 : 1以上 可根據(jù)需要配備適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療輔助人員ICU的地理位置特殊的區(qū)域快速轉(zhuǎn)運(yùn)方便各種檢查和治療縱向或橫向靠近如下區(qū)域主要服務(wù)對(duì)象病區(qū)手術(shù)室其他臨床輔助科室影像學(xué)科、血庫、化驗(yàn)室等人流與環(huán)境因素 ICU的建設(shè)規(guī)模ICU的病床數(shù)為醫(yī)院總病床數(shù)的2-8 每個(gè)ICU的管理單元8-12張床 服務(wù)對(duì)象病區(qū)最少有

7、200張以上的病床 重癥醫(yī)學(xué)科可管轄一個(gè)以上的ICU管理單元ICU功能分區(qū)：各區(qū)域之間要既相對(duì)獨(dú)立又互相呼應(yīng)醫(yī)療用房：病區(qū)、中心工作站、配藥室（治療室）等輔助用房：醫(yī)務(wù)人員辦公、生活區(qū)域，醫(yī)療其他輔助區(qū)域病區(qū)與輔助用房的再分區(qū)：按照不同的功能要求決定基本空間要求敞開式病床15-18M2、單間病房18-25M2 負(fù)壓隔離病房 基本輔助用房輔助用房與病區(qū)面積之比應(yīng)達(dá)到1.5：1以上 ICU的空間與分區(qū)ICU的開放式病床現(xiàn)代化ICUICU的醫(yī)療工作站現(xiàn)代化ICUICU的單間病房現(xiàn)代化ICUICU的床旁設(shè)備ICU病床床頭靠墻的傳統(tǒng)設(shè)計(jì)，對(duì)治療可能造成不便ICU中的“生命島”ICU “生命島”上的搶救現(xiàn)

8、代化ICUICU收治病人的標(biāo)準(zhǔn)（1） 一、病情分級(jí)法：I級(jí)：無需經(jīng)常觀察病情，不需作任何有創(chuàng)監(jiān)測，不入ICUII級(jí)：病情尚未穩(wěn)定，為防止意外發(fā)生需進(jìn)行監(jiān)測，可考慮入ICUIII級(jí)：病情目前穩(wěn)定，但隨時(shí)可能發(fā)生危險(xiǎn)，必須進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測，入ICUIV級(jí)：病情嚴(yán)重到必須進(jìn)行較復(fù)雜監(jiān)測和特殊治療，才有可能使病情改善者，III級(jí)和IV級(jí)必須入ICU治療。ICU收治病人的標(biāo)準(zhǔn)（2）二、TISS( therapeutic intervention scoring system) “治療評(píng)分系統(tǒng)”評(píng)分法：(1974)是根據(jù)病人所需采取的診療和護(hù)理措施進(jìn)行評(píng)分，按TISS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，積分達(dá)4分以上者應(yīng)收入ICU。4

9、分：復(fù)蘇、控制呼吸、三腔管、起搏、休克等。3分：靜脈營養(yǎng)、胸腔引流、輔助呼吸、2種以上抗菌素、急行胸腹穿刺、糾正酸中毒等。2分： CVP、2V、血透、氣切、鼻飼、化療、頻繁更換敷料、每小時(shí)測生命體征、大量補(bǔ)液等。1分：ECG、氣切護(hù)理、牽引、1V、胃、尿管等ICU收治病人的標(biāo)準(zhǔn)（3）三、APACHE( acute physiology and chronic health evaluation, APACHE)急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)估：APACHE評(píng)分系統(tǒng)由APACHE III(1985)III(1991)指標(biāo)相似，但有擴(kuò)展，積分由APACHE II的0-70分?jǐn)U展到APACHE III

10、的0-229分：生理指標(biāo)正常者0分，高于或低于正常值加分，積分越高，病情越重，預(yù)后越差。>24分，死亡率高達(dá)90%以上。SAPS(simplified acute physiology score )簡化的急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)估：與APACHE相同，是對(duì)入ICU24小時(shí)的病人評(píng)分，共有17項(xiàng)指標(biāo)。ICU收治病人的標(biāo)準(zhǔn)（4）除系統(tǒng)評(píng)分外, 各?？?、病種還有特異的評(píng)分法。1、神經(jīng)外科Glassgow昏迷評(píng)分2、急性胰腺炎R(shí)anson評(píng)分3、肝硬化Child-Turcotte評(píng)分SICU收治病人的標(biāo)準(zhǔn)（5）SICU主要收治術(shù)前、術(shù)后高危病人，病情高危的標(biāo)準(zhǔn)主要有：1、術(shù)前病情高危的標(biāo)準(zhǔn)

11、 嚴(yán)重心肺疾?。荒[瘤廣泛根治術(shù)或術(shù)時(shí)>6h; 嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷；各種原因的休克；敗血癥；急性肝、腎、呼衰；嚴(yán)重營養(yǎng)不良；年齡>70，有一個(gè)以上重要臟器生理儲(chǔ)備功能受限；神經(jīng)系統(tǒng)抑制、淺昏迷、昏迷。SICU收治病人的標(biāo)準(zhǔn)（6）2、術(shù)后病情高危的標(biāo)準(zhǔn) 急性大的病情變化，大出血、心梗、肺栓塞等；低血壓，生命體征不穩(wěn)定；術(shù)中出血4000ml左右，或輸血液制品1600ml以上；嚴(yán)重感染；任何一個(gè)臟器功能衰竭；水電解質(zhì)平衡紊亂等。ICU的收治對(duì)象ICU的收治范圍經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)測和積極治療， 有可能恢復(fù)的危重患者ICU的收治對(duì)象 (本院 )嚴(yán)重創(chuàng)傷，或大手術(shù)后需監(jiān)測治療者 各類休克患者 急性循環(huán)功能衰竭

12、患者 急性呼吸衰竭，尤其需機(jī)械通氣者(如ARDS) 嚴(yán)重的全身性感染(如敗血癥)患者 多器官系統(tǒng)功能障礙者 嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿平衡,或其他代謝紊亂者 心肺腦復(fù)蘇患者 腦血管意外患者 各類意外傷害者(服毒、溺水、電擊傷或自縊等)ICU的收治對(duì)象不屬于ICU收治的范圍 腦死亡患者 晚期腫瘤，或其它疾病終末期 無治愈可能者 特殊傳染性疾病者院內(nèi)危重癥救治體系ICU手術(shù)室特殊治療部門普通病房術(shù)后復(fù)蘇、生命體征不穩(wěn)定臨床專家組、行政協(xié)調(diào)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)(hemodynamics)循環(huán)系統(tǒng)的流體力學(xué)，研究循環(huán)功能 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)的分類： 無創(chuàng)性技術(shù) 脈搏、心率、袖帶測血壓 有創(chuàng)性技術(shù) 經(jīng)動(dòng)脈或

13、靜脈穿刺，置入導(dǎo)管獲得數(shù)據(jù)體循環(huán) 心臟 肺循環(huán) 左心室右心室心輸出量 (CO, cardiac output)循環(huán)系統(tǒng)的核心： 心臟的泵功能 心輸出量(心排血量)： 考察心臟的泵功能的根本指標(biāo) 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的目的： 了解心輸出量，及對(duì)其影響的因素心輸出量 (CO, cardiac output)每搏輸出量(每搏量) 每次搏動(dòng)一側(cè)心室射出的血量 心輸出量每分鐘一側(cè)心室射出的血量 每搏量×心率心輸出量 (CO, cardiac output)心輸出量心肌收縮性后負(fù)荷每搏量前負(fù)荷心 率心輸出量 (CO, cardiac output)心輸出量心肌收縮性后負(fù)荷每搏量前負(fù)荷心 率心室收縮前承

14、受的負(fù)荷 即心室舒張末期容積， 或心室舒張末期壓(充盈壓)前負(fù)荷對(duì) CO的影響(1)前負(fù)荷過低 提示：心室舒張末期壓(充盈壓)低 靜脈回心血量不足 結(jié)果：從而每搏量減少，最終CO降低 例如，嚴(yán)重脫水、大出血等 嚴(yán)重時(shí)發(fā)生低血容量性休克 處理：此時(shí)當(dāng)補(bǔ)充血容量增加前負(fù)荷前負(fù)荷對(duì) CO的影響(2)前負(fù)荷過高 心室舒張末期壓(心室充盈壓)高 提示血容量過多，心臟負(fù)荷重 結(jié)果：搏血量減少，CO降低 發(fā)生于輸液過量，或心力衰竭時(shí) 處理：限制液體攝入、利尿、強(qiáng)心(若繼續(xù)擴(kuò)容，則加重心衰，CO進(jìn)一步降低)心輸出量 (CO, cardiac output)心輸出量心肌收縮性后負(fù)荷每搏量前負(fù)荷心 率心室肌收縮時(shí)

15、承受的負(fù)荷,或心肌射血時(shí) 需克服的阻力后負(fù)荷對(duì)CO的影響后負(fù)荷過高心肌射血的阻力大，射血速度下降 結(jié)果是心室收縮時(shí)間延長， 舒張期相應(yīng)縮短 心室充盈時(shí)間短，CO減少 長時(shí)間高后負(fù)荷，心肌肥厚，心力衰竭 見于高血壓、肺動(dòng)脈高壓等 心室前后負(fù)荷右室后負(fù)荷： 肺動(dòng)脈壓左室后負(fù)荷： 主動(dòng)脈壓右室前負(fù)荷： 右心房壓 中心靜脈壓左室前負(fù)荷： 左心房壓 肺靜脈壓血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測方法心輸出量心肌收縮性后負(fù)荷每搏量前負(fù)荷心 率血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測方法心輸出量心肌收縮性后負(fù)荷每搏量前負(fù)荷心 率血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測-心率心輸出量=每搏量×心率 正常心率為60-100 bpm 超出此范圍分別為心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速 在一定范

16、圍內(nèi)， CO與心率成正比 即心率慢，CO低 心率加快，CO增加 若心率加快，則心動(dòng)周期縮短 只能縮短舒張期，即心室充盈時(shí)間縮短 導(dǎo)致心室充盈減少，每搏量減少，CO降低血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測-心率監(jiān)測方法 觸脈搏 心臟聽診 心電圖 有創(chuàng)性動(dòng)脈置管測壓血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測-動(dòng)脈血壓血壓高低取決于CO和外周血管阻力 CO嚴(yán)重減少，必然導(dǎo)致血壓過低，組織灌注不足 如各種原因引起的休克(心源性、低血容量性) 外周血管痙攣，阻力增加，則血壓升高 如高血壓病時(shí) 反映左心室后負(fù)荷 嚴(yán)重高血壓加重左心室射血阻力，使CO降低 長期高血壓使左室心肌肥厚，最終導(dǎo)致高血壓性心臟病甚至心衰 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測-動(dòng)脈血壓監(jiān)測方法： 袖帶式水

17、銀測壓 自動(dòng)袖帶測壓 動(dòng)脈內(nèi)置管直接測壓 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測-動(dòng)脈血壓袖帶式水銀測壓計(jì) 自動(dòng)袖帶測壓床旁監(jiān)護(hù)儀必備 自動(dòng)充氣放氣 顯示收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓值 測壓間隔時(shí)間可以任意設(shè)定 能夠自動(dòng)報(bào)警血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測-動(dòng)脈血壓袖帶式測壓的共同優(yōu)點(diǎn)： 無創(chuàng)方便 袖帶式測壓的共同缺點(diǎn)： 血壓過低時(shí)測不出 “血壓為零”？ 動(dòng)脈內(nèi)直接測壓則更精確靈敏血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測-動(dòng)脈血壓動(dòng)脈內(nèi)直接測壓 動(dòng)脈內(nèi)留置導(dǎo)管，連接換能器， 壓力信號(hào)被轉(zhuǎn)換為電信號(hào) 顯示屏報(bào)告血壓和脈率 同時(shí)顯示動(dòng)脈搏動(dòng)波形 連續(xù)、動(dòng)態(tài)、精確 缺點(diǎn)：有創(chuàng)，技術(shù)及設(shè)備高血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測-動(dòng)脈血壓常用穿刺部位： 橈動(dòng)脈 足背動(dòng)脈 股動(dòng)脈 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

18、-動(dòng)脈血壓收縮壓心室收縮產(chǎn)生的最高壓力 舒張壓心室舒張時(shí)的最低壓力 脈壓收縮壓舒張壓40mmHg 平均動(dòng)脈壓(MAP)收縮壓+(舒張壓×2)/3 93mmHg 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測-中心靜脈壓CVP, central venous pressure 中心靜脈 接近右心房的上下腔靜脈 中心靜脈壓(正常值：6-12cmH2O )接近右心房的上下腔靜脈，或右心房的壓力 意義 代表右心前負(fù)荷 反映靜脈回心血量及右心射血功能 粗略估計(jì)血容量中心靜脈壓監(jiān)測置管途徑：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈中心靜脈置管的用途監(jiān)測中心靜脈壓 輸液途徑： 快速輸血輸液 實(shí)施靜脈營養(yǎng) 輸注其他對(duì)血管有刺激的藥物(化療藥等

19、) 放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管 安裝臨時(shí)心電起搏器 進(jìn)行心內(nèi)超聲檢查中心靜脈壓監(jiān)測CVP監(jiān)測的局限性： 僅反映右心前負(fù)荷，粗略估計(jì)血容量 對(duì)左心負(fù)荷加重的反應(yīng)滯后 受肺動(dòng)脈高壓、右心瓣膜病變的影響中心靜脈壓和血壓的臨床意義CVPBP臨床意義低低血容量不足低正常血容量輕度不足高低心功能不全,容量相對(duì)過多高正常容量血管收縮,肺循環(huán)阻力高正常低心輸出量低,容量血管過度收縮血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測-肺動(dòng)脈壓導(dǎo)管若繼續(xù)推進(jìn)， 進(jìn)入右心室和肺動(dòng)脈 肺動(dòng)脈壓反映右心室后負(fù)荷 肺動(dòng)脈高壓癥時(shí)， 右心輸出量減少 如何方便的進(jìn)入肺動(dòng)脈？血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(Swan-Ganz導(dǎo)管)1970年，Swan和Ganz發(fā)明漂浮導(dǎo)管 即Swan-Ga

20、nz導(dǎo)管，肺動(dòng)脈導(dǎo)管，肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測-肺小動(dòng)脈楔壓漂浮導(dǎo)管充氣后推進(jìn)， 最終嵌頓于肺小動(dòng)脈 此時(shí)所測壓力 為肺小動(dòng)脈楔壓(PAWP) 即肺毛細(xì)血管楔壓( PCWP)PAWP的意義： 近似于肺靜脈壓和左房壓， 代表左心前負(fù)荷 原理： 自肺小動(dòng)脈至肺靜脈間 壓力低，壓差小 無瓣膜 肺小動(dòng)脈楔壓心輸出量測定熱稀釋法Swan-Ganz導(dǎo)管前端安裝熱敏電阻探頭 右心房注射冷液體 液體通過右心室溫度改變 通過計(jì)算得出CO 利用CO進(jìn)一步計(jì)算： 出心臟指數(shù)、每搏容量、 每搏指數(shù)、肺循環(huán)阻力、 體循環(huán)阻力呼吸功能監(jiān)測Monitoring of Respiration觀察項(xiàng)目 癥狀：患者安靜，呼吸

21、平穩(wěn)無困難，體位自由為正常。煩躁不安、精神萎靡、呼吸困難(鼻翼煽動(dòng)、出現(xiàn)三凹征、點(diǎn)頭呼吸、抬肩呼吸)呼吸頻率快、口唇甲床發(fā)紺或蒼白等為異常。 體征：視、觸、叩、聽全面觀察。 胸部X-ray片： 血?dú)夥治龌蚰┥已躏柡投龋寒?dāng)PaO260mmHg、PaCO250mmHg應(yīng)給與足夠的重視，查明原因及時(shí)處理。末梢血氧飽和度一般應(yīng)維持在95%以上，若低于此值時(shí)應(yīng)予以注意。 呼吸功能監(jiān)測Monitoring of Respiration常用呼吸功能監(jiān)測指標(biāo)呼吸功能監(jiān)測Monitoring of Respiration 呼吸機(jī)的應(yīng)用 常用呼吸機(jī)有三種類型：定容型、定壓型和定時(shí)型。定容型呼吸機(jī).將預(yù)定的潮氣量

22、壓入患者氣道產(chǎn)生吸氣，肺泡擴(kuò)張。呼氣是依靠患者胸廓和肺組織的彈性回縮力將肺泡內(nèi)氣體排出體外。優(yōu)點(diǎn)：潮氣量可以預(yù)先調(diào)定，不論肺的病變?nèi)绾纬睔饬渴欠€(wěn)定的；性能可靠，監(jiān)測系統(tǒng)完善。缺點(diǎn)：當(dāng)氣道內(nèi)壓力或胸腔內(nèi)壓力過高時(shí)，潮氣量難以達(dá)到預(yù)定值；管道漏氣時(shí)患者的實(shí)際潮氣量將減少。目前應(yīng)用廣泛。觸發(fā)指示燈實(shí)時(shí)波形顯示AC / DC 燈待機(jī)鍵流量傳感器呼出閥面板介紹O2 輸入口報(bào)警燈吸氧鍵呼吸功能監(jiān)測Monitoring of Respiration定壓型呼吸機(jī)：呼吸機(jī)將氣體送入患者氣道，使肺泡擴(kuò)張產(chǎn)生吸氣，當(dāng)氣道內(nèi)壓力達(dá)到預(yù)定值時(shí)停止送氣。呼氣也是靠胸廓和肺組織的彈性回縮力將肺泡內(nèi)氣體排出體外。通常壓力設(shè)置

23、在15-20cmH2O之間，潮氣量的大小需要監(jiān)測裝置來測量。缺點(diǎn)：當(dāng)病人肺的順應(yīng)型降低或氣道阻力升高時(shí)，壓力很快即達(dá)預(yù)定值，使送氣時(shí)間縮短，因而潮氣量減??；當(dāng)管道漏氣時(shí)，壓力達(dá)不到預(yù)定值，呼吸機(jī)持續(xù)送氣，使吸氣時(shí)間延長；氧濃度不易調(diào)節(jié)；這類呼氣機(jī)變化條件多，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員調(diào)節(jié)使用。呼吸功能監(jiān)測Monitoring of Respiration定時(shí)型呼吸機(jī)：呼吸機(jī)將氣體送入患者氣道，當(dāng)達(dá)到預(yù)定的吸氣時(shí)間時(shí)停止送氣?；颊唛_始呼氣時(shí)，氣道內(nèi)仍有低壓氣流通過。呼氣時(shí)間、吸入氧濃度、呼吸頻率及吸/呼比值均可調(diào)節(jié)，同步性能好。 呼吸功能監(jiān)測Monitoring of Respiration呼吸機(jī)的調(diào)

24、節(jié)使用 呼吸頻率（f） 一般按新生兒30-40次/min, 1 歲，25-30次/min，1-3歲20-25次/min,4-6歲18-20次/min，7-12歲16-18次/min,成人10-15次/min設(shè)置。 通氣量(VE) 每分鐘通氣量VE潮氣量(VT)×呼吸頻率（f），VT成人按10-15ml/kg,小兒按10-12ml/kg 計(jì)算，但因小兒個(gè)體差異較大，潮氣量微小變化即可引起效果明顯的改變，故不論成人或是小兒，VT和f均應(yīng)按具體需要而組合。 吸/呼比例(I/E) 一般調(diào)節(jié)在1 ：1.5-2。正常吸氣時(shí)間為1-1.5秒，I/E1。呼酸時(shí)，呼氣時(shí)間宜長，用1：2 1：2.5，以

25、利于CO2排出；呼堿時(shí)，可用1：1 1：1:1.5，使吸氣時(shí)間適當(dāng)延長，減少CO2排出。呼吸功能監(jiān)測Monitoring of Respiration 氣道壓力（PaW） 成人一般預(yù)定在15-20 cmH2O。 吸入氧濃度（FIO2）具有空氧混合裝置的呼吸機(jī)，可隨意調(diào)節(jié)。長期使用呼吸機(jī)時(shí)40-50%。術(shù)后早期可以60-100%。 濕化 生理狀態(tài)下，吸入空氣經(jīng)過呼吸道時(shí)，空氣得到呼吸道的加溫，濾過和濕化，有利于保護(hù)肺組織及氣體交換。氣管插管和氣管切開的病人，失去了這種生理保護(hù)條件。濕化器內(nèi)必須用蒸餾水。呼吸功能監(jiān)測Monitoring of Respiration 通 氣 模 式 控制呼吸(Co

26、ntrolled Mechanical Ventilation) 呼吸機(jī)提供給病人預(yù)先計(jì)算好的潮氣量和頻率，病人對(duì)此無法改變。有以下幾種方式： （1）容量控制通氣(VCV） 即預(yù)先確定患者的通氣容量，以潮氣量為設(shè)置參數(shù)。容量轉(zhuǎn)換通氣與阻力有關(guān)。（2）壓力控制通氣(PCV) 即以壓力為控制參數(shù)，預(yù)先設(shè)置時(shí)間作為吸氣末的信號(hào)，預(yù)先設(shè)置的壓力應(yīng)使VT（Tidal Volume） 達(dá)到預(yù)定值。 呼吸功能監(jiān)測Monitoring of Respiration 輔助呼吸（Assist-mode Ventilation, AMV） 呼吸機(jī)具有觸發(fā)裝置（即靈敏度），當(dāng)病人存在微弱的自主呼吸時(shí)，于吸氣時(shí)氣道內(nèi)降

27、低為負(fù)壓，則觸發(fā)呼吸機(jī)工作，給病人送氣，幫助病人吸氣。呼氣時(shí)，氣道壓力回至零。優(yōu)點(diǎn)：病人吸氣與呼吸機(jī)工作同步，有利于撤離呼吸機(jī)。缺點(diǎn)：當(dāng)病人吸氣強(qiáng)弱不等時(shí)，傳感的靈敏度調(diào)節(jié)困難，易發(fā)生過度通氣或通氣不足。輔助呼吸的方式有以下幾種：呼吸功能監(jiān)測Monitoring of Respiration 間歇指令通氣（Intermittent Mandatory Ventilation, IMV） 同步間歇指令通氣(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilator, SIMV) 呼氣末正壓通氣(Positive End-expiratory Pressure,

28、PEEP) 呼吸功能監(jiān)測Monitoring of Respiration 持續(xù)氣道正壓通氣(Continuous Positive Airway Pressure, CPAP） 壓力支持通氣(Pressure Support Ventilation, PSV)機(jī)械通氣的撤離中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)Care of CNS 意識(shí)狀態(tài) 病人入ICU后，應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、表情、瞳孔大小、對(duì)光反射及肢體活動(dòng)情況。 觀察有無頭痛、嘔吐、煩躁不安、譫妄、嗜睡、昏迷及呼喚病人姓名有無反應(yīng)、視物是否清楚，以了解大腦皮質(zhì)的功能狀態(tài)，判斷有無腦缺血、缺氧、腦拴塞及腦水腫等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)Care of CNS

29、生命體征 主要觀察呼吸、脈搏、血壓等的改變。 顱內(nèi)壓增高時(shí)，血壓不穩(wěn)定，血壓先升高，隨病情進(jìn)展轉(zhuǎn)為血壓下降，脈搏加快；呼吸可出現(xiàn)深慢或節(jié)律不整等改變；顱內(nèi)出血或腦疝時(shí)，體溫可明顯升高。 當(dāng)出現(xiàn)呼吸緩慢不規(guī)則、呼吸暫停或嘆息樣呼吸時(shí)，提示延髓衰竭；呼吸深快，有爛蘋果味，提示呼吸性酸中毒。泌尿系統(tǒng)的監(jiān)測尿量的觀察與處理每3060分鐘觀察紀(jì)錄尿量1次，并計(jì)算累積尿量。正常成人尿量應(yīng)0.5ml.kg-1 .h-1 。休克及大手術(shù)后引起尿量減少的常見原因有:1）心功能不全或血容量不足而引起的心排血量減少，腎血流灌注不足。2）急性腎功能衰竭。3）兒茶酚胺藥物應(yīng)用不當(dāng)所致的腎血管收縮。4）血中抗利尿激素濃度增高，抑制排尿。5）循環(huán)不穩(wěn)定、血壓較低，腎小球有效濾過壓低。