主治醫(yī)師呼吸內(nèi)科學(xué)專業(yè)知識考點(diǎn)

1、主治醫(yī)師呼吸內(nèi)科學(xué)專業(yè)知識考點(diǎn)主治醫(yī)師呼吸內(nèi)科學(xué)專業(yè)知識考點(diǎn)動脈型肺動脈高壓(pulmonaryarterialhypertension, PAH)過去 被認(rèn)為是“不治之癥”，平均生存期只有2. 8年。近年來，隨著對 肺動脈高壓發(fā)病機(jī)制認(rèn)識的不斷深入以及大量新型藥物的研發(fā)，使 得PAH的治療進(jìn)入了多元化時(shí)代，以干預(yù)PH病理生理過程為目標(biāo)的 內(nèi)科治療，不僅使PAH患者臨床癥狀得到控制，同時(shí)有效地延長了 患者生存期，改變了既往單純使用擴(kuò)血管藥降低肺動脈壓的局面。 目前PH內(nèi)科治療主要涉及以下幾方面：一、一般治療是PAH的基礎(chǔ)治療，主要指氧療、抗凝、利尿和強(qiáng)心等對癥支持 治療。實(shí)驗(yàn)研究表明，PAH患

2、者往往存在血液高凝狀態(tài)，存在肺血 栓栓塞癥或原位血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，而充分抗凝治療能夠顯著提高 PAH生存率。另外氧療、強(qiáng)心、利尿等對癥治療則可糾正患者低氧 血癥、右心高負(fù)荷狀態(tài)，從而有效緩解臨床癥狀。二、靶向藥物治療1. 針對前列環(huán)素途徑的藥物前列環(huán)素及其類似物是一類強(qiáng)烈的血管擴(kuò)張劑，是最早用于PAH 靶向治療的藥物，包括依前列醇、曲前列環(huán)素、貝前列素及伊洛前 列素等。大量臨床試驗(yàn)證實(shí)前列環(huán)素類藥物能夠改善患者的臨床癥 狀、WHO功能分級、6分鐘步行距離(6MWD)及血流動力學(xué)指標(biāo)。對于 重度PAH,該類藥物能夠顯著提高患者生存率。2. 針對內(nèi)皮素途徑的藥物這類藥物通過阻斷內(nèi)皮素受體，抑制血管收

3、縮、細(xì)胞增殖等病理 過程，起到降低肺動脈壓、抑制肺血管重塑的作用。目前應(yīng)用于臨 床的藥物有波生坦、安立生坦及馬西替坦。多項(xiàng)研究均證實(shí)波生坦 可以改善PAH患者的生活質(zhì)量、WHO功能分級、血流動力學(xué)狀況， 并能延遲臨床惡化時(shí)間。目前，波生坦和安立生坦均在我國上市。 新近結(jié)束的SERAPHIN臨床研究表明馬西替坦能顯著降低PAH患者病 情加重及死亡事件的風(fēng)險(xiǎn)。馬西替坦己于去年獲得美國FDA及歐盟 批準(zhǔn)，作為單藥療法或聯(lián)合其他藥物，用于PAH的長期治療。3. 針對NO-cGMP途徑的藥物3.1磷酸二酯酶-5抑制劑通過抑制5型磷酸二酯酶，增加胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苛水平，實(shí)現(xiàn)肺動 脈擴(kuò)張。目前在我國可應(yīng)用的藥物

4、包插：西地那非、伐地那非及他 達(dá)拉非。2005年進(jìn)行的SUPER研究顯示，西地那非(20mg. 40mg、 SOmgpotid)能夠改善PAH患者活動耐力，其中6MWD分別增加了 45m、 46m、50m, WHO功能分級至少改善1級的患者比例為28%、36%、42%; 目前建議的使用劑量為20mg每日3次。PHIRST研究顯示他達(dá)拉非 (40mgpoqd)治療，能有效改善PH患者生活質(zhì)量，延遲臨床惡化時(shí)間, 但心功能分級則無明顯變化。3. 2鳥背酸環(huán)化酶激動劑利奧西呱(Riociguat)是一種新型靶向藥物，能激活鳥苛酸環(huán)化 酶，促進(jìn)環(huán)磷酸鳥昔合成，從而抑制PAH的進(jìn)展。2013年被FDA批

5、 準(zhǔn)用于PAH及慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)患者。在其III期臨 床試驗(yàn)中，CTEPH試驗(yàn)組比對照組6MWD增加了 46米，PAH試驗(yàn)組則 增加了 36米，同時(shí)所有患者的臨床癥狀、血流動力學(xué)指標(biāo)、心功能 分級均得到顯著改善。目前越來越多的研究顯示，聯(lián)合靶向藥物治療能夠通過藥物間的 協(xié)同作用，發(fā)揮最大療效，同時(shí)還可減少單藥使用劑量，降低藥物 副作用，己成為治療PAH的一項(xiàng)重要措施。三、鈣拮抗劑PAH患者需要慎重使用鈣拮抗劑，對大多數(shù)患者而言，鈣拮抗劑 非但不能治療肺動脈高壓，反而會使患者的'病情惡化，如出現(xiàn)體循 環(huán)低血壓、心排量減低、心律失常和水鈉潴留等。PAH患者在使用 鈣拮抗劑之前首先需要進(jìn)行急性血管反應(yīng)試驗(yàn)，對于血管反應(yīng)試驗(yàn) 陽性的患者可以試用鈣拮抗劑治療。常用藥物為硝苯地平和地爾硫 卓，為促進(jìn)充分的肺血管擴(kuò)張，通常需要使用較高劑量的鈣拮抗劑。四、其他治療方法除上述常見靶向藥物外，具有擴(kuò)血管作用的中藥制劑，如：丹參 酮IIA磺酸鈉，也被用于PH的輔助治療，但其臨床療效觀察試驗(yàn)仍 在進(jìn)行中。選擇性肺動脈擴(kuò)張劑如Rho激酶抑制劑、血管活性腸肽、 鉀通道開放劑、鈣增敏劑等，在動物實(shí)驗(yàn)及小規(guī)模臨床研究中也顯 示出改善PH癥狀及血流動